NOUVEAU PROGRAMME

ITEM 261

INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE CHEZ L’ADULTE ET L’ENFANT

- Définir le stade d'une maladie rénale chronique.

- Connaître les facteurs de progression des maladies rénales chroniques et les mesures thérapeutiques adaptées. - Diagnostiquer les complications des maladies rénales chroniques et connaître le principe de leur traitement.

- Expliquer les modalités des traitements de suppléance de l'insuffisance rénale terminale.

Zéros 1. Introduction :

Définition - Anomalie rénale structurelle ou fonctionnelle ≥ 3 mois - Et/ou DFG < 60mL/min depuis plus de 3 mois

Epidémiologie - Incidence en constante augmentation de l’IRCt ; sex ratio : 3/1

Mesure du DFG

- Coockroft : –

/1,73m2 (H : k=1,23 ; F : k=1,04)

- MDRD, CKD-EPI (référence)

2. Classification :

Stade Description DFG (mL/min/1,73m2)

1 Maladie rénale chronique et fonction rénale normale ≥ 90

2 Insuffisance rénale légère 60-90

3A

Insuffisance rénale modérée 45-59

3B 30-44

4 Insuffisance rénale sévère 15-29

5 Insuffisance rénale terminale < 15

3. Diagnostic :

Anamnèse

- Antécédents personnels médico-chirurgicaux et familiaux - Antécédents familiaux de pathologie rénale - Antécédents personnels de pathologie auto-immune - Antécédents personnels de lithiases ou d’infections urinaires à répétition - Facteurs de risque cardio-vasculaire - Habitus : exposition professionnelle à des substances néphrotoxiques - Prise de traitement - Bilans biologiques antérieurs avec créatininémie - Syndrome urémique : asthénie, crampe, nycturie… (cf. ci-dessous)

Examen physique

- Examen général : poids, taille, calcul de l’IMC - Cardio-vasculaire : Pression artérielle Palpation et auscultation des pouls périphériques Mesure de l’index de pression systolique - Recherche d’œdèmes mous, blancs et prenants le Godet - Abdominal : Palpation abdominale - Urinaire : Palpation des fosses lombaires - Touchers pelviens : recherche d’un obstacle - Bandelette urinaire - Signes (cutanés, neurologiques…) en faveur d’une maladie systémique

Paraclinique

Diagnostic positif

- Bilan rénal : ionogramme sanguin, urée et créatininémie

- Calcul du débit de filtration glomérulaire - Protéinurie des 24h ou rapport protéinurie/créatininurie - Ionogramme urinaire avec Na et urée - Cytologie urinaire quantitative

Retentissement

- NFS-plaquettes, CRP - Bilan phosphocalcique, PTH et vitamine D - Uricémie, HCO3

- - Bilan hépatique avec protidémie et albuminémie

Etiologique

- Echographie rénale et des voies urinaires - Glomérulaire : Ponction-biopsie rénale (sauf stade terminal) Bilan immunologique cf. item 264 - Vasculaire : exploration des artères rénales - Interstitielle : cystographie rétrograde

Bilan cardio-vasculaire

- Exploration des anomalies lipidiques, glycémie et HbA1c - ECG - Echographie cardiaque et des troncs supra-aortiques

4. Etiologies :

Vasculaire - 20-25% : cf. item 260

Diabétique - 20-25% : cf. item 245

Glomérulaire - 10-15% : cf. item 258

Héréditaire - 5-10% : Polykystose rénale autosomique dominante et syndrome d’Alport

Interstitielle - < 5% : cf. item 259

Inconnue - > 10%

- Clairance de la créatinine

- Troubles phosphocalciques : hypocalcémie, hyperphophsorémie, hyperparathyroïdie secondaire, ostéodystrophie rénale

- Anémie

- Traitement :

o Prise en charge des FdRCV

o Arrêt des néphrotoxiques (AINS, ADO…)

o Traiter l’HTA o Diurétiques de

l’anse si rétention hydro-sodé

o RHD : restriction

sodé et protéique, augmenter les apports en Ca

o Chélateurs du phosphore

o Supplémentation en vitamine D

o EPO + Fer o Hyperkaliémie :

Kayexalate

- Préparation à la dialyse : préserver le capital veineux, vaccination contre l’hépatite B,

information, fistule artério-veineuse

- Inscription sur la liste de greffe

- Prise en charge 100% ALD30 si grave

Orientation

Chronicité :

- Antécédents de néphropathie

- Taille des reins : grand axe < 10cm

- Anémie

- Hypocalcémie

Etiologie :

- Glomérulaire : protéinurie, signes extra-rénaux - Vasculaire : FdRCV - Interstitielle : rétention chronique

NOUVEAU PROGRAMME

Insuffisance rénale atypique

IRC

- Reins de taille normale : o Diabète o Amylose o Hydronéphrose o Polykystose

rénale

- Hypercalcémie : sarcoïdose, myélome et toute cause surajoutée

d’hypercalcémie

IRA :

- Hypocalcémie : rhabdomyolyse

- Anémie : SHU, choc hémorragique

Ostéodystrophie rénale :

- Douleurs osseuses

- Déminéralisation o Résorption des

houppes

phalangiennes o Aspect poivre

et sel de la voute crânienne

- Diminution de la vitamine D3 1,25OH

- Augmentation de la PTH > 3N

Préservation du capital veineux :

- Préserver le membre supérieur mineur (gauche pour un droitier, droit pour un gaucher)

- Eviter tout traumatisme sur le membre : prélèvement sanguin, perfusion

- En cas de perfusion : préférer les veines du dos de la main

Observance du régime :

- Consommation de

sel =

- Protides = UréeU (en mmol/24h) x 0,21

5. Complications :

Cardio-vasculaires

- HTA : volo-dépendante - Athérosclérose : 1ière cause de mortalité

- Atteinte cardiaque : Hypertrophie ventriculaire gauche Calcifications valvulaires et coronariennes

Ostéo-articulaire

- Phosphocalcique : Hyperparathyroïdie secondaire précoce Par hypocalcémie : Carence en 1--vitamine D

Chélation par le phosphore - Ostéodystrophie rénale : Ostéomalacie Ostéite fibreuse

Endocrino-métabolique

- Hyperuricémie : peut entrainer des crises de goutte - Dyslipidémie : hypercholestérolémie - Hypogonadisme : Homme : impuissance, fertilité diminuée Femme : aménorrhée, fertilité diminuée - Dénutrition : Hypercatabolisme dû à l’acidose Diminution de l’anabolisme (résistance à l’insuline)

Hématologique

- Déficit d’EPO : anémie normochrome normocytaire arégénérative - Troubles de l’hémostase : thrombopénie urémique - Déficit immunitaire

Hydroélectrolytique

- Rétention hydro-sodé : aggravation de l’HTA - Hyperkaliémie : Acidose Iatrogène : IEC - Acidose métabolique : risque d’hyperkaliémie

Iatrogène - Adaptation des traitements à élimination rénale

Syndrome urémique

- Asthénie - Crampes : urée, dyskaliémie, hypocalcémie - Digestif : Anorexie prédominant sur les viandes, goût métallique Nausées et vomissements - Prurit - Syndrome des jambes sans repos - Complications : Encéphalopathie urémique Péricardite urémique

Polynévrite urémique sensitivomotrice

6. Prise en charge thérapeutique :

Traitement néphroprotecteur

- Eviction des néphrotoxiques - Régime hyposodé et hypo-protidique (0,8g/kg/j à partir du stade III) - Contrôle strict de la TA : Objectif : TA < 130/80mmHg IEC ou ARAII Diurétiques thiazidiques ou de l’anse si échec - Contrôle de la protéinurie : objectif < 0,5g/jour IEC - Prise en charge des facteurs de risque cardio-vasculaires : Règles hygiéno-diététiques avec activité sportive, IMC < 25kg/m² Sevrage tabagique Equilibre glycémique chez les diabétiques Traitement d’une dyslipidémie : statines (objectif < 0,8g/L) - Stimulation de l’érythropoïèse : EPO + supplémentation martiale

Objectif Hb > 11 – 12g/dL - Calcique : Supplémentation en calcium (1-2g/j) et vitamine D (1-)

Objectifs : calcémie normale, phosphore < 1,5mmol/L, PTH 2-8N - Hyperkaliémie : résines échangeuses de K+ et régime pauvre en K+ - Chélateurs du phosphore - Acidose : alcalinisation par HCO3

- ou eau de Vichy

Etiologique - Traitement adapté à l’étiologie retrouvée

Education

- Insuffisance rénale, évolution et complications - Eviter les examens d’imagerie avec injection de produits de contraste - Préparation aux traitements de suppléance : stade IV

Mesures

associées

- Adaptation des traitements à élimination rénale - Préservation du capital veineux - Vaccination contre l’hépatite B, la grippe et le pneumocoque - Soutien psychologique

- Prise en charge à 100% avec reclassement professionnel si nécessaire

Surveillance

- Fréquence : DFG/10 : si DFG = 40mL/min, surveillance tous les 4 mois - Renouveler l’éducation du patient - Surveillance nutritionnelle - A chaque consultation : Bilan rénal, phosphocalcique Protéinurie des 24h et ionogramme urinaire NFS plaquettes et bilan martial - Annuel : PTH et vitamine D EAL, glycémie et HbA1c Ag HBs

NOUVEAU PROGRAMME

Aggravation de l’insuffisance

rénale :

- Chirurgie

- Déshydratation

- HTA

- Insuffisance cardiaque

- Infections

- Métaboliques : hypercalcémie, hyperphosphorémie, hyperuricémie

- Néphrotoxiques

- Obstacles (calcul, caillot sténos inflammatoire ou tumorale)

7. Stratégie thérapeutique initiale :

8. Traitements de suppléance :

Transplantation

rénale

- Inscription sur la liste d’attente au stade 4 - Meilleur traitement : Qualité de vie Coût après la première année de traitement Espérance de vie

Hémodialyse

Généralités - La plus utilisée en France, la plus couteuse

Principe - Diffusion des substances dissoutes au travers d’une membrane semi-perméable

Pratique - 3 séances par semaine, 4-6h par séance

- Nécessité d’une fistule artério-veineuse

Régime - Restriction hydrique 500mL/24h + diurèse résiduelle - Alimentation peu salée

Dialyse péritonéale

Généralités - Utilisation à domicile, moins couteuse mais moins efficace - Utilisation limitée à 5 ans

Principe

- Membrane péritonéale utilisée comme filtre - Contre-indiquée si syndrome néphrotique : aggravation de la déperdition protéique

Pratique - Cathéter de dialyse inséré chirurgicalement - 3-5 échanges par jour ou filtration nocturne

Régime - Restriction hydrique moins sévère - Alimentation peu salée

Insuffisance rénale chroniqueDFG : 30 - 60mL/min

Protéinurie < 0,5g/24hET

TA < 130/80mmHg

Oui

Surveillance

Non

IEC ou ARA IIRestriction sodée 6g/j

Protéinurie < 0,5g/jET

TA < 130/80mmHg

Oui

Poursuite du traitement

Non

Protéinurie > 0,5g/j

Augmentation des doses d'IEC ou ARA II

Protéinurie < 0,5g/j

Oui

Poursuite du traitement

Non

Association IEC + ARA II

TA > 130/80mmHg

Diurétique de l'anse

TA < 130/80mmHg

Oui

Poursuite du traitement

Non

b-bloquantou inhibiteur

calcique