nouveautés en imagerie surrénalienne

Presse Med. 2014; //: ///� 2014 Elsevier Masson SAS.Tous droits réservés.

en ligne sur / on line onwww.em-consulte.com/revue/lpmwww.sciencedirect.com PATHOLOGIE DES SURRÉNALES

Dossier thématique int

Pour citer cet article : Tenenbaum F et al., Nouveautés en imagerie surrénalienne, Presse Med (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2014.02.002.

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Key points

Update in adrenal imaging

Subclinical adrenocortical adencause of adrenal incidentalomaadult abdominal imaging. Pheocortical carcinomas, less often ediagnosed at an early stage.Unenhanced density with comHounsfield Units (HU) is in favor oHigher unenhanced density shoof the vascularization with contrSome adrenal masses remain intomography scanning. Further dby a multidisciplinary team is reProgress has been made recenadrenal mass with nuclear medcose positron emission tomograsuspect malignancy.Up-to-date imaging allows in thdiagnose an adrenal tumor.

tome // > n8/ > /http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2014.02.002

Nouveautés en imagerie surrénalienne

Florence Tenenbaum1, [TD$FIRSTNAME]Marine [TD$FIRSTNAME.E] [TD$SURNAME]Lataud [TD$SURNAME.E]2, [TD$FIRSTNAME]Lionel [TD$FIRSTNAME.E] [TD$SURNAME]Groussin [TD$SURNAME.E]3

1. Hôpital Cochin, service de médecine nucléaire, 75014 Paris, France2. Hôpital Cochin, service de radiologie, 75014 Paris, France3. Hôpital Cochin, service d’endocrinologie et maladies métaboliques, 75014 Paris,

France

Correspondance :Lionel Groussin, Hôpital Cochin, service d’endocrinologie et maladies métaboliques,27 rue du faubourg Saint-Jacques, 75014 Paris, [email protected]

Disponible sur internet le :

omas are the most frequents that are present in 5 % ofchromocytomas and adreno-ncountered tumors, should be

puted tomography below 10f an adrenocortical adenoma.uld lead to a characterizationast-enhanced washout study.determinate after computediagnostic imaging performedquired.tly in the characterization oficine imaging. Flurodeoxyglu-phy scan is a useful tool to

e majority of cases to properly

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Points essentiels

L’adénome corticosurrénalien paucisécrétant est la cause laplus fréquente parmi les incidentalomes surrénaliens dont lafréquence est d’environ 5 % des examens de radiologie chezl’adulte. Il faut savoir le distinguer de causes plus rares maisredoutables : le phéochromocytome et le corticosurrénalome.Une densité spontanée < 10 Unités Hounsfield (UH) sur unscanner non injecté traduit une richesse en graisse intracellu-laire, et permet de reconnaître simplement un adénome corti-cosurrénalien.Si la densité spontanée est > 10 UH, l’étude par scanner de lacinétique de lavage après injection de produit de contrastepermet de reconnaître les adénomes corticosurrénaliens pau-vres en graisse intracellulaire qui ont une vascularisation« harmonieuse » (lavage rapide du produit de contraste).Pour les masses surrénaliennes avec une densitéspontanée > 10 UH et un lavage non satisfaisant, il faut allerplus avant dans l’analyse radiologique, en faisant appel à deséquipes multidisciplinaires.Les avancées récentes reposent sur la médecine nucléaire,avec des apports dus aux techniques et aux traceurs, notam-ment le fluorodéoxyglucose qui permet de dépister avec unebonne sensibilité les tumeurs suspectes de malignité.L’imagerie actuelle permet dans la majorité des cas de déter-miner la nature d’une tumeur surrénalienne pour en optimiserla prise en charge.

LPM-2389

http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2014.02.002



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GIMIRMN

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UV11


F Tenenbaum, M Lataud, L Groussin

La découverte fortuite d’une masse de la loge surrénale(incidentalome) est une situation fréquente dans la pratiquequotidienne (environ 5 % des examens par tomodensitométrieou imagerie par résonance magnétique chez l’adulte) [1].L’analyse radiologique doit permettre d’en déterminer l’originesurrénalienne ou extra-surrénalienne. Une fois le caractèresurrénalien retenu, deux questions se posent au clinicien :existe-t-il une anomalie de la sécrétion ? S’agit-il d’une tumeurbénigne ou maligne ? La réponse à ces deux questions va dicterla prise en charge clinique. Une tumeur considérée commebénigne radiologiquement et sans anomalie de sécrétion nebénéficiera que d’un simple suivi. Une tumeur avec anomaliesde sécrétion et/ou fortement suspecte de malignité en ima-gerie ou ne pouvant pas être classée de manière formellecomme bénigne devra bénéficier d’une exérèse chirurgicale[2].Il faut garder à l’esprit que le contexte clinique influence lediagnostic de nature au final. Ainsi, chez un patient ayant unemaladie néoplasique connue, la probabilité de survenue demétastases surrénaliennes augmente, mais une démarcheétiologique standard doit être mise en place compte tenu dela fréquence des adénomes corticosurrénaliens non sécrétantdans la population générale. D’autres étiologies sont égale-ment à évoquer, notamment en raison des risques spécifiqueset des conduites à tenir thérapeutiques. Il s’agit du phéochro-mocytome, du corticosurrénalome, de l’adénome de Conn pourles plus communes.L’analyse radiologique d’une masse surrénalienne doit êtreréalisée de manière très méthodique, avec l’arrière pensée dene pas avoir négligé une masse de petite taille qui pourraitfinalement se révéler être un corticosurrénalome non sécrétant,avec un retard diagnostique préjudiciable pour le patient. Autre-ment formulé, une masse de la loge surrénale qui ne possède pasles caractéristiques radiologiques définissant la bénignité, doitêtre considérée comme suspecte, et doit conduire à la réalisationd’examens plus performants d’imagerie.

lossaireTO iodométomidateM imagerie par résonance magnétiqueIBG métaiodobenzylguanidineP59 [Iode 131]-6B-iodométhyl-19-nor-

cholestérolDH succinate déhydrogénaseEP tomographie par émissions de posi-

tonsH unités HounsfieldHL von Hippel Lindau8F-DOPA [18F]-fluoro-dihydroxyphénylalanine8F-FDG TEP au [18F]-fluoro-2-désoxyglucose

L’imagerie radiologique n’est bien entendue qu’un deséléments de l’approche multidisciplinaire où vont être égale-ment pris en compte les données cliniques, biologiques, d’ima-gerie fonctionnelle de médecine nucléaire et éventuellementévolutives.Cette mise au point comporte deux parties, l’une consacrée àl’apport de l’imagerie radiologique conventionnelle qui estl’étape initiale de la caractérisation de toute masse surréna-lienne, l’autre dédiée à l’imagerie fonctionnelle qui a particu-lièrement étoffé ces dernières années nos capacitésdiagnostiques pour les tumeurs indéterminées radiologique-ment.

Radiologie conventionnelleLes données récentes de l’imagerie conventionnelle pour lapathologie surrénalienne sont présentées, en se focalisant surles deux techniques principales utilisées en pratique clinique : latomodensitométrie et l’imagerie par résonance magnétique.

Tomodensitométrie

La première étape lors de l’analyse sémiologique d’une massesurrénalienne visualisée par un scanner est de savoir recon-naître les quelques situations typiques pour lesquelles undiagnostic de nature est possible dès l’étape radiologique.On peut considérer que trois situations correspondent à cecas de figure. Le myélolipome est une tumeur bénigne déve-loppée aux dépends d’une glande surrénale. Il s’agit d’unemasse de survenue rare, caractérisée par la présence de graissemacroscopique, se traduisant donc par une densité spontanéeau scanner (avant injection de produits de contraste) très basseentre -30 et -115 Unités Hounsfield (UH). Le diagnostic ne posepas de difficultés le plus souvent (figure 1). Les kystes sur-rénaliens possèdent une densité spontanée entre 0 et 20 UH,mais leur principale caractéristique, liée à l’absence de carac-tère tissulaire, est l’absence de rehaussement de la densitéaprès injection de produits de contraste iodés. La troisièmesituation typique correspond à l’hématome. La densité spon-tanée est plus élevée que pour le kyste, entre 50 et 60 UH, ilexiste également une absence de rehaussement après injectionde produits de contraste iodés. L’hématome va, par ailleurs,évoluer au cours du temps dans sa sémiologie radiologique.

Étude de la densité spontanée

Il est important de bien insister sur l’intérêt d’analyser ladensité spontanée exprimée en Unités Hounsfield, car ils’agit de la première étape indispensable de toute analyseradiologique. Cette mesure permet rapidement et aisément dereconnaître parmi l’ensemble des masses surrénaliennes cellesqui correspondent à la situation la plus fréquente et la plussimple : l’adénome corticosurrénalien. Cette mesure quantifiela densité au niveau d’une zone d’intérêt tissulaire et homo-gène (figure 2A). La densité spontanée est un reflet indirect du

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t[(Figure_1)TD$FIG]

Figure 1

Myélolipome surrénalienCoupe scannographique transversale sans injection de produit de contraste

illustrant un myélolipome droit typique : aspect hétérogène avec une densité

spontanée très basse, proche de la graisse périsurrénalienne.


Nouveautés en imagerie surrénaliennePathologie des surrenales

contenu intracellulaire en lipides. L’adénome corticosurréna-lien, par définition une tumeur bénigne, se caractérise macros-copiquement (coloration jaune chamois) et histologiquement(cellules spongiocytaires) par sa richesse en lipides intracyto-plasmiques.On estime qu’approximativement 70 % des adénomes ducortex surrénalien sont riches en lipides intracellulaires, contrai-rement aux tumeurs malignes du cortex et aux autres typeshistologiques. Cette richesse en lipides intracellulaires donnelieu à une densité spontanée basse, et permet de diagnostiquer

[(Figure_2)TD$FIG]

Figure 2

Étude scannographique de la densité spontanée et de la vascularisaA. Adénome corticosurrénalien pauvre en graisse. Le cercle vert représente la région

densité spontanée (valeur de 31 unités Housnfield pour cet adénome). B et C. Étude du l

de 88 UH, elle diminue à 28 UH au temps tardif (C). Le lavage abolu est calculé à 105 %

d’un adénome.

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aisément une proportion significative des adénomes cortico-surrénaliens.Un travail de méta-analyse a permis de retenir la valeur seuil dedensité spontanée de moins de 10 UH comme outil le plusperformant pour reconnaître les adénomes corticosurrénaliensriches en lipides [3]. Il faut noter que la spécificité est excellentede 98 %, mais toutefois non de 100 %, indiquant qu’il peut êtreobservé probablement de manière anecdotique des tumeursmalignes ayant une densité spontanée basse. Nous avonsrencontré, de manière exceptionnelle, une telle situation,lors d’un protocole d’investigation de l’intérêt de la TEP au[18F]-fluoro-2-désoxyglucose (18F-FDG) dans l’exploration desincidentalomes surrénaliens [4]. En revanche, la sensibilité dece seuil de 10 UH est moindre (71 %), en raison de l’existenced’adénomes corticosurrénaliens pauvres en lipides intracellu-laires (figure 2A). Ces adénomes pauvres en graisse nécessitentd’aller plus avant dans l’analyse radiologique.

Étude du lavage après injection de produits de contrasteiodés

Les adénomes pauvres en lipides intracellulaires peuvent êtrediagnostiqués en étudiant la vascularisation de la masse. Il fautpour cela quantifier la cinétique de lavement après injection deproduits de contraste iodés. L’adénome possède le plus souventune vascularisation harmonieuse, le lavage (washout pour lesAnglo-saxons) du produit de contraste après injection s’effec-tue rapidement, par opposition à une tumeur atypique ou uncancer où il s’effectue plus lentement (néovascularisation,présence de lacs vasculaires). Après injection de produit decontraste, deux mesures de densité sont effectuées, l’une diteau temps précoce à une minute (figure 2B) et l’autre au tempstardif entre 5 et 15 minutes (figure 2C). Il existe deux manièresde quantifier cette cinétique, en calculant soit le lavage absolu,soit le lavage relatif : lavage absolu = (densité précoce - den-sité tardive)/(densité précoce - densité spontanée) � 100 ;

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tion d’un adénome corticosurrénaliend’intérêt (Region of Interest ou ROI pour les Anglo-saxons) où est quantifiée la

avage après injection de produit de contraste. Au temps précoce (B), la densité est

(> 60 %), le lavage relatif est de 68 % (> 40 %). Ces deux valeurs sont en faveur



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lavage relatif = (densité précoce - densité tardive)/densitéprécoce � 100. Sont en faveur d’un adénome corticosurréna-lien des valeurs � 60 % pour le lavage absolu (sensibilité de87 %, spécificité entre 92–96 %) et � 40 % pour le lavagerelatif (sensibilité de 96 %, spécificité de 100 %) [5]. Il est doncpossible avec cette étape radiologique supplémentaire dediagnostiquer une proportion supplémentaire d’adénomes cor-ticosurrénaliens, pauvres en graisse.Tous les auteurs ne sont pas d’accord pour définir quel tempstardif entre 5, 10 et 15 minutes est le plus approprié pourreconnaître un adénome pauvre en lipides intracellulaires.Certains préfèrent le temps tardif de 5 minutes, car il permetde réduire le temps d’occupation du scanner. Dans une revuerécente de la littérature, les auteurs suggèrent d’utiliser letemps tardif de 15 minutes, en admettant qu’aucune étudecomparative n’a été réalisée pour trancher de façon formelle[6].

Autres approches quantitatives par le scanner

Des auteurs ont évalué l’intérêt de quantifier la perfusionprécoce avec « premier passage ». Ceci permet d’évaluer lavascularisation avant la première minute après l’injection deproduit de contraste. Différents paramètres sont quantifiés : ledébit sanguin, le volume sanguin, le temps de transit moyen etle produit de perméabilité par rapport à la surface [7]. Cesdifférentes valeurs permettraient de distinguer les adénomesdes métastases. Les adénomes ont une plus grande densité àl’histologie de microvaisseaux, et ceci indépendamment de leurrichesse en lipides. Ces données sont préliminaires, réaliséesavec de petits effectifs, avec uniquement deux types histolo-giques (adénomes versus métastases). Elles nécessitent d’êtreconfirmées par des travaux avec plus de patients inclus. Par uneapproche apparentée, d’autres auteurs évoquent la possibilitéde diagnostiquer les adénomes par la mesure du volumesanguin, qui serait plus importante par rapport aux autrestypes histologiques [8].

[(Figure_3)TD$FIG]

Figure 3

Étude par IRM d’un adénome pauvre en graisse par la technique ditA. Coupe scannographie d’un adénome avec une densité spontanée de 12 UH. B. Séquenc

de signal en faveur d’un contenu graisseux.

Imagerie par résonance magnétique (IRM)

Pour évaluer le contenu lipidique d’une tumeur surrénalienne, ilest possible de faire appel à l’IRM et à la technique dite du« déplacement chimique » (chemical-shift pour les Anglo-saxons). Cette dernière repose sur la différence de résonancedes protons en fonction d’un environnement riche en eau ou enlipides. La présence d’un contenu riche en lipides est indiquéepar l’existence d’une chute de signal entre des séquences ditesen phase (addition des signaux d’origine aqueuse et d’originelipidique) et en opposition de phase (soustraction des mêmessignaux) (figure 3) [9]. L’analyse visuelle ou une quantificationpar rapport à l’intensité de la rate semble avoir les mêmesperformances diagnostiques [10].Pour les adénomes pauvres en lipides intracellulaires (densitéspontanée > 10 UH), la sensibilité de l’analyse par déplace-ment chimique en IRM diminue avec l’augmentation de lavaleur de la densité spontanée : la sensibilité de la techniqueIRM du déplacement chimique est proche de 100 % pour unedensité spontanée au scanner entre 10 et 20 UH, de 75 % entre20 et 30 UH de densité spontanée et de 13 % au-delà de 30 UH[11]. Autrement formulé, plus la densité spontanée au scannerest élevée, moins le contenu lipidique doit être important,mettant ainsi en défaut l’IRM. Il faut garder à l’esprit qu’unechute de signal en opposition de phase n’est pas spécifique desadénomes corticosurrénaliens, car elle peut être parfois retro-uvée dans les corticosurrénalomes, certains phéochromocyto-mes et les métastases surrénaliennes des cancers du rein àcellules claires.Pour l’IRM, les dernières avancées reposent sur la technique despectroscopie. Cette dernière permet d’identifier et de quanti-fier de manière non invasive dans un tissu donné les différentscomposants biochimiques par analyse spectrale. Deux étudespréliminaires par IRM de spectroscopie ont été réalisées pour lapathologie surrénalienne. La première a consisté à évaluer s’ilétait possible de différencier des adénomes (n = 38), desphéochromocytomes (n = 10), des corticosurrénalomes

e du « déplacement chimique »

e d’IRM dite en phase. C. Séquence IRM en opposition de phase montrant une chute

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(n = 5) et des métastases (n = 7). En quantifiant des rapportsentre la choline, un métabolite contribuant à la production desmembranes cellulaires, la créatine et les lipides, il semblepossible de distinguer les différents types histologiques [12].La seconde étude très préliminaire publiée en 2009 a montré qu’ilétait possible de définir un spectre permettant de distinguer troisphéochromocytomes de trois adénomes corticosurrénaliens [13].La signature spectrale des phéochromocytomes pourrait êtreliée aux catécholamines présentes en abondance au sein de latumeur.L’IRM avec spectroscopie reste donc à évaluer avec de plusgrandes séries de tumeurs surrénaliennes. Cette techniquepourrait être particulièrement intéressante pour toutes lestumeurs non sécrétantes, afin d’évaluer s’il est possible d’obte-nir un diagnostic « histologique » préopératoire.

Explorations de médecine nucléaireOn peut considérer que les avancées les plus marquantes enimagerie surrénalienne ces dernières années ont été réaliséesgrâce :� aux progrès technologiques des différentes caméras

disponibles : gamma caméras couplées au scanner, tomo-graphie par émissions de positons (TEP) couplée au scanner.La correction d’atténuation grâce au scanner permet d’obtenirde plus belles images de médecine nucléaire, moins bruitéeset donc plus interprétables ;

� au nombre de radiopharmaceutiques disponibles pour l’étudede la surrénale, certains spécifiques de la corticosurrénale(iodocholestérol), de la médullosurrénale (métaiodobenzyl-guanidine [MIBG], [18F]-fluoro-dihydroxyphénylalanine [18F-DOPA]), d’autres non spécifiques tel que le [18F]-fluoro-2-désoxyglucose (18F-FDG).

Scintigraphie au [iode 131]-6B-iodométhyl-19-norcholestérol (NP59)

Il s’agit d’un radiopharmaceutique analogue du cholestérolmarqué à l’iode 131, spécifique de la corticosurrénale, utilisédepuis plus de 30 ans. La fixation de ce traceur en regard d’unemasse surrénalienne est en faveur de sa nature corticosurréna-lienne et de son caractère bénin (adénome corticosurrénalien).L’information donnée peut aussi orienter vers un adénomecorticosurrénalien avec un hyperfonctionnement dans les syn-dromes de Cushing précliniques, lorsqu’il existe une extinction dela surrénale controlatérale (figure 4) [14]. Par ailleurs, devantune masse de la région surrénalienne, la visualisation d’unefixation surrénalienne bilatérale du traceur oriente vers unetopographie extra-surrénalienne de la masse étudiée.

Scintigraphie au métomidate

Parmi les traceurs récents mais non encore disponibles, il fautciter le iodométomidate (IMTO) marqué à l’iode 123. Le méto-midate est un inhibiteur des enzymes de la stéroïdogénèse

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CYP11B1 et CYP11B2 (cytochrome P450). Une étude prélimi-naire chez l’animal et l’homme a montré sa spécificité pourcibler et ainsi caractériser le tissu corticosurrénalien. Cettescintigraphie peut s’envisager comme un outil diagnostiquepour caractériser les tumeurs non sécrétantes du cortex sur-rénalien [15]. On peut également discuter des perspectivesthérapeutiques en marquant le métomidate avec de l’iode 131[16].

Scintigraphie à la MIBG

Il s’agit d’un radiopharmaceutique analogue de la guanéthidinemarqué à l’iode 123, spécifique de la médullosurrénale, utilisédepuis plus de 20 ans. La fixation de ce traceur en regard d’unemasse surrénalienne est très en faveur d’un phéochromocy-tome (figure 5). Les progrès de l’imagerie et de la génétiquenous permettent d’accéder à l’imagerie phénotypiquepersonnalisée : selon les mutations présentes ou non, nouspouvons proposer une exploration en médecine nucléaire deplus en plus fine et adaptée entre la MIBG, le 18F-FDG, la DOPA,ce qui est une situation assez exceptionnelle pour l’explorationde ces tumeurs [17].

Tomographie par émission de positons au 18F-FDG

Dans l’exploration de la corticosurrénaleCe traceur a été évalué pour les tumeurs de la loge surrénale, ycompris pour les masses corticosurrénaliennes. La questionposée était sa capacité en préopératoire de prédire le caractèrebénin ou malin d’une tumeur (figure 6). Une méta-analyserécente fait la synthèse sur la possibilité de cet examend’imagerie de classer les tumeurs en bénignes ou malignes[18]. Les auteurs concluent qu’il possède une bonne sensibilitéet une bonne spécificité pour le diagnostic des tumeurs mali-gnes (corticosurrénalomes, métastases. . .).Notre équipe a étudié la performance de la TEP au 18F-FDG pourdiagnostiquer en préopératoire les lésions suspectes de mali-gnité. Nos travaux ont porté sur 77 patients avec une tumeur dela loge surrénalienne, sans antécédent de cancer préalable,avec pour tout une indication opératoire, afin de pouvoircorréler l’histologie avec l’intensité de la fixation en préopéra-toire. L’analyse des données a permis de définir une valeur seuilpermettant de suspecter la malignité pour le rapport de fixationentre la tumeur et le foie. L’intensité de la fixation est évaluéepar la mesure de la Standardized Uptake Value maximum

(SUVmax). Une valeur supérieure à 1,45 pour le rapportentre le SUVmax surrénalien et le SUVmax hépatique doitfaire suspecter la malignité [4]. Il faut considérer que ceseuil, défini à partir d’une seule étude, puisse varier en fonctiondes données de la littérature, même si cette variation risqued’être modeste [19].La méta-analyse discutée ci-dessus laisse penser que les corti-cosurrénalomes ne présentant pas de fixation du traceur 18F-FDG sont des situations rares [18]. Nous avons été amenés à

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[(Figure_4)TD$FIG]

Figure 4

A. Scintigraphie au iodocholestérol (NP59), statique vue postérieure : foyer surrénalien gauche. B. Scintigraphie au iodocholestérol(NP59), acquisition tomographique couplée au scannerLe foyer correspond à la masse surrénalienne gauche. Il s’agit d’un adénome « pré-toxique ».



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int[(Figure_5)TD$FIG]

Figure 5

a : scintigraphie à la MIBG, statique en face postérieure ; b : scintigraphie à la MIBG avec acquisition tomographique couplée au scanner.Statique en face postérieure : foyer de la région surrénalienne droit. Le foyer correspond à une masse surrénalienne droite en rapport avec un phéochromocytome en partie

nécrotique.



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[(Figure_6)TD$FIG]

Figure 6

TEP au FDG avec masse surrénalienne gauche fixant intensément le FDG correspondant à un corticosurrénalome



prendre en charge une tumeur maligne ne fixant pas le 18F-FDG, avec, par contre, une fixation d’une métastase hépatiqueunique [20]. Une des hypothèses pourrait être une modificationde l’expression des transporteurs du glucose ou des enzymesnécessaires au métabolisme du glucose, comme par exempleles hexokinases. Les données d’imagerie pour cette patienteillustrent au passage l’intérêt de cette technique pour le biland’extension des corticosurrénalomes [21]. Son utilité et sacomplémentarité avec l’imagerie conventionnelle sont admisespour dépister les localisations métastatiques.La TEP au 18F-FDG couplée au scanner, permettant de générerdes images de fusion, peut être utile pour des tumeurs comple-xes avec plusieurs composantes. Nous avons pu ainsi montreren préopératoire pour une patiente avec une tumeur du cortexà double composante quelle portion de la tumeur était bénigne,

sans fixation du 18F-FDG, et inversement quelle portion étaitsuspecte de malignité en raison d’une fixation nette du 18F-FDG [22]. De plus, il existait une parfaite image en miroir(fixation de l’adénome, pas de fixation du corticosurrénalome)pour le traceur NP59 plus spécifique du tissu corticosurrénalien.

Dans l’exploration de la médullosurrénale

La TEP au 18F-FDG semble avoir un intérêt différent pourcaractériser les tumeurs de la médulla, car il est connu queles phéochromocytomes bénins comme malins peuventprésenter une captation du 18F-FDG [23].Par contre, pour le bilan d’extension des phéochromocytomesmalins ce type d’imagerie semble avoir un intérêt. Une publi-cation rapportant l’étude d’une série de 216 patients porteursd’un phéochromocytome ou d’un paragangliome montre que la

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TEP au 18F-FDG est plus performante que l’imagerie conven-tionnelle par IRM et que la scintigraphie à l’iode 123 MIBG poursituer les localisations secondaires, en particulier au niveauosseux [24]. Comme évoqué précédemment, il a été montréque l’intensité de la fixation pour les phéochromocytomes varieen fonction de l’anomalie génétique sous-jacente. Ainsi, lestumeurs survenant dans un contexte de mutation de SDH(succinate déhydrogénase) ou du gène VHL (Von Hippel Lindau)ont une plus forte fixation, contrairement à celles liées auxmutations du proto-oncogène RET. Pour les phéochromocyto-mes sporadiques, le niveau de fixation du 18F-FDG est trèsvariable. Il faut garder à l’esprit qu’une fixation importantepourrait malgré tout orienter vers un certain nombre d’ano-malies génétiques. Ceci reste à préciser sur une plus grandesérie de phéochromocytomes génétiquement déterminés.Ces données renforcent l’idée que pour les phéochromocyto-mes et les paragangliomes il est peut-être utile de choisir unetechnique scintigraphique spécifique en fonction de l’anomaliegénétique sous-jacente, comme cela avait été suggéré dansune étude comparative précédente avec différents traceurs[25].L’intérêt de ces explorations de médecine nucléaire et desimages de fusion est bien la possibilité de caractériser dessituations complexes. Nous avons eu l’occasion d’explorer unepatiente qui avait deux tumeurs au sein de la même surrénale.Un bilan complet d’imagerie fonctionnelle nous a permis delocaliser en préopératoire un phéochromocytome sécrétantchapeautant un adénome corticosurrénalien responsabled’un syndrome de Cushing [26].

Tomographie par émission de positons à la DOPA

La dihydroxyphénylalanine (DOPA) est un précurseur descatécholamines entrant dans la cellule par les transporteursmembranaires des acides aminés (Low Affinity Transport

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system, LATs), puis elle est décarboxylée en amines biogènesavant d’être stockée dans les vésicules sécrétoires des cellulesneuro-endocrines. Elle est marquée au fluor 18 et est un traceurTEP. La surexpression des LATs intervient dans la croissancetumorale. Son utilisation dans la recherche de phéochromocy-tomes ou paragangliomes est de plus en plus fréquente etdépend du statut génétique ou de la localisation des lésions[17]. Concernant les phéochromocytomes ou paragangliomesmétastatiques, même si la MIBG est depuis longtemps utilisée,elle semble sous-estimer l’extension par rapport aux nouveauxtraceurs TEP, tels que le 18F-FDG et 18F-DOPA.

ConclusionDes progrès récents ont pu être réalisés dans l’imagerie dessurrénales grâce aux développements techniques de l’imagerieconventionnelle et de la médecine nucléaire. Il est important degarder à l’esprit les limites de chacune de ces techniques.On doit considérer que l’analyse sémiologique fine par l’ima-gerie est devenue incontournable pour caractériser les massessurrénaliennes et dicter ainsi la conduite à tenir. L’utilisationraisonnée et hiérarchisée de ces techniques d’imagerie permetle plus souvent de faire un diagnostic de nature en préopéra-toire, et ainsi de permettre au chirurgien le choix de la stratégiechirurgicale adaptée à chaque patient. Mais toute cette straté-gie ne se conçoit que dans le cadre d’une réflexion multidisci-plinaire.La caractérisation et le développement de nouveaux traceursspécifiques de la surrénale pourraient en plus de l’intérêtdiagnostique, avec une approche personnalisée, débouchersur des perspectives thérapeutiques, comme cela pourraitêtre le cas avec le métomidate [27].

77 o200, Fraet acomnce

or OJrenabesu YBompdiffetasta

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Déclaration d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de conflitsd’intérêts en relation avec cet article.

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