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Nutrition artificielle en réanimation
DIU de nutrition Lyon mars 2011
Le plan de l’exposé Objectifs et messages prioritaires Justifications de la nutrition artificielle en
réanimation Bases physiopathologiques: le métabolisme
dans l’agression sévère Mise en œuvre : indications et modalités Surveillance, complications, arrêt Quelques situations cliniques particulières
la pancréatite aiguë Le brûlé grave
Objectifs et messages prioritaires
La théorie est simple, la pratique difficile…
quelques messages en préambule : 1) Placer la fonction « nutrition/
métabolisme » au même rang que les autres fonctions d’organes notion de gut failure Faire un point initial Puis une évaluation régulière (1 j /2 minimum)
messages prioritaires
2) viser le « bien-faire », sans oublier que le mieux est l’ennemi du bien
3) Le qualitatif est aussi important que le quantitatif pas seulement « 25 à 30 kcal/ kg/jour » mais aussi la bonne ration protéique le bon apport en micronutriments…
4) Complémentarité de la voie entérale et de la voie veineuse habituelle pour l’équilibre hydrique, ionique, en
vitamines et oligoéléments Probablement utile pour l’apport protéino-
énergétique ( cf C Pichard et coll)
messages prioritaires
5) importance de la glycémie La stratégie nutritionnelle en réanimation est
indissociable de la stratégie « équilibre glycémique » Contrôler la glycémie ? OUI Risquer l’hypoglycémie ? NON
Quelques sujets de débat
Glutamine
NO et arginine
Stress oxydant / antioxydants /
Sélénium / cystéine (glutathion)
Huiles de poisson / Omega 3
I. Bases physiopathologiques: le métabolisme dans l’agression sévère
La réserve énergétique physiologique est mal mobilisable : réduction de la lipolyse adipocytaire
(premier effet de l’insulinorésistance !)
Donc l’obèse est aussi fragile que le maigre !
Le « réservoir mobilisable », ce sont les protéines ! Capital qui est limité D’autant plus que dénutrition préalable
représentation schématique des conséquences de la dénutrition (Heymsfield, 1979)
L’état d’agression aggrave les conséquences nutritionnelles d’un jeûne, même partiel
La réaction à l’agression
Situation stéréotypée, neuro-endocrinienne Élévation de Glucagon, cortisol, adrénaline Insulinorésistance Hyperinsulinisme secondaire
Multiples implications nutritionnelles : rétention hydrosodée inhibition de la lipolyse du jeûne catabolisme protéique augmentation de la production de glucose augmentation de la dépense énergétique
Justification de la nutrition artificielle en réanimation
Dépense énergétique quotidienne : de l’ordre de 1500 à 2000 kcal/ jour
Un jour de jeûne = déficit de 1500 kcal et perte de 70 à 120 g de protéines
7 jours de jeûne = déficit de 10 500 kcal et perte cumulée de 500 à 700 g de protéines, soit 2.5 à 3.5 kg de muscles ! Une dette de plus de 10000 kcal la première semaine a
des conséquences négatives (R. Chioléro)
Post-opératoire de chirurgie 1-1,1 Fractures multiples 1,1-1,3
Poly-traumatismes 1,5
Sepsis grave 1,2-1,7
Brûlures étendues 1,5-2,1
Facteurs classiques de correction (agression)
Estimation des besoins énergétiques : Equation de Harris-Benedict x facteur d’agression
Estimation des besoins énergétiques chez le patient �
sous ventilation mécanique
P = poids en kg T = taille en cm VM = ventilation-minute en L T° = température en degré Celsius
Faisy C et al. : Am J Clin Nutr 2003; 78:24 1-9
II. Mise en œuvre : indications et modalités
Trois questions :
Pour qui ? Quand ? Comment ?
Les questions posées indications de la nutrition artificielle ? contre-indications ? modes de nutrition ?
Entéral Parentéral Mixte
moment de l ’introduction ? évaluation de la réponse au traitement durée et modalités d’arrêt ?
Les questions en nutrition entérale
site d’administration ? mode d’administration mode de progression choix du produit utilisé supplémentation en composés spécifiques
(« pharmaco et immunonutriments ») Micronutriments : par quelle voie ?
Les questions en nutrition parentérale
voie d ’administration : Quel type de cathéter ? Sur quel site veineux ? Combien de temps ?
choix des produits utilisés tolérance (glycémie) supplémentation en composés spécifiques Micronutriments
Quelques données générales support nutritionnel : 14 à 67 % des
patients ICU
Nutrition entérale (NE) : 33 à 92 % Nutrition parentérale (NP) : 12 à 71 %
M.Berger Lausanne : 8 à 10 % de patients sous NP Nutrition, 1997, 13: 870-7
JC Preiser Europe; sur 2774 pts ICU, 23% sous NP Intensive Care Med. 1999, 25: 95-101
Rappels :
L’apport en glucosé n’est pas de la nutrition Mais 4 l de SGI = 200g = 800 kcal ! Nutrition artificielle si « au moins » deux
classes de macro-nutriments Priorité absolue à la nutrition entérale
pour ne pas perdre le tube digestif ++ pour être plus physiologique pour être moins nocif
adéquation des nutriments moindre risque iatrogène (KT, etc) mais attention aux risques spécifiques de la NE !!
qui ? Quels patients ?
Mise en œuvre : Quels patients alimenter artificiellement ?
Tous les patients admis sauf …..
Les patients non dénutris qui vont rapidement se réalimenter par voie orale..
= jeûne (<60 % des besoins) prévu pour moins de 7 j
Le jeûne en réa : combien de temps ?
> 7 jours
OUI
< 7 jours Dénutri
En fonction de l’agression
< 7 jours Non dénutri
NON
Durée prévisible
Nutrition artificielle
Mise en œuvre : Quels patients alimenter artificiellement ?
Tous sauf ….. Les patients en état hémodynamique instable mais y penser dès la stabilisation, voire anticiper ….
(ex: demander une gastro- ou jéjunostomie à l’occasion d’une laparotomie)
Les patients à pronostic vital immédiat très compromis Limitation des soins (cf éthique)
Mise en œuvre : Quels patients alimenter artificiellement ?
Tous les autres doivent être nourris tout spécialement, et sans retard :
Les patients dénutris d’emblée ++
les repérez au plus tôt !
Comment repérer les patients dénutris ? … difficultés ++
Mise en œuvre : repérer les patients dénutris : comment ?
Détection de la dénutrition : recommandations de l’ESPEN
MUST (Malnutrition Universal Screening Tool for adults)
IMC (kg/m2) 0 ≥ 20 1 = 18,5 - 20 2 ≤ 18,5
Perte de poids en 3-6 mois 0 = ≤ 5% 1 = 5-10% 2 ≥ 10% Affection aiguë ajouter 2
Ajouter les points Risque global de dénutrition 0
Faible Répéter
toutes les semaines
1 Modéré
Bilan ingesta
sur 3 jours
2 ou plus Élevé
Consultation diététique Compléments nutrtionnels,
avis médical Figure 2
Nutritional Risk Screening (NRS 2002) Initial screening
1 Est-ce que l’IMC est < 20,5 oui non
2 Est-ce que le patient a perdu du poids depuis les 3 derniers mois
oui non
3 Est-ce que le patient a réduit sa prise alimentaire au cours de la dernière
semaine
oui non
4 Est-ce que le patient est atteint d’une pathologie sévère
oui non
Oui : si la réponse est oui à l’une des questions, passer au tableau II Non : si la réponse est non à toutes les questions, le screening est répété toutes les semaines. Si une intervention chirurgicale majeure est programmée, un projet nutritionnel doit être envisagé
Détection de la dénutrition : recommandations de l’ESPEN
Nutritional Risk Screening (NRS 2002) Tableau II : Final screening
État nutritionnel altéré Sévérité de la pathologie (augmentation des besoins)
Absent SCORE 0
État nutritionnel normal Absent SCORE 0
Besoins nutritionnels normaux
Mineur SCORE 1
Perte de poids > 5% en 3 mois ou ingesta < 50-75% des besoins au cours de la dernière semaine
Mineur SCORE 1
Fracture du col, pathologies chroniques en particulier compliquées ( cirrhose, BPCO, hémodialyse chronique, diabète, oncologie)
Modéré SCORE 2
Perte de poids > 5% en 2 mois ou IMC entre 18,5-20,5 ou ingesta < 25-60% des besoins au cours de la dernière semaine
Modéré SCORE 2
Chirurgie abdominale majeure, AVC, pneumopathie sévère, hémopathie maligne
Sévère SCORE 3
Perte de poids > 5% en 1 mois (> 15% en 3 mois) ou IMC < 18,5 ou ingesta entre 0 et 25% des besoins au cours de la dernière semaine
Sévère SCORE 3
Trauma crânien, transplantation médullaire, patients de réanimation (APACHE > 10)
SCORE X (0 à 3) + SCORE Y (0 à 3) = SCORE TOTAL (0 à 6) Age Si ≥ 70 ans, ajouter 1 au score total = SCORE TOTAL AJUSTÉ SUR L’AGE
SCORE ≥ 3 : le patient est à risque nutritionnel, un projet doit être instauré SCORE < 3 : refaire l’évaluation toutes les semaine. Si une chirurgie majeure est programmée, une prise en charge
nutritionnelle permet de prévenir le risque
Figure 4
Détection de la dénutrition : recommandations de l’ESPEN
Mise en œuvre : repérer les patients dénutris : comment ?
jugement clinique intégrant L’histoire médicale L’histoire du poids – si on la connaît- Le poids actuel, rectifié selon la surcharge L’estimation de la masse musculaire Le « risque nutritionnel » actuel
lié au terrain lié au séjour en cours (traitements)
Les facteurs de risque nutritionnel : « terrain »
Cancer et hémopathies malignes Sepsis Pathologie chronique d’organes Maladie digestive; insuffisances respiratoire, cardiaque, rénale,
hépatique, intestinale, pancréatique Diabète Syndrome inflammatoire VIH/Sida ATCD de Xie digestive majeure gastrectomie, pancréatectomie, grêle court, Xie Bariatrique Syndrome dépressif, troubles cognitifs ou confusion Symptômes persistants
Dysphagie, sensation de satiété précoce Nausées, vomissements, diarrhée Douleur, dyspnée
« traitements » corticoïdes
Mise en œuvre : Quels patients alimenter artificiellement ?
Tous les autres patients doivent être nourris :
Les patients sortis d’une défaillance multiviscérale : « nourrir après stabilisation, mais pas trop tard ! »
Les patients pour lesquels la durée prévisible de la phase de « dépendance » est longue (anticiper un séjour prolongé en réanimation et en post-réa ou SRPR )
Mise en œuvre : Les indications « incontournables »
Toutes les atteintes de l’abdomen, altérant le fonctionnement du tube digestif dont péritonites, ischémie digestive, pancréatite
aiguë, contusion, syndrome du compartiment
Tous les syndromes cataboliques Traumatisme crânien, polytrauma, si SIRS Infections non ou mal contrôlées Déficit neurologique périphérique sévère
Les traitements agressifs Chimiothérapie, immunothérapies, corticoïdes.. Circulations extra corporelles si répétés (EER) Chirurgies répétées
quand ?
Mise en œuvre : Quand débuter ?
1. La nutrition (entérale) précoce = introduite avant la 48 ème heure Indiquée pour :
Les brûlés Les dénutris chroniques Les traumatisés et traumatisés cérébraux Les patients immunodéprimés Les patients avec co-morbidité importante (IRC/IRC) Les patients qui ne se ré-alimenteront pas avant 5
jours Canadian guidelines - 2004
Mise en œuvre : Quand débuter ?
2. La nutrition entérale classique retardée entre 3 et 8 jours On y pense après la phase aigüe; on attend la
« reprise d’un transit »… d’où retard +++ Indiquée pour :
Tous les patients non réalimentés correctement (prise orale restant < à 60 % des besoins théoriques)
Tous les patients intubés et/ou comateux
En entérale, trop tard = trop difficile = abandon !
Mise en œuvre : Quand débuter ?
3. La nutrition parentérale Introduite en général avant la 48 ème heure Indiquée pour :
Les « insuffisances digestives certaines » temporaires ou définitives
introduction sans urgence pour Les échecs confirmés de la voie entérale En complément d’une nutrition entérale
restant à bas niveau (< 50-60 % des besoins)
Obstacles à la nutrition
Nourrir = hyperglycémie « résistance à la nutrition « ?
Nutrition en réanimation le débat « contrôle de la glycémie, ou non ? » Autrefois : fatalisme devant
l’insulinorésistance … G. Van den Bergue : bénéfice du contrôle
strict Mais non reproduit en réanimation
médicale, ni dans aucun autre centre Etude à grande échelle NiceSugar : 2009
Le débat est-il clos ?
L’étude NICE SUGAR NEJM 2009
L’étude NICE SUGAR NEJM 2009
L’étude NICE SUGAR NEJM 2009
L’étude NICE SUGAR NEJM 2009
La réalité des apports
Comment nourrir ?
Les modalités
A. La nutrition entérale en réanimation
Nutrition entérale : La voie d ’administration :
Gastrique ; post-pylorique ; jéjunale ?
Par commodité c’est le site gastrique qui est le plus utilisé
fréquence de la dysfonction gastro-pylorique Les facteurs :
Ventilation mécanique, Sédation dont opiacés ++, défaillance hémodynamique Diabète (gastroparésie du diabétique)
D’où les sondes d ’instillation post-pylorique La sonde « lestée »
la plus ancienne ; peu validée La sonde de Bengmark (Nutricia)
Une seule lumière Mise en place aléatoire (péristaltisme de
l’antre) La sonde Duo-Tube
(dérivée de Bengmark Nutricia)
Sonde naso-jéjunale de Bengmark
Sonde naso-jéjunale de Bengmark
Sonde de Bengmark
La spire s’est déroulée dans le 3-4ème duodénum
Sonde de Bengmark
Limites de la voie naso-gastrique SNG vs gastrostomie
SNG = agression mécanique : Lésions aile du nez, cloison nasale, Lésions œsophage, estomac : ulcérations +/- hémorragie
SNG = agression psychique => retrait fréquent : jusqu'à 60 % !
SNG = incontinence du sphincter inférieur de l'œsophage => reflux chimique et surtout septique => (micro)inhalation & pneumopathies d'inhalation ?
Mais la gastrostomie comporte des risques
SNG / gastrostomie en réanimation Gastrostomie = meilleure tolérance = réduction
de l ’incidence des pneumopathies Pas liée à une meilleure continence du sphincter
oesophagien inférieur : Même fréquence de reflux en pH métrie Même pression du sphincter
La différence porte sur les déplacements de sonde Goben, Gastroenterology, 1994
Nutrition entérale Position du malade ?
Nécessité de la position "tronc relevé" (environ 30° ?) Procubitus; (Orozco-Levi AJRCCM 1995) Essai randomisé Lancet 1998
=> Réduction de l’incidence des pneumopathies par inhalation (« aspiration »)
Nutrition entérale La régime d ’administration
⇒ Continu + + : utiliser au moins 20h sur
24h ⇒ NE précoce = toujours
proposée en continu avec un débit ≤ 20 ml/h sur 24H
Nutrition entérale mode de progression; stase gastrique
Progression assez rapide 0.5 / 1 / 1.5 litres en 3 jours ?
Surveillance Mesure du résidu gastrique : 1 à 3 fois par jour Doit rester inférieur à 200 ml (de 50 à 300 selon les
auteurs)
L’utilisation de prokinétiques est recommandée Métoclopramide (Canada) ; érythromycine en France Arbre décisionnel : ex proposé par JF Zazzo
Utilisation des prokinétiques
Si échec d’une administration en site gastrique (résidu ≥ 200 mL)
métoclopramide 0,5 mg/kg x 4 IVL
Résidu ≤ 200 mL OUI
Continuer traitement pendant 24 heures
Résidu ≤ 200 mL
Progresser dans les apports
NON
Arrêt métoclopramide Relai Erythromycine
3 mg/kg x 4 IVL
Évaluer résidu pdt 48 h
Si R ≤ 200 mL Progresser
dans les apports
Si > 200 ml sonde naso-jéjunale
ou nutrition parentérale
D’après JF Zazzo Guide de nutrition clinique 2006
nutrition entérale choix des produits Les nutriments « standards»
Les mélanges polymériques Normocaloriques pour l’initiation hypercaloriques (1,5 kcal/ml), hyperprotidiques (20 %
AET) 1000 ml/ 24h assurent l’apport de 1500 kcal et
75 g de protéines ( > 1g/kg )
Les mélanges semi-élémentaires ?
Les mélanges enrichis en immunonutriments ? non
Rappel : surveiller les apports en micronutriments car apports suffisants uniquement à partir de 1500 à 2000 ml /j
nutrition entérale Produits spécifiques de la gamme immunonutriments
Ajout d’arginine, d’acides gras à chaînes moyennes, d’acides gras polyinsaturés en n-3 issus d’huile de poissson, d’ARN ribosomial bactérien
= IMPACT, CRUCIAL* (avec Alanine +/-Gln*)
Ajout de glutamine + cystéine : Modulis anti-Ox et Amino5
(12 et 6g de Gln /unité) Ajout de Zn, Se, vit E, vit C, Vit A
Modulis module anti-Ox
Contre-indication chez le patient septique !!
nutrition entérale Produits spécifiques de la gamme immunonutriments
Alphacétoglutarate d’ornithine
CETORNAN : Sachet de 10 g d’ACG d’O Équivalent Azoté = 1,3 g soit « équivalent protéique »
= 8 g de protéines (arg, gln) Effet osmotique => diarrhée
Validation : le brûlé et les escarres !
L’adaptation de la nutrition entérale
Modifications des débits et des formulations jamais d’urgence à atteindre la ration maximale
La surveillance surveillance clinique : abdominale et respiratoire, surveillance de la vidange gastrique et du transit
nutrition entérale La question-clé : l ’intolérance !
50 % des patients de SI tolèrent mal la NE Que faire dans ce cas ? Est-il risqué de poursuivre ? Est-il dangereux de rester en « sous-
alimentation »? Que faire pour améliorer la tolérance ?
B. La nutrition parentérale en réanimation
Situations cliniques où la nutrition parentérale est utilisée transitoirement en attente d’un abord digestif
Type de pathologie Solutions possibles pour l’abord entéral
Perforation (ou sténose) œsophagienne Gastrostomie ou jejunostomie (Voie chirurgicale ou radiologique obligatoire)
Œsophagite nécrotique sévère (infectieuse, peptique)
Gastrostomie ou jejunostomie (voie endoscopique possible dès cicatrisation suffisante)
Présence de varices œsophagiennes considérées à haut risque (contre-indiquant la
présence d’une sonde gastrique)
NP justifié uniquement si dénutrition sévère préalable et/ou coma prolongé ne permettant d’attendre la reprise de l’alimentation per os
Atteinte caustique de l’œsophage et de l’estomac
Jejunostomie (voie chirurgicale ou radiologique obligatoire)
Pancréatite aiguë avec occlusion haute et/ou absence de vidange gastrique
Jejunostomie (voie endoscopique ou radiologique envisageable)
Situations où la nutrition parentérale n’est introduite qu’après échec (complet) ou insuffisance (échec partiel)
d’une nutrition entérale bien conduite (y compris tentative d’administration post-pylorique)
pathologie Patient dénutri Patient non dénutri
Pancréatite aigüe Après 3 à 5 jours de nutrition entérale infructueuse
Après 7 jours de nutrition entérale infructueuse
Fistule digestive appareillée et/ou drainée
idem idem
Péritonite généralisée « en voie de guérison »
idem idem
Colectasie sans signe de gravité ni de souffrance du grêle
idem idem
Entérite ou colite infectieuse ou toxique de faible sévérité
idem idem
Post-opératoire de chirurgie digestive lourde
idem idem
Patient géré avec cures de décubitus ventral
idem idem
Indications formelles de NP en réanimation et délai d’introduction selon qu’existe ou non une dénutrition
pathologie Patient dénutri Patient non dénutri
Résection sub-totale du grêle NP d’emblée NP après stabilisation générale (3 à 5 j max)
Ischémie digestive non opérée (colon)
NP d’emblée NP après 1 à 5 jours
Péritonite généralisée « non guérie »
NP d’emblée NP après 1 à 5 jours
fistule digestive non appareillée NP d’emblée NP après 1 à 5 jours
Probabilité de perforation avec « surveillance chirurgicale »
NP d’emblée NP après 3 à 5 jours
Iléus complet du grêle ou du colon
NP d’emblée NP après 3 à 5 jours
Entérite ou colite infectieuse ou toxique (chimiothérapie) avec critères de gravité
NP d’emblée NP d’emblée
Autres occlusions fonctionnelles (colon)
Insuffisant respiratoire ventilé, neuroleptiques, etc
NP seulement si échec de la stimulation du transit
Idem, après 7 jours
La nutrition parentérale quelles modalités en réanimation ?
Mélanges ternaires industriels, offrant une large gamme de volumes, apports calorique et azoté
Mélanges binaires dans les cas d’intolérance aux lipides IV (dosage des triglycérides) ou pour tous ? (Canada)
Flacons séparés ?
La nutrition parentérale quelles modalités en réanimation ?
L’émulsion lipidique À 20 % (100 g / 500 ml) Recommandée en Europe (SFNEP, ESCIM) Proposition de pouvoir « ne pas en utiliser » pour des
NP de moins de 10 jours chez des patients non dénutris (Canada)
A ce jour pas de critères définitifs de choix entre les différentes émulsions lipidiques classique = 100 % soja ; mélanges : Huile d’olive à 70% ou TCM (coprah) à 50 %, en mélange simple ou
« structuré » Huiles de poissons (oméga 3)
Mode d ’administration
Tenir compte de la ration en acides aminés ration azotée : en g d’N /poche : de 8 à 18 g Apport d’acides aminés à hauteur de 15 à 20 %
de la ration calorique totale Rappels :
en NP, expression usuelle de l’apport protéiques en grammes d’azote ; convertir en g d’AA
expression usuelle des apports caloriques en calories non protéiques
notion de rapport « calorico-azoté »
Mise en œuvre de la NP
Voie centrale séparée Kt multilumière
Perfusion continue pompe
Surveillance : glycémie / 4 h iono...
Glucose : 4 g /kg / j = 280 à 300 g/j
Acides aminés 1 g / kg /jour = 70 g /j
Au minimum
Lipides 0, 7 g /kg /j = 50 g / j
Place de la voie périphérique : plutôt exceptionnel
RéaNutriflex G 144 N8 E G 144 N8 E
Réa NF Réa NF 1250 1875
60 kg
par kg par kg Volume final 1250 1875
Glucose 175 2,9 262,5 4,4 calories gluc 720 12,0 1080 18,0
Lipides 56 0,9 83 1,4 calories lipid 500 8,3 750 12,5
ac aminés 62,5 1,0 93,75 1,6 Apport azoté 10 0,17 15 0,25
avec Dipeptiven 13,2 0,22 18,2 Apport cal total 1470 24,5 2205 36,8
App cal G+L 1220 20 1830 30,5 % cal G / L 59% 59%
rapp cal /N sans Dipt 122 122 rapp cal /N sans Dipt 92 101
MedNutriflex G120 N 5,4E G120 N 5,4E Med NF Med NF
1250 1875 pour 60 kg pour 60 kg
par kg par kg 1250 1875 150 2,5 225 3,8 600 10,0 900 15,0 56 0,9 83 1,4
500 8,3 750 12,5 42,5 0,7 63,75 1,1 8,2 0,14 12,3 0,21
11,4 15,5 1270 21,2 1905 31,8 1100 18 1650 27,5 55% 55% 134 134 96 106
OLIMEL N7 Olimel N7 1000 Olimel N7 1000
1l 1,5l
poids
Pour 60 kg par kg par kg
Volume final 1000 1500 Glucose 160 2,7 240 4,0
calories gluc 640 10,7 960 16,0 Lipides 40 0,7 60 1,0
calories lipid 360 6,0 540 9,0 ac aminés 40 0,7 60 1,0
Apport azoté 6,6 0,11 9,9 0,17 avec Diptiven
0 6,6 0,11 9,9 0,17 Apport cal total 1160 19,3 1740 29,0
App cal G+L 1000 17 1500 25,0 % cal G / L 64% 64%
rapp cal /N sans Dipt 152 152 rapp cal /N avec Dipt 152 152
SMOF KABIVEN Pour 60 kg 1100 1600 Volume (ml) 986 1477
AA (g) 50 0,8 75 1,3 N(g) 8 0,1 12 0,2
si Dipeptiven 70 1,2 95 1,6 si Dipetiven 11,2 0,2 15,2 0,3
Glucose (g) 125 2,1 187 3,1
Lipides (g) 38 0,6 56 0,9
K calorie GL 900 15,0 1300 21,7 Kcalories tot 1100 18,3 1600 26,7 Ratio Cal/N 112,5 112,5
Ration Cal/N avec Dipt 80 86
Aminomix Aminomix 800 Aminomix 800
entrer le poids 1000 1500 60
par kg par kg Volume final 1000ml 1500ml
Glucose (en gr) 200 3,3 300 5,0 calories gluc 800 13,3 1200 20,0
ac aminés (en gr) 50 0,8 75 1,3 Apport azoté (en gr) 8 0,13 12 0,20
N/ si dipeptiven 11,2 0,19 15,2 0,25
Apport cal total sans lipides 1000 16,7 1500 25,0 apport lipidique en ml ( 20%) 0 0,00 200 3,33
apport lipidique en gr 0 0,00 40 0,67 apport lipidique en cal 0 0,00 360 6,00
apport calorique glucido-lipidique 800 13,33 1560 26,00 Apport cal total avec lipides 1000 16,7 1860 31,0
rapport cal/N 100 130 rapport cal/N si Dipetiven 71 103
supplémentation de la NP en composés spécifiques Glutamine :
En France dipeptide Ala-Gln (Dipeptiven) 20 g d’Ala-gln = 13,5 g de Gln 20 g d’Ala-gln = 100 ml = + 3,2 g d’N recommandations
Canada: ajout à la nutrition parentérale pour tous les patients agressés 0.3 à 0.4 g/kg/j (soit 1.5 à 2 ml/kg)
France : R41 : En cas de complications postopératoires majeures, il est recommandé de prescrire de la glutamine par voie intraveineuse, à forte dose (0,2 à 0,4 g/kg/j de glutamine, soit 0,3 à 0,6 g/kg/j sous forme de dipeptide).
supplémentation de la NP en composés spécifiques
Lipides particuliers acides gras particuliers :
acide oléique (monoinsaturé) TCM (chaine moyenne : 10 à 14 C) oméga 3 :polyinsaturé, double liaison en n-3
pas de recommandations unanimes à ce jour
supplémentation de la NP en composés spécifiques Huiles de poisson / omega 3
3 produits disponibles depuis 2009 Omegaven (FK) – Omega 3 exclusifs : en ajout
Lipidem B Braun Omega 6 / 3 = 3/1 : en ajout
SMOF Lipid Frésénius Kabi : ELI de base avec Omega 6 (soja) = 25 % Omega 3 = 25 % Ac oléique 27 % Chaînes moyennes 23 %
Huiles retrouvés dans les mélanges ternaires industriels Smof kabiven (2010) Nutriflex (2011)
A ce jour, aucun travail clinique probant en réanimation
La nutrition parentérale : supplémentation en micronutriments Aucun composé de type micronutriments dans les
produits de base de la NP (traces de vit K et E, zinc dans le mélange Nutriflex B Braun)
Nécessité absolue d’une supplémentation (dans le mélange ou en parallèle)
Sur la base des apports journaliers recommandés chez l’adulte sain (AJR)
Intraveineux Tous les jours ++ Mélanges polyvitaminiques : oui
(mais absence de de vit K dans Cernevit et Soluvit) Vitamine K : ajout de 2 à 10 mg /j Apport renforcé en vit B1(500 mg) B9(25 mg) et PP(100 mg) Mélanges d’oligoéléments : oui 9 ou 10 oligo-éléments données nombreuses pour préconiser une
supplémentation spécifique en Zinc et Sélénium (antioxydant) (disponible en préparation spécifique Se : 0,1 mg, Zn 10 mg)
La nutrition parentérale : supplémentation en Micronutriments
Vitamines AJR FDA 2000
Apport Cernevit®
Apport Soluvit®
Apport Vitalipide®
Vit A (rétinol) 3300 UI 3500 UI - 3300 UI
Vit D 200 UI 220 UI - 200 UI
Vit E 10 mg 10,2 UI - 10 UI
Vit K1 150 µg - - 150 µg
Vit B1 (thiamine) 6 mg 3,51 mg 3 mg -
Vit B2 ( riboflavine) 3,6 mg 5, 67 mg 3,6 mg -
Vit B3 (PP, nicotinamide)
15 mg 40 mg 40 mg -
Vit B5 (pantothénique)
40 mg 15 mg 16,5 mg -
Vit B6 ( pyridoxine) 6 mg 4,53 mg 4 mg -
Vit B8 ( biotine) 60 µg 60 µg 60 µg -
Vit B9 ( ac. folique) 600 µg 414 µg 400 µg -
Vit B12 5 µg 6 µg 5 µg -
Vit C 200 mg 125 mg 100 mg -
Les vitamines : AJR et mélanges disponibles
Mesure du catabolisme protéique
Catabolisme protéique:
Conversion : …………. mmol => g de protéines consommées
mmol => g d’azote……
À 80 – 90% en urée urinaire Urée / 24 h => prot / 24h
(mmol*0,0272 + 2) *6.25 ex : 600 mmol => 115g
(mmol * 0.0272) +2 ex : 400 mmol => 12.9
Surveillance, complications, arrêt
Centrée sur 2 préoccupations : L’insuffisance ou l’échec (entérale surtout)
Le patient reçoit entre 50 et 80 % de ce qui est prescrit
L’intolérance vraie (stase gastrique, douleur ou ballonnement abdominal) est fréquente
Conduit à la suspension temporaire ou la réduction de la quantité prescrite : déficit cumulé à estimer !
Les complications En entéral : les micro-inhalations En parentéral : l’infection du cathéter
Surveillance des apports protéiques
Catabolisme protéique:
Conversion : …………. mmol => g de protéines consommées
mmol => g d’azote……
À 80 – 90% en urée urinaire Urée / 24 h => prot / 24h
(mmol*0,0272 + 2) *6.25
ex : 600 mmol => 115g
(mmol * 0.0272) +2 ex : 400 mmol => 12.9 g N
Apports en acides aminés
Glutamine Un seul produit : le Dipeptiven
Ala-Gln à 20 % 50 ou 100 ml (20 g d’ala-gln /100 ml) Apporte, pour 100 ml 13.5 g de glutamine (3.12 g N) 0.3 à 0.5 g/kg (100 ml pour 65 kg = 0.3 g/kg)
Alphacétoglutarate d’ornithine : Cétornan / Ornicétyl
Sachet de 10 g = équiv de 8 g de protéine (1.35 g N) précurseur de glutamine et d’arginine…
Synthèse : avantages/inconvénients
Durée, arrêt, aspects éthiques...
aucunes recommandations théoriques ou pratiques hormis : Suspension de la NE avant et après
extubation, alimentation orale sous forme pâteuse après quelques heures de jeûne (SRLF)
« l ’assistance nutritionnelle n’est pas indiquée pour les patients dont le pronostic vital est engagé à court terme et pour lequel les autres thérapeutiques
curatives ont été arrêtées » (SRLF)
III. Situations spécifiques Le patient très dénutri
L’insuffisant respiratoire chronique
L’insuffisant rénal chronique
Le diabétique
La pancréatite aiguë
Le brûlé grave
Situations spécifiques Le patient très dénutri
Notion souvent connue avant l’admission Retrouver un poids antérieur Analyser les causes :
Diabète insulinopénique Déficit pancréatique exocrine
Attention au poids mesuré au début du séjour (+ 2 à 5 kg la première semaine !)
Une préoccupation importante : le syndrome de renutrition apports caloriques très progressifs supplémentation vitaminique (B 1 +++) préalable et
renforcée
Situations spécifiques L’insuffisant respiratoire chronique Deux difficultés :
L’altération du transit : gastrique et colique fréquence des colectasies sous respirateur
L’intolérance à une charge calorique trop élevée patient souvent dénutri : l’apport / kg de poids doit
être réduit (18 – 20 kcal/kg ?)
surtout lors du sevrage (charge en CO2 à éliminer)
Situations spécifiques L’insuffisant rénal chronique
Patient souvent dénutri Difficulté évidente à maintenir l’équilibre
hydrique Intolérance glucidique Albumine – transthyrétine après EER Charge protéique normale
La pancréatite aiguë Admission en réanimation en cas de
défaillance (multi-) viscérale Spectre de gravité large
(score de Ranson et IGS II / apache II) Stratégie de prise en charge « la moins
chirurgicale possible » évolution dans la prise en charge
nutritionnelle :
Pancréatite aiguë grave la prise en charge nutritionnelle Démonstration de la place prépondérante
de la nutrition entérale Très souvent possible Y compris précocement Sans aggravation de l’« activité » de la
pancréatite Y compris par voie gastrique Selon les recommandations usuelles pour les
apports caloriques et protéiques
Pancréatite aiguë grave la prise en charge nutritionnelle Mais la nutrition entérale ne peut pas
tout.. Iléus total assez fréquent Chirurgie précoce parfois nécessaire
Syndrome du compartiment abdominal Nécrose digestive (colon transverse)
Même avec une gastrostomie ou jéjunostomie D’où le recours obligé à la voie parentérale La NP est bien tolérée
Pancréatite aiguë grave la prise en charge nutritionnelle
Quelques points importants Mesures (répétées) de la triglycéridémie
PA liée à une hyperTG type V; surveillance sous apports lipidiques (tolérance
max 4 g/l) Intérêt d’une surveillance de l’évolutivité
inflammatoire (CRP, PCT, TDM) et infectieuse ponctions des collections, cultures liquides
drainés cultures des Kt et hémoc systématiques
Pancréatite aiguë grave la prise en charge nutritionnelle nécessité d’une vision prévisionnelle
Durée de séjour en soins intensifs : souvent > 30 j
Durée des défaillances d’organes lourdes Assistance respiratoire Épuration extra-rénale Sédation prolongée – neuromyopathie
Surveiller le poids et paramètres nutritionnels à distance de la réanimation (+ la CRP)
Le brûlé grave Cas exceptionnel en nutrition intensive
Démonstration de la place de la NE précoce, car l’agression est sévère mais extradigestive
La NE précoce améliore le pronostic vital « histoire » de la dépense énergétique chez le
brûlé : ou comment la sédation (mais aussi le contrôle de la thermogénèse !) a fait la preuve de son utilité globale : Facteur d’accroissement de la DE a diminué de 2
(voire plus) à 1.3 comme pour d’autres agressions
Dépenses énergétiques du brûlé
D’après M. Berger 2007
Le brûlé grave Nutrition entérale exclusivement
La NP n’a presque aucune place hormis si syndrome de compartiment abdominal ou traumatisme abdominal associé
La plus précoce possible Préserver la fonction de vidange gastrique
En surmontant tous les obstacles ! Validation de l’ajout d’Alphacétoglutarate
d’ornithine : Cétornan
IV . Conclusions (1) Porter l’attention à la nutrition en réanimation au
même rang que la prise en charge de la douleur ou la prévention de l’infection nosocomiale : une même préoccupation pour tous les patients inscrite dans une démarche qualité ++ sur la base de protocoles de services (personnalisés par
chaque unité de soins) écrits dans le respect de l’esprit des référentiels disponibles
La crainte des complications ne doit pas justifier une position d’ « attentisme prolongé »
Conclusions (2)
« The guidelines should not be used as a substitute for a physician’s, dietitian’s, or other health practionner’s informed judgment with respect to the appropriate manner to treat an individual, mechanically ventilated, critically ill patient. »
Chaque patient est un cas particulier
Les référentiels fixent un cadre vis à vis duquel tout écart de pratique doit être justifié, l’écart est licite s’il est réfléchi et argumenté.
V. Les sites de recommandations
La SFNEP : http://www.sfnep.org/
La SFAR : http://www.sfar.org
La SRLF : http://www.srlf.org/s/IMG/pdf/NutriExpSRLF.pdf (nutrition entérale)
L’ESPEN : http://www.espen.org/education/guidelines.htm (nutrition entérale et parentérale)
Les recommandations canadiennes (actualisées) http://www.criticalcarenutrition.com/
VI. les documents spécialisés
Le traité de nutrition artificielle de l’adulte (troisième édition) N Cano et coll. Édit. Springer 2006
dont le chapitre « Nutrition artificielle en réanimation : sepsis et défaillance multiviscérale, contrôle glycémique, cas particulier de l’obèse agressé » . D. Jusserand, J. Petit, P. Déchelotte. p.801-811,
et les chapitres de techniques et par pathologies
Les Questions de nutrition clinique en réanimation et soins intensifs (SFNEP juin 2010=
VII. Les publications de recommandations ESPEN guidelines on enteral nutrition : intensive care
K.K. Kreiman et coll. Clinical Nutrition 2006; 25:210-223 (voir aussi les chapitres de guidelines par pathologies )
ESPEN guidelines on parenteral nutrition : intensive care K.K. Kreiman et coll. Clinical Nutrition 2009; (voir aussi les chapitres de guidelines par pathologies )
Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult patients. Heyland DK, Dhaliwal R, and the Canadian critical care clinical practice guidelines Committee. JPEN, 2003; 27:355-373
Recommandations des experts de la SRLF « nutrition entérale en réanimation » M. Thuong, S. Leteurtre, Réanimation 2003: 12; 350-354
ESPEN guidelines on nutrition in acute pancreatitis. Consensus statement R Meier, C. Berlinguer, P. Layer, et al Clinical Nutrition (2002)21:173-183
Les recommandations plus anciennes
Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. ASPEN board of directors and the clinical guidelines task force JPEN 2001; 26: 1-137SA
Enteral nutrition in intensive care patients : a practical approach P. Jolliet, C. Pichard, et all, Intensive Care Med 1998; 24:848-859
Nutrition de l ’agressé. Conférence de consensus de la SFNEP Nutrition clinique et métabolisme 1998; 12:229-237
Applied nutrition in ICU patients. A consensus statement of the ACCP Chest 1997; 111:769-778