PIECES à JOINDRE:-Certificat médical autorisant la pratique du KRAV MAGA et BALINTAWAK-La ou les demande(s) de licence 2016/2017-Fiche inscription -Chèque inscription ordre SD45 (Tous les chèques si vous payez en deux ou trois fois, retrait le 28 de chaque mois)-Deux photos identité ( dont une a collé sur la fiche inscription) -Une enveloppe avec tous les documents cités au-dessus, à remettre à votre prof où a envoyé à l'adresse SD45, 33 lot Les Grandes Bruyères 45260 MONTEREAU

FICHE INSCRIPTION SAISON 2016-2017 A remplir lisiblement en Majuscules -Merci-

NOM :Prénom :Adresse :

Tel fixe :Tel portable :Entourer les cases correspondants: MMS SMSE-mail :Date de naissance :Profession :Numéro de passeport KM : Montant de votre cotisation: ..............€ Chèque Liquide Coupon sport,chèque vacance Montant du bon de commande:................€

PHOTO a coller ici

TENUE : BAS DE SURVETEMENT NOIR, TEESHIRT BLANC, CHAUSSURES DE SPORT SOUPLES ET PROPRES RESERVEES A LA PRATIQUE

MATERIEL:COQUILLE INTEGRALE, PROTEGES TIBIAS, GANTS DE BOXE,

POUR LES MINEURS: DATE:……………

Par la présente nous autorisons, notre fils…………………, notre fille ………………………….. à pratiquer les disciplines proposées dans le club SD45

SIGNATURE DES PARENTS

CODE MORAL DE LA F-E-K-M- R.D

Adhérent de la FEKM-RD, je m'engage à respecter la charte de conduite suivante et ferai preuve:-d' honnêteté-de non-agressivité-d' humilité-de respect des règlements de nos statuts, de notre règlement intérieur, des instructeurs et des partenaires.

En outre, je m'engage à n’utiliser les techniques de Krav Maga que pendant les cours ou dans le seul but de défendre mon intégrité physique ainsi que celle de mes proches.Je devrai également contribuer à instaurer un climat d'amitié, de simplicité et de convivialité.

SIGNATURE

Grille tarifaire Entourer votre tarifAnnuelle *Forfait annuelle (ex: 159+9+33=200€) Début septembre à fin juin

*Licence et passeport compris Nouveaux adhérents: krav-maga et Balintawakkrav maga seul:Balintawak seul:

290,00 €200,00 €120,00 €

Licence comprisAnciens adhérents: krav-maga et Balintawakkrav maga seul:Balintawak seul:

270,00 €190,00 €110,00 €

Licence et passeport comprisÉtudiants,familles,chômeur,force de l'ordre,O2krav-maga et Balintawak:krav maga seul:Balintawak seul:

250,00 €175,00 €100,00 €

(pour le cours du mardi) Membre O2 (justificatif à fournir) 100,00 €

Début Janvier à fin juin

Licence et passeport comprisNouveaux adhérents: krav-maga et Balintawakkrav maga seul:Balintawak seul:

200,00 €150,00 €90,00 €

Licence et passeport comprisÉtudiants,familles,chômeur,force de l'ordre,O2krav-maga et Balintawak:krav maga seul:Balintawak seul:

180,00 €140,00 €80,00 €

(pour le cours du mardi) Membre O2 (justificatif à fournir) 85,00 €

Forfait 3 mois 1 moi

avec licence pour une année 115,00 € 66,00 €

Carte de 6 cours(valable une année)

forfait 3 cartes

première cartedeuxième cartestroisième cartes

quatrième cartes cinquième cartes

avec licence pour une année

66,00 €40,00 €30,00€20,00€10,00€

133,00€

Stage féminin Forfait de 5 stages (avec licence)

Stage a l'unité (avec décharge)

20 Novembre 201622 Janvier 2017

5 Mars 201714 Mai 2017 25Juin 2017

60,00 €

15,00€

J'ai pris connaissance du règlement intérieur* dont je m'engage à respecter.

SIGNATURE

*Le règlement intérieur est affiché à la salle Jean Corbin et sur le site internet « www.self-defense-loiret.fr »dans la rubrique « infos pratique »

Petit questionnaire, (destiné à nous aider)

cocher la case correspondant (plusieurs réponses possibles)

Comment avez-vous connu notre club:–– Facebook..........................................................– site internet FEKM...........................................– Flyers................................................................– Bouche à oreille...............................................– self-defense-loiret.fr..............................................– Autre (à préciser)..................................................

Quels sont vos projets au sein du club:–– Passer des grades..............................................– Entretien maintenir la forme...........................– Devenir aide moniteur dans un premier temps.– savoir me défendre............................................– Autres (à préciser).................................................

Demande d’autorisation d’utilisation de l’image d’une personne (rayer en cas de refus à exploiter ces clichés, l'image sera floutée*)

Je soussigné(e) :demeurant :

Autorise le club de SD45 à utiliser et diffuser à titre gratuit et non exclusif des photographies ou vidéos me représentant, qu’ils exploitent ces clichés, en partie ou en totalité, à des fins publicitaires.Les photographies et vidéos sont susceptibles d’être reproduites sur les supports suivants :

- Publication dans une revue, ouvrage ou journal - Publication pour une publicité - Présentation au public lors d’exposition- Site internet et Facebook

Fait à , le

Signature

*Veuillez prévenir le photographe du club quand il prend les photos.

DEMANDE DE LICENCEPAR INTERNET2016-2017

RENOUVELLEMENT DE LICENCE En cas de modifications concernant des changements ou corrections d’adresse, de code style, de date de naissance, etc., veuillez cocher la case ci-contre et indiquer ces modifications dans la ou les

rubrique(s) « nouveau licencié ».

ADRESSE MAIL INDISPENSABLEVeillez à vérifier ou à inscrire votre adresse mail pour recevoir votre attestation de licence dès l’enregistrement par votre Club.

➢ Merci d’écrire en MAJUSCULES d’imprimerie et au stylo à bille - A CONSERVER 3 ANS PAR LE CLUB

➢ Club

Si vous avez déjà été licencié(e) indiquez ici votre n° de licence

Les informations relatives à la notice d’assurance et aux garanties complémentaires sont consultables sur : www.ffkarate.fr

➢ Adresse e-mail du licencié indispensable pour recevoir l’attestation de licence (IMPORTANT : écrire lisiblement EN MAJUSCULE)

➢ NOUVEAU LICENCIÉ DANS LE CLUB (ou modifications pour les renouvellements) : M Mme NOM

Date de naissance : jour/mois/année

Rue, Bd, Avenue, Cours, etc. N° Nom de la voie

Appartement, Étage, Escalier, Immeuble, Bâtiment, Résidence, …

Lieu-dit

Téléphone 1 Téléphone 2 Code style (voir au verso)

Code postal Commune

Prénom

Important ! Veillez à indiquer très lisiblement votre date de naissance car elle conditionne votre catégorie d’âge : poussin, pupille, benjamin, …, sénior.

➢ LE SOUSSIGNÉ DÉCLARE

@

• Adhérer à l’assurance « garanties de base accidents corporels » proposée par la FFKDA.• Régler la somme de 36 € TTC (licence : 35,25 € TTC et assurance : 0,75 € TTC).• Avoir pris connaissance, au verso ou sur www.ffkarate.fr, des informations relatives : aux assurances et garanties complémentaires, à la validité de la licence, au certificat médical et à la loi du 06 juillet 1978 modifiée « Informatique et libertés ».

• Refuser d’adhérer à l’assurance « garanties de base accidents corporels » proposée par la FFKDA ; dans ce cas, le soussigné reconnait avoir été informé des risques encourus par la pratique du Karaté et des Disciplines associées.

• En conséquence, ne pas régler avec la licence la somme de 0,75 € de l’assurance, mais régler finalement la somme de 35,25 € TTC. • Avoir pris connaissance, au verso ou sur www.ffkarate.fr, des informations relatives : aux assurances et garanties complémentaires, à la validité de la licence, au certificat médical et à la loi du 06 juillet 1978 modifiée « Informatique et libertés ».

Date :

Date :

Signature de l’adhérent :(ou du représentant légal)

Signature de l’adhérent :(ou du représentant légal)

INFORMATIONSVALIDITÉ DE LA LICENCELa validité de la licence ne pourra être prise en compte que si elle est dûment signée par l’adhérent ou par son représentant légal. Conformément à l’art. 412 du Réglement Intérieur de la FFKDA, la licence n’est valable qu’après enregistrement informatique par la fédération. Tout titulaire d’une licence fédérale s’engage à res-pecter les Statuts et Règlements de la FFKDA (textes officiels disponibles sur le site www.ffkarate.fr, rubrique « Juridique »).

CERTIFICAT MÉDICALEn application des articles L.231-2 et suivants du code du sport, en cas de sous-cription d’une licence sportive, le soussigné certifie avoir produit un certificat médical attestant de l’absence de contre indication à la pratique du karaté et des disciplines associées. Ce certificat médical doit être établi au plus tôt 60 jours avant le début de la saison.

LOI DU 6 JUILLET 1978 « INFORMATIQUE ET LIBERTÉS »Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion. Elles font l’objet d’un traitement informatique et sont destinées à la FFKDA. En appli-cation de la loi du 06 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent en vous adressant à : licences@ffkarate.fr

Vous êtes susceptible de recevoir des offres commerciales de la FFKDA ou de ses partenaires. SI vous ne le souhaitez pas, il suffit de nous écrire en nous indiquant vos nom, prénom et adresse.

ASSURANCES ET GARANTIES COMPLÉMENTAIRESLes garanties sont consultables sur le site www.ffkarate.fr, rubrique « assurances » ou sur demande écrite auprès de la FFKDA. La notice d’assurance et le bulletin SPORTMUT FFKDA sont lus par l’adhérent avant la signature de la demande de licence.

3 Responsabilité civile : l’établissement de la présente licence permet à son titulaire de bénéficier des conditions de l’assurance responsabilité civile souscrites par la FFKDA auprès de ALLIANZ par l’intermédiaire de MDS Conseil.

3 Accident corporel : la FFKDA met en garde le licencié contre les dommages corporels dont il peut être victime à l’occasion de la pratique du karaté ou d’une des disciplines associées. Elle attire son attention sur l’intérêt qu’il a à souscrire une assurance « accident corporel ». L’établissement de la licence permet à son titulaire de bénéficier, s’il le souhaite, des conditions d’assurance « accident cor-porel » souscrite par la FFKDA auprès de la Mutuelle des Sportifs. Le soussigné reconnaît avoir été informé des risques encourus par la pratique du karaté et d’une des disciplines associées pouvant porter atteinte à son intégrité physique. Le soussigné déclare avoir pris connaissance de l’ensemble des garanties telles qu’indiquées dans la notice d’assurances.

La FFKDA informe le licencié que le prix de la garantie de base « accident corporel » s’élève à 0,75 €ttc quel que soit l’âge.

3 Options complémentaires : Le soussigné déclare avoir été informé, dans la notice d’assurances, des possibilités d’extension complémentaires des garanties de base qu’il peut souscrire personnellement auprès de la Mutuelle des Sportifs. Le bulletin d’adhésion aux garanties complémentaires SPORTMUT FFKDA est également téléchargeable sur le site www.ffkarate.fr rubrique « assurances ».

EN CAS DE SINISTRE Le licencié peut procéder à la déclaration d’accident en ligne sur le site www.ffkarate.fr ou télécharger le formulaire « déclaration d’accident » sur ce site et l’adresser à la Mutuelle des Sportifs.

N° à composer en cas de rapatriement nécessité par un accident ou une maladie grave : Tél : +33 1 45 16 65 70 ; Fax : +33 1 45 16 63 92 ; télex : 261 531

3 Mutuelle des Sportifs

2/4 rue Louis David – 75 782 Paris Cedex 16 Tél : 01 53 04 86 19 – Fax : 01 53 04 86 87 Mail : contact@grpmds.com

Mutuelle régie par le Code de la Mutualité et soumise aux dispositions du livre II du code de la Mutualité. Mutuelle immatriculée au Registre National des Mutuelles sous le n°422 801 910.N° ORIAS FFKDA : 1005 4869

KARATÉ DOstyle codeFull Contact KFCGojo Ryu GOJUKaraté Contact KTACKempo KEMPOKyokushinkaï KYOKOkinawa Shorin-Ryu OKIShito Ryu SHITShorinji Ryu SHORIShotokaï SHOKShotokan SHOTShukokaï SHUKUechi Ryu UECHWado Ryu WADOAutre style de karaté-do KARA KARATÉ JUTSUstyle codeBâton Self-défense AITOBody Karaté BODYGenbudo GENKaraté Défense KDEFKobudo KOBUNanbudo NANBNihon Taï-Jitsu TAINunchaku NUNCShidokan SHIDShindokaï SHKAShinkido KIDOShorinji Kempo SKEMTaï-Do TDTaï-Jitsu TAITaï Kyoku Ken TKYTakeda Budo TAKETokitsu Ryu TOKIToreikan Budo TOREWadokan WKANAutre style/discipline de karaté-jutsu KAJT

DISCIPLINES ASSOCIÉESstyle codeArts Martiaux du Sud-Est Asiatique AMSAArts Martiaux Vietnamiens AMVKrav Maga KRAVPencak Silat SILAYoseikan Budo YOSWushu (Arts Martiaux Chinois) WUSHUQi-Gong QGNGAutre style ou discipline associée ASS

HANDI FFKDATous styles HANDILE

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