né le 27 décembre 1978 à casablanca pour l'obtention du

UNIVERSITE MOHAMMED V- SOUISSI

FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE -RABAT-

ANNEE: 200 THESE N°:

TTrraaiitteemmeenntt cchhiirruurrggiiccaall ddeess ffrraaccttuurreess dduu ppiilloonn ttiibbiiaall

THESE

Présentée et soutenue publiquement le :………………………..

PAR

Mr. Bensmail HIBTI

Né le 27 Décembre 1978 à Casablanca

Pour l'Obtention du Doctorat en

Médecine

MOTS CLES Fracture – Pilon tibial - Traitement.

JURY

Mr. M. HERMAS PRESIDENT

Professeur de Traumatologie Orthopédie

Mr. My. O. LAMRANI RAPPORTEUR

Professeur de Traumatologie Orthopédie

Mr. A. ABBASSI

Professeur Agrégé de Chirurgie Réparatrice

et Plastique

Mr. M. LAAROUSSI

Professeur Agrégé de Chirurgie Cardio-Vasculaire

AA NNoottrree MMaaîîttrree eett PPrrééssiiddeenntt ddee TThhèèssee

MMoonnssiieeuurr llee PPrrooffeesssseeuurr MM .. HHEERRMMAASS

PPrrooffeesssseeuurr ddee TTrraauummaattoollooggiiee OOrrtthhooppeeddiiee

CChhuu IIbbnn SSiinnaa RRaabbaatt

NNoouuss ssoommmmeess ttrrèèss sseennssiibblleess àà ll''hhoonnnneeuurr qquuee vvoouuss nnoouuss ffaaiitteess eenn

aacccceeppttaanntt llaa pprrééssiiddeennccee ddee nnoottrree jjuurryy ddee tthhèèssee..

VVoottrree ccuullttuurree sscciieennttiiffiiqquuee,, vvoottrree ccoommppéétteennccee eett vvooss qquuaalliittééss

hhuummaaiinneess oonntt ssuusscciittéé eenn nnoouuss uunnee ggrraannddee aaddmmiirraattiioonn,, eett ssoonntt ppoouurr

vvooss ééllèèvveess uunn eexxeemmppllee àà ssuuiivvrree..

VVeeuuiilllleezz aacccceepptteerr,, cchheerr MMaaîîttrree,, ll''aassssuurraannccee ddee nnoottrree eessttiimmee eett

nnoottrree pprrooffoonndd rreessppeecctt..

AA NNoottrree MMaaîîttrree eett RRaappppoorrtteeuurr ddee TThheessee

MMoonnssiieeuurr llee PPrrooffeesssseeuurr MMYY..OO.. LLAAMMRRAANNII

PPrrooffeesssseeuurr ddee TTrraauummaattoollooggiiee OOrrtthhooppeeddiiee

CChhuu IIbbnn SSiinnaa RRaabbaatt

VVoottrree sséérriieeuuxx,, vvoottrree ccoommppéétteennccee eett vvoottrree sseennss dduu ddeevvooiirr nnoouuss

oonntt éénnoorrmméémmeenntt mmaarrqquuéé..

VVeeuuiilllleezz ttrroouuvveerr iiccii ll''eexxpprreessssiioonn ddee nnoottrree rreessppeeccttuueeuussee

ccoonnssiiddéérraattiioonn eett nnoottrree pprrooffoonnddee aaddmmiirraattiioonn ppoouurr ttoouutteess vvooss

qquuaalliittééss sscciieennttiiffiiqquueess eett hhuummaaiinneess..

CCee ttrraavvaaiill eesstt ppoouurr nnoouuss ll''ooccccaassiioonn ddee vvoouuss ttéémmooiiggnneerr nnoottrree

pprrooffoonnddee ggrraattiittuuddee..

A notre maître et Juge de thèse

Monsieur le Professeur A .ABBASSI

Professeur agrégé de chirurgie réparatrice et plastique

Cher maître, vous avez accepté avec plaisir d'être parmi le jury

de ma thèse. Je vous en remercie infiniment. Votre gentillesse m'a

assigné une grande liesse et votre générosité m'a donné confiance et

félicité.

Veuillez accepter, cher maître, mes expressions de gratitude et

de remerciements.

A notre maître juge de thèse

Monsieur le professeur M. LAAROUSSI

Professeur agrégé de chirurgie Cardio-vasculaire

C'est pour moi, cher maître, un grand honneur de vous voir

parmi les juges de ma thèse.

Permettez-moi de vous remercier infiniment pour votre

accord que vous m'avez formulé sans conditions. Votre

dévouement, vos valeurs humaines et votre compétence m'ont

donné tonus, ardeur et confiance.

Puisse Dieu le tout- puissant vous accorder une florissante

santé, un prospère avenir et une vie couronnée de succès.

TToouutteess lleess lleettttrreess nnee ssaauurroonntt ttrroouuvveerr lleess mmoottss qquu’’iill ffaauutt……....

TToouuss lleess mmoottss nnee ssaauurraaiieenntt eexxpprriimmeerr llaa ggrraattiittuuddee,, ll’’aammoouurr,,

llee rreessppeecctt,, llaa rreeccoonnnnaaiissssaannccee..

AAuussssii,, cc’’eesstt ttoouutt ssiimmpplleemmeenntt qquuee ::

JJee ddééddiiee cceettttee tthhèèssee àà ……

AA mmaa ttrrèèss cchhèèrree mmèèrree

SSoouurrccee iinnééppuuiissaabbllee ddee tteennddrreessssee,, ddee ppaattiieennccee eett ddee ssaaccrriiffiiccee..

TTaa pprriièèrree eett ttaa bbéénnééddiiccttiioonn mm’’oonntt ééttéé dd’’uunn ggrraanndd sseeccoouurrss

ttoouutt aauu lloonngg ddee mmaa vviiee..

QQuuooiiqquuee jjee ppuuiissssee ddiirree eett ééccrriirree,, jjee nnee ppoouurrrraaiiss eexxpprriimmeerr mmaa

ggrraannddee aaffffeeccttiioonn eett mmaa pprrooffoonnddee rreeccoonnnnaaiissssaannccee..

JJ’’eessppèèrree nnee jjaammaaiiss ttee ddéécceevvooiirr,, nnii ttrraahhiirr ttaa ccoonnffiiaannccee

eett tteess ssaaccrriiffiicceess..

PPuuiissssee DDiieeuu ttoouutt ppuuiissssaanntt,, ttee pprréésseerrvveerr eett tt’’aaccccoorrddeerr ssaannttéé,,

lloonngguuee vviiee eett bboonnhheeuurr

AA mmoonn ttrrèèss cchheerr ppèèrree

AAuuccuunnee ddééddiiccaaccee,, aauuccuunn mmoott,, aauuccuunn aaccttee nnee sseerraaiitt eexxpprriimméé àà ssaa

jjuussttee vvaalleeuurr,, llee ddéévvoouueemmeenntt eett ll’’aammoouurr qquuee jjee ttee ppoorrttee..

RRiieenn aauu mmoonnddee nnee ppoouurrrraaiitt ccoommppeennsseerr ttoouuss lleess ssaaccrriiffiicceess qquuee ttuu

aass ccoonnsseennttiiss ppoouurr mmoonn éédduuccaattiioonn eett mmoonn bbiieenn êêttrree..

PPuuiissssee DDiieeuu êêttrree llee ttéémmooiinn ddee mmaa pprrooffoonnddee rreeccoonnnnaaiissssaannccee eett

tt’’aaccccoorrddeerr llaa ssaannttéé,, llee bboonnhheeuurr eett uunnee lloonngguuee vviiee aaffiinn qquuee jjee ppuuiissssee ttee

ccoommbblleerr àà mmoonn ttoouurr..

QQuuee DDiieeuu ttee pprroottèèggee..

AA MMeess CChheerrss FFrrèèrreess

VVoottrree ssoouuttiieenn,, vvoottrree aammoouurr eett vvooss eennccoouurraaggeemmeennttss oonntt ééttéé ppoouurr

mmooii dd’’uunn ggrraanndd rrééccoonnffoorrtt..

VVeeuuiilllleezz ttrroouuvveerr ddaannss ccee ttrraavvaaiill,, ll’’eexxpprreessssiioonn ddee mmoonn aammoouurr eett

mmoonn aaffffeeccttiioonn iinnddééffeeccttiibbllee..

QQuu’’AALLLLAAHH vvoouuss pprroottèèggee eett vvoouuss aaccccoorrddee ssaannttéé,, bboonnhheeuurr eett

pprroossppéérriittéé..

AA

DDOOCCTTEEUURR KKHHAADDIIMM

JJee vvoouuss rreemmeerrcciiee iinnffiinniimmeenntt ppoouurr ll’’aaiiddee qquuee vvoouuss

mm’’aavveezz aappppoorrttééee ppoouurr llaa rrééaalliissaattiioonn ddee ccee ttrraavvaaiill..

JJee vvoouuss ssoouuhhaaiittee ttoouutt llee bboonnhheeuurr

AA ttoouuttee llaa ffaammiillllee

JJee vvoouuss ddééddiiee cceettttee mmooddeessttee tthhèèssee eenn ttéémmooiiggnnaaggee ddee mmoonn aammoouurr,,

mmoonn aaffffeeccttiioonn eett mmoonn ssiinnccèèrree aattttaacchheemmeenntt..

PPuuiissssee DDiieeuu vvoouuss ggaarrddeerr,, vvoouuss pprrooccuurreerr ssaannttéé eett bboonnhheeuurr..

QQuuee vvooss eennffaannttss ssooiieenntt ggaarrddééss ppaarr ll''œœiill ddee DDIIEEUU eett qquuee lleeuurr vviiee

ssooiitt ccoommbbllééee ddee rrééuussssiittee eett ddee ssuuccccèèss..

AA mmeess aammii((ee)) ss,, àà mmeess ccoollllèègguueess,,

AAuu ssoouuvveenniirr ddeess mmoommeennttss qquu’’oonn aa ppaasssséé eennsseemmbbllee..

VVoouuss mm’’aavveezz ooffffeerrtt ccee qquu’’iill yy aa ddee pplluuss cchheerr :: ll’’aammiittiiéé eett llee ssoouuttiieenn..

JJee vvoouuss ssoouuhhaaiittee bbeeaauuccoouupp ddee ssuuccccèèss,, ddee rrééuussssiittee eett ddee bboonnhheeuurr..

AA ttoouuss cceeuuxx qquuee jj’’aaii oommiiss ddee cciitteerr,,

AA ttoouuttss cceeuuxx qquuii oonntt ppaarrttiicciippéé àà ll’’ééllaabboorraattiioonn ddee ccee ttrraavvaaiill,,

AA ttoouuss lleess mmaallaaddeess qquuii mm’’oonntt ééttéé eett sseerroonntt ccoonnffiiééss,,

JJ’’eessppèèrree nnee jjaammaaiiss ddéécceevvooiirr oouu ttrraahhiirr lleeuurr ccoonnffiiaannccee..

CHAPITRE I : INTRODUCTION-DEFINITION

Le terme du pilon désigne l’extrémité inférieure renflée du tibia (destot) .

L’articulation de la cheville est une trochléenne dont la principale

caractéristique est d’être une articulation de charge intermédiaire entre le

squelette de la jambe et celui du pied. Elle assure principalement les

mouvements de flexion et extension. Sa stabilité est assurée dans le plan frontal

par les malléoles interne et externe et dans le plan sagittal par les marges

antérieure et postérieure du pilon tibial.

Les fractures du pilon tibial sont celles de l’extrémité distale du tibia

atteignant la surface articulaire portante du plafond de la mortaise

tibio-péronière.

Elles s’opposent aux fractures bimalléolaires qui intéressent les berges

latérales de la mortaise, et aux fractures supramalléolaires qui sont

extra-articulaires.

La gravité de ces fractures s’explique par :

une perte de substance osseuse à cause de la nature spongieuse de l’os.

une vascularisation pauvre par l’absence de couverture musculaire.

l’os est sous cutané donc les lésions cutanées prennent une importance

primordiale dans le pronostic.

l’articulation tibio-astragalienne supporte un poids corporel important

avec une surface réduite.

En effet leur traitement doit prendre en compte en plus du versant osseux

nécessitant une stabilisation initiale, l’environnement des parties molles sources

de fréquentes complications cutanées ou infectieuses.

On s’efforça de mieux traiter les lésions cutanées et les classifier. Le

matériel de synthèse fut accusé d’être à l’origine de nécrose cutanée, alors on

réduisait le nombre et les dimensions des implants et on les introduisit en

percutané sous amplificateur. Mais c’est surtout le fixateur externe qui remplaça

avantageusement la traction classique, il devint le protecteur d’une synthèse a

minima appelée aussi<<minimal invasive osteosynthesis>>(moi) .

Le but de notre travail qui recueille l’expérience du service de

traumatologie orthopédie du centre hospitalier universitaire avicene

comprendra :

Une étude des différents aspects théoriques et pratiques.

L’expérience concernant 49 cas colligés au service de traumatologie

orthopédie.

L’analyse des résultats obtenus et leur discussion.

CHAPITRE II : CHRONOLOGIE DES CONCEPTS

Voici un petit rappel sur la chronologie des fractures du pilon tibial:

En 1911, E.DESTOS avait introduit la notion du fracture du pilon

tibial.

En 1954, LORENZ BÖHLER [1] dessina plusieurs claques de

radiographies, son traitement consistait en une traction transcalcaneene

avec broche suivie d’un appareil plâtré.

En 1956, RIEUNAU et GAY- [2] reconnurent le rôle stabilisateur du

péroné et préconisèrent sa synthèse suivie d’un appareil plâtré.

En 1961,DECOULX et RAZEMON [3] individualisent les fractures

éclatement-tassement et les fractures éclatement-torsion.

En 1963, GAY et EVRARD [4] présentèrent la première classification

morphologique distinguant les fractures partielles, complexes et les

indications opératoires.

En même année, dans l’ouvrage ‹‹Technik der operatieven frakturen-

behandlung›› publié sous la direction de M.E.MÜLLER,

ALLGÖWER [5] on évoque la tactique en quatre étapes successives

pour la réparation des fractures du pilon tibial. Ce procédé deviendra

classique et sera codifié par RÜEDI, MATTER et ALLGÖWER en

1968 [6] .

En1965,weber [7] ,réticent trois variétés en fonction du niveau du trait

de fracture par rapport à l’interligne.

http://www.emc-consulte.com/articleFrame.jsp?item=8210&filetype=1&querytext=(((('fractures'%3cIN%3e(booksjournals,%20art,%20article,%20simple-article,%20html))%3cAND%3e('pilon'%3cIN%3e(booksjournals,%20art,%20article,%20simple-article,%20html))%3cAND%3e('tibial'%3cIN%3e(booksjournals,%20art,%20article,%20simple-article,%20html)))))&&item=8210&frompagenumber=1&querytext=(((('fractures'%3CIN%3E(booksjournals%2C+art%2C+article%2C+simple-article%2C+html))%3CAND%3E('pilon'%3CIN%3E(booksjournals%2C+art%2C+article%2C+simple-article%2C+html))%3CAND%3E('tibial'%3CIN%3E(booksjournals%2C+art%2C+article%2C+simple-article%2C+html)))))&filetype=1#bib1#bib1







En 1972, HEIM [8] étudia la morphologie et la synthèse des fractures

complexes et publia avec NÄSER une première statistique portent sur

128 cas.

En 1973, VICHARD et WATELET [9] furent les premiers à décrire les

enfoncements-dépressions isolés de la surface articulaire.

HOURLIER [10], en 1981, et Vives

[11], en 1984, séparent les fractures

complètes des fractures incomplètes selon l'existence ou non d'une

continuité métaphysaire, avec des sous-groupes définis en fonction de

la mise en évidence d'un trait simple ou d'une comminution. Cette

classification a été modifiée par le symposium SOFCOT de 1991 [12]

.

Vers le début des années 80, l’attention se tourna de plus en plus vers

les lésions des parties molles, une conception différente du traitement

relança la réduction orthopédique assistée par des procédés percutanés

et le fixateur externe donna des résultats satisfaisants.

Actuellement, l’acharnement pour une réduction anatomique et une

fixation interne stable a été relayé par un respect accru pour la

vascularisation des fragments. On accepte une immobilisation

prolongée de la tibio-tarsienne par le fixateur.

Ce nouveau concept a réduit les complications septiques d’une façon

spectaculaire.






CHAPITRE III : ANATOMIE DU PILON TIBIAL

A. Pilon tibial

Il est représenté par l'extrémité inférieure renflée du tibia correspondant à

l'épiphyse distale, articulaire, de section quadrangulaire, la limite supérieure est

située au niveau de la jonction avec la diaphyse qui est de section triangulaire

avec une crête antérieure dans la zone du changement de direction du bord

antérieur (environ 8 cm au-dessus de l'interligne). On lui décrit cinq faces :

.antérieure, convexe, se terminant par la marge antérieure, postérieure,

convexe, se terminant par la marge postérieure, plus volumineuse et qui descend

plus bas que la marge antérieure, ou troisième malléole de Destot.

interne, prolongement de la face antéro-interne de la diaphyse, se terminant

par une volumineuse apophyse : la malléole interne, sous-cutanée, avec

l'insertion du ligament latéral interne à sa pointe, et dont la face externe est

cartilagineuse, verticale et triangulaire à base supérieure en continuité avec la

surface articulaire horizontale du plafond tibial .

externe : l'échancrure péronière correspond à la surface articulaire non

cartilagineuse (seulement recouverte de périoste), concave ou plane, à la

manière d'une gouttière verticale dessinée par les tubercules externes du tibia

(tubercule antérieur de Tillaux-Chapput, tubercule postérieur plus volumineux)

sur lesquels s'insèrent les ligaments péronéo-tibiaux antérieurs et postérieurs,

cette gouttière accueille la face interne convexe non cartilagineuse de la

malléole externe et correspond donc à l'articulation péronéo-tibiale inférieure .

inférieure : plafond tibial , purement articulaire, concave d'avant en arrière

(descendant plus bas en arrière qu'en avant), avec en son milieu une crête

mousse sagittale qui s'articule avec la gorge de la poulie astragalienne

(articulation tibio-tarsienne).

Fig.1: Coupe frontale de l’articulation talo-crurale

Fig.2: extrémité distale du tibia vue postéro-externe

Fig.3 vue inférieure du tibia et de la fibula

B. L’extrémité inférieure du péroné

L’extrémité distale du péroné forme une volumineuse saillie d’aspect

losangique, légèrement déjetée en dehors : la malléole latérale.

- Son bord antérieur plus épais en bas qu’en haut.

- Son bord postérieur rugueux présente une gouttière verticale pour le

passage des tendons des muscles fibulaires (court et long fibulaire).

- Sa face latérale, de forme losangique, facilement perceptible sous les

téguments, forme un repère anatomique nettement plus bas que la

malléole médiale.

- Sa face interne est articulaire s’encastre à sa partie supérieure dans la

gouttière fibulaire du tibia. Dans sa partie inférieure, elle présente une

surface articulaire de forme triangulaire régulièrement encroûtée de

cartilage et répondant à la face externe de l’astragale.

C. L’astragale

L'astragale est un os très particulier, car il est recouvert de surfaces

cartilagineuses sur presque toutes ses faces et sa vascularisation est très précaire

Grossièrement cubique, allongé dans le sens antéro-postérieur .

On lui distingue trois parties : Le corps, Le col, et la tête. L'astragale

participe à trois articulations importantes, avec le pilon tibial en haut, le

calcanéum en bas et le scaphoïde tarsien en avant.

D. Éléments vasculo-nerveux

Ils doivent être respectés lors des abords chirurgicaux .on distingue :

En avant :

- l'artère tibiale antérieure ,accompagnée de ses deux veines satellites

et du nerf tibial antérieur , descendant juste en arrière du tendon de

l'extenseur propre du gros orteil .

- l'artère péronière antérieure, plaquée à la face antérieure du péroné.

- la veine saphène interne, en avant de la malléole interne.

- et les branches superficielles du nerf musculo-cutané dans le tissu

sous-cutané et antéro-externe.

En arrière :

- l'artère tibiale postérieure, accompagnée de ses deux veines

- satellites et du nerf tibial postérieur , descendant dans sa propre

loge entre les fléchisseurs commun en dedans et propre du gros

orteil en dehors .

- l'artère péronière postérieure.

- le nerf saphène externe, en arrière des péroniers, superficiel

Vascularisation du pilon tibial

Il est important de rappeler qu'il n'existe aucune insertion musculaire sur le

pilon tibial comme sur l'astragale, rendant sa vascularisation précaire.

On rappellera les vascularisations séparées pour les zones épiphysaire et

métaphysaire :

système artériel osseux métaphysaire: plexus anastomotique

périmétaphysaire avec apport direct par la tibiale postérieure et les

péronières et apport indirect par la tibiale antérieure.

système artériel osseux épiphysaire, de trois types :

artères épiphysaires directes issues de la tibiale postérieure et de

la péronière postérieure.

artères capsuloépiphysaires: tibiale antérieure pour la capsule

antérieure de l'articulation tibiotarsienne ou artères péronières

pour l'articulation péronéotibiale inférieure ;

artères métaphysoépiphysaires périostées, de rôle plus modeste.

Vascularisation cutanée :

Elle est issue de deux plexus sus-aponévrotiques :

antérieur, issu des tibiales antérieures et péronières antérieures

postérieur, issu des tibiales postérieures et péronières postérieures.

Cette disposition anatomique a donc des implications thérapeutiques

évidentes, imposant une analyse parfaite des traits de fracture permettant ainsi

d'en déduire la voie d'abord la moins iatrogène.

1. Injection de la tibiale antérieure (TA) .

2. injection de la tibiale postérieure (TP) .

3. injection de l'artère péronière antérieure (PA) et postérieure (PP).

E. Les articulations du cou de pied :

L’articulation tibio-tarsienne réunit la jambe au pied c’est une trochléenne

qui met en présence trois os : Le tibia, le péroné et l’astragale.

1-surface articulaire :

a- Surfaces articulaires tibio-péronières :

Les extrémités inférieures des os de la jambe, solidement unies par

l’articulation tibio-péronière inférieure, forment une mortaise allongée

transversalement, dans laquelle pénètre le corps de l’astragale taillé en forme de

tenon.

Fig.4: Vascularisation cutanée

La mortaise tibio-péronière présente trois parois articulaire : L’une

supérieure ou tibiale et deux latérales ou malléolaires. la surface articulaire

supérieure est concave d’avant en arrière et présente à sa partie moyenne une

saillie antéro-postérieure en rapport avec la gorge de la poulie astragalienne.

La surface malléolaire interne est verticale et plane, elle appartient à la

malléole tibiale.

La surface malléolaire externe ou péronière : convexe de haut en bas,

séparée de la surface tibiale par la frange synoviale.

Fig.5: Coupe distale de la fibula vue médiale

b- Surface astragalienne :

Le tenon astragalien oppose aux trois parois de la mortaise trois facettes

articulaires, une supérieure et deux latérales.

La facette supérieure est la poulie astragalienne.

La facette latérale interne qui répond à la malléole interne.

Et la facette latérale externe ou péronière s’articule avec la malléole

externe.

2-Moyen d’union :

a- Capsule articulaire :

S’insère sur le tibia et le péroné à la limite des surfaces articulaires

remontant sur quelques millimètres à la surface antérieure du pilon tibial.

Elle s’insère également à la limite du cartilage astragalien sauf en avant ou

elle va se fixer à la partie antérieure du col de l’astragale.

b-les ligaments :

Le ligament antérieur et le ligament postérieur ne sont que des

renforcements inconstants de la capsule.

Le ligament latéral externe comprend trois faisceaux :

- Un faisceau antérieur : péronéo-astragalien, tendu du bord antérieur

de la malléole externe à la face externe du col de l’astragale.

- Un faisceau moyen :péronéo-calcanéen tendu verticalement de la

face externe du bord antérieur de la malléole à la face externe du

calcanéum au-dessus et en arrière du tubercule des péroniers.

- Un faisceau postérieur :péronéo-astragalien, tendu horizontalement

de la fossette de la face interne de la malléole externe au tubercule

externe de la face postérieure de l’astragale.

Le ligament latéral interne :le plus résistant, comprend deux plans :

- Un plan profond tibio-astragalien formé de deux faisceaux

- Un plan superficiel tibio-transastragalien qui forme le ligament

deltoidien de FARABEUF.

Le ligament péronéo-astragalo-calcanéen :

C’est un renforcement de l’aponévrose jambière située en arrière de

l’articulation et qui né du bord postérieur de la malléole externe, il va se fixer

sur le tubercule externe de la face postérieure de l’astragale et sur la partie

postérieure de la face supérieure du calcanéum.

Fig.6 Vue antérieure de la cheville

Fig.7: Vue postérieure de la cheville

Fig.8 : Vue interne de la cheville

Fig.9: Vue externe de la cheville

CHPITRE IV : RAPPEL PHYSILOGIQUE

A. Transmission du poids du corps :

Une surface articulaire très réduite assure la transmission distale de la

quasi-totalité du poids du corps humain, avec par conséquent des pressions

articulaires énormes.

Les contraintes mécaniques sont transmises essentiellement par le tibia .La

surface portante tibiotarsienne est de 4 cm2. Par ailleurs les malléoles jouent un

rôle importante dans cette transmission, ce qui augmente la surface portante à

9,5 cm2. Soixante pour cent de l'appui est assuré par la surface portante tibio-

tarsienne et Quarante pour cent par les contacts malléolaires.

B. Complexité de l'articulation tibio-tarsienne :

L’articulation tibio-tarsienne est la plus importante de tout le complexe

articulaire de l’arrière pied, ce complexe comprend également l’articulation

tibio-péronière inférieure et l’articulation astragalo-calcanéenne.

Les trois axes principaux de ce complexe articulaire se coupent

approximativement au niveau de l’arrière-pied est en position de référence, ces

trois axes sont perpendiculaires entre eux (schéma n°1)

L'axe transversal passe par les deux malléoles et correspond à l'axe de

la tibio-tarsienne. Il conditionne les mouvements de flexion-extension

du pied.

L'axe longitudinal de la jambe est vertical et conditionne les

mouvements d'adduction-abduction du pied.

L'axe longitudinal du pied est horizontal et conditionne l'orientation de

la plante du pied lui permettant de regarder soit directement en bas, soit en

dehors, soit en dedans. On appelle ces mouvements respectivement pronation et

supination

Schéma n°1: Les axes principaux de la cheville

L'articulation tibio-tarsienne est de type trochléenne, elle semble donner

des mouvements de flexion-extension presque pure, dans un plan oblique de 15°

en dehors par rapport au plan sagittal. Mais une analyse plus fine de cette

articulation révèle de nombreux micromouvements associés.

1- Flexion et extension :(schéma n°2)

La flexion de la cheville est définit comme le mouvement qui rapproche le

dos du pied de la face antérieure de la jambe, appelé également flexion dorsal ou

dorsifléxion.

Alors que l’extension tibio-tarsienne correspond au mouvement qui éloigne

le dos du pied de la face antérieure de la jambe, on l’appelle encore flexion

plantaire.

L’amplitude de l’extension est nettement plus grande que celle de la

flexion. On peut ainsi apprécier l’angle formé par la plante du pied avec l’axe de

la jambe :

lorsque l’angle est aigu, il s’agit d’une flexion, son amplitude est de

20°à 30°.

Lorsque cet angle est obtus, c’est l’extension, son amplitude est de

30°à

50°.

A : position de référence. B : flexion. C : extension

Schéma n°2:Flexion et extension

La stabilité antéro-postérieure et la coaptation de la tibio-tarsienne :

Assurées par :

la pesanteur qui applique l’astragale sous la surface tibiale dont les

marges antérieure et postérieure forment des butées empêchant

l’échappée de la poulie vers l’avant ou vers l’arrière.

les ligaments latéraux assurent la coaptation passive et les muscles

sont tous coapteurs sur une articulation intacte.

Les éléments limitant la flexion et l’extension sont :

En flexion , un butoir osseux en avant (marge antérieure du tibia contre le

col de l'astragale) et les tensions musculo-ligamentaires en arrière (capsule

postérieure, tendon d'Achille, faisceaux postérieurs du ligament latéral externe et

du ligament latéral interne).

En extension, un butoir osseux en arrière (malléole postérieure contre le

tubercule postérieur de l'astragale) et les tensions musculo-ligamentaires en

avant (capsule antérieure, muscles extenseurs de la cheville et du pied, faisceaux

antérieurs du ligament latéral externe et du ligament latéral interne).

Ces éléments expliquent la limitation des amplitudes articulaires avec une

perte du mouvement d'ouverture de la pince malléolaire probablement à l'origine

d'une aggravation des phénomènes arthrosiques après fracture du pilon tibial.

2- Pronation et supination : (schéma n° 3)

Ces deux mouvements se font dans un plan frontal :

la pronation consiste en une élévation du bord externe du pied avec

abaissement du bord interne, de sorte que la plante du pied tend à

regarder en dehors.

le mouvement inverse définit la supination, son amplitude est

d’environ 13° à 20°, celle de la pronation est moindre.

La pronation est limitée par la tension ligamentaire et la butée du

calcanéum sur la malléole interne. Alors que le deuxième mouvement est limité

par la mise en tension de la haie du tarse et du ligament péronéo-calcanéen, ainsi

que la tonicité des péroniers.

3- Rotation externe et interne : (schéma n°3)

Ces deux mouvements se font dans un plan transversal :

Dans la rotation interne, la pointe de pied regarde en dedans.

La rotation externe est le mouvement inverse.

Il faut renoncer aux termes d’abduction et d’adduction qui sont à l’origine

de confusion et d’erreurs d’interprétation puisqu’ils sont utilisés indifféremment

pour désigner pour désigner prono-supination ou rotation externe, rotation

interne.

Nous les emploierons, par contre, pour désigner la contrainte qui, lors du

traumatisme indirect va agir sur le pied bloqué à sa limite physiologique.

ADDUCTION 2 ABDUCTION 3

SUPINATION4 PRONATION5

Schéma n°3: Les mouvements de rotation longitudinale et de latéralité du pied

2+4 : inversion

3+5 : éversion

4- Stabilité transversale de la tibio-tarsienne

Articulation à un seul degré de liberté, du fait de sa construction même, se

voit interdire tout mouvement autour de l’un des deux autres axes. Elle doit cette

stabilité à un encastrement étroit, véritable assemblage en tenon et mortaise :

tenon astragalien maintenu dans la mortaise tibio-péronière.

Chaque branche de la pince bimalléolaire contient latéralement l’astragale,

à condition que l’état entre la malléole externe et interne reste innuable. Ceci

suppose, outre l’integrité des malléoles, celle des ligaments peronéo-tibiaux

inférieurs.

En outre, les puissants ligaments latéraux externe, empêchent tout

mouvement de roulis de l’astragale sur son axe longitudinal.

L’examen détaillé des mouvements précédents montre qu’en réalité, seuls

les mouvements de flexion-extension du pied sur la jambe peuvent s’accomplir

indépendamment, les autres mouvements étant toujours combinés et se faisant

dans les deux articulations du couple de torsion comprenant :

L’articulation sous-astragalienne

L’articulation médio-tarsienne

En pratique, le pied combine ses divers mouvements élémentaires en deux

mouvements complexes introduits par les auteurs anglos-saxons, les

mouvements d’éversion et d’inversion.

L’éversion combine :-la flexion dorsale du pied

la rotation externe

et la pronation

L’inversion combine :-la flexion plantaire du pied

la rotation interne

et la supination

5- Amplitude des mouvements du pied dans la vie courante :

La marche nécessite entre 15° et 45° entre flexion et extension de la

cheville ;

La descente d’escaliers nécessite 20°de flexion dorsale.

La course exige une extension maximale.

6- Physiologie de l’articulation tibio-peroniere inférieure :

Flexion (amplitude 20°) : pour Pol Le Coeur , la partie la plus large de

l'astragale s'engage dans la mortaise tibio-péronière, d'où un écartement passif

avec une horizontalisation des ligaments de la syndesmose, une élévation et une

rotation interne du péroné ; pour Close et Inman, en flexion dorsale, il existe une

rotation interne automatique du tibia par rapport à l'astragale avec une charge se

déplaçant progressivement vers l'avant. extension (amplitude 40°) : le

phénomène inverse se produit : on observe un rapprochement des malléoles

(actif grâce aux péroniers latéraux), un abaissement et une rotation externe du

péroné (Pol Le Coeur) ; pour Inman, il s'agit d'une rotation externe automatique

du tibia ainsi qu'un déplacement de la charge vers l'arrière.

La cheville est donc un système articulaire complexe avec ses spécificités :

contraintes de pression élevées.

rôle majeur de la syndesmose.

fonction principale de flexion-extension.

combinaison permanente de nombreux petits mouvements.

CHAPITRE V : MECANISME LESIONNEL

Le mécanisme lésionnel est le plus souvent indirect par l'intermédiaire du

pied, à la suite d'une chute verticale, d'un accident de circulation, d'une rotation

avec pied bloqué... Dans chaque situation traumatique, les forces vulnérantes

s'exercent différemmen .

Différentes forces vulnérantes dans les fractures du pilon tibial:

La force de compression axiale par la poulie astragalienne présente la

principale force vulnérante, mais pas unique du fait de la diversité des fractures

observées.

Plusieurs forces vulnérantes associées : elles déplacent la composante de

compression sur la surface d'appui tibiale :

- La force de flexion : il s'agit d'une fracture marginale antérieure par

impact de l'astragale sur la marge antérieure où se concentrent les contraintes

dans cette position où il existe une structure osseuse plus fragile qu'en arrière.

- La force d’extention : une fracture marginale postérieure par impact de

l'astragale sur la malléole postérieure qui descend plus bas que la marge

antérieure.

- La force d’abduction : forces de compression du côté de la flexion (la

malléole péronière associée à une zone d'appui externe du plafond tibial) et

forces de tension à l'opposé (malléole interne).

- La force d'adduction : idem avec compression sur la zone interne de la

surface d'appui tibiale et enfoncement à ce niveau.

-forces de torsion ou de rotation : il s'agit d'une fracture spiroïde basse du

tibia irradiant vers le plafond.

-forces de glissement ou de translation antéropostérieure, possibles dans

cette articulation de type poulie dont les marges antérieure et postérieure sont

peu rétentives, et inévitables dès que les forces de compression ne sont pas

parfaitement centrées, elles peuvent ainsi conduire à une luxation tibio-tarsienne

antérieure ou postérieure, avec dans ce cas une fracture de la malléole

postérieure et qui fait obstacle à l'effraction de la poulie astragalienne.

Fracture de la fibula : l'importance de la pince bimalléolaire et du

mouvement d'ouverture explique la fréquence de l'atteinte de la fibula en

position sus-ligamentaire essentiellement dans les mécanismes par rotation ou

par flexion dorsale et compression, les fractures sous-ligamentaires sont

observées dans les mécanismes en adduction avec volumineux fragment

malléolaire médial ou marginomalléolaire et impaction ostéochondrale (formes

frontières).

Conclusion :

Le traumatisme associe une force vulnérante principale (la

compression) à d'autres forces accessoires dans des proportions diverses.

La somme de ces forces aboutit ainsi à : un enfoncement au point

d'impact. des déplacements et lésions associées.

Le plus souvent, on est confronté à des fractures complexes dont les

mécanismes sont difficiles à préciser car résultant de plusieurs forces

vulnérantes combinées et soumises à de nombreux facteurs :

Le niveau des contraintes, l'orientation des forces, la position du

membre, les contractions musculaires, les mouvements dans la syndesmose...

Généralement, on peut néanmoins dégager une force principale qui

conditionne le sens du déplacement de la fracture et par conséquent la tactique

opératoire. Il est important de souligner à nouveau que les fractures du pilon

tibial se voient préférentiellement dans les traumatismes à haute énergie. Il y a

toujours plus ou moins une composante de compression axiale prédominante,

responsable des lésions de séparation articulaire au niveau des surfaces, mais

surtout d'enfoncement. Ces mêmes forces de compression sont aussi

responsables d'une contusion osseuse sous-chondrale ou cartilagineuse.

CHAPITRE VI : ANATOMIE PATHOLOGIQUE :

L’étude anatomo-pathologique est habituellement descriptive comme en

témoignant les différents modèles de classement proposés dans la littérature

récente.

A. Etude descriptive des fractures du pilon tibial à partir de quatre

principaux critères , [13], [14] [15]:

1-Etendue de la surface articulaire :

Elle permet d’opposer deux formes :

-Les fractures incomplètes ou partielles détachent un secteur périphérique

de l’épiphyse du reste de l’os, laissant un repère direct intact au niveau de la

partie du tibia non fracturé.

-Les fractures complètes associent à la fracture articulaire une fracture

métaphysaire détachant la totalité de l’épiphyse du reste du tibia. Les repères de

réduction dépendent alors de la complexité du trait aux niveaux articulaire et

métaphysaire.

2-Congruence articulaire :

La congruence articulaire est modifiée par les déplacements élémentaires,

linéaires ou angulaires, de chaque fragment articulaire réalisant des

combinaisons variées.

Les traits simples ou complexes correspondent respectivement aux

fractures à type de séparation ou à type d’enfoncement.




Cette distinction est schématique dans la mesure ou ces deux formes de

traits élémentaires s’associent habituellement : le caractère dominant de l’une ou

de l’autre forme permet de définir la fracture et d’orienter la thérapeutique.

La surface articulaire efficace peut être appréciée en pourcentage et selon

sa topographie.

3-Comminution métaphysaire :

Elle est importante à considérer, en particulier, dans les formes complètes.

La comminution corticale du manchon métaphysaire est un élément péjoratif,

facteur de difficultés de réduction, d’instabilité et favorise le risque de

pseudarthrose.

Le tassement spongieux se produit également au niveau métaphysaire

entrainé par le déplacement ascensionnel des fragments centraux sous Ŕjacents,

là ou l’os est de moindre densité. Il est source de perte de substances osseuses

après réduction.

4-Désaxation :

La désaxation peut être appréciée indirectement et de manière globale par

le déplacement de l’astragale à partir de l’axe de charge du tibia, le secteur le

plus instable de la fracture est ainsi mis en évidence. Ce déplacement peut

associer : ascension axiale, déplacement rotatoire et excentration ou bascule vers

un secteur de la périphérie.

Au total :

Il est possible de classer les fractures du pilon tibial, dans un esprit de

synthèse, à partir des éléments suivants :

a- trait de fracture :

Les différents traits situés sur la surface d’appui peuvent être répartis en

quatre groupes principaux :

fractures incomplètes à trait articulaire simple.

fractures incomplètes à trait articulaire complexe.

fractures complètes à trait articulaire simple.

fractures complètes à traits articulaires complexe.

b- comminution métahysaire :

Cet élément analysé au niveau sus-articulaire du trait doit être précisé en

particulier dans les formes complètes.

c- déplacement :

La détaxation globale est définie indirectement en fonction de l’ascension

du déplacement rotatoire ou du déplacement périphérique sur un des huit

secteurs principaux de la circonférence.

B. Lésions associées

-les lésions cutanées :

Elles sont fréquentes : ouverture ou très fréquemment décollement cutané,

contusion, hématome, réalisant une menace par mise en tension des parties

molles (très fines dans cette région) sur les reliefs osseux et par conséquent

entraînant une ischémie cutanée locale avec apparition de phlyctènes précoces et

risque de nécrose cutanée majeur si la réduction n'est pas obtenue rapidement.

La classification de Tscherne et Gotzen [16]

est particulièrement adaptée

aux fractures du pilon :

stade 0 : indemne ;

stade 1 : simple contusion ;

stade 2 : contusions étendues (peau ou muscles), phlyctènes ;

stade 3 : nécrose, décollements, syndromes compartimentaux.

Les lésions cutanées peuvent avoir un potentiel de gravité plus grande

qu'une ouverture initiale franche. Leur présence impose au moins une réduction

en urgence. L'abord chirurgical, s'il est tenté, doit être le plus précoce possible et

respecter les zones contuses. Les complications locales trophiques peuvent

devenir dramatiques et justifient pour certains auteurs le recours aux techniques

chirurgicales de fixation externe associée ou non à une ostéosynthèse a minima.

-pince malléolaire et ligaments :

les malléoles sont le plus souvent fracturées.

Lorsque le péroné est intact ou fracturé haut, le faisceau antérieur du

ligament latéral externe est souvent rompu.

.Les lésion des ligaments péronéo-tibiaux inférieurs sont rares en raison de

l’habituelle fracture de leurs tubercules d’insertion.

-astragale :

Les lésions cartilagineuse ne sont que des constatations opératoires.


Les lésion ostéochondrales du dôme sont moins exceptionnelles que les

fractures totales rarement observées. Elles sont toutes reconnues comme

péjoratives.

-Parties molles :

Les lésions des parties molles prennent de plus en plus une importance

considérable et ceci pour deux raisons :

Le nombre impressionnant de complications infectieuses post opératoire.

Le changement d’étiologie dominé par les accidents de sports, et les

accidents de la voie publique.

C. Classifications :

1- Classification actuelle moderne des fractures du pilon tibial : [17]

[18]

[19], [20], [21] [22]

cette classification très souple repose sur des critères simples à visée

thérapeutique et pronostique

Tout d'abord, elle distingue les fractures incomplètes des fractures

complètes:

dans les fractures incomplètes ou partielles, il persiste une continuité

métaphysaire pour l'une des corticales, et seul un secteur de l'épiphyse

est détaché et sert ainsi de base à la reconstruction épiphysaire.

dans les fractures complètes ou totales, l'épiphyse fracturée est séparée

de la partie proximale du tibia (solution de continuité métaphysaire

complète).







Ensuite, selon que la fracture est complète ou incomplète, les critères de

discrimination retenus sont différents :

dans les fractures incomplètes (43 % de la série) (fig 1), on décrit le

trait de fracture principal et le secteur épiphysaire détaché (à la manière de Gay

et Evrard) :

- fractures marginales antérieures (qu'il faut séparer en fractures à trait

- articulaire unique et fractures à traits articulaires multiples, qui n'ont

absolument pas les mêmes implications pronostiques).

- fractures marginales postérieures (peu de refends articulaires du fait de

la meilleure résistance osseuse de la marge postérieure).

- fractures sagittales (interne ou externe).

- fractures diaphysaires à terminaison intra-articulaire.

javascript:Afficher_Planche('article/8210/planche_html/14-17185-04.htm')

http://www.emc-consulte.com/articleFrame.jsp?item=8210&filetype=1&querytext=(((('fractures'%3cIN%3e(booksjournals,%20art,%20article,%20simple-article,%20html))%3cAND%3e('pilon'%3cIN%3e(booksjournals,%20art,%20article,%20simple-article,%20html))%3cAND%3e('tibial'%3cIN%3e(booksjournals,%20art,%20article,%20simple-article,%20html)))))&&item=8210&frompagenumber=1&querytext=(((('fractures'%3CIN%3E(booksjournals%2C+art%2C+article%2C+simple-article%2C+html))%3CAND%3E('pilon'%3CIN%3E(booksjournals%2C+art%2C+article%2C+simple-article%2C+html))%3CAND%3E('tibial'%3CIN%3E(booksjournals%2C+art%2C+article%2C+simple-article%2C+html)))))&filetype=1##




Fig.1: Fractures avec rupture métaphysaire partielle. Classification Sofcot 1991

A. Fracture marginale antérieure à trait articulaire unique.

B.Avec refend

C.Fracture marginale postérieure.

D.Fracture sagittale.

E. Fracture spiroïde du tibia irradiée au pilon.

dans les fractures complètes (57 % de la série) (fig 2), le facteur

discriminant retenu est la présence d'un déplacement antéro-postérieur et son

sens :

- déplacement antérieur, les plus fréquentes (homme jeune, refends,

comminution, tassement).

- déplacement postérieur (femme d'âge moyen, refends, comminution).

- fractures complètes sans déplacement antéro-postérieur (qui sont les

moins arthrogènes car elles respectent généralement la congruence

articulaire).

Fig .2 : Fractures avec rupture métaphysaire totale. Classification Sofcot 1991

A. Avec déplacement antérieur.

B. Sans déplacement antéropostérieur.

C. Avec déplacement postérieur.



2- Classification de Ruedi et Heim (AO, 1982) [23]

:

Couramment utilisée par les Anglo-Saxons, elle est descriptive et à visée

pronostique (fig 3) :

type A : fracture extra-articulaire (métaphysaire).

type B : fracture articulaire à trait(s) simple(s) réalisant une séparation,

sans comminution épiphysaire (mais comminution métaphysaire

possible : sous-type B3).

type C : fracture-enfoncement articulaire, avec comminution

épiphysaire fréquente.

Chaque type A, B ou C est divisé en trois sous-types 1, 2 et 3. À noter que

seuls les types B et C sont véritablement des fractures du pilon tibial.



Fig.3: Classification de l’AO

A. Fracture extra-articulaire (A1, A2, A3).

B. Fracture articulaire (B1, B2, B3).

C. Fracture articulaire en compression (C1, C2, C3).

B1 et C1: fractures partielles simples ; B2 et B3 : fractures complètes ;

C2 : fractures partielles complexes ; C3 : fractures complexes totales.

1 2 3 1 2

3

1 2 3

CHAPITRE VII : ETUDE RADIO-CLINIQUE:

A. Etude Clinique:

1-l’interrogatoire:

Recherche:

a- les facteurs de gravité :

- terrain: age, antécédent personnel (traumatique, diabète),

antécédent familiaux.

- lieu et circonstance de l’accident.

- mécanisme de l’accident (chute, torsion, accident de sport) et son

Importance.

- l’heure du traumatisme et celle du dernier repas

b-les signes fonctionnels:

La douleur dont on précisera le siège, l’intensité et le type.

Impotence fonctionnelle.

2-l’examen clinique:

Comportera:

a- Bilan local

l’inspection:

Va montrer une déformation, un œdème.

Elle permet d’évaluer l’état cutané à la recherché d’une ouverture ou une

contusion des parties molles.

la palpation:

À la recherche des points douloureux sur les plans ligamentaires: ligament

latéral interne et ligament latéral externe (la recherche des laxité à proscrire)

b- Examen loco-régional:

Recherche:

- les lésions nerveuses: paquet tibial postérieur.

- les lésions vasculaires: pouls pédieux et tibial postérieur.

c- Bilan général:

- pour dépister:

- un état de choc: état de conscience - prise de la tension artérielle.

- .autres lésions dans le cadre de polytraumatisé.

B. Etude Radiologique:

1- technique:

a- bilan radiographique standard:

Comporte:

Clichés de la cheville de face et de profil

Ce sont des clichés de débrouillage suffisants pour affirmer le diagnostic de

fracture du pilon tibial et ou d’un diastasis et ou d’une fracture de la malléole

externe associée

Clichés de jambe de face et de profil et du pied de face et de

profil:recherche de lésions ostéoarticulaires locales associées telles que

prolongation du trait de fracture dans la diaphyse tibiale, fracture de

l'astragale (fracture complète du corps de l'astragale ou fracture

ostéochondrale du dôme), fracture du calcanéus...

b- bilan radiographique complémentaire:

Clichés de la cheville:

Les clichés de cheville sont réalisés après réduction ou après mise en

traction d'attente, de face, de profil, de trois quarts, en rotation interne de 10°

pour dégager la malléole externe et le tubercule de Tillaux, ou toute autre

incidence particulière.

coupes tomodensitométriques:

apportent des renseignements précis sur l'enfoncement central de la surface

articulaire du pilon, la perte de substance par tassement de l'os spongieux, la

comminution épiphysaire et métaphysaire , le nombre de fragments et leur

disposition respective [1]

... Des reconstuctions 3D, en plus d'offrir de « belles »

images, peuvent aider à l'analyse de la fracture en précisant l'orientation des

traits de fracture et l'organisation des divers fragments entre eux.

2-Résultats:

Les clichés radiologiques précisent:

L’étendue de la surface fracturée.

La congruence articulaire.


La comminution métaphysaire.

la désaxation.

Au total on distinguent :

Les fractures incomplètes à traits articulaires simple ou complexe

Les fractures complètes à traits articulaires simples ou complexes.

Les lésions associées:

Fracture malléolaire

Les lésions ostéchondrales de l’astragale

CHAPITRE VIII : THERAPEUTIQUE

Le traitement demande une grande prudence associée à une connaissance

parfaite des possibilités thérapeutiques actuelles.

A. Bases

L'état de la peau conditionne le délai de prise en charge thérapeutique : en

cas d’ouverture cutanée, le traitement doit être complet en urgence. La menace

cutanée est constante. Dès que le traumatisme a été à haute énergie et un

minimum déplacé, l'hématome, les décollements sont constants. Il ne faut pas

attendre l'apparition des phlyctènes. Il faut au minimum réduire et contenir en

urgence, l'idéal est d'obtenir, comme pour toute fracture articulaire, une

reconstruction la plus anatomique possible, seule garante d'un résultat

fonctionnel en rapport.

B. Méthodes :

1- Le traitement orthopédique :

›L'extension continue (proposée par Boehler puis Merle d'Aubigné) [24]

utilise le principe du ligamentotaxis : la réduction est assurée par la mise en

tension des stuctures capsulo-ligamentaires et des tendons :

mise en place d'une broche de Kirschner ou d'un clou de Steinmann

transcalcanéen, éventuellement sous contrôle scopique.

la position de la broche a son importance [25]

; elle est plutôt

positionnée vers l'avant du calcanéum en cas de déplacement

fracturaire antérieur (et inversement si le déplacement est postérieur).



la traction est forte (5 à 7 kg), dans l'axe du tibia, sans rotation.

le membre inférieur est placé sur une attelle s'arrêtant au-dessus des

malléoles.

il faut soulager la traction dès que la réduction est obtenue sur les

contrôles radiographiques (3 kg), le talus doit être centré sous la pince

bimalléolaire, de face comme de profil.

une rééducation active précoce de la cheville est entreprise pour

améliorer la congruence articulaire par « modelage » des surfaces

articulaires, permettant ainsi de corriger les petits défauts réductionnels

articulaires.

la durée de la traction est de 6 semaines, puis le relais est confié à une

botte plâtrée pour 4 à 6 semaines.

la réduction peut être améliorée par deux gestes complémentaires :

- l'ostéosynthèse première du péroné qui permet de redonner

- une longueur et un axe exacts.

- la réduction percutanée au poinçon de gros fragments déplacés

(sous anesthésie générale).

›L'autre possibilité orthopédique consiste en la réalisation d'une contention

première par un plâtre cruro-pédieux sans appui (ou une botte plâtrée selon le

niveau de la fracture), précédée en cas de déplacement par une réduction par

manœuvres externes sous anesthésie générale (geste du « tire-botte » si le

déplacement est postérieur...). Cette méthode expose malheureusement aux

déplacements secondaires, en plus, elle ne permet pas de surveiller l'état cutané.

2- Méthodes chirurgicales [26]

Envisagé dans la majorité des cas et reste le traitement de choix des

fractures déplacées.

a) Date d’intervention :

Le traitement précoce, voir immédiat est souhaitable avant le

développement l’œdème et des phlyctènes. L’évacuation de l’hématome,

réduction et la fixation des lésions osseuses concourent à leur prévention.

b) Tactique opératoire :

Doit pouvoir varier d’un cas à l’autre tant en ce qui concerne l’abord

chirurgical que le mode de réparation osseux en fonction des situations

particulières.

c) Voies d’abord:(fig1 )

Quelques impératifs de base doivent être précisés avant de décrire les

principaux abords chirurgicaux :

l'incision doit être centrée sur le fragment le plus gros ou le plus

déplacé, car sa réduction exacte conditionne la totalité de la

reconstruction épiphysaire.

il faut éviter de traumatiser la peau avec des écarteurs agressifs et pour

cela réaliser de larges incisions.


il est nécessaire de respecter une distance minimale de 6 cm entre

les deux incisions verticales.

l'arthrotomie est indispensable pour contrôler les surfaces

cartilagineuses.

le matériel de synthèse ne doit pas être trop épais et ne pas faire

saillie sous la peau.

Fig.1: Voies d’abord idéales Les flèches indiquent les zones privilégiées d’incision cutanée.

1. Voie antérolatérale 2. Voie latérale 3. voie postérolatérale

4. voie médiale 5. voie postéro-médiale 6. voie postérieure (d’après Aubry et Fievé[27]

(fig 1)

Les principales voies d'abord sont :

la voie classique de l'AO : l'incision est antéro-interne, recourbée de

façon arciforme au bord antérieur de la malléole interne et se terminant au

niveau du tubercule du scaphoïde.


une voie plus externe : elle est le prolongement en distalité de la voie

d'abord habituelle de la diaphyse tibiale : incision antérieure médiane (fig 2) ,

légèrement externe par rapport à la crête tibiale, verticale, recourbée en dedans

au niveau du col de l'astragale, elle laisse en dehors le pédicule tibial antérieur et

l'appareil extenseur, le rétinaculum transverse est sectionné, permettant la

capsulotomie antérieure verticale médiane, cette voie à l'avantage d'éviter les

décollements intempestifs et de garder un beau lambeau couvrant la plaque

d'ostéosynthèse et également d'aborder à la fois les lésions antéroexternes et

malléolaires internes, en passant de part et d'autre du tendon du jambier

antérieur.

la voie antéro-externe, décrite par Vivès, Delestang et Hourlier [28],

[29] ,

il s'agit d'une voie antéroexterne prépéronière et rétromusculaire, donnant accès

à la face antéroexterne du pilon et au péroné, mais la malléole interne ne peut

pas être explorée par cette voie d'abord.

une voie postéro-interne accessoire qui peut être réalisée en cas de

dégâts postérieurs importants inaccessibles à un vissage antérieur en rappel.



Fig.2:

A. Voie d’abord antérieure.

B. Voie d’abord antérieure et latérale séparée d’au moins 5 cm.

C. Le pilon tibial est largement exposé de part et d’autre du tendon du tibia antérieur.

d- Reconstruction du pilon tibial

Deux grands principes se dégagent.

La méthode de l'AO consiste en un premier temps de reconstruction

épiphysaire, toujours difficile. Pour assurer une bonne réduction, les petits

fragments sont plaqués sur la poulie astragalienne et maintenus par de petites

broches provisoires.

A B C

Le deuxième temps consiste en une reconstruction épiphysométaphysaire,

en réduisant les fragments malléolaires internes et en les fixant à l'aide de

broches ascendantes épiphyso-diaphysaires.

A ce stade, une greffe d'os spongieux peut être effectuée si la réduction a

révélé une perte de substance métaphysaire importante (autogreffe iliaque ou

tibiale).

Le dernier temps consiste en une stabilisation par l'application d'une plaque

d'ostéosynthèse interne, le matériel idéal pour ce type de synthèse est la plaque

mince en « trèfle » de Heim fixée par des vis corticales 3,5 et spongieuses

4 (prévue également pour le vissage cortical 4,5 sur la portion diaphysaire) ;

celle-ci s'applique et prend la forme de la pièce osseuse réduite. Un gros

fragment postérieur non réduit peut être vissé en rappel.

Fig.3:

A .Fracture totale comminutive à prédominance épiphysaire.

B. Abord antérieur. Restitution première de la longueur du péroné puis mise en place d’une

plaque prémoulée de Heim. Excellent résultat clinique et radiologique.

L'autre principe de reconstruction du pilon a été décrit par l'écoled'Amiens :

une plaque rigide anatomique « impose » automatiquement la réduction aux

différents fragments que l'on vient solidariser sur elle. D'autres plaques peuvent

être employées : plaque console postérieure, en particulier dans les fractures

partielles, ou vissage isolé compressif (fig.3) . Une botte plâtrée complète

l'immobilisation pour une durée variant de 2 à 6 semaines suivant la

comminution et la qualité du montage.


Fig.4

A. Fracture partielle à prédominance postérieure.

B. Restitution de la longueur par ostéosynthèse première du péroné.Abord postérieur.Bonne

réduction et contention par une plaque prémoulée postérieure.

3- Ostéosynthèse à foyer fermé

Fixation externe

Le traitement par fixation externe des fractures du pilon tibial est en fait

une « amélioration » du traitement orthopédique par extension continue,

puisqu'il utilise le même principe du ligamentotaxis pour la réduction, qu'il

immobilise de façon plus rigide en pontant l'articulation tibio-tarsienne, tout en

permettant une mobilisation précoce du patient [30], [31], [32], [33], [34]

.

La mise en place du fixateur répond aux principes généraux de la fixation

externe, mais quelques détails méritent d'être précisés :

le montage est tibiocalcanéen (en double cadre ou en V) ;

les barres de distraction-compression permettent de corriger des

défauts d'axe résiduels.

le positionnement du montage se fait de manière à ce qu'il ne

compromette ni la réalisation ultérieure d'un lambeau de couverture,

ni l'analyse radiologique par superposition sur le foyer ou l'interligne

articulaire (sinon il faut prévoir au moins une possibilité

d'allègement transitoire du montage).

on y associe volontiers une attelle élastique antiéquin de l'avant-pied.

La réduction gagne à être optimisée par deux gestes chirurgicaux

complémentaires :






-l'ostéosynthèse première du péroné permet de redonner une longueur et un

axe exacts ; il est rare d'observer des complications cutanées empêchant ce geste

(fig. 5) .

Fig.5: Fixation externe type ALJ (fiches épiphysaires) et ostéosynthèse a minima :

vissage ou brochage isolé ; ostéosynthèse première du péroné.

-l'ostéosynthèse à minima de fragments épiphysaires (fig.5) et

l'abaissement de fragments articulaires impactés, à l'aide de broches percutanées

(avec contrôle à l'amplificateur de brillance), permet de restituer une congruence

correcte [35], [36]

; l'intérêt de la combinaison-fixation externe et interne a

également été démontré par Tornetta [37]

.






fig.6: Fixation externe type ALJ (fiches épiphysaires) et ostéosynthèse a minima : vissage

ou brochage isolé ; ostéosynthèse première du péroné.

Différents types de fixateurs

Le fixateur externe de Hoffmann type I ou II, le fixateur de Lortat-Jacob, le

fixateur externe circulaire de type Ilizarov, Monticelli-Spinelli peuvent être

utilisés.

A la différence des autres types de fixateur externe qui imposent un

pontage de l'articulation tibiotarsienne, le fixateur circulaire permet un montage

tibio-tibial grâce à la finesse de ses broches de fixation qui peuvent ainsi être

placées dans l'épiphyse tibiale distale [38], [39]

. Il faut réaliser un montage

ascendant en positionnant d'abord l'anneau distal épiphysaire, puis les deux

anneaux diaphysaires. Le fixateur circulaire de type Ilizarov ainsi assemblé



autorise la mobilisation de la cheville (avec son effet de « modelage » des

surfaces articulaires) et la mise en charge précoce. Un autre avantage du

matériel d'Ilizarov est la possibilité de réduction et de désimpaction des

fragments articulaires (à travers un abord a minima) qui sont ensuite fixés à

l'aide des broches à olive (fig 7) ) [40], [41]

. Pour certains [42]

, en cas de doute sur

une bonne restitution de l'interligne, une arthroscopie vérifie la réduction

articulaire et fait compléter le montage du fixateur circulaire par une

ostéosynthèse a minima.

Fig.7 : Montage par fixateur circulaire et rappel par broche à olive.





Fixateurs externes articulés [43], [44]

Le montage du fixateur externe est tibiocalcanéen, pontant l'articulation de

la cheville, mais avec l'énorme avantage d'un système articulé intégré dans le

fixateur qui permet la mobilisation de la cheville tout en assurant une contention

solide.

4- Arthrodèse

Arthrodèse peut être réaliser dans deux situation :

›ostéoarthrite de la tibio-tarsienne consécutives à des lésions du pilon

exposées par le traumatisme ou en raison de nécrose cutané secondaire à une

ostéosynthèse, elle est dite alors de nécessité.

›En cas de dégâts cartilagineux majeurs, une arthrodèse de principe peut

être réalisée par avivement des surfaces associé à un greffon corticospongieux

encastré. L'immobilisation est assurée au mieux par un fixateur externe

(éventuellement associé à un vissage) [45]

.

Le greffon osseux est prélevé soit sur le tibia, entre le foyer et les fiches

supérieures du fixateur externe, soit sur l'aile iliaque.

C. indication :

1- Fractures partielles (fig 8) :

La chirurgie à foyer ouvert est le traitement de choix. Il permet d'obtenir les

réductions les plus anatomiques, le plus souvent par vissage simple. L'abord est

centré sur le fragment détaché, mais peut être décalé en cas de dégâts cutanés :

une peau endommagée ne doit pas être une contre-indication à l'ostéosynthèse





dans le cadre des fractures partielles. Mais le vissage percutané prend de plus en

plus de place dans ces fractures.

Le traitement orthopédique garde cependant trois indications :

les fractures non déplacées,

les fractures déplacées mais dont la réduction orthopédique est

parfaite et stable,

les fractures comminutives pour lesquelles il ne semble pas possible

d'obtenir une réduction parfaite par la chirurgie à foyer ouvert

(indication très subjective, laissée à l'appréciation de chacun selon

son expérience...).

Le fixateur externe peut également trouver une place dans cette dernière

ndication.

Fig.8:

A. Fracture partielle avec comminution épiphysaire antérieure.

B. Restitution d’une bonne berge antérieure avec un excellent résultat clinique et radiologique

à 2 ans.

A

B

2-Fractures totales :

La chirurgie à foyer ouvert est là encore le traitement de choix, mais elle

expose aux complications cutanéo-infectieuses les plus redoutables ; elle n'est

donc indiquée qu'en cas d'état cutané satisfaisant, et uniquement si l'opérateur

est certain de pouvoir obtenir un résultat meilleur sur la congruence articulaire et

sur la réduction de la « marche d'escalier » par cette technique que par un autre

traitement.

Le traitement orthopédique est proposé dans les mêmes indications que

pour les fractures partielles, mais en cas de risque cutané majeur ou de

comminution importante, le fixateur externe est préférable, en particulier le

fixateur type Ilizarov, associé à un court abord permettant la réduction et la

synthèse a minima de fragments articulaires [46], [47], [48], [49]

.

L'ostéosynthèse première du péroné doit être systématiquement envisagée,

quel que soit le type de traitement.

Une comminution articulaire majeure, avec éventuellement lésions

ostéochondrales du dôme astragalien en regard, peut conduire à l'arthrodèse

tibiotarsienne de principe d'emblée, si les chances de reconstruction paraissent

très compromises .

3-Tactique en deux temps

En cas de lésions cutanées initiales inquiétantes avec une fracture qui

mériterait une ostéosynthèse à foyer ouvert, le fixateur externe peut constituer

une solution d'attente avant un deuxième temps opératoire d'ostéosynthèse

classique différée des quelques jours nécessaires à l'amélioration cutanée .





En urgence et si les conditions techniques et logistiques ne sont pas

optimales, il vaut certainement mieux mettre en place une traction ou un

montage tibiocalcanéen associé ou non à une ostéosynthèse externe du péroné,

en attente d'une réduction exacte secondaire qui est fonction de l'état local. Pour

certains auteurs [50], [51]

, cette attitude engendre un moindre taux de

complications infectieuses.

D. Les limites : [52]

Ce chapitre sur l’ostéosynthèse reglée ne peut être clos sans insister sur les

restrictions imposées par les blessures cutanées qui peuvent être associées.

Dans certains cas ou l’état du revêtement n’est pas franchement

compromis, lésion du versant interne en particulier, l’usage de la seule voie

antero-externe protégée peut encore permettre une ostéosynthèse correcte.

Au contraire, certaines situations plus défavorables devront faire renoncer à

la chirurgie réglée pour préférer un traitement moins invasif.

E. Suite opératoire:

Les premiers jours, la mise en élévation avec prévention attentive de

l’équin, maintenue après ablation des drains, est utile à la cicatrisation du

revêtement superficiel.

La mobilisation articulaire secondaire est entreprise dés que possible.

La déambulation, sans appui jusqu’à la consolidation peut alors être aidée

par l’emploi de certaines orthèses permettant de décharger la fracture.

La prévention thrombo-embolique est la règle.




Une immobilisation platrée est parfois nécessaire pour protéger la

cicatrisation ligamentaire en présence de lésions associées.

La reprise de l’appui complet n’est autorisée selon le cas, qu’entre dix et

vingt semaines.

F. Traitement médical :

1-antibiothérapie :

Elle doit être administrés à fortes doses par voie veineuse dés l’admission

du blessé et poursuivie en per et postopératoire.

Les antibiotiques les plus utilisés sont :

L’association peniG et les metronidazoles

et l’association amoxicilline acide clavulanique qui constitue une

bonne altérnative mais plus couteuse.

2-La sérovaccination antitétanique :

Elle est indispensable mais pas toujours réalisable en situation précaire.

3-utilisation de l’héparine de bas poids moléculaire : [53]

Il existe peu d’études sur la prophylaxie chez les malades ayant une

immobilisation platrée d’une jambe.

Le risque veineux thromboembolique n’est pas bien évalué.

Il n’y a pas eu de recherche de dose qui permettrait de déterminer la dose la

plus efficace.


C.A.T :

Fig.9: Organigramme thérapeutique décisionnel en fonction du type de fracture

et de l’état cutané

CHAPTRE IX : ÉVOLUTION - RESULTATS – SEQUELLES

1. Évolution à court terme :

- complications cutanées : Retard de cicatrisation, nécrose cutanée,

désunion de, sont source de problème majeur sur le plan septique et pour la

consolidation : ces complications se voient principalement après la chirurgie à

foyer ouvert.

- Infection : il s'agit soit d'infection des parties molles, soit on assiste à

l'évolution vers une ostéite ou une ostéoarthrite dont la survenue peut être

précoce après une fracture ouverte ou même fermée en cas de dégats cutanés

importants.

- Déplacement secondaire : celui-ci est fréquent en cas de traitement

orthopédique n'assurant pas une contention suffisante de ces fractures

particulièrement instables.

- Complications non spécifiques : algoneurodystrophie, complications

thromboemboliques...

2.Évolution à long terme:

Les fractures du pilon tibial sont exposées aux troubles de la consolidation

(normalement obtenue en 10 à 20 semaines) :

- pseudarthrose : elle survient en zone métaphysaire, surtout en cas de

fracture complète avec comminution métaphysaire et quel que soit le type de

traitement.

- cals vicieux, qui conditionnent le pronostic fonctionnel :

extra-articulaires : parfois bien tolérés, si la déviation est faible ;Ils sont

mieux tolérés en cas de déviation en valgus qu'en varus

articulaires : le risque d'arthrose précoce est majeur avec douleur et raideur

invalidantes, d'autant plus fréquente que le défaut articulaire est prononcé[54]

Fig.1:

A. Fracture totale comminutive.

B. À la consolidation, la congruence est bonne.

C, D. À 5 ans, arthrose modérée. Bon résultat clinique malgré une « marche d’escalier »

de 2 mm et un varus astragalien.

- arthrose de la tibiotarsienne.


3. Résultats:

La série de la Sofcot de 1991 [55]

présente 306 fractures partielles et 400

fractures totales, avec une nette prépondérance de traitements chirurgicaux.

a- Fractures partielles:

Le résultat anatomique est meilleur après chirurgie (47 % de réductions

anatomiques) qu'après traitement orthopédique (26 % de réductions

anatomiques).l'enfoncement est le défaut le plus difficile à réduire. En revanche,

sur le plan du résultat fonctionnel, il n'y a pas de différence significative entre le

traitement orthopédique et le traitement chirurgical ; il y a néanmoins plus de

résultats fonctionnels parfaits après un traitement chirurgical. Globalement, les

résultats fonctionnels objectifs déçoivent puisqu'ils ne sont parfaits que pour 39

fractures partielles traitées sur un total de 270 dossiers revus (soit 14 %).

b- Fractures totales:

Le résultat anatomique est là encore bien meilleur après chirurgie à foyer

ouvert (71 % de réductions anatomiques) qu'après traitement orthopédique (35

% de réductions anatomiques) ou chirurgie à foyer fermé (30 % de réductions

anatomiques). Ces deux derniers traitements ont obtenu de meilleurs résultats

lorsqu'une ostéosynthèse du péroné leur est associée.

Le résultat fonctionnel est à nouveau décevant avec seulement 38 % de

bons résultats objectifs

La survenue d'une arthrose précoce a été découverte dans 56 % des 355

dossiers utilisables


4- Facteurs pronostiques de l'apparition d'arthrose (série Sofcot

1991) évolutivité de l'arthrose

a- Facteurs étiologiques péjoratifs initiaux (préthérapeutiques) :

Les facteurs prédictifs de la survenue d'arthrose dès la prise en charge du

blessé, avant tout traitement, sont radicalement différents selon le caractère

partiel ou total de la fracture :

pour les fractures partielles, il s'agit :

- de la sévérité du traumatisme initial ;

- du type anatomique : les marginales antérieures ont un plus mauvais

pronostic ;

- de l'existence d'une comminution articulaire (pour lesf ractures

partielles, l'ouverture cutanée n'est pas un facteur pronostique

défavorable)

- pour les fractures totales, il s'agit :

- de l'âge ;

- de l'ouverture cutanée initiale (77 % d'arthrose s'il y a ouverture

contre 49 % sinon) ;

- de la contusion cutanée initiale (+++) (la nécessité d'une arthrodèse

secondaire est apparue deux fois plus fréquente quand il y a une

contusion initiale qu'en cas d'ouverture franche) ;

- du type anatomique et en particulier du déplacement postérieur, qui

est apparu comme un facteur pronostique défavorable ;

- de la profondeur de l'enfoncement central initial (et non de son

étendue) ;

- de la comminution articulaire et/ou métaphysaire.

b- Facteurs pronostiques post-thérapeutiques:

Après traitement, les éléments prédictifs de la survenue d'une arthrose sont

en rapport direct avec les défauts de réduction résiduels et sont par conséquent

identiques pour les fractures totales et partielles :

l'incongruence articulaire radiologique ; celle-ci donne 87 %

d'arthrose s'il existe une incongruence (47 % dans le cas contraire) ;

l'enfoncement résiduel radiologique (si supérieur à 2 mm ; bien

toléré sinon) ; le défaut d'axe (excentration frontale et/ou sagittale).

Fig.2: Évolutivité de l’arthrose. Détérioration radiologique avec le temps.

A. Fractures partielles antérieures (ant) et postérieures (post).

B. Fractures totales, évolution en fonctionde l’état anatomique au meilleur

résultat clinique (MRC) ; A+ : présence d’arthrose ; A-: ab-A B sence

d’arthrose.

c. Rôle du traitement:

Quelle que soit la fracture, le type de traitement utilisé n'influence pas

l'évolution arthrosique de façon significative, même si l'ostéosynthèse paraît être

le procédé le plus précis pour la reconstruction anatomique de la surface

articulaire et donc pour la prévention de l'arthrose.

d. Tolérance des défauts de réduction

En cas de réduction anatomique, la survenue de l'arthrose n'est pas

prévisible. En présence de défauts postréductionnels équivalents, le traitement

orthopédique est le moins souvent responsable de la survenue d'arthrose ; pour

les mêmes défauts, l'arthrose apparaît deux fois plus fréquemment après

chirurgie à foyer fermé et cinq fois plus après chirurgie à foyer ouvert.

Conclusion:

la fracture du pilon tibial reste une fracture grave sur le plan du pronostic à

la fois fonctionnel et arthrosique à long terme, sa conduite thérapeutique est

également difficile, tout en sachant que seule la reconstruction anatomique des

fragments permet un meilleur pronostic mais que l'ostéosynthèse à foyer ouvert

ne supporte aucune approximation.

CHAPTRE X : MATERIELS ET METHODES

Notre travail se propose de faire une étude rétrospective de 49 cas de

fracture du pilon tibial colligées au service de traumatologie orthopédie d’

AVICENE durant la période découlante entre 2000 et 2008.

Notre étude va s’attacher à décrire les aspects étiologiques, cliniques et

radiologiques tout en insistant sur les modalités thérapeutiques et leur résultat.

Résultats :

1-Repartition selon l’age :

Les tranches d’âge les plus représentatifs de notre série figurent sur le

tableau ci-dessous : pour faciliter l’étude on a découper les tranches d’âge en

intervalle d’environ 10 ans.

Age Nombre de cas %

10-19 ------- -------

20-29 11 22,4

30-39 22 44,8

40-49 15 30,6

50-59 ------ ------

60-69 ------- ------

70-79 ------- -------

80-89 1 2,0

49 100

Tableau n°1 : Répartition en fonction des tranches d’âge

22%

45%

31%

2%

E ntre 10 et 19 ans

E ntre 20 et 29 ans

E ntre 30 et 39 ans

E ntre 40 et 49 ans

E ntre 50 et 59 ans

E ntre 60 et 69 ans

E ntre 70 et 79 ans

E ntre 80 et 89 ans

Graphique n°1 : répartition en fonction des tranches d’âge

Dans notre étude :

L’âge moyen est de 35 ans.

la tranche d’âge entre [20,29[comprend 11 cas soit 22,4%, celle entre

[20,29[on trouve 22 cas soit 45%, et la tranche d’âge compris entre

[30, 39[on trouve 15 cas soit 30,6%.Dans l’intervalle d’âge compris

entre 40 et 79 ans on ne trouve aucun cas, alors que chez la population

âgé [80,89[on constate un cas.

le plus jeune de nos traumatisés avait 21 ans, alors que le plus âgé

avait 80 ans

Donc la tranche d’âge la plus exposée dans notre série est celle

comprise entre [20,49[avec un pic [30,39[.

La population la plus exposée dans notre travail et la population jeune

et active.

2-Repartition selon le sexe :

La répartition selon le sexe figure ci-dessous :

Sexe Nombre de cas %

Masculin 32 65

Féminin 17 35

Total 49 100

Tableau n°2 : répartition selon le sexe

Le graphique suivant donne une bonne image sur la répartition sexuelle

Graphique n°2 : répartition selon le sexe

Dans notre série on note une nette prédominance masculine avec 32 cas de

sexe masculin soit 65% et 17 cas de sexe féminin soit 35% avec sex-ratio

homme/femme de 2.

Cette différence illustre la grande exposition masculine.

3-Reprtition selon les étiologies :

La répartition selon le mécanisme lésionnel figure sur le tableau ci-dessous:

Etiologie Nombre de cas %

Chute d’un lieu élevé 31 63

Accident de la voie

publique(AVP) 13 27

Accident de sport 5 10

Total 49 100

Tableau n°3 : répartition selon le mécanisme lésionnel

Le graphique ci-dessous montre parfaitement cette répartition :

Graphique n°3 : répartition selon le mécanisme lésionnel

Dans notre travail on remarque que :

la chute d’un lieu élevé représente la principale étiologie en constituant

63% des mécanismes. Les accidents de la voie publique viennent en

second position avec un pourcentage de 27%.les accidents de sport son

relativement moins fréquents est représentent 10%.

Il ressort de ces données que les traumatismes à haut énergie dominent

le mécanisme lésionnel.

4-Repartition selon le cote atteint :

La répartition selon le côté atteint figure sur le tableau ci-dessous :

Côté atteint Nombre de cas %

Droit 35 71

Gauche 14 29

Total 49 100

Tableau n°4 : répartition selon le côté atteint

71%

29%

Droit

G auche

Graphique n°4 : répartition selon le côté atteint

Selon notre étude on remarque qu’aussi bien la cheville droite que la

cheville gauche peuvent être intéressées par ce genre de fracture avec toutefois

une nette prédominance du côté droit 35 cas soit 71% .

Ceci pourrait peut être s’expliquer par la grande fréquence des sujets

droitier dans notre série.

5-Etude anatomopathologique et classification :

Dans notre série on a eu recours à des radiologies standards qui étaient

Systématiques pour poser le diagnostic. Elles étaient réalisées chez tous

nos malades avec radiographie de la cheville face et profil.

Les fractures de nos malades ont été classées selon la classification de

VIVE [56]

.

Les résultats de notre classification figurent sur le tableau ci-dessous

nombre %

Fracture incomplète simple 8 16,3%

Fracture incomplète complexe 7 14,2%

Fracture complète simple 14 28,5%

Fracture complète complexe 20 40,8%

total 49 100

Tableau n°5 : répartition en fonction du type anatomopathologique

16%

14%

29%

41%

F racture incomplete s imple

F racture incompletecomplexe

F racture complete s imple

F racture completecomplexe

45%

55%

F racture s imple F racture complexe

Graphique n°5 : répartition en fonction du type anatomopathologique

Dans notre étude on remarque que les fractures complètes complexes

viennent en premier lieu avec 20 cas (40,8%), en seconde place viennent les

fractures complètes simples 14cas (28,5%) puis les fractures incomplète simples

8 cas (16,3%) et enfin les fractures incomplètes complexes 7cas soit 14,2%.

Fig.1: fracture incomplète simple associées a une fracture du péroné

Fig.2: fracture complète complexe

Fig. 3: fracture complète complexe associée à une fracture du péroné

Fig.4: fracture complète simple

Fig.5: Fracture complète complexe

Fig.6: fracture complète simple associée à une fracture du péroné

Fig.7: fracture complète complexe

Fig.8: fracture incomplète simple

6-Les lésions associées :

Les fractures du pilon tibial sont souvent associées à d’autres lésions.

a- les lésions cutanées :

Il faut insister sur la recherche des lésions cutanées dont la prise en charge

doit être précoce. Car l’exposition des foyers de fracture est un événement qui

en dépit d’un traitement initial correctement entrepris laisse planer le redoutable

risque infectieux. Dans notre travail les lésions cutanées ont été retrouvées chez

17 patients.

La répartition selon la classification de TSCHERNE et GOTZEN EST

illustrée sur le tableau ci-dessous :

Tableau n°6 : répartition des lésions cutanées

Classification TSCHERNE et OTZEN Nombre de cas

Degré 0 32

Degré 1 : éraflures ou une contusion locale 7

Degré 2 : écorchures profondes contaminées, des

contusions étendues de la peau ou des muscles. 9

Degré 3 : signes de nécrose cutanée ou musculaire , des

décollements, des syndromes compartimentaux sévère

ou une lésion artérielle majeure

1

b- Lésions osseuses :

Les fractures du pilon tibial peuvent être isolé ou rentré dans dans le cadre

d’un polytraumatisme c'est-à-dire l’importance et la nécessité d’un examen

somatique complet. La répartition des lésions osseuses associées figure sur le

tableau ci-dessous :

Fracture associée Nombre de cas %

Péroné 10 37

Malléole interne ----

Malléole externe 12 44

Fracture bimalléolaire 5 19

Total 27 100

Tableau n°7 : répartition des lésions osseuses

37%

0%44%

19%

P eronée

Malléole interne

Malléole externe

F racture bimalléolaire

Graphique n°6 : répartition des lésions osseuses

La fracture de la malléole externe est la plus fréquente représentant 12 cas

soit 44%suivi de la fracture du peronée avec 10 cas soit 37%et de la fracture

bimalléolaire avec 5 cas soit 19%.

c- Lésion vasculo-nerveuse :

Les lésions vasculo-nerveuses peuvent être observé en association avec des

fractures du pilon tibial surtout en cas des fractures très déplacées.

Dans notre série on ne déplore heureusement aucune lésion

Vasculo-nerveuse associées.

d- Autres lésions :

Notre étude à compter d’autres lésions associées à savoir traumatisme

crânien qui a été noté chez deux patients, une luxation de la cheville chez un

malade, une fracture du calcanéum chez un autre. On a noté chez un autre

malade une fracture du cunéiforme avec escarre cutanée en regard de la

subluxation de LISFRANC.

CHAPTRE XI : TRAITEMENT

Il s’agit d’une véritable stratégie d’ensemble dans laquelle tous les

problèmes doivent être pris de front :

- assurer la stabilisation des foyers fracturaires pour pouvoir espérer leur

- consolidation et la cicatrisation des parties molles.

- pratiquer une excision complète des parties molles dévitalisées tout en

- sachant qu’il est parfois difficile en urgence de faire la différence entre

les

- parties molles vivantes et celles dont la vitalité est plus douteuse.

- prévenir l’infection avant la pullulation microbienne, par

l’antibiothérapie

- systématique et par la séroprophylaxie antitétanique.

- réduire au minimum l’incapacité de travail et les séquelles

fonctionnelles.

Dans notre série 14 blessés ont été traités orthopédiquement alors que

35 blessés ont bénéficié d’un traitement chirurgical.

A. Traitement orthopédique :

14de nos malades ont bénéficié d’un traitement orthopédique sous forme

d’un plâtre cruro-pédieux pied à 90°, genou à 20° ou botte plâtrée.

Le plâtre est maintenu pendant 45 jours avec un contrôle radiologique

après.

Un premier contrôle radiologique est réalisé après une semaine pour

dépister le déplacement secondaire et un deuxième contrôle radiologique après

10 à 20 semaines que constitue le délai normal de consolidation.

B. Traitement chirurgical :

Dans notre série 35 malades ont bénéficiés d’un traitement chirurgical soit

69%, dont 32 cas sont traités par ostéosynthése pour le reste on a réalisé 3

arthrodèses TIBIO-ASTRAGALIENNE.

1-Le délai thérapeutique opératoire :

Le délai thérapeutique moyen était de 10 jours le plus court est d’un jour et

le plus long était de 30 jours.

2- Voies d’abords

Dans notre travail la répartition des voies d’abord utilisées figurent sur le

tableau ci-dessous :

Voie d’abord Nombre de cas %

Voie ant-int 14 43

Voie ant-ext 9 28

Double voie 8 26

Voie post-ext 1 3

Total 32 100

Tableau 8 : répartition des voies d’abord

26%

3%

43%

28%

Voie ant-int Voie ant-ext Double voie Voie pos t-ext

Graphique n°7 : répartition des voies d’abord

Dans notre étude la voie la plus fréquemment utilisée est la voie antero-

interne chez 14cas soit 43%, ensuite vient la voie antero-externe chez 9 cas soit

28%, puis on trouve la double voie avec 8 cas soit 26%, et enfin la voie postero-

externe chez 1cas soit 3%.

3- Répartition des modalités chirurgicales :

Dans notre série 35 patients ont bénéficié du traitement chirurgical la

répartition des modalités chirurgicales utilisées est comme suite :

Modalité technique Nombre de cas %

Vissage simple 18 50

Plaque vissée 3 9

Embrochage 3 9

Vissage + Embrochage 5 14

Fixateur externe avec

vissage ou embrochage 3 9

Arthrodèse 3 9

total 35 100

Tableau n°9 : répartition des modalités chirurgicales

50%

9%

9%

14%

9%

9%

Vis s age s imple

P laque vis s ée

E mbrochage

Vis s age + E mbrochage

F ixateur externe avecvis s age ou embrochage

Arthrodès e

Graphique n°8 : répartition des modalités chirurgicales

- Dans notre série on note une diversité des modalités chirurgicales.

- Le matériel le plus utilisé est le vissage simple chez 18 malades soit 50%,

en second position vient l’association vissage embrochage chez 5 cas soit 14%

et enfin les autres modalités avec chacun 3cas soit 9%.

Fig.1: fracture incomplète simple traité par vissage directfracture du péroné traité par plaque

Fig.2: fracture complète complexe traité par des vis à malléole de 45 cm + vis corticales

Fig.3: fracture complète complexe traité par 6 broches fracture du péroné traité par plaque ½

tube

Fig.4 a : fracture complète complexe associée à une ouverture cutanée traité par fixateur + 1

vis. Fracture du péroné traité par plaque vissée

Fig.4 b: fracture complète complexe associée à une ouverture cutanée traité par fixateur + 1

vis. Fracture du péroné traité par plaque vissée

Fig.5: fracture complète simple traité orthopédiquement

Fig..6: fracture complète complexe traité par 2 broches + vis spongieux

Fig.7a: fracture complète complexe traité embrochage+vissage

Fig.7b: fracture complète complexe traité embrochage+vissage

Fig.8: Fracture incomplète simple traité par embrochage haubanage+vis direct+broche

tibio-peronière de syndesos

Fig.9: fracture complète complexe traité par 3 broches fracture du péroné par plaque ½ tube

Fig.10: fracture complète simple traité par 2 vis direct fracture du péroné traité par plaque

vissée ½ tube

Fig.11: fracture incomplète simple traité par 3 vis malléolaires+1 vis corticale

4) Répartition des modalité chirurgical selon la classification de

Dans le tableau ci-dessous sont figurées les différentes modalités

Technique en fonction de la classification de VIVE

Vissage

simple

Plaque

vissée

Vissage +

embrochage

Fixateur externe

avec vissage ou

embrochage

broche arthrodese

Fr. incomplète

Simple 6

Fr. incomplète

Complexe 4 1

Fr. complète

Simple 7 1 1

Fr. complète

Complexe 1 1 5 3 3 2

Tableau n°10 : répartition des modalités chirurgicales en fonction la classification de vive

Dans notre étude on remarque que toutes les fractures incomplètes simples

sont traitées par vissage simple, alors que dans le cas des fractures complètes

complexe, toutes les modalités thérapeutiques peuvent être observées.

CHAPITRE XII : RESULTATS THERAPEUTIQUES

Nous considérons dans ce chapitre les résultats thérapeutiques des fractures

du pilon tibial traité au service de traumatologie orthopédie de l’hopital IBN

SINA de RABAT.

Pour cela nous avons étudié 49 cas du pilon tibial dont 35 cas ont bénéficié

d’un traitement chirurgical, le reste sont traités orthopédiquement.

Le recul moyen était de 45 mois.

A. Critère d’évaluation :

Le questionnaire, basé sur l’étude d’OLERUD et MOLLANDER

comportait deux volets, le premier donnait une évaluation globale subjective

(échelle linéaire) en pourcent, le second (tableau ci-dessous n°11) se rapportait à

des valeurs objectives avec un score max de 100 points subdivisé en 3groupes :

Le premier évalue des symptômes simples, le deuxième des performances

courantes et le troisième des situations de la vie quotidienne.

La moyenne arithmétique entre le pourcentage obtenu par l’échelle linéaire

et le score objectif nous a permis de regrouper les résultats de la manière

suivante :

Bon : pour les patients qui obtenaient 61 à 90 points.

Moyen : 30 à 61 points.

Mauvais : au dessous de 30 points.

Douleur 25 points

Enraidissement 10 pts

Œdème 10 pts

Montée et descente des escaliers 10 pts

Courir 5 pts

Sauter 5 pts

S’accroupir 5 pts

Aide à la marche 10 pts

Activité professionnelle 20 pts

Total 100 pts

Tableau n°11 : score d’OLERUD et MOLANDER[57]

-L’entretien à long terme permettait de vérifier voir de compléter le

questionnaire, de procéder à un examen clinique avec en particulier une mesure

goniométrique de la flexion dorsale et plantaire de l’articulation tibio-

astragaliènne.

B. Résultats

1- Complication infectieuse :

Dans notre travail, on a observé 5 cas d’infection dont 4 sont superficielles,

et une profonde ayant évolué vers une ostéite chronique.

2- Evolution arthrosique :

Dans notre série on a observé 20 cas d’arthrose dont 8 traités

orthopédiquement le reste étant traité chirurgicalement.

Parmi ces 20 cas 6 mal toléré,14 sont des arthroses débutantes très bien

toléré cliniquement.

3- Résultats fonctionnels :

Dans notre étude la mobilité de l’articulation tibio-astragalienne s’élevait

pour la flexion dorsale en moyenne à 10° et pour la flexion plantaire à 43°.

4- Résultats globaux :

Le tableau ci-dessous représente les résultats obtenus selon les critères

d’évaluation que nous avons adapté au fracture de notre série sans tenir compte

du type du traitement :

Nombre de cas Pourcentage (%)

Bon 27 55,1%

Moyen 14 28,5%

Mauvais 8 16,4%

Total 49 100%

Tableau n° 12 : résultats globaux

On a trouvé :

- 27 cas de bon résultat soit 55,1%.

- 14 cas de moyen résultat soit 28,5%.

- 8 cas de mauvais résultat soit 16,4%.

5- Résultats en fonction du type de traitement :

Traitement chirurgical Traitement orthopédique

Nombre de cas Pourcentage(%) Nombre de cas Pourcentage(%)

Bon 23 65,6% 4 28,6%

Moyen 10 28,4% 4 28,6%

mauvais 2 6% 6 42,8%

Tableau n°13 : répartition des résultats en fonction du type de traitement ;

Dans notre série on remarque que le pourcentage des bons résultats est

supérieur dans le traitement chirurgical que dans le traitement orthopédique

alors que le pourcentage des mauvais résultats est supérieur dans le dernier.

6-- Résultats selon le délai entre l’accident et la qualité de réduction :

Bon Marche d’escalier < 2mm

Pas de lésion cartilagineuses

Moyen Marche d’escalier > 2mm

Morphologie globale conservée

Mauvais Marche d’escalier > 2mm

Morphologie non restituée

Tableau n°14

Résultats de notre série :

Bonne Moyenne Mauvaise

Qualité de réduction 31 13 5

Tableau n°15

7- Résultat en fonction de la classification de vive :

Bon Moyen Mauvais

Fr. incomplète simple 6 2

Fr. incomplète complexe 4 1 2

Fr. complète simple 8 4 2

Fr. complète complexe 9 7 4

Tableau n° 16

Dans notre travail on remarque que presque la moitié des mauvais

résultats sont des fractures complètes complexes.

CHAPITRE XIII: DISCUSSION

En voulant comparer nos résultats à ceux de la littérature, nous nous

sommes heurtés à plusieurs difficultés.

D’une part le type de traumatisme est très variable d’une étude à l’autre.

Une même lésion osseuse provoquée par un mécanisme à faible énergie aura un

meilleur pronostic que lors d’un accident à haute énergie.

D’autre part, la difficulté de trouver une classification univoque des

fractures. Reflète la complexité de ce type de lésion intra-articulaire.

Cette multitude et complexité des études réalisées sur les fractures du

pilon tibial nous ont amené à relever les particularités de notre série et à

comparer les résultats obtenus au CHU IBN SINA à ceux trouvés dans d’autres

expérience. Cette discussion va s’attaquer à un certain nombre de critère a

savoir :

A. Age des patients :

-Un travail réalisé par ARLETTAZ. BLANC. CHEVALLEY portant sur

une étude rétrospective à long terme de 51 fractures traitées par réduction

sanglante et ostéosynthèse a montré que l’âge moyen des patients a été de 42

ans.

La thèse réalisée par DR M.ARZAZ[58]

à la faculté de médecine de

RABAT intitulée « Fracture du pilon tibial, expérience du service de

traumatologie orthopédie, concernant 25 cas à l’hôpital MOULAY

SMAIL de MEKNES » a trouvé deux pics de fréquence [20;29[ et

[40 ;49[.

La thèse réalisée par DR ATTIFI 59]

pour obtention du doctorat à la

faculté de médecine de RABAT intitulé fracture du pilon tibial 1995-

2000 trouve la tranche d’âge la plus exposée est celle comprise entre

[30 ;39[ ans.

Les résultats obtenus dans notre série rejoignent ceux du DR ATIFFI.

Il ressort de ces études que la population touchée est une population

jeune active.

B. Sexe :

Un travail fait par ARLETTAZ . BLANC . CHEVALLEY sur 48

patients trouve 14 femmes soit 29% et 34 homme soit 71% avec un

sex-ratio de 2,4 en faveur des hommes.

L’étude réalisé par DR M.ARZAZ trouve 16 hommes soit 64% et 9

femmes soit 36% avec sex-ratio 1,7 en faveur des hommes.

le travail fait par DR ATTIFI trouve 13 hommes soit 68,5% et 6

femmes soit 31,5% avec sex-ratio2,1.

Les résultats obtenus dans notre série rejoignent ceux précédents.

Il ressort de ce qui précède que la population masculine est la plus

touchée.

C. Etiologie

L’étude réalisé par ARLETTAZ . BLANC .CHEVALLEY .a trouvé

que 80% des fractures résultait d’une chute de plus de 2m et d’un

accident de la circulation.

Les études faites par DR M.ARZAZ et DR ATTIFI obtiennent les

mêmes résultats à savoir chute d’un lieu élevé 48%, AVP 40%,

12%pour la première étude. Chute d’un lieu élevé 63,15%,AVP

31,5%, accident de sport 5,28% pour la deuxième étude.

Dans notre série les résultats obtenus rejoignent ceux du DR ATTIFI.

Il se révèle de ces résultats que les activités violentes avec mécanisme

à haute énergie sont les plus responsables de ce genre de fractures.

D. Symptomatologie et lésions associées :

Dans la plupart des études y compris la notre, les patients se sont présentés

aux urgences se plaignant d’une cheville tuméfiée et douloureuse avec

impotence fonctionnelle. Examen clinique complété d’un bilan radiologique a

permis de poser le diagnostic des fractures du pilon tibial et les lésions osseuses

associées :

1- Côté atteint :

L’étude faite par ARLETTAZ . BLANC . CHEVALLEY trouve une

atteinte du côté droit chez 25 malades soit 52%, une atteinte du côté

gauche chez 20 malades soit 41% et une atteinte bilatérale dans 3 cas

soit 7%.

Les résultats obtenus dans les travaux faits par DR M.ARZAZ Et DR

ATTIFI rejoignent ceux de l’étude précédente.

Dans notre série on constate 35 cas d’atteinte du côté droit soit 71% et

14 atteinte du côté gauche soit 29%.

Une prédominance d’atteinte du côté droit peut être expliquée par la

prédominance des sujets droitiers dans ces études.

2- Les lésions associées :

Le travail fait par ARLETTAZ . BLANC et CHEVALLEY a trouvé 36

fractures associées du péroné soit 70%. 12 cas ont présenté des lésions associées

du système locomoteur. Un autre quart des patients a présenté une atteinte de

plusieurs systèmes.

L’étude réalisée par DR M.ARZAZ a trouvé 19 cas de fracture du

péroné soit 76%, 5 fractures de la malléole externe soit 20%, 3 fractures de la

malléole interne soit 12%, une fracture bi malléolaire, une luxation de la

cheville, un traumatisme crânien, une fracture des côtes et une fracture de

l’avant bras.

Etude faite par DR ATTIFI a trouvé 10 fractures du péroné soit 47,6%,

2 fractures de la malléole externe soit 9,5% et 3 fractures de la malléole interne

soit 14,2%.

- Dans notre série on a les lésions associées suivantes :

10 fractures du péroné soit 36%.

12 fractures de la malléole externe soit 45%.

5 fractures bimalléolaire.

2 traumatismes crâniens.

Une luxation de la cheville.

Une fracture calcanéen.

Une fracture cunéiforme avec escarre cutané en regard de la

subluxation de LISFRANC.

17 cas de lésions cutanées dont 7 cas degré1, 9 cas degré, un cas

degré 3 selon la classification TSCHERNE et GOTZEN.

E. Le modèle de classification :

Il est difficile de trouver une classification univoque chez la plupart des

auteurs. Dans notre série on a choisi une classification simple celle de VIVE.

G. La méthode thérapeutique :

Toute les fracture engendré par des mécanismes à haute énergie est

Accompagnée de lésions des tissus mous. Pour cette raison notre attention s’est

d’emblée porté sur l’aspect et l’état cutané, l’impossibilité de palper les repères

osseux anatomiques ou un délai supérieur à 6h contre-indiquaient l’intervention

immédiate. Dans le même esprit, MAST et COLL accepte un délai opératoire de

12h et reportent, s’il y a lieu, l’intervention de 7 à 10 jours. Dans le même esprit

de respect des parties molles, différentes techniques sont rapportées dans la

littérature, certains auteurs, sur les traces de SCHECK utilisent et améliorent la

technique de la fixation externe, ils associent une fixation interne à minima des

fragments intra-articulaires. TORNETTA et COLL ou encore GRIFFITHS et

THORDASSON décrivent l’utilisation d’un fixateur externe.

Reste la question d’utilisation d’arthroscopie de la cheville.

Elle permettrait de préciser les lésions cartilagineuses, d’affiner les

classifications et d’améliorer la qualité de réduction.

H. La méthode d’évaluation :

Elle permettra de situer les résultats de l’expérience de service de

traumatologie orthopédie de CHU de rabat, en ce qui concerne la prise en charge

des fractures du pilon tibial chez l’adulte par rapport aux résultats des autres

publication.

Auteur Année

de publication

Nombre

de cas

Résultat en %

Bon Moyen mauvais

Philipe Stegman

Kevin Menamara

Roger Seibel

1993 20 30 45 15

Marsh et Coll 1995 49 70 20 10

H.S Kim

J.S jahang

S.S Kim

1997 21 71 20 9

Y.Arlettaz

CIH blanc

F.Chevally

1998 61 60 30 10

H .ATTIFI 2000 19 63 21 15

M.ARZAZ 2005 24 66,66 20,83 12,5

Notre série 2008 49 55,1 28,5 16,4

Tableau n° 17

Les résultats de notre série sont assez satisfaisants en comparaison aux

autres série

CONCLUSION

Les fractures du pilon tibial sont des fractures articulaires, elles intéressent

l’épiphyse inferieure du tibia et atteignent par au moins un de leur traits de

surface articulaire de la mortaise tibio-astragalienne.

Le mécanisme de survenue de ces fractures est en général d’une très grande

énergie, ayant pour effet un grand compromis des parties molles.

Les classifications sont nombreuses et imparfaite car le mécanisme de ces

fractures est complexe et l’analyse des traits est difficile, le scanner en a

amélioré la description.

Le traitement doit restituer une anatomie normale seule garant d’un bon

résultat fonctionnel ainsi le traitement chirurgical et orthopédique doit

rechercher la réduction la plus satisfaisante. L’évolution du concept

thérapeutique de ces fractures a permis certainement et globalement d’améliorer

l’avenir à long terme de ce type de lésion.

Les complications postopératoire sont surtout cutanées et infectieuses, sont

fréquentes et redoutables à long terme et souvent malgré une excellente

réduction initiale, l’évolution se fait vers l’arthrose.

Les fractures du pilon tibial sont un défi réel pour le chirurgien

orthopédiste dans sa recherche de la satisfaction du patient qui pour lui reste le

seul critère réel mais subjectif qui conditionne l’appréciation du résultat

thérapeutique.

RESUME

Les fractures du pilon tibial sont des lésions articulaires rares, qui

intéressent la surface articulaire d’appui de la mortaise tibio-péronière.

Notre étude comprend une analyse rétrospective portant sur 49 cas de

fracture du pilon tibial colligé au service universitaire de traumatologie

orthopédie de CHU IBN SINA de RABAT entre 2000 et 2008.

Après l’exploitation des données des observations des 49 cas de notre série

nous avons obtenu les résultats suivants avec un recul moyen de 45 mois :

La tranche d’âge la plus exposée est entre 20 ans et 39 ans avec une

prédominance masculine.

Dans notre travail la majorité des fractures résultait d’un mécanisme à

haute énergie représentée surtout par chute d’un lieu élevé et les accident de la

voie publique, touchant surtout le coté droit dans 71%. Elles s’associent dans 34%

à des lésions cutanées et s’accompagnaient dans 64% à des lésion de la pince

malléolaire.

Sur le plan anatomo-clinique :

8 fractures incomplètes simples.

7 fractures incomplètes complexes.

14 fractures complètes simples.

20 fractures complètes complexes.

On a observé a cours et à moyen terme 5 infections cutanées dont 4 sont

superficielles et une profonde, à long terme 8 arthroses dont 3 ont bénificier

d’une arthrodèse tibio-astragalienne.

IL ressort de cette série 55% de bon résultats, 29% de moyen résultats 16%

de mauvais résultats selon une évaluation objective celle d’OLERUD et

MOLANDER .

La plus parts des bons résultats ont été observés avec le traitement

chirurgical qui s’est montré le meilleur garant d’une bonne correction des

décalages intra-articulaires, le traitement orthopédique garde sa place dans les

fractures non déplacées.

-

-

-

-

-

[1] BÖHLER L die technik der knochenbruch behandlung

Edit.12.13,wien,maudrich 1954.

[2] RIEUNAU G.GAY R- Enclouage du péroné dans les fractures supra-

malléolaires.Lyon chir.1956,51 :594-600.

[3] DECOULX P, RAZEMON JP, ROUSSELLE Y Fractures du pilon tibial.

Rev Chir Orthop 1961 ; 47 : 563-577

[4] GAY R, EVRARD J Les fractures récentes du pilon tibial chez l'adulte.

Rev Chir Orthop 1963; 49 : 397-512

[5] MÜLLER ME,ALGÖWER M,WILLEGGER H Technik der opertiven

fracturen behandlung.Heidelberg.Springer-verlag.1963

[6] RUEDI TH, MATTER P, ALGOWER M Die intraartikulären Fracturen

des distalen Unterschentekendes. Helv Chir Acta 1968 ; 35 : 556-582

[7] WEBER BG Die Behaandlung der Spruggelenks Stauchungsbrüche nach

biomecanischen Gesichtspunkten. Hefte Unfallkeilk 1965 ; 81 : 176-179

[8] V.HEIM Le traitement chirurgical des fractures du pilon tibial. J.Chir

1972 104 : 307-22.

[9] VICHARD P, WATELET F Les formes de transition entre les fractures de

la malléole interne et les fractures du pilon tibial. Rev Chir Orthop 1973 ;

59 : 657-665

[10] HOURLIER H. Fracture récente du pilon tibial. À propos de 84 cas.

[thèse]. Amiens, 1981

[11] VIVES P, HOURLIER H, DE LESTANG M, DORDE T, LETOT , P,

SENLECQ F Étude de 84 fractures du pilon tibial de l'adulte. Essai de

classification. Rev Chir Orthop 1984 ; 70 : 129-139

[12] COPIN G, NEROT C Les fractures du pilon tibial de l'adulte (Symposium

SOFCOT. Paris, nov 1991). Rev Chir Orthop 1992 ; 78 (suppl I) : 33-83

[13] Cahiers d’enseignement de la sofcot.conférence d’enseignemet

198,pp.195-212






[16] TSCHERNE H, GOTZEN L Fraktur und Weichteilschaden. Heidelberg :

Springer Verlag, 1983



[18] NEROT C, TOZZINI JP Fractures récentes du pilon tibial de l'adulte.

Actualisation des données anatomo-radiographiques et présentation de la

série. Classification des fractures du pilon tibial. Rev Chir Orthop 1992 ;

78 (suppl I) : 36-45

[19] DECOULX P, RAZEMON JP, ROUSSELLE Y Fractures du pilon tibial.

Rev Chir Orthop 1961 ; 47 : 563-577






[22] GAY R, EVRARD J Les fractures récentes du pilon tibial chez l'adulte.

Rev Chir Orthop 1963 ; 49 : 397-512

[23] ROMMENS PM, CLAES P, BROOS PL Therapeutic strategy in pilon

fractures type C2 and C3: soft tissue damage changes treatment protocol.

Acta Chir Belg 1996 ; 96 : 85-92

[24] BÖHLER L Technique du traitement des fractures. Paris : Éditions

Médicales de France, 1944

[25] DURANDEAU A, RAMIREZ S Traitement orthopédique des fractures du

pilon tibial. Orthopédie associée ou non à la synthèse du péroné. Rev Chir

Orthop 1992 ; 78 (suppl I) : 49-51

[26] PLAWESKI S,HUBOUD-PERON A,FAURE C ET MERLOZ P.Fractures

du pilon tibial. EMC(Elsevier,Paris)Appareil locomoteur,14-087-A-

10,1999,15p.

[27] AUBRY P, FIEVE G Vascularisation osseuse et cutanée du quart inférieur

de jambe. Rev Chir Orthop 1984 ; 70 : 589-597

[28] LESTANG MD, HOURLIER H, VARLAUMONT C, GRODET H, VIVES

P La voie d'abord antéro-externe pour le traitement des fractures de

l'extrémité inférieure de jambe. Rev Chir Orthop 1985 ; 71 (suppl II) : 72-

74

[29] LESTANG MD, HOURLIER H, VIVES P Fractures du pilon tibial de

l'adulte. Encycl Med Chir, (Elsevier, Paris), Appareil locomoteur 1986 ;

14-088-D-10 : 1-12

[30] BIGA N, LAURENT M, THOMINE JM Fractures récentes du pilon tibial

de l'adulte. Ostéosynthèse à foyer fermé. Le fixateur externe avec

ostéosynthèse a minima du tibia. Rev Chir Orthop 1992 ; 78 (suppl I) :

57-58

[31] LECHEVALLIER J, BIGA N Fixateur externe tibio-calcanéen dans le

traitement des fractures du pilon tibial. Rev Chir Orthop 1988 ; 74 : 52-60

[32] NORDIN JY, BARBA L, Pages C, PlanteBordeneuve P Ostéosynthèse par

fixateur externe de 35 fractures ouvertes et/ou comminutives de la

cheville. Rev Chir Orthop 1988 ; 74 (suppl II) : 230-233

[33] PERRAUDIN JE, NORDIN JY Fractures récentes du pilon tibial de

l'adulte. Ostéosynthèse par fixateur externe. Rev Chir Orthop 1992 ; 78

(suppl I) : 56-57

[34] VIDAL J, TERSCHIPHORST P, MOTHY A, MAURY PH, BOISARD JL,

MARTIN B Ligamentotaxis. Méthode de réduction et de contention des

fractures articulaires complexes. Rev Chir Orthop 1990 ; 76 : 90-99

[35] BRUMBACK RJ, MCGARVEY WC Fractures of the tibial plafond.

Envolving treatment concepts for the pilon. Orthop Clin North Am 1995 ;

26 : 2473-2485

[36] PAIEMENT GD, GOSSELIN RA, CONTRERAS DM Traitement par

fixation interne minimale et fixation externe des fractures complexes du

pilon tibial. 3e congrès de l'AOLF, Québec, 1992. Rev Chir Orthop 1993 ;

79 : 145-171

[37] TORNETTA P, WEINER L, BERGMANN M Pilon tibial fractures;

treatment with combined internal and external fixation. J Orthop Trauma

1993 : ; 489-496

[38] CAFFINIÈRE JY, (de la), Pelisse F Usage du fixateur externe d'Ilizarov

dans les fractures du cou-de-pied. Rev Chir Orthop 1987 ; 73 (suppl II) :

45-49

[39] MCDONALD MG, BURGEAS RC, BOLANO LE, NICHOLLS PJ

ILIZAROV treatment of pilon fractures. Clin Orthop 1996 ; 325 : 232-238

[crossref]

[40] SAMARAN P, BONNEVIALLE P, COPIN G, MURGA R Fractures

récentes du pilon tibial de l'adulte. Ostéosynthèse à foyer fermé. Fixateur

externe d'Ilizarov et fracture du pilon tibial. Rev Chir Orthop 1992 ; 78

(suppl I) : 59-60


[41] VRABL M Primary closed, stabilization of type C3 pilon fractures with

external fixator without bridging the ankle joint. Unfall Chirurg 1997 ;

100 : 406-408 [crossref]

[42] KIM HS, JAHNG JS, KIM SS, CHIM CH, HAN HJ Treatment of tibial

pilon fractures using ring fixators and arthroscopie. Clin Orthop 1997 ;

334 : 244-250 [crossref]

[43] DI CHRISTINA D, RIEMER BL, BUTTERFIELD SL, BURKE CJ Pilon

fractures treated with an articulated external fixation: a preliminary report.

Orthopedics 1996 ; 19 : 1019-1024

[44] FITZPATRICK DC, MARSH JL, BROWN TD Articulated external

fixation of pilon fractures: the effects on ankle joint kinema- tics. J Orthop

Trauma 1995 ; 9 : 76-82

[45] NORDIN JY, PERRAUDIN JE Fractures récentes du pilon tibial de

l'adulte. Arthrodèses tibio-tarsiennes précoces. Rev Chir Orthop 1992 ; 78

(suppl I) : 60-61

[46] MARSH JL, BONAR S, NEPOLA JV , et al. Use of an articulated external

fixator for fractures of the tibial plafond. J Bone Joint Surg 1995 ; 77A :

1498-1509

[47] NORDIN JY, BARBA L, Pages C, PlanteBordeneuve P Ostéosynthèse par

fixateur externe de 35 fractures ouvertes et/ou comminutives de la

cheville. Rev Chir Orthop 1988 ; 74 (suppl II) : 230-233



[48] SAMARAN P, BONNEVIALLE P, Copin G, Murga R Fractures récentes

du pilon tibial de l'adulte. Ostéosynthèse à foyer fermé. Fixateur externe

d'Ilizarov et fracture du pilon tibial. Rev Chir Orthop 1992 ; 78 (suppl I) :

59-60

[49] VRABL M Primary closed, stabilization of type C3 pilon fractures with

external fixator without bridging the ankle joint. Unfall Chirurg 1997 ;

100 : 406-408 [crossref]

[50] LECOEUR R. La pince bimalléolaire. [thèse]. Paris, 1938

[51] ROMMENS PM, CLAES P, BROOS PL Therapeutic strategy in pilon

fractures type C2 and C3: soft tissue damage changes treatment protocol.

Acta Chir Belg 1996 ; 96 : 85-92

[52] Cahiers d’enseignement de la sofcot.conférence d’enseignemet

198,pp.195-212

[53] Use of the low-molecular-weight heparin to prevent deep-vein thrombosis

after leg injury requiring immobilization. MICHAEL R. LASSEN, MD

LARS C BORRIS, MD and ROUMEN L. NAKOV M.D ph. D.N Engel

[54] BIGA N Arthrose post-traumatique de la cheville : facteurs étiologiques et

prévisionnels. Bases thérapeutiques des fractures du cou-de-pied.

Conférence d'enseignement SOFCOT n° 28. Paris : Expansion

scientifique française 1987 : 259-274



[56] VIVE P ,HOURLIER H, DE LESTANG M et al. Etude de 84 fractures du

pilon tibial de l adulte. Rev chir ortho 1984 ;70 :129-39


[57] OLERUD C.MOLANDER, H.A scoring scale for symptom evaluation

after ankle fracture.arch orthop Trauma surg 1984;103: 190-4;

[58] M.ARZAZ Fracture du pilon tibial, expérience du service de

traumatologie orthopédie,concernant 25 cas à l’hôpital MOULAY

SMAIL de MEKNES . Thèse Med Rabat 2005 N° 185.

[59] H.ATTIFI Les fractures du pilon tibial Thèse Med Rabat 2001 N° 93.

né le 27 décembre 1978 à casablanca pour l'obtention du

Documents