Bizerte 28/5/2005

MTEV traitement

Pr Z.JERBI Dr I Zaghdoudi

Pr N. Borsali- Falfoul

Urgences Hôpital H Thameur Tunis

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MTEV Traitement

RATIONNEL

Complications graves TVP

-EP 70% des EPF ont compliqué une TVP

-2 à 10% maladie post-phlébitique

-Extension 10% PS…….VP

-Récidive embolique

-Embolies Paradoxales(PFO)

-Gangrène Phlébite bleue

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MTEV Traitement

RATIONNEL

COMPLICATIONS GRAVES EP -Décès 25-30%EP aigue* 4-10% (1-3%) EP anticagulée**

-Etat de choc

-HTAP :0.1-0.5% des survivants EP***

-IVD

*Lancet 1960;1 :1309-12

**N Engl J Med 1992; 3261240-5***N Engl J Med 2001;345:1465722

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MTEV Traitement

LES OBJECTIFS

-Soulager le malade et faire régresser les signes

-Prévenir EP

La Récidive

L’Extension

Maladie Post-phlébitique

HTAP

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MTEV Traitement

Les MOYENS

La Contention Facilite la circulation

Prévient l’extension

Prophylaxie

Prévention maladie postphlébitique

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MTEV Traitement

Les MOYENS Les AnticoagulantsLes HNF L’Héparinate de Sodium IV : bolus 5000Ui puis 800 à 1700IU/h L’Héparinate de CalciumAvantages: Efficacité prouvée Effet immédiat Action réversible ( sulfate de protamine) Inconvénients: Risque hémorragique (4%-13%) Contrôle biologique Demi vie courte (1H)

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Les MOYENS

Les Anticoagulants

Les HBPM Daltéparine Fragmine*

Enoxaparine Lovenox*

Nadroparine Fraxiparine* Fraxodi*

Tinzaparine Innohep*

Les Avantages

Idem HNF

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Les MOYENSLes HBPMAvantages /HNF -Activité anti-Xa> activité anti-IIa -Moindre risque hémorragique -Voie S/c 1 ou 2/j dose/poids Pas de contrôle biologique

Charge en soins moindre Traitement Ambulatoire Coût moindre

*

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Les MOYENS Les AnticoagulantsLes AVK Acénocoumarol Sintrom* (4 mg) ½ vie 8-9 H PM 2- 10mg/j Fluindione Préviscan* (20mg) ½ vie 30 H PM 20-40 mg/j Voie Orale Délai d’action >48 HContrôle biologique INR/TPInterférence avec des médicaments et des alimentsPathologie hépathiqueRisque hémorragique

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Propriété AVK HNF HBPM

Effet Im non oui oui

C B oui oui non

R H ++ ++ +

Inter. M/A oui non non

U Long C oui non oui

Grossesse non oui oui

Coût + + ++

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Les MOYENSLes Nouveaux Antithrombotiques - Le Danaparoide Orgaron* action anti-thrombine indirecte (antithrombine)

prévention de la MTEV et TIH - Hirudine antithrombine Desirudine Revasc* prévention TVP après chirurgie

orthopédique Lepirudine Refludan* TIH-Argotroban Novastan* antithrombine TIH-Melagatron/Ximelagatron antithrombine voie Orale prévention et Curatif* -Le Pentasaccharide anti xa

*JAMA 2005; 291: 681-689

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Les MOYENS

Les Thrombolytiques-La Streptokinase

-Le rt-PA

Les indications :

TVP ?

EP massive ( 75%) ou grave ( état de choc et instabilité hémodynamique)

IVD?

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Les MOYENS

La Chirurgie TVP :Phlébite bleue

EP Embolectomie EP massive ( 75%)

CI à la thrombolyse ou échec de celle-ci

Interruption cave: CI au TTT anticoagulant

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Les IndicationsDiagnostic TVP et/ou EP

HBPM dose curative

Fraxi* 100UI/kg/12h Fraxodi 0.1ml/10kg/j

Fragmine* 100UI/kg/12h

Innohep*175 UI/kg/j

Lovenox* 1mg/kg/12h

HNF IV continue : bolus 50UI/kg puis 400 à 800 UI/kg/J modulée par

héparinémie 0.3-0.6 TCA M/T 2-3

HNF s/c 2à3 I/j 15000 UI par inj

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Relais par AVK dés la confirmation du diagnostic ( 1er j)

Sintrom* 1cp 4 mg/j si IHC 2 mg

Contrôle TP /INR après 48H

Chevauchement entre HBPM et AVK : min 4 à 5 j (2 INR entre 2et3 à 48 H) arrêt HBPM.

Continuer AVK Education du patient +++

Auto-contrôle de l’INR

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Suivi et contrôle -Plaquettes : avant HBPM/HNF puis J5 et J8

-INR 48 H ,après 7J puis tous les 20J

-Facteurs interférents :éducation et autocontrôle

-Mesure de l’activité antiXa lors d’un ttt par HBPM si

.Risque d’inefficacité :obésité

.Risque hémorragique : pathologie associée

.Risque d’accumulation: insuffisance rénale

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Traitement Ambulatoire- Ttt ambulatoire des TVP proximales*:

Séjour moyen 1.1+-2.9j

Taux de récurrences thromboemboliques ed des hémorragies majeures sont faibles et non différents des malades traités par HNF et hospitalisés

- 70 à 85% TVP distales ou proximales sont traitées par HBPM et renvoyées directement à domicile des urgences ( 1997)

*N Engl J Med 1996

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Traitement AmbulatoireCRITERES

-TVP distale , proximale

-Pas de caillot flottant

-Pas de risque hémorragique: I HC,IR, HTA mal contrôlée, Ulcère et chirurgie récente

-Pas de signes cliniques EP

-Compliance du patient

- Pas de médicaments interférent avec les AVK

-Pas d’anomalies connues de l’hémostase

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Traitement Durée - TVP et/ou EP avec facteur déclenchant 3 à 6 mois

- TVP et/ou EP avec facteur permanent durée indéfinie?

- TVP et/ou EP idiopathique ?

-TVP et/ou EP avec un cancer TTT à vie