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NASH : diagnostic et prise en charge
Lorraine Blaise, DES 08/06/2013
Définitions
NAFLD : non alcoholic fatty liver disease Comprend : - NAFL : non alcoholic fatty liver = stéatose hépatique
pure Excellent pronostic - NASH : non alcoholic steato-hepatitis = composante
inflammatoire Evolution vers fibrose hépatique, cirrhose
Définitions
IR : conséquence métabolique d'une surcharge en graisse viscérale
indice HOMA : évalue l'insulinorésistance. Formule incluant la glycémie et l'insulinémie à jeûn Indice Homa < 2,4 tolérance normale
Indice Homa > 2,4 résistance à l’insuline
Diagnostic de NAFLD Stéatose : définie par l'imagerie ou par l'histologie + Exclusion d'autres causes secondaires de stéatose ou d'hépatopathie chronique
Stéatose secondaire
Consommation excessive d'alcool Médicamenteuses : corticoïdes, tamoxifène, amiodarone,
methotrexate
VHC génotype 3 Maladie de Wilson Lipodystrophie
Nutritionnelles : nutrition parentérale, by-pass, cachexie
Y penser quand... FDR : sd métabolique / IR obésité viscérale, diabète de type 2, dyslipidémie, HTA
Perturbations biologiques : Cytolyse modérée prédominante sur les ALAT
Élévation des gammaGT
Hyperferritinémie
Signes cliniques : Hépatomégalie
Douleur de l'hypochondre droit
PBH : le gold standard l NAFL : stéatose macro-vésiculaire (> 5% des
hépatocytes avec vacuoles graisseuses) l NASH : stéatose macrovésiculaire + infiltrat inflammatoire lobulaire + nécrose hépatocytaire avec ballonisation +/- corps de Mallory +/- fibrose périportale périsinusoidale modérée à sévère,
voire cirrhose
Score histologique de Kleiner Stéatose : < 5% 0
5-33% 1
> 33-66% 2
> 66% 3
Inflammation lobulaire : Absente 0
Minime 1
Modérée 2
Importante 3
NAS > ou = 5 : NASH 3-4 : borderline < 3 : pas de NASH
Ballonisation : Absente 0
Modérée 1
Importante 2
Staging en fibrose :
0 : pas de fibrose
I : fibrose périsinusoidale ou périportale
II : fibrose périsinusoidale et périportale
III : fibrose en ponts
IV : cirrhose
Intérêt du diagnostic non invasif
PBH : Examen invasif et à risque - mortalité 0,01%, - complication sévère 0,3%, - douleur 30 % Erreur d'échantillonnage car étudie 1/50000ème du foie L'objectif est d'éviter une biopsie lorsque la probabilité de
fibrose est faible !
Biomarqueurs : stéatose
l Steato-test quel que soit l'origine de l'hépatopathie l Paramètres du fibro-test / acti-test + Âge, sexe, IMC, ASAT, glycémie, triglycérides,
cholestérol l Variable linéaire de 0 à 1 l Cut-off de 0,7 : Sp 0,89, VPP 0,78
Poynard et al, Comparative Hepatology 2005
Biomarqueurs : stéato-hépatite
l NASH-test Stéato-test positif l 13 paramètres : Fibro-test / Acti-test + âge,
sexe, taille, poids, TG, cholestérol, ASAT, glycemie
l Pas de cut-off défini
• Poynard et al, BMC Gastroenterology, 2006
Biomarqueurs : stéato-hépatite
l Cytokeratine 18 l CK18 est un marqueur apoptotique : le processus
apoptotique des hépatocytes stimule Caspase 3 qui détruit différents substrats dont CK 18. Ses fragments plasmatiques sont quantifiés. Marqueur de l'apoptose et de l'inflammation.
l Tous les 50 UI/l : le risque de NASH augmente de 30%.
Feldstein, Hepatology, 2009
Biomarqueurs : fibrose
l Fibrotest-Acti-Test l 6 paramètres : alpha2 macroglobuline, haptoglobine,
apolipoprotéine 1, bili totale, GGT, ALAT
l Variable linéaire entre 0 et 1
Biomarqueurs : fibrose
l Fibromètre Stéatose l 8 paramètres : Acide hyaluronique, plaquettes, taux
de prothrombine, ASAT, ALAT, ferritine, glycémie,poids
l Variable entre 0 et 1 Donne la probabilité d'être atteint de fibrose
Biomarqueurs : fibrose
l NAFLD score l 6 paramètres : âge, ASAT/ALAT ratio, albumine,
plaquettes, IMC, hyperglycémie l Cut-off : < -1,455 VPN 88% > 0,676 VPP 82% , Sp 96% (groupe validation) Éviterait une PBH dans 75% des cas
» Angulo et al, Hepatology, 2007
Elastométrie
FibroScan : évaluation de la fibrose, validé pour la NAFLD ?
Étudie 1/500ème du foie Cut-off : 7,9 kPa, défini le stade F3 avec Se 91 % et VPN 97 % L'obésité est un facteur prédictif d'échec : 25% si IMC
>30 Préférer les sondes XL aux sondes M usuelles.
Éviterait 75% des biopsies Wong et al, Hepatology, 2010
AU TOTAL : DIAGNOSTIC
1° Population à risque = IR : dépistage par ALAT et US
- ALAT et US normales : surveillance
- ALAT ou US anormales : TESTS NON INVASIFS
• Si positifs ou discordants : PBH • Si négatifs : surveillance
- ALAT et US anormales : PBH
2° Hépatopathie chronique : dépistage IR, US
- anormal : PBH
- normal : surveillance
3° Chirurgie bariatrique / cholecystectomie : PBH systématique » Recommandations EASL 2009
AU TOTAL :
Facteurs de risque de fibrose : Âge > 50 ans, HTA, IR sévère, diabète de type 2, IMC >30
Prise en charge
OBJECTIFS : - diminuer la masse grasse notamment viscérale - corriger l'insulino-résistance - prévenir / faire régresser les lésions hépatiques
Mesures hygiéno-diététiques
l POUR TOUS : changement de mode de vie l Repérer les erreurs diététiques, modifier les
habitudes alimentaires l Régime : diminution des sucres rapides, 1 verre de vin
par jour l Activité physique : 150 à 200 minutes par semaine
recommandées, de type endurance.
l HAS 2011 l Anty, Tran, PEC de la NASH en 2011, Hepato-
Gastro 2011
Perte de poids
l Objectif : perte de 7-10% du poids initial, pour diminuer de 3 points le score NAS
l Essai randomisé : lifestyle intervention (LI) vs education (65 patients)
l 67% d'objectif atteint dans le groupe LI, VS 20% (p=0,02)
» Promrat et al, Hepatology, 2010
Perte de poids
Amélioration des ALAT Amélioration du NAS
Insulino-sensibilisateurs
l Metformine et thiazolidinediones chez des non-diabétiques
l Revue de la littérature par Health Technology Assessment 2011
l 15 essais analysés
Pioglitazone
Améliore les paramètres histologiques d'inflammation mais pas la fibrose
Diminue les ALAT, mais prise de poids Pas de dose ni de durée définie
l Promrat et al, Hepatology, 2004
Metformine
l Résultats plus hétérogènes selon les études l Améliore l'IR l mais pas d'amélioration histo des NASH l Perte de poids, l Diminue les ALAT, l Diminue la stéatose à l'écho
Loomba et al, Aliment. Pharmac. Therap. 2009
Insulino-sensibilisateurs Orlistat : Inhibiteur de lipase, diminue l'absorption des
triglycérides alimentaires Alli 60mg, AMM en 2009, IMC>28, sans PM
Effets secondaires : stéatorrhée, diarrhée N'a pas démontré de bénéfices HAS (sept 2011) : pas de recommandation d'utilisation Mise en garde de l'ANSM (sept 2011) sur hépatotoxicité
potentiellement mortelle » Zelber-Sagi et al, Clin. Gatro. Hepatology, 2006
Rôle anti-oxydant
Vitamine E Essai PIVENS comparant la vitamine E à la Pioglitazone
et au placebo Amélioration histologique significative des paramètres
inflammatoires par la vit E sans action sur la fibrose Normalisation des transaminases
Sanyal et al, NEJM, 2010
Rôle anti-oxydant
AUDC Pas d'effet démontré à doses faibles ou fortes utilisé seul MAIS : effet positif en association avec la vitamine E
l Dufour et al, Clin. Gastro. Hepat, 2006 l Leuschner et al , Hepatology, 2010
AU TOTAL : - MHD TOUJOURS - TRAITEMENTS PHARMACOLOGIQUES : Si fibrose stade 0 / 1 : en échec après 6 mois de MHD Si fibrose > ou = stade 2 de Kleiner : directement
Pioglitazone ou vitamine E+/- AUDC en 1ère intention,
pendant 1 à 2 ans
Chirurgie bariatrique
l Indications : IMC >40 ou >35 (+ FDR cardiovasculaire) l Améliore les paramètres histologiques d'inflammation
mais pas la fibrose l Améliore l'insulino résistance
l Mathurin et al, Gastroenterology, 2009
CONCLUSION
NASH : à dépister dans les populations à risques Diagnostic : éviter les PBH inutiles
Faire des PBH si forte suspicion de fibrose Marqueurs non invasifs si faible suspicion :
biomarqueur et élastométrie en association
PEC : réduire les lésions hépatiques Perte de poids et activité physique pour tous Pioglitazones ou vitamine E si échec Chirurgie bariatrique