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Cas de Mme F. JacquelineStaff du 21/04/2011 – Benjamin SOULET
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Cas Clinique
Motif de consultation : adressée par son MT pour chute par dessus les barrières de son lit.
HDLM : patiente de 87 ans vivant en EPHAD. A été retrouvée à terre vers 8h20 du matin.
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Cas Clinique
ATCDS :› HTA› ACFA› Insuff VG› Insuff Aoq› Colopathie› Troubles des fctions sup non étiquetés› Hystérectomie› Mastectomie D
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Cas Clinique
Traitements en cours :› ATACAND 8 mg 1.0.0› BISOPROLOL 1.0.0› PREVISCAN› EUPANTOL 20› HEMIGOXINE 1.0.0› SEROPLEX 40 1.0.0› FORLAX› SPASFON SB
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Points clés de l’évaluation initiale ?
Heure de la chute / temps resté au sol ? Circonstances ?
Trauma crânien ? Fracture ext sup du fémur ? Fracture ext inf du radius ?
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Interrogatoire
Gêné par les troubles des fctions sup +++
Appel EPHAD : heure de la chute inconnue. A eu 500 mg de PARACETAMOL.
Evaluation de la douleur impossible. Se plaint cependant spontanément du MIG.
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Examen Clinique Neuro : DTS, pupilles en myosis bilat mais
réactives. Mobilisation spontanée des 4 mbres, sensibilité non testables. Pas de PF objectivée. Pas de signe de TC.
Cardio : BdC irréguliers, souffle IA non perçu. PP +. Pas d’OMI, pas de varices, pas de signe de phlébite.
Pneumo : MV bilat et sym sans bruit surajouté.
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Examen Clinique Abdo : souple, dépressible et indolore. Ortho :
› déformation MIG en ADD/ROT EXT/RACC ; pas de douleur franche à la palpation ; pas d’ouverture cutanée ni d’hématome. RAS à D.
› pas de déformation ni de douleur à la palpation des autres axes osseux.
› pas d’hématôme ou d’anomalie par ailleurs.
Constantes OK.
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Bilan Paraclinique Clé ?
NFS, plaq, INR, ABO/Rh/RAI Bilan rénal : iono, urée, créat CPK Digoxinémie
Bassin de Face Hanche gauche F + P d’Arcelin
ECG
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Résultats Biologiques
Hb 14,6 / Plaq 204 000 / Leuco 17 400 dont 15 600 PNN
Fonction rénale correcte : urée 0,42 / créat 7,8 / MDRD 74 ; pas de tble ionique
CPK normaux à 48 (<145) INR à 1,8 Digoxine normale à 0,62 ([0,6 ; 1,20])
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Fracture du col fémoral gauche déplacée Garden III ou en Coxa Vara
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Traitements
Mise en condition : VVP Bip du Chir Ortho de garde Antalgiques : PERFALGAN IV SB à partir de
13h 10 mg vit K PO pour INR entre 1 et 1,5 en
vue de l’opération. Pas de relais (ACFA). Surveillance neuro toutes les 2h pendant
6h Transfert en CTO
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Fracture de l’extrémité supérieure du Fémur
Rappel de cour
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Epidémiologie
2e urgence traumatique du sujet âgé après les fractures ext inf du radius.
un contexte typique : chute de sa hauteur chez une femme > 75 ans.
FdR : ostéoporose +++, dénutrition et tares associées, FdR de chute…
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Physiopathologie Trauma dans plus de 90% des cas ! Possible sur os patho (K / Méta, iatrogénie,
carences, endoc, Paget…)
Cervicales vraies vs trochantériennes 2 facteurs anatomiques importants :
› organisation trabéculaire / éperon de Merkel
› A. circonflexe postérieure
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Rappels d’Anat
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Fractures Cervicales Vraies
Intra-articulaires Trait de fracture au dessus du massif
trochantérien
Classification de Garden +++ Orientation des travées osseuses Intérêt pronostique et thérapeutique +++
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Classification de Garden
Garden I (20%)› Coxa Valga = verticalisation des travées avec
engrènement = stable.
Garden II› pas de déplacement = travées normales avec
engrènement = stable.
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Classification de Garden
Garden III (50%)› Coxa Vara = horizontalization des travées sans
d’engrènement mais attache inférieure = instable.
Garden IV (30%)› travées variables et perte de contact entre
fragments = instable.
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Classification de Pauwels
Selon l’angle du trait de fracture avec l’horizontale.
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Fractures Trochanteriennes Extra-articulaires et majoritaires (60 à
75%)
Classification de Ender :› basi-cervicale› pertrochanterienne› inter-trochanterienne› sous-trochanterienne› trochanterodiaphysaire
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Cervicale Garden I Pertrochanterienne complexe
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Examen Clinique
Interrogatoire : › mécanisme, circonstances, TC associé› signes fonctionnels› âge, ATCDs, tares associées, autonomie› heure du dernier repas, ttt en cours
Inspection :› déformation typique en ADD/ROT EXT/RACC
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Examen Clinique
Palpation :› douleurs vives à la palpation inguinale et / ou
massif trochanterien› mobilisation à éviter de principe
Examen général :› complications immédiates : cutanée, neuro,
vascu› lésions associées : hanche controlat, autres
fractures et TC +++› état général, décompensation tares associées
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Bilan Paraclinique
Radio standards : › bassin de Face › hanche de F + Profil Chirurgical d’Arcelin › diagn positif et lésions associées
+/- TDM si doute
Bilan préop : NFS, plaq, TP / TCA, INR, ABO/Rh/RAI, fonction rénale, ECG, RP +/- fonction tares associées + Cs anesth
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Evolution
Favorable en 3 mois après ttt chir
Pronostic selon :› terrain = âge, ATCDs, circonstances, lésions
associées…› fracture = déplacement, stabilité,
complications› ttt = instable / reprise, lever tardif +++
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Complications Générales :
› source de surmortalité et indépendantes du type de fracture +++
› décompensation de tares, anesthésie, décubitus, syndrome de glissement…
Cervicales ostéosynthèsées :› ostéonécrose aseptique +++ › pseudarthrose aseptique› coxarthrose post trauma
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Complications
Cervicales vraies avec arthroplastie :› luxation› sepsis› descellement de prothèse › fractures itératives
Trochantériennes :› cals vicieux +++
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Moyens Thérapeutiques Chirurgical dans l’immense majorité +++ Restaurer l’autonomie le plus rapidement
possible. Conservateur = ostéosynthèse :
› réduction sur table orthopédique et contrôle scopique
› contention par clou gamma / vis / vis-plaque Non conservateur = arthroplastie :
› remplacement à foyer ouvert› prothèse céphalique / intermédiaire / totale
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Indications
Cervicales vraies Garden I ou II› ostéosynthèse voire ttt fonctionnel
Cervicales vraies Garden III ou IV› âge < 60 ans = ostéosynthèse par vissage du
col› âge > 75 ans = arthroplastie› 60 < âge < 75 ans = fction état général
Trochantériennes › ostéosynthèse dans tous les cas !
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Mesures Associées Pré-op :
› hospitalisation en urgence› mise en condition = VVP, immobilisation
antalgique par traction, adaptation thq, à jeun› ttt symptomatique +/- ttt de la cause, d’une
décompensation éventuelle
Post-op :› lever précoce et ttt anticoagulant pdt 15j› rééducation kiné, nursing› surveillance, éducation, ttt ostéoporose et
chutes…
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En Conclusion…
Urgence traumatique fréquente Engageant le pronostic vital Terrain fragile Ttt chir pour restaurer l’autonomie Prise en charge globale
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Merci de votre attention !