ion

[24] Tobiassen C, Brasso K, Kohler OM. Pregnancy and Parkinson disease.

Ugeskr Laeger 1991;153:1210-1.

[25] Tao X, Shu-Leong H, Ramsden D. Estrogen can down-regulate the humancatechol-O-methyltransferase gene expression: its implication inParkinson’s disease. Mov Disord 1998;13:114.

[26] Fishman J. Biological action of cathecoloestrogens. J Endocrinol1981;89:P59-65.

d’instruction des armées Laveran à Marseille (France) pour unaccident hémorragique digestif survenu au cours d’un traite-ment par dabigatran ou rivaroxaban.

Méthode

Nous avons enregistré de façon rétrospective de septembre à

Lett

res

àla

réd

act

Gulcin Benbir, Sibel Ertan, Sibel Ozekmekci

Istanbul University, Cerrahpasa Faculty of Medicine,Department of Neurology, Istanbul, Turkey

Correspondence: Gulcin Benbir,Istanbul University, Cerrahpasa Faculty of Medicine,Department of Neurology, Sleep and Disorders Unit,

Fatih, 34098 Istanbul, Turkey.drgulcinbenbir@yahoo.com

Received 15 September 2012

Accepted 13 January 2013

Available online 18 May 2013

� 2013 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2013.01.067

Nouveaux anticoagulants orauxet hémorragies digestives§

New oral anticoagulants and digestivehemorrhages

Introduits récemment sur le marché, le dabigatran, le rivaro-xaban et l’apixaban sont des anticoagulants oraux inhibiteursdu facteur X activé ou de la thrombine, dont l’indication selonl’autorisation de mise sur le marché recouvre la prévention et letraitement de la maladie veineuse thromboembolique ainsique la prévention des accidents emboliques de la fibrillationauriculaire. Leurs avantages comparés avec les antivitamines Ksont leur large fenêtre thérapeutique, l’absence de surveillancebiologique liée à un effet anticoagulant stable et leurs raresinteractions médicamenteuses [1]. Leur profil de sécurité estbon puisque la survenue d’accidents hémorragiques spontanéssévères est évaluée à 0,8 % patient pour le dabigatran, entre1,12 % et 1,51 % par an selon la posologie pour le rivaroxaban[2–4] et 2,13 % par personne-année pour l’apixaban [5] ce quin’est pas supérieur aux anticoagulants classiques type warfa-rine (1,9 %, 1,2 %, 3,09 % respectivement) [2,3,5].Nous rapportons une courte série de quatre patients admis entrois mois dans le service de gastroentérologie de l’hôpital

§ Ces quatre observations ont fait l’objet d’une déclaration au centre régional de

pharmacovigilance.

tome 43 > n81 > janvier 2014

novembre 2012 les patients admis dans le service de gastroen-térologie à l’hôpital d’instruction des armées Laveran à Mar-seille pour un accident hémorragique survenu en cours detraitement par dabigatran ou rivaroxaban. Les traitementsassociés ont été détaillés. Leurs caractéristiques cliniques etbiologiques à l’admission ont été relevées. Les transfusionssanguines ont été dénombrées pour chacun d’entre eux etl’évolution a été notée.

Patients

Les caractéristiques des patients sont présentées dans letableau I. Il y avait un homme et trois femmes avec unemoyenne d’âge de 83,2 ans (76–91 ans). Il n’y avait pas deprise d’antiagrégants plaquettaires ou d’AINS associée. Deuxpatientes prenaient de l’amiodarone (200 mg/j cinq jours sursept pour l’une et 200 mg deux fois par jour pour l’autre). Ledélai moyen de survenue de l’hémorragie par rapport à la prisemédicamenteuse était de 12 jours (3–30 jours). L’hémorragiedigestive (rectorragies ou méléna) n’était pas associée à destroubles hémodynamiques.

Discussion

La fréquence globale de survenue des accidents hémorragiquessévères sous les nouveaux anticoagulants oraux est inférieure àcelle des antivitamines K (warfarine) exceptées les hémorra-gies digestives spontanées [6] qui sont plus fréquentes sousrivaroxaban et les hémorragies intracérébrales moins fréquen-tes [5,6].Cette courte série représente le recrutement de notre unité surune période courte de trois mois chez des patients tous âgés deplus de 75 ans (76–91 ans) chez lesquels le traitement anti-coagulant oral avait été introduit récemment en remplacementdes antivitamines K jusqu’alors bien tolérés (4/4) dans uncontexte d’AC/FA.Les quatre patients avaient un poids supérieur à 50 kilogram-mes (57–71 kg) seuil en deçà duquel le risque hémorragiqueest majoré. Les deux patients sous dabigatran ont reçu laposologie de 110 mg/12 h qui présente moins de risquehémorragique que celle à 150 mg/12 h [4]. Cependant, chezle sujet de plus de 75 ans, par précaution, une dose de 150 mgune fois par jour, est recommandée.Des risques d’interactions médicamenteuses, avec en particu-lier un risque de potentialisation, sont décrits avec ces anti-coagulants. Parmi ceux-ci, le vérapamil, les antiagrégantsplaquettaires, les anti-inflammatoires non stéroïdiens etl’amiodarone. Aucun patient ne prenait ces médicaments endehors de l’amiodarone. En effet, deux patients prenaient de

85

Con

Mê

86

Tableau I

Principales caractéristiques des patients

Âge Sexe Motifsd’hospitalisation

Médicament Délai(jours)

Hb(g/dl)

TP (%)/INR

TCA TCAM/T

Créat/MDRD

Endoscopie Transfusion Duréehospitalisation

(jours)

1 76 F Anémie aiguë Rivaroxaban20 mg/j

4 6,5 147,2

47,7 1,54 12937

Ulcérationgastrique

Diverticulosecolique

4 CGR 5

2 84 F Rectorragies Dabigatran110 mg � 2/j

5 14,7 312,4

87,7 2,83 14931

Colite ischémiqueveineuse

Non 7

3 91 M Rectorragies Rivaroxaban15 mg/j

30 6,7 521,6

37,4 1,20 11058

Tumeurcolique

3 CGR 9

4 82 F Rectorragies Dabigatran110 mg � 2/j

20 9,9 422,0

52,1 1,68 7074

Diverticulescoliques

2 CGR 4

Lettres a la redaction

l’amiodarone (l’une avec le dabigatran et l’autre avec lerivaroxaban). L’association du dabigatran avec de l’amioda-rone, nécessite des précautions d’emploi, car pouvant entraînerune potentialisation de l’anticoagulant, nécessitant ainsi uneréduction de 50 % de la posologie [7].Le bilan de coagulation perturbé chez tous les patients initia-lement s’est normalisé en trois à quatre jours sans interventionspécifique. Cette perturbation (baisse du TP et allongement duTCA) est attendue même si actuellement, elle n’entraîne pasd’adaptation posologique. Bien que cette surveillance biolo-gique ne soit pas recommandée, elle a été réalisée auxurgences du fait de la survenue de manifestations hémorragi-ques.La fonction rénale, altérée initialement chez trois patients, s’estnormalisée après courte réhydratation IV. Elle a pu favoriser

l’accident hémorragique digestif comme chez les patientsinsuffisants rénaux modérés traités par rivaroxaban del’étude ROCKET-AF [6]. En effet, malgré un métabolisme hépa-tique prédominant, un tiers de la molécule rivaroxaban estéliminé inchangée par voie rénale induisant une augmentation25 à 30 % de la concentration plasmatique en cas d’insuffisancerénale modérée (clairance de la créatinine entre 30 et 49 mL/min) [6] imposant une diminution de 25 % de la dose admi-nistrée dans cette population. Bien que le risque hémorragiqueglobal soit inférieur (cérébral en particulier), le sur-risquehémorragique digestif constaté sous rivaroxaban (par rapportà la warfarine) persiste malgré l’adaptation posologique danscette étude [6]. Cette adaptation n’a pas été faite chez un denos deux patients sous rivaroxaban présentant un MDRD à37 mL/min mais était réalisée chez le deuxième patient qui nele nécessitait pas (MDRD à 58 mL/min).

Le bilan endoscopique a montré une anomalie favorisant leshémorragies digestives chez tous les patients : une ulcérationgastrique, deux cas de diverticulose colique, un cancer coliquedroit, une colite ischémique une fois.L’accident hémorragique a été sévère pour trois de ces quatrepatients puisqu’il a nécessité une transfusion sanguine d’aumoins 2 CGR à chaque fois et a été une fois menaçant avectransfusion de 4 CGR (3 CGR en moyenne). Une fois l’accidenthémorragique a été mineur et par définition n’a pas nécessitéde transfusion sanguine.L’évolution a été favorable chez tous les patients à l’arrêt dutraitement.

souantdigleqmerecde

300noude

resppospré

clusion

me si leur efficacité est supérieure et leur profil de sécurité

ligné par les études internationales [2–4], les nouveauxicoagulants oraux ont un risque hémorragique en particulierestif surtout chez les patients à fonction rénale altérée pouruel il n’existe pas de traitement antagoniste [8] contraire-nt aux antivitamines K. À partir de cette courte sérierutée sur une période de trois mois dans notre servicegastroentérologie au sein d’un établissement d’environ

lits, l’attention est attirée sur le fait que l’emploi de cesvelles molécules doit être prudent chez les patients âgésplus de 75 ans et qu’en dehors des contre-indications, leect des posologies minimales chez ces patients, l’adaptation

ologique en cas d’insuffisance rénale et le respect descautions d’emploi doit être rigoureux.

Déclaration d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de conflitsd’intérêts en relation avec cet article.

tome 43 > n81 > janvier 2014

Lett

res

àla

réd

act

ion

Références[1] Kasmi RL, Lwaleed BA. New anticoagulants: how to deal with

treatment failure and bleeding complications. Br J Clin Pharmacol2011;72:593-603.

[2] Schuman S, Kearon C, Kakkar AK, Mismetti P, Schellong S, Eriksson Het al. Dabigatran versus warfarin in the treatment of acute venousthromboembolism. N Eng J Med 2009;361:2342-52.

[3] Bauersachs R, Berkowitz SD, Brenner B, Buller HR, Decousus H, Gallus ASet al. Oral rivaroxaban for symptomatic venous thromboembolism. NEngl J Med 2009;2010:2499-510.

[4] Connoly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, Eikelboom J, Oldgren J, Parekh A et al.Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med2009;361:1139-51.

[5] Lopes RD, Al-Khatib SM, Wallentin L et al. Efficacy and safety of apixabancompared with warfarin according to patient risk of stroke and ofbleeding in atrial fibrillation: a secondary analysis of a randomisedcontrolled trial. Lancet 2012;380:1749-58.

[6] Fox KAA, Piccini JP, Wojdyla D, Becker RC, Halperin JL, Nessel CC et al.Prevention of stroke and systemic embolism with rivaroxaban comparedwith warfarin in patients with non-valvular atrial fibrillation andmoderate renal impairment. Eur Heart J 2011;32:2387-94.

[7] Samama MM, Conard J, Flaujac C, Combe S, Horellou MH. Hétérogénéitépharmacologique des nouveaux anticoagulants. J Mal Vasc 2011;36:S10-5.

[8] Godier A, Miclot A, Le Bonniec B, Durand M, Fischer AM, Emmerich Jet al. Evaluation of prothrombin complex concentrate and recombinantactivated factor VII to reverse rivaroxaban in a rabbit model.

Anesthesio

http://dx.doi.org

Au Maroc, le

tome 43 > n81 > ja

logy 2012;116:94-102.

Damien Corberand1, Christian Bredin2,Emmanuel Gizard1, Claudia Sava1, Philippe Rey1

1Hôpital d’instruction des armées Legouest, 27, avenue dePlantières, BP 10, 57000 Metz, France

2Hôpital privé Drome Ardèche, 15, rue Jacques-Delpeuch, 26000Valence, France

Correspondance : Damien Corberand,HIA Legouest, service des maladies digestives, 27, avenue de

Plantières, BP 10, 57000 Metz, France.damsetblands@wanadoo.fr

Reçu le 8 octobre 2012

Accepté le 26 novembre 2012

Disponible sur internet le : 21 mai 2013

� 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

/10.1016/j.lpm.2013.01.063

Pustulose exanthématique aiguëgénéralisée après morsured’araignée au MaghrebAcute generalized exanthematous pustulosisafter spider bite in Maghreb

s arachnidés sont des arthropodes potentielle-

phes ou araignées vraies et les mygalomorphes ou araignées

ment dangereux pour l’homme : les piqûres de scorpions yconstituent un véritable problème de santé publique et leurscousines, les araignées, peuvent induire des envenimations

nvier 2014

parfois graves. Les manifestations pathologiques secondairesaux processus d’envenimation peuvent être subdivisées endeux groupes : les signes locaux souvent observés et dessignes généraux plus rares que l’on n’observe que dans lescas les plus graves et qui peuvent comporter des manifesta-tions cutanées locorégionales et parfois diffuses [1,2].Nous rapportons l’observation d’une adolescente ayant desmanifestations inhabituelles suite à une morsure d’araignée.

Observation

Une patiente âgée de 18 ans, d’origine rurale, sans antécédentspathologiques notables notamment pas de terrain d’atopie,était hospitalisée dans notre établissement pour un oedème dumembre supérieur droit douloureux, associé à un rash macu-lopapuleux généralisé évoluant depuis trois jours dans uncontexte d’altération de l’état général. L’anamnèse n’objecti-vait pas de prise médicamenteuse ni d’application de plantesmédicinales.À l’examen clinique, la patiente était fébrile à 398 et avait unelésion nécrotique du bras droit mesurant 5 cm de grand axe,centrée par une ulcération à fond fibrineux recouverte decroûte faisant évoquer le point de la morsure avec un impor-tant oedème du membre homolatéral blanc prenant le godet etdouloureux à la palpation. L’examen dermatologique objecti-vait un rash maculopapuleux non prurigineux surmonté pardes pustules de couleur blanche laiteux au niveau des grandsplis (figure 1 et 2). L’examen des muqueuses objectivait unechéilite de la lèvre inférieure isolée sans lésions endobuccales(figure 3). L’examen cardiovasculaire, pleuropulmonaire etneurologique, était sans anomalies.Ainsi, le diagnostic de morsure d’araignée était retenu sur lesdonnées anamnéstiques (la présence des araignées, la surve-nue en période estivale) et clinique (la présence de point depiqûre au centre d’une lésion nécrotique). Des soins locaux àbase d’antiseptique étaient réalisés.Le bilan biologique montrait une hyperleucocytose à prédomi-nance polynucléaire neutrophiles et une anémie normochromenormocytaire à 9 g/dL. Le bilan rénal, hépatique et la radio-graphie pulmonaire étaient normaux. L’examen bactériolo-gique et mycologique d’une pustule ne mettait pas enévidence de germes. L’examen histologique de la biopsiecutanée au niveau d’une pustule avait objectivé une pustulespongiforme avec un infiltrat inflammatoire, ce qui nous apermis de retenir le diagnostic d’une pustulose exanthéma-tique aiguë.

Discussion

Les araignées sont des prédateurs invertébrés arthropodes dela classe des arachnides. Parmi les 30 000 espèces toutesvenimeuses, seulement une dizaine d’entre elles est suscep-tible d’entraîner de véritables réactions locales ou générales[1]. On distingue deux groupes d’araignées : les aranéomor-

87