naloxone le havre jmd 2017 - · pdf...
TRANSCRIPT
Hausse$globale$des$décès$imputables$aux$opiacés(OEDT$2017)
• L’héroïne$ou$ses$métabolites$sont$impliqués$dans$la$majorité$des$surdoses$mortelles$signalées$en$Europe,$souvent$en$combinaison$avec$d’autres$substances.$
• Selon$les$données$les$plus$récentes,$le$nombre$de$décès$liés$à$l’héroïne$a$augmenté$en$Europe,$notamment$au$RoyaumePUni.$
• En$Angleterre$et$au$Pays$de$Galles,$l’héroïne$ou$la$morphine$était$mentionnée$dans$1$200$décès$enregistrés$en$2015,$soit$une$augmentation$de$26$%$par$rapport$à$l’année$précédente$et$une$hausse$de$57$%$par$rapport$à$2013.$
• La$consommation$de$drogues$est$une$cause$reconnue$de$mortalité$évitable$chez$les$adultes$européens.$
• Des$études$de$cohorte$menées$auprès$de$consommateurs$problématiques$de$drogues$font$état$de$taux$de$mortalité$totaux$de$l’ordre$de$1$à$2$%$par$an.$
• Globalement,$en$Europe,$les$consommateurs$d’opiacés$ont$cinq$à$dix$fois$plus$de$risques$de$mourir$que$les$autres$personnes$du$même$âge$et$du$même$sexe.$
• La$mortalité$accrue$observée$chez$ces$usagers$est$principalement$liée$à$la$surdose,$mais$d’autres$causes$de$décès$indirectement$liées$à$l’usage$de$drogues,$telles$que$les$infections,$les$accidents,$la$violence$et$le$suicide,$revêtent$également$une$certaine$importance.$
• Ces$personnes$sont$fréquemment$en$mauvais$état$santé,$compte$tenu$d’une$accumulation$de$pathologies$liées$les$unes$aux$autres.$Les$affections$pulmonaires$et$hépatiques$chroniques$ainsi$que$les$problèmes$cardiovasculaires$sont$fréquents$et$sont$à$l’origine$d’une$augmentation$de$la$mortalité$chez$les$usagers$de$drogues$chroniques$et$plus$âgés.
Programmes$en EuropePAYS NORVEGE ESPAGNE DANEMARK ECOSSE ESTONIE ALLEMAGNE
Sites OsloBergen
Catalogne 4 villes 13$NHSboards16prisons
2 régions Berlin
Début Juin2014 2009 Mars2013 2010 Sept2013 1998
Voied’administration
Voienasale2mg/2ml
Voieinjectable
Voienasale+/PVoie$$
injectable
Voie IM2mg/2ml
Voieinjectable$2mg/2ml
Voie injectable:S/cut,$IM,$IV$$
2$ampoulesde0.4mg
Nombre$dekitsdistribués 456
09$à$13 :5280 121
Avril 11Pmars14 :
13808
sept13PJuin$14 :552
dec$98–dec$02 :264
Nombredeprofessionnels$ formés
1007 100
Nbre$UDformés/entourage
4738 121 554
OEDT%A'C%Brisacier 12/2014
Programmes$en Europe
� Facteurs%de%réussite :� Soutien gouvernemental� Pas%de%prescription individuelle� Centres%de%RdR,%groupes d’usagers� Durée%de%sessions%de%formation%brève, gratuite
� Obstacles :� Financement%du%projet (Berlin)� Coût%des%kits (Norvège)� Difficulté%de%la%prise%de%rdv%avec%usagers (Danemark)
Drug&use&prevalence&and&DrugKKrelated&deaths:&&England&&Wales&2011/12 (ONS)
Drug Prevalence(in genpopulation (last((year,(age 16U59)
No.(of(deaths in2011
Cannabis 6.9% 7
Cocaine 2.2% 112
Amphetamine 0.8% 62
Ecstasy 1.4% 13
Opiates%(inc%heroin &%%methadone)
0.3% 1,082
The(NUALIVE(randomised(prisonUrelease((naloxone(trial:(testing%pre:provision%of%%
naloxone%to%prevent%heroin%overdose deaths
Professor%John%Strang%%
National%Addiction%Centre,%London,UK(on%behalf%of%co:investigators%Max%Parmar,%Sheila%Bird%and%John Strang%%
and%the N-ALIVE trial team)
Spécialités$disponibles$dans$lemonde
� Ampoules%injectables%(voie%IV,%IM%et SC)� 0,4mg/ml,%1mL%ou 10ml� 0,02mg/ml,%2mL%(forme%pédiatrique Italie, UK)� En France
! Naloxone%inscrite%sur%la%liste%I%des%substances%%vénéneuses prescription%médicale obligatoire
! Non%inscrite%au remboursement! Commercialisation%des%boîtes%de%10 ampoules
� Seringues%préremplies%de%2mg/2ml%UK%et%USA%(voie IM)
� Auto:injecteur%0,4mg/ml%pour%voie%SC%avec%assistant vocalUSA
� Pas%de%formes%pour%voie%IN%avec%AMM%mais :� Import%en%Norvège%de%la%spécialité%UK%pour%voie IN� Utilisation%de%la%spécialité%USA%pour%voie nasale
Médicaments(Substitution(Opiacés(décès(directs(2010(à(2014((niveau%1%d’imputabilité%(1.0%à%1.3))
2010n=247
2011n=280
2012n=310
2013n=285
2014n=243
méthadone
130(53%)
86(35%)
dont%7%
naïfs
160(57%)
120(43%)dont%11%naïfs
187(60%)
140(45%)dont%19%naïfs
153(54%)
108(38%)dont%8%naïfs
134(55%)
106(44%)dont.7.
naïfs
buprénorphine
42(17%)
39(14%)
47(15%)
dont%3%naïfs
41(14%)
dont%1%naïf
26(11%)
dont.1.naïf
méthadone%+%buprénorphine
2 1 0 4 2
Opioïdes$illicites$et$licites$(hors$MSO)$
2010
n = 247
2011
n = 280
2012
n = 310
2013
n = 285
2014
n = 243
héroïne( !!!!!!!!
108((44%)(
75((30%)(
!!!!!!!!
89((32%)(
43((15%)(
!!!!!!!!
106((34%)(
39((13%)(
!!!!!!!!
124((44%)(
53((19%)(
!!!!!!
115 (47%)
50
(21%)
cocaïne( 18((7%)(
19((7%)(
28((9%)(
21((7%)(
21
(9%)
héroïne(+(cocaïne( 7((3%)(
11((4%)(
8((2,5%)(
4((1,5%)(
12
(5%)
cannabis( 3( 6( 15((5%)(
31((11%)(
19
(8%)
amphétamines( 4( 8( 15((5%)(
14((5%)(
8
(4%)
cannabis(+(amphétamines( 1( 1( 0( 0( 0
GBL/GHB(
1( 1( 1( 1
(+ 2 cathinones)
4EMEC( 1
éthylphénidate( 1
ibogaïne( 1 (+MDMA)
5EAPB(+(MPA( 1
(
!
Substances 2010 n = 247
2011 n = 280
2012 n = 310
2013 n = 285
2014 n = 243
morphine) 15) 23) 19) 19) 10*)
codéine) 1) 8) 6) 5) 5)
tramadol) 2) 9) 1) 5) 4)
pholcodine) 2) 3) 5) 1) 3)
fentanyl) 1) 2) 3) 3) 1)
oxycodone) 2) 2) 2)
hydromorphone) 1)
dextropropoxyphène) 1)
dihydrocodéïne) 1)
Total**' 23) 39) 36) 35) 23))
La$naloxone en$France• La$naloxone figure$sur$la$liste$I$des$substances$vénéneuses$et$est$disponible$sous$forme$injectable$en$intraveineuse,$avec$trois$spécialités$disponibles,$le$princeps$Narcan*$et$deux$génériques.
• Son$utilisation$élargie$dans$des$perspectives$de$prévention/traitement$rapide$des$OD$hors$hôpital$a$fait$l’objet$de$3$passages$à$la$CCNSP$(ANSM)$en$2008,$2009$et$2015$avec,$à$chaque$fois,$un$avis$favorable$!
• Avis$favorable$commission$Addictions$(DGS)$en$2008$
Mise$en$place$d’un$$programme$de$distribution de$$Naloxone
Historique%en%France%%Recommandations%de%l’OMS%%Programmes%européens%%Scénarios%possibles%en France
Equipe(Stupéfiants(& PsychotropesDirection NEURHO12%février 2015%%ANSM
Commission$des stupéfiants8$janvier 2009
� Avis%favorable%de%la%Commission%Addiction de%la%DGS%du%26%novembre 2008
� Revue%de%la littérature� Pas%d’incitation%à%la consommation
! Pas%d’%↑(de%consommation%de%drogue%suite%à%l’introduction%de%kits%de%%naloxone%(Seal%2005,%Galea%2006%&%plus%récemment%Doe'Simkins 2014)
! ↓%de%la%fréquence%des%injections%si%inclusion%dans%unprogramme.
� Pas%de%récidive%de%la%dépression respiratoire! Les%études%réalisées%sur%cohorte%usagers%volontaires%ne%montrent%pas%de%%récidives%(Vike 1999)
� Peu%de%syndromes%de sevrage� Peu%d’appels%aux%services%d’urgences%(peur%de%la police)
Commission$des stupéfiants8$janvier 2009
�Avis%favorable%à%l’unanimité%des%membres présents�Protocole%expérimental%permettant%d’étudier%l’intérêt%d’un%programme%%en%terme%d’efficacité%et%de sécurité�Définir%si%prescription%ou non�Usagers%relais%= formation�Éducation%sanitaire%et sensibilisation�Forme%adaptée%pour%une%utilisation%hors%cadre médical�Seringues%pré:remplie%ou%kits d’injection
�En%mai 2009%et%juillet%2010%:%notes%à%la%Ministre%en%charge%de%la%Santé%co:signée par%l’Afssaps%et%la%DGS
Comité$Technique$des CEIP22$janvier 2015
� Mise%à%disposition%d’ampoules%injectables%dans%le%cadre%d’un%programme%%national� CSAPA� PUI%rattachée%à%un%établissement%pénitentiaire%(liste rétrocession)
� Démarche%auprès%des laboratoires� Commercialisation%de%conditionnements%de%1%ou%2 ampoules� Commission%de%transparence%inscription%sur%liste%des%médicaments%%remboursables
� Plaquette%d’information%et notice� Évaluation%de%l’exonération%de%la%liste I� 2%CEIP%pour%le%suivi%et%l’évaluation%du programme
Premières pistes
� La%voie%nasale serait la%voie%d’administration%à%privilégier%pour%%l’administration%de%la%naloxone%par%les%usagers%et%les tiers
� La%voie injectable%(IM)%peut%être également%retenue pour%une%mise%à%%disposition%rapide%de%la%naloxone%auprès%des%usagers%et%des tiers
� La mise à disposition rapide de la naloxone pour les détenus à leursortie de prison ainsi qu’auprès des usagers après un sevrage doit êtreune priorité
�Question du prix
�Modalités de mise à disposition et de suivi pour l'utilisation de naloxoneadministrée par voie nasale dans le cadre d'une demande d'ATU decohorte (débat CCNSP octobre 2015)
Séminaire$naloxone
le$07/10/2015$à$ParisPartager,$mobiliser,$informerExpériences$européennes,Professionnels$et$usagersConstruire$ensemble$un$dispositif$!
Et$enfin…
• SousPgroupe$T2RA$le$05/10/2015• Réunion$interPassociative$le$07/10/2015• CCNST$sur$ATU$IN$le$15/10/2015• Notes$DGS$:$11/07$puis$enfin$20/12/2016• Une$vraie$opportunité$d’associer$usagers,$communauté$et$professionnels$dans$une$dynamique$commune$de$santé$publique$dont$chacun$peut$être$un$acteur$efficace.
• Empowerment des$usagers• Prévention,$soins,$RDR$!
2.1.?Qu’est2ce?que?Nalscue® ?1
INDICATION&THÉRAPEUTIQUE
Nalscue®&(chlorhydrate&de&naloxone)&0,9&mg/0,1&ml,&solution&pour&pulvérisation&nasale&en&récipient&unidose La$naloxone$est$un$antagoniste$pur$et$spécifique$des$récepteurs$opioïdes
Traitement d’urgence chez l’adulte et l’enfant des
surdosages aux opioïdes, connus ou suspectés,
se manifestant par une dépression respiratoire et
dans l’attente d’une prise en charge par une
structure d’urgence.
Naslcue® ne se substitue pas aux soins dispensés
par une structure médicale.
POSOLOGIE&&&MODE&D’ADMINISTRATION
• 1ère dose?de?1,8?mg?:
Administration?de?2?pulvérisations?de?0,9?mg/0,1?ml?
(un?pulvérisateur?à?usage?unique/narine)
• 2ème dose?de?1,8?mg,?si?l’état?du?patient?ne?
s’améliore?pas?:
Administration?de?2?autres?pulvérisations?de?
0,9?mg/0,1?ml?(un?pulvérisateur?à?usage?
unique/narine)?3?à?5?minutes?après?la?1ère dose
Précautions&d’emploi Pharmacocinétique
1.&Résumé$des$Caractéristiques$du$Produit Nalscue®.
2.2.?Comment?se?présente?le?kit?Nalscue® ?1
Le?pulvérisateur
• Usage?unique
• Une?pulvérisation?dans?
une?seule?narine
Chaque kit de Nalscue® contient
4 pulvérisateurs à usage unique
de 0,9 mg/0,1 ml de
chlorhydrate de naloxone, soit 2
doses
1/2
L’emballage
1.&Résumé$des$Caractéristiques$du$Produit Nalscue®.
1?dose?supplémentaire=?2?pulvérisateurs?supplémentaires
1?dose=?2?pulvérisateurs
=?2?narines??
1?pulvérisateur=?½?dose?=?1?narine
2.3.?Modalités?d’utilisation1,2
=
=
=
1/6
1.&Résumé$des$Caractéristiques$du$Produit Nalscue®.2.&Notice$:$Information$de$l’utilisateur Nalscue®.
Une$soirée$« carfentanyl »• Mr$B$participe$à$une$session$carfentanyl (commandé$en$Allemagne)$au$domicile$d’un$ami$avec$deux$copines.$C’est$un$homme$de$52$ans$dépendant$aux$opiacés,$alcool,$cocaïne$tabac.$Il$bénéficie$d’un$traitement$à$des$fins$substitutives$par$Skenan (1200$mg/j$pris$per$os$et$IV).
• Le$carfentanyl est$préparé$par$un$des$usagers$dans$une$seringue$de$2$ou$5cc$(il$ne$se$rappelle$plus),$la$dose$habituelle$est$d’une$graduation$et$dans$son$cas$il$a$injecté$4$à$5$graduations.$Après$l’injection$il$a$perdu$connaissance$avec$arrêt$respiratoire.$Ils$étaient$donc$4$«$vieux$toxicomanes$aguerris$»$dont$l’un$avait$reçu$une$boîte$de$Nalscue au$CEID.
« ça$marche$bien$votre$truc$! »
• Pour$le$réanimer,$ils$ont$commencé$à$le$brûler$« à$l’ancienne »,$au$niveau$du$nez$et$du$mamelon,$sans$résultat.$L’usager$en$possession$du$Nalscue le$lui$a$donc$administré$avec$une$reprise$de$conscience$plusieurs$minutes$après$(un$quart$d’heure$d’après$Mr$B).$
• Les$secours$n’ont$pas$été$appelés,$Mr$B$a$quitté$les$lieux$avec$le$reste$de$carfentanyl dans$la$seringue$et$il$a$fini$le$produit$plus$tard$en$ne$consommant$plus$qu’une$graduation$par$prise.$Ils$ont$bénéficié$avec$sa$compagne$d’une$prescription$de$Nalscue chacun.
• « ça$marche$bien$votre$truc »$m’a$dit$le$fournisseur$de$Nalscue,$« c’est$super,$il$faudrait$qu’on$en$ait$tous$avec$nous$tant$qu’on$fera$nos$conneries ».
• Rapport$du$Dr$Brigitte$Reiller$(avril$2017)
Difficultés$du$côté$de$la$population$
(et$des$décideurs)$• En$réduisant$le$risque$de$
décès$par$OD,$ne$risquePtPon$pas$de$réduire$la$crainte$des$drogues$et$donc$faciliter$leur$expérimentation$et$accroître$le$risque$de$devenir$toxicomane$?
• Question$pertinente$mais– Bouées– Ceinture$de$sécurité– Expériences$de$la$RDR$
(PES)
Difficultés du?côté des?usagers et?de?leur entourage?
:?
“Poor$implementation$of$naloxone$(THN)$needs$to$be$better$understood$in$order$to$save$lives”
• Lavinia$Black,$Ian$Connolly,$Mel$Getty,$Cassandra$Hogan,$Paul$Lennon,$Martin$Mc$Cusker,$Joanne$Neale,$John$Strang
on$behalf$of$the$Addiction$SURG$Service$User$Research$Group$(SURG),$c/o$Aurora$Project,$London,$and$National$Addiction$Centre,$King’s$College$London,$London,$UKePmail:[email protected]• Group$members$include$individuals$who$have$overdosed$personally,$witnessed$overdoses,$received$naloxone,$administered$naloxone$and$trained$peers$in$how$to$administer$naloxone:$‘experts$by$experience’.$•With$remarkable$ease,$they$identified$a$wide$range$of$factors$that$inhibit$the$current$use$and$effectiveness$of$“take$home$naloxone”$(THN).
Sevrage,?gâcher,?aiguilles?(IM),?discrétion
• 1$Many$opiate$users$do$not$approve$of,$or$like,$injectable$naloxone,$as$they$believe$it$will$put$them$into$withdrawals$and$waste theirdrugs• 2$Many$nonPopiate$users$are$unwilling$to$carry$injectable$naloxone$as$they$do$not$believe$they$will$encounter$an$overdose$as$they$go$about$their$daily$lives• 3$Many$people$(opiate$users$and$nonPopiate$users)$will$not$carry$or$use$injectable$naloxone$as$they$are$afraid$of$needles• 4$Many$people$in$recovery$will$not$carry$or$use$injectable$naloxone$as$the$needle$can$trigger$a$desire$to$use$drugs• 5$Many$people$(opiate$users$and$nonPopiate$users)$will$not$carry$injectable$naloxone$as$the$pack$is$too$bulky/indiscreet• 6$Many$people$(opiate$users$and$nonPopiate$users)$will$not$carry$injectable$naloxone$as$they$are$afraid$of$being$stopped by$the$police
Stigmatisation,?anxiété,?panique,?maladresses
• 7$Many$people$(opiate$users$and$nonPopiate$users)$will$not$carry$injectable$naloxone$as$it$is$a$stigmatizing$(and$stigmatized)$medication• 8$Many$opiate$users$and$nonPopiate$users$(including$some$drug$workers)$will$not$inject$naloxone$into$an$overdose$victim$because$they$feel$that$they$do$not$have$enough$knowledge$about$how$much$to$inject$or$when$to$inject it• 9$Many$people$(opiate$users$and$nonPopiate$users)$will$not$succeed$in$injecting$naloxone$into$an$overdose$victim$during$an$emergency$situation$as$they$will$panic$and$not$be$able$to$assemble$and$administer$the$injection• 10$Many$people$(opiate$users$and$nonPopiate$users)$will$not$inject$naloxone$as$they$are$anxious$about$needle$stick$injuries$and$bloodPborne$viruses
Récidive,?connivence,?destin,?fatalité
• 11$Many$former$opiate$users$will$not$keep$injectable$naloxone$in$the$house$as$they$do$not$want$to$contemplate$the$possibility$that$they$might$use$drugs$again• 12$Many$family$members$will$not$keep$injectable$naloxone$in$the$house$or$administer$an$injection$as$they$do$not$want$to$be$associated$with,$or$appear$to$condone,$drugPtaking• 13$Naloxone$resuscitation$is$undermined$when$people$immediately$use$opiates$again$(in$an$attempt$to$overcome$the$naloxone)• 14$Naloxone$resuscitation$is$undermined$when$opiate$users$do$not$change$their$behaviour after$an$overdose,$and$therefore$overdose$again$on$a$later$occasion$and$die• 15$Naloxone$does$not$save$opiate$users$who$overdose$alone$(often$in$hostel$settings)