mta forum 임상증례집www.자연치아살리기.com/seminar/koreanmtaclinical.pdf · cementum...

치과의사의 Mission은 자연치아를 살려내는 것이다.

자연 치아는 그 하나 하나가 개성있는 생명체이다. 각각 자기의 자리가 있고 모양이 있으며 기능

이 있다. 치아는 서로를 느끼며 보호해주기도 하고 아껴준다. 이러한 자연치아가 어떤 원인으로 본

래 구조를 상실하게 되면 사이버 보그가 된다. 이 사이버 보그도 시간이 지나면 결국 로봇으로 대체

되기도 한다. 이러한 변화를 수용하는 구강계는 자연치, 사이버 보그, 로봇이 공존하는 하나의 세계

이다. 보철 치료와 임플란트가 자연치 사이 사이를 채우고 있는 환자의 구강 안을 들여다 보면서 미

래의 세계를 미리 보는 듯한 느낌을 받는다. 그런데 자연 치아의 숫자가 줄어 들수록 구강계는 남은

자연치아가 점점 더 버티기 어려운 상황으로 치닫는다. 임플란트로 점령된 구강계를 바라보면서 나

를 바라보는 임플란트들의 그 생명 없는 차가운 모습에 섬뜩 해진다. 그리고 슬프다.

어떻게 하면 보다 많은 자연치아를 살려낼 수 있을까?

다행히 21C에 들어서면서 Mineral Trioxide Aggregate라는 물질이 치과 영역에 사용되기

시작했다. 화학적 근본은 수경성 Calcium Silicate이다. MTA는 세가지 특성을 가진다. 밀폐성

(Sealability), 항균성(Antibacterial effect), 생활성(Bioactivity)이다.

이런 세가지 특성은 자연치아를 살리는데 매우 중요한 기능을 발휘한다. 근관 내외로 세균이 교통

하지 못하게 완벽히 막을 뿐만 아니라 상아 세관 내에 남아 있는 일부 세균을 살균할 수 있고 손상된

치아와 치주 조직을 재생 시킬 수가 있다.

MTA란 Make Teeth Alive를 의미한다고 해도 될 것 같다.

올해로 MTA라는 주제를 가지고 연구와 개발에 몰입한 지 10년째가 된다. 그리고 2013년 12월 1

일, 벌써 5차 MTA 포럼을 개최하게 되었다. 지난 10년이란 시간은 개인적으로 매우 즐거운 시간이

었다. 또한 내 주변의 선배 후배들도 Biofilling이라는 새로운 분야에 몰입하며 매우 즐겁게들 지낸

다. 우리 주위의 치과 선후배들 그리고 환자분들이 자연 치아 살리기를 통해서 조금이라도 더 행복

해졌으면 하는 것이 나의 작은 소망이다.

이번 임상 증례집에 참여해주신 모든 선후배 여러분께 감사의 마음을 전합니다.

BioMTA 대표 유 준 상

유준상 대표

인사말

04 21세기근관치료의최신경향;MTA를중심으로 이승종교수

06 SelectiveMTAobturationininfectedrootcanals 금기연교수

08 소아치과에서의MTA의활용 송제선교수

10 Long Term Follow Up_ Biofillinglongtermfollowup 유준상,태경석원장

14 Retrievability_ 경화된OrthoMTA의제거가가능할까? 태경석원장

17 Perforation_ 근관치료에서MTA의임상적용RootRepair

유준상,정태익원장

19 Stripping_ Stripping시OrthoMTA를이용한응급처치 강현석원장

22 File Separation_ Biofilling(FileSeparation) 이유상,유창선원장

24 Cracked Tooth Syndrome_ CrackedToothSyndrome과Biofilling 오여록,허준성원장

27 Infected Root Canal I_ 근관치료에서MTA의임상적용1:

심하게감염된근관 유준상,우상빈원장

29 Infected Root Canal II_ Apicalperidodontitis와Bacteriacontroll 이유상,신준세원장

32 Infected Root Canal III_ Biofilling(BoneFormation) 유창선원장

35 Endo-Perio Case_ MTA를사용한치주근관복합병소치아의치료 안정훈원장

39 Re-Endo I_ 재근관치료와성공률통계 유준상원장

42 Re-Endo II_ 재근관치료와Openapex

차광준원장

44 Extra-Radicular Infection I_ ApicalCurettage,ApicoectomyafterIntra

-CanalGrafting 정태익원장

46 Extra-Radicular Infection II_ 의도적재식술 박진희원장

48 Submerging_ 전략적치근매몰을이용한치조제의보존 안정훈원장

50 Implant Combined Treatment_ 임플란트인접치의Biofilling 유준상원장

56 Summary of the MTA Issues_ MTA이슈총정리:새로운연구결과들

MTA FORUM 임상증례집

04 Make Tooth Alive

금세기 근관치료 영역에서 이룬 가장 큰 발전

중에 하나는 MTA일 것이다. 근관치료를 하다보

면 치근천공이나 역충전 등 출혈이 되는 부위의

밀폐가 자주 요구되는데, 이러한 부위에는 일반

적으로 사용되는 충전용 재료로는 사용할 수 없

고 수분이 있는 상태에서도 경화가 잘 되고 밀

폐가 보장되는 재료가 필요하다. MTA가 개발

된 배경을 보면 치근 쪽의 천공이나 역충전의 문

제를 해결하기 위해 친수성재료가 필요했기 때

문이다. 즉, 기존에 사용하던 아말감, 레진이나

글래스아이오노머 IRM 이나 Super-EBA 등의

Zinc Oxide 등의 전통적인 충전재료는 습기에

취약 하다는 단점을 가지고 있다. 치근단수술이

나 치근천공의 환경은 늘 출혈이나 침 등의 습기

에 노출이 되는데, 습기에 취약한 재료를 사용했

을 때 밀폐가 제대로 될 수가 없고 이러한 불완

전한 밀폐가 결국은 치료의 실패로 귀결되기 때

문이다.

MTA는 1993년 미국의 Torabinejad가 개발

을 시작했는데, 원 성분은 Tricalcium silicate,

Dicalcium silicate, Tricalcium aluminate,

Tetracalcium aluminoferrite, Bismuth oxide

등으로 일반 건축용 세멘트와 비슷하다. 성분 중

에 많은 미네랄집합 성분이 들어가 있기 때문

에 이름도 mineral trioxide aggregate라고 지

어졌다. MTA에 관한 첫번째 논문은 (Seung-

Jong Lee, Mehdi Monsef, Mahmoud

Torabinejad: Sealing ability of a mineral

trioxide aggregate for repair of lateral root

perforation. J Endodontics 1993;19:541-

544) 치근천공에 관한 것이었는데, 인위적으

로 형성된 치근천공에 출혈과 비슷한 상황을 만

든 후 MTA, IRM 및 amalgam 등의 재료로 밀

폐 시켜서 어느 재료의 밀폐성이 좋은지를 보

기 위함이었다. 결과는 MTA에서 IRM 이나

amalgam보다 월등하게 좋은 밀폐를 보였고 이

후 이 재료의 효용성에 대해 많은 연구가 진행

되었다.(그림1)

MTA는 물성학적인 밀폐효과 뿐만 아니라 생

물학적으로도 상당히 좋은 세포친화도를 보이

는 것으로 보고되고 있다. Spangberg 그룹은

(Qiang Zhu, Robert Haglund, Kamran E.

Safavi, Larz S.W. Spangberg. Adhesion of

Human Osteoblasts on Root-End Filling

Materials J endod 404-406)

MTA, EBA 및 amalgam 위에서

조골세포를 배양 했을 때 EBA와

amalgam에서는 세포의 접착이나

신장이 관찰되지 않은 반면 MTA

에서는 세포성장에 필요한 세포접

착과 신장이 일어났음을 보고하였

다.(그림2)

그림 1.

아말감, IRM은 저충전, 과충전

과 함께 많은 변연누출을 보이나

MTA는 정확한 길이와 함께 완전

한 밀폐를 보여주고 있다.

21세기 근관치료의 최신 경향; MTA를 중심으로

이 승 종교수

이승종

연세대학교 치과대학 보존과

그림 1

05MTA FORUM 임상증례집

이후에 많은 연구들이 동물실험에서 치근단

수술시 MTA를 역충전 재료로 사용하여 좋은

결과를 보고하고 있다. Torabinejad는 MTA

로 역충전된 치아를 조직학적으로 관찰했을

때 치근단 주위의 염증이 줄어들었고 MTA 근

처에 섬유성 막 및 백악질이 더 많이 관찰되

었다고 보고하였다(Torabinejad, M., C. U.

Hong, et al. (1995). “Tissue reaction to

implanted super-EBA and mineral trioxide

aggregate in the mandible of guinea pigs:

a preliminary report.” J Endod 21(11): 569-

571). 백 등도(Baek, S. H., H. Plenk, Jr., et

al. (2005).“Periapical tissue responses and

cementum regeneration with amalgam,

SuperEBA, and MTA as root-end filling

materials.” J Endod 31(6): 444-449)개 치

아에서 시행한 치근단역충전에서 MTA가 가

장 좋은 조직반응을 보였고 MTA위로 새로 형

성된 백악질조직이 관찰 되었을 보고하였다.

이 후의 실험에서도(Baek, S. H., W. C. Lee,

et al. (2010). “Periapical bone regeneration

after endodontic microsurgery with three

different root-end filling materials:

amalgam, SuperEBA, and mineral trioxide

aggregate.” J Endod 36(8): 1323-1325.)

MTA 위에 형성된 골조직과 주위조직은 정상적

인 치주인대가 가지는 폭경을 나타냈음을 보고

하였다.

MTA는 이러한 용도 외에도 우수한 밀폐성

과 조직친화력 때문에 one-visit apexfication/

pulp regeneration (Il-Young Jung, DDS,

MS1 Seung-Jong Lee, DDS, MS1 and

Kenneth M. Hargreaves, DDS, PhD2.

Biologically-Based Treatment of Immature

Permanent Teeth with pulp necrosis: A

Case Series J Endodon 2008;34: 876-

887) 이나 pulp capping(Ford, T. R., M.

Torabinejad, et al. (1996). “Using mineral

trioxide aggregate as a pulp-capping

material.” J Am Dent Assoc 127(10): 1491-

1494.) 등 에서도 자주 활용된다.

지금까지 MTA의 가장 큰 단점으로는 경화시

간이 길다는 것이었는데, 요즘은 경화시간이 단

축된 새로운 재료가 계속 개발되고 있어 얼마 지

나지 않아 임상에서 광범위하게 사용될 수 있을

것으로 전망된다.

그림 2.

cell attachment on MTA,

EBA and amalgam

그림 2

06 Make Tooth Alive

심하게 오염 및 감염된 근관 내의 세균을 완전

히 제거한다는 것은 불가능하다고 보고되고 있

는데 이는 근관 내부의 해부학적 불규칙성 때문

에 근관삭제용 파일이나 근관 세척제 및 근관 첨

약제가 완벽하게 감염 상아질이나 상아세관 내

부를 소독할 수 없기 때문이다.(1-3)

전통적으로 감염근관의 소독을 위해 5%

NaOCl 이 근관세척제로 유용하게 사용되어 왔

지만 알칼리성의 NaOCl은 상아질의 유기성분

(콜라젠)을 용해시켜 치근 파절의 원인이 될 수

있다고 보고되고 있다.(4)

또한 수산화칼슘 제재는 감염근관 내에 넣어

세균을 제어하는 근관첨약제로 주로 사용되고

있으나 상아질 자체의 알칼리 중화 능력(dentin

buffering effect)때문에 약제와 직접적으로 접

촉된 세균 외에는 약제의 강알칼리성이 점차 희

석되어 세균을 죽일 수 있는 ciritical pH에 도달

되지 못해 세균의 세포벽 또는 세포막을 용해시

킬 수 없다.

또한 근관치료가 실패한 근관에서 호발하

는 E.faecalis 같은 균은 세포막에 프로톤 펌프

(H+pump)가 있어서 세포질내의 OH- 이온을

밖으로 빼내기 때문에 수산화칼슘 약제에 대한

치료저항성 균으로 알려져 있다.(5)

이 외에도 장기간 수산화칼슘 약제의 사용은

NaOCl과 마찬가지로 상아질을 약화시켜서 치

근파절을 유발하는 원인이 될 수 있으며(6) 근관

내로부터 완벽하게 약제를 제거할 수 없다. 또한

최근의 연구에 따르면 가타파챠 콘과 +sealer

를 사용하는 충전법으로는 세균에 대한 완전

한 밀폐를 얻을 수 없으며(7), 폴리머 계통의 근

관충전재인 Resilon(Pentron Technologies,

Wallingford, CT, USA)도 가타파챠 콘과 비슷

한 미세누출을 보인다고 알려져 있어 그 효용성

이 의문시 되고 있다.(8)

따라서 감염근관을 효과적으로 치료하기 위

해서는 감염균을 완벽히 제어하고 치근을 강화

시키며 밀폐성이 우수한 근관충전재의 필요성이

요구되고 있다.

최근 저자들에 의해 행해진 ex vivo 연구에 따

르면 E. faecalis biofilm을 형성시킨 소구치에

MTA-phosphate buffered saline(PBS) paste

를 orthograde obturation 하여 상아세관 내의

세균이 사멸하는 기전이 biomineralization과정

을 통해서 일어남을 밝혀냈다.

즉 MTA의 수화 산물은 calcium silicate

hydrate (CSH)와 Ca(OH)2인데 Ca(OH)2 상아

세관내의 인(P)이온과 MTA의 혼합 시 사용한

mixing vehicle인 PBS 내의 인(P)이온과 반응하

여 calcium deficient hydroxy apatite (CDHA)

를 형성하여 상아세관을 점차 폐쇄해 나가며,

CSH에 의해서 상아세관 입구는 짧은 태그(short

tag)의 불용성 구조물로 막히게 된다.

그림 1.

MTA-PBS 충전 4주 후 감염 상

아세관 내의 E.faecalis는 CDHA

에 의해서 점차 묻히게 되면서

bacterial entombment가 일어나

게 된다(upper). 12주가 경과하

면 상아세관 전체는 CDHA로 채

워지게 되고 그 과정에서 세균은

autolysis 되어 사멸된다(lower).

- Unpublished data.

Selective MTA obturation ininfected root canals

금 기 연 교수

금기연

서울대학교 치과대학 보존과

그림 1


다시 말해 CDHA에 의해서

상아세관 내부 전체는 점차 긴

태그(Long tag)의 결정으로 시

간이 지나면서 점점 더 채워져

가면서 감염 근관 내 상아세관

에 존재하는 세균들은 증식이

불가능해지고 내독소(endotoxin)마저 CSH와

Ca(OH)2에 의해서 비활성화 되어져 간다(9)(그림

1). 또한 MTA를 근관 내 충전한 경우 치근의 인

성(toughness)이 증가되어 치근이 강화되어 파

절에 대한 저항력이 증가한다고 알려져 있다.(10)

따라서 최근 감염근관의 효과적인 충전을 위

해 orthograde canal obturation이 선택적인

증례에서 사용되고 있으나(그림 2, 3), 그 예후

에 대한 장기적인 임상 추적연구가 선행되어야

하며 이와 더불어 근관내로 부터 MTA를 효과적

으로 제거하기 위한 적절한 약제나 술식의 개발

이 전제되어야 한다.

그림 2.

하악우측 제2 소구치에서 non-

vital immature open apex (MAF

size: ISO 110)로 인해 개인병원

에서 의뢰된 15세 환자로 내원

당시 누공이 관찰되었고 가타파

챠콘을 이용한 근관충전이 불

가능하고 apical barrier도 형

성하기 위해 orthograde MTA

obturation을 시행한 증례로 2년

follow-up시 환자는 누공의 소

실고 더불어 임상증상이나 불편

감은 호소하지 않았다.

Reference1. Siqueira JF. Strategies to treat infected root canals. CDA, 2001; 29: 825-838.

2. Siqueira JF, et al. Histological evaluation of the effectiveness of five instrumentation techniques for cleaning the apical third

of root canals. J Endod 1997; 23: 499-502.

3. Peters OA, Schönenberger K, Laib A. Effects of four Ni-Ti preparation techniques on root canal geometry assessed by micro

computed tomography. Inter Endod J 2001; 34: 221-30.

4. Sim TPC, et al. Effect of sodium hypochlorite on mechanical properties of dentine and tooth surface strain. Int Endod J 2001;

34: 120-132.

5. Evans M, et al. Mechanisms involved in the resistance of Enterococcus faecalis to calcium hydroxide. Inter Endod J 2002; 35: 221-228.

6. Andreasen M, Jet al. Long-term calcium hydroxide as a root canal dressing may increase risk of root fracture. Dent Traumatol

2002;18: 134-137.

7. Brosco VH, Bernardineli N, Torres SA, Consolaro A, Bramante CM, de Moraes IG, Ordinola-Zapata R, Garcia RB. Bacterial

leakage in obturated root canals-part 2: a comparative histologic and microbiologic analyses. Oral Surg Oral Med Oral Pathol

Oral Radiol Endod 2010; 109:788-794.

8. Shashidhar C, Shivanna V, Shivamurthy G, Shashidhar J (2011) The comparison of microbial leakage in roots filled with resilon

and gutta-percha: An in vitro study. J Conserv Dent 14:21-27.

9. Zhang P, et al. Endotoxin removal using a synthetic adsorbent of crystalline calcium silicate hydrate. Biotechnology progress,

2005; 21: 1220-1225.

10. El-Mai’aita JE, et al. Resistance to vertical fracture of MTA-filled roots. Dent Traumatol, 2013, Article in press.

그림 3.

51세 남자 환자로 상악좌측 측절

치의 치근단 병소와 더불어 근단

부 흡수로 인해 근단부가 개방되

어 있어 (a), 6개월간의 수산화칼

슘 약제의 사용을 통해 exudate

양 및 병소의 크기를 줄인 후(b)

MTA orthograde 충전을 시행한

결과 환자의 임상증상의 소실이

관찰되었다(c).(a) (c)(b)

08 Make Tooth Alive

소아치과에서 주로 접하게 되는 치수치료

는 미성숙 영구치의 직접 치수 복조술(Direct

pulp capping), 치수절단술[pulpotomy; 치근

단유도술(apexogenesis)이라 불림], 그리고 치

근단형성술(apexificaition)과 유치의 치수절단

술(Pulpotomy) 및 치수절제술(Pulpectomy)이

다. 현재까지 이런 치수치료에 사용되는 재료로

서 미성숙 영구치의 경우 수산화칼슘[Ca(OH)2]

이 주로 사용 되어 왔으며유치의 경우 전통적으

로 FC, Ferric sulfate등이 사용되어 왔다. 최근

MTA(prorootMTA®; Dentsply)가 보급되면서

점차적으로 이러한 재료들을 대체해가고 있다.

본 논고에서는 소아치과 영역에 있어서의 MTA

의 사용에 대하여 간략히 소개하고자 한다.

우선 MTA는 미성숙 영구치에서의 외상이나

치아우식증에 의해서 노출된 치수를 염증이 존

재하여 출혈이 지속되는 부위를 충분히 제거한

후 건강한 치수부위에 직접 접촉하여 덮어주는

재료로서 사용된다. 현재까지 이러한 경우 수산

화 칼슘을 사용하는 방법을 많이 사용하였으나

내흡수 등으로 실패하는 경우가 종종 보고되고

있다. 최근에는 MTA를 사용하여 성공한 증례들

과 임상결과들이 보고되고 있으며(1-3), 보다 높

은 성공율을 보여주고 있다.

유치의 경우 직접치수복조술은 일반적으

로 시행하지 않기 때문에 MTA는 치수절단술

(pulpotomy)에서만 사용된다. 유치 치수절단술

에서의 MTA사용에 대하여도 많은 임상시험 결

과 FC와 비슷하거나 우수한 결과를 보여주고 있

다(4-7).

전통적인 치수절단술에서는 치수절단 후 지혈

을 확인한 다음 FC나 Ferric sulfate와 같은 약

제를 처리한 후 ZOE 등으로 덮어주는 것이 일

반적인 과정이었다. 그러나 MTA를 이용한 치

❶#74 교합면 우식

❷우식 제거 후 치수노출

❸2분 30초 생리식염수 적신

면구로 지혈

❹MTA경화 후 상방 GI수복,

이후 기성금속관 수복기능

❺Retro MTA적용

❻office 내 지혈확인

소아치과에서의 MTA의 활용

송 제 선교수

❻❺❹

송제선

연세대학교 치과대학 소아치과

❶ ❷ ❸


수절단술은 지혈확인 후 약재의 처리없이 바

로 MTA를 덮어주고 wet cotton 및 ZOE 등으

로 임시 가봉 후 재내원 하여 CORE 및 기성금

속관 수복을 시행하게 된다. 최근에는 Fast-set

MTA(RetroMTA®등)가 국내회사에서 개발되어

수 분 내에 경화가 되기 때문에 곧바로 Core 및

기성금속관 수복을 할 수 있게 되었다.

소아치과 영역에 있어서 MTA는 향후 독성이

강한 수산화칼슘 및 FC를 대체하는 재료로서 보

편화 될 것으로 예상되며 보다 높은 치료 성공률

로 국민 보건 향상에 이바지 할 것으로 보인다.

특히 최근 국내에서 개발된 MTA들(BioMTA

사의 RetroMTA®, OrthoMTA® 등)이 기존의

prorootMTA®보다 좋은 특성(경화시간 단축, 무

변색 등)과 저렴한 비용으로 이러한 MTA의 보

편화를 이끌고 있다.

그러나 MTA든 수산화칼슘이든 어떠한

재료를 사용하기에 앞서서 정확한 적응증

(Indication)을 적용하는 것이 무엇보다 선결되

어야 함을 잊어서는 안 될 것이다.

Reference1. Bakland LK: Management of traumatically injured pulps in immature teeth using MTA. J Calif Dent Assoc 28(11):855-858,

2000.

2. El-Meligy OA, Avery DR: Comparison of mineral trioxide aggregate and calcium hydroxide as pulpotomy agents in young

permanent teeth (apexogenesis). Pediatr Dent 28(5): 399-404, 2006.

3. Nosrat A, Seifi A, Asgary S: Pulpotomy in caries-exposed immature permanent molars using calcium-enriched mixture

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4. Agamy HA, Bakry NS, Mounir MM, et al.: Comparison of mineral trioxide aggregate and formocresol as pulp-capping agents

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7. Ansari G, Ranjpour M: Mineral trioxide aggregate and formocresol pulpotomy of primary teeth: a 2-year follow-up. Int Endod J

43(5):413-418, 2010.

❶#84 MTA(OrthoMTAⓇ)

수복

❷6개월 후 Calcific barrier

❷❶

10 Make Tooth Alive

Biofilling의 개념은 손상된 치근을 회복 시키

기 위해서 근관 내에 조직 재생 유도 능력이 있

는 바이오세라믹을 이식하는 근관 내 이식술이

다. Biofilling의 시각은 근관 내부 공간을 골

(Bone)과 같이 살아 있는 장기의 일부로 보는

것이다. 즉 근관 내부를 충전(filling)을 위한 빈

공간으로 보는 것이 아니라 재생을 유도하기 위

해 이식재를 이식하는(grafting) 살아 있는 장기

의 일부로 보고 접근한다. 손상된 조직은 충전술

에 의해서가 아니라 이식술에 의해서 재생될 수

있다.

치근은 3가지 방식으로 손상이 진행되어 간다.

1. 물리적 손상

치근 천공, 전동 파일 사용 시 호발하는 치근

크랙(1,2)

과도한 근관 충전압으로 인해 발생하는 치근

크랙 및 파절

파일 파절, over instrument에 의한 치근단

조직 손상 및 치근단공 개방

2. 화학적 손상

과도한 NaOCl 사용으로 인한 치근 약화(3,4,5)

와 장기간의 Ca(OH)2 근관 내 첨약으로 인한 치

근 약화

3. 생물학적 손상

세포 독성 및 발암성 sealer의 누출 (AH26 ;

peraformaldehyde(6.7), Vitapex ; Idoform(8))

세균 감염 및 내독소로 인한 염증 반응

우리나라 속담에 ‘병주고 약주고’란 표현이

있다. 150 여년 전부터 사용되어 현재에 이른

Guttapercha+Sealer 중심의 근관 치료법은 명

백한 한계가 있고 이 점은 수많은 연구 논문에

의해서 매우 선명하게 밝혀져 보고되었다(그림

1,2).

근관 치료를 진행하면서 상기의 여러 가지 손

상의 종류를 피해가면서 성공적인 치료로 완수

한다는 것은 특히나 우리나라와 같이 근관 치료

수가가 엉망인 치과의료 환경 하에서는 불가능

하다.

실제로 99.99%의 환자는 일반 치과의사에 의

해서 근관 치료를 받게 된다. 그렇다면 일반 개

업의의 근관 치료 성공률도 99.99% 가까이 되

어야만 한다.

만일 Guttapercha + sealer중심의 치료법이

전문의에 의해서 수행되어야만 99.99%의 성공

률에 도달하는 특수 진료라면 분명히 문제가 있

다. 근관 치료의 기본 술식을 지킨다는 전제하에

서 보다 손쉽고 예측 가능한 진료를 일반 개업의

가 할 수 있어야만 한다. Biofilling은 일반 개업

Long Term Follow upBiofilling long term follow up

그림 1.

수많은 논문들은 Guttapercha

충전으로는 Apical 1/3의 밀폐를

이룰 수 없다고 보고한다.

유 준 상원장

유준상

유치과병원

태경석

이쏀치과


의를 위한 근관 내 이식술이다.

술식 자체가 매우 단순하고 쉽다. 치료 결과는

아래 설명될 장기간 치료 결과 보고가 말해줄 수

있겠다.

1. 치근단 병소가 없었던 케이스 (그림3)

2, 치근단 병소가 있었던 케이스 (그림4)

장기간의 임상 결과가 양호하게 나오는 이유

는 MTA의 3가지 특성 때문이다.

1. 밀폐성 (Sealalbility)

2. 항균성 (Antibacterial effect)

3. 생활성 (Bioactivity)

물리적 손상을 복구하는데는 MTA의 밀폐성

이 중요한 기능을 발휘한다.

치근 천공,전동 파일 사용 시 호발하는 치근

크랙, 과도한 근관 충전압으로 인해 발생하는 치

근 크랙 및 파절, 파일 파절의 공통성은 미세한

틈과 공간(cracks & Voids)이다.

이러한 공간의 밀폐는 수경성을 갖는 미세분

말의 MTA로만이 해결이 된다. 그런데 근관 내

에 이식하기 위해서는 0.1% 이하의 팽창률이

요구된다. 왜냐하면 치근의 파절 방지를 위해서

다. OrthoMTA는 0.1%이하의 경화 팽창률을

갖는다.

화학적 손상을 예방하려면 세균 제어를 위해

근관 내로 들어가는 재료가 항균성을 발휘해야

한다. 이렇게 되면 Ca(OH)2나 NaOCl의 사용을

최소화 할 수 있다. MTA는 경화 전까지는 강알

칼리성을 갖는다. 완전한 화학적 경화에는 29일

이 소요된다. ISO 6876의 기준에 나오는 경화는

완전한 화학적 경화를 의미하지 않는다. 길모어

니들의 압흔을 기준으로 경화 정도를 나타내는

임상적 기준에 의한 경화 시간이다. OrthoMTA

의 ISO 기준 경화시간은 5시간 30분이다.

생물학적 손상을 복구하려면 세균의 내독소

를 비활성화시키고 세균을 사멸시키면서도 주변

의 세포는 재생에 참여하도록 유도하는 생활성

(Bioactivity)를 갖아야 한다.

모든 Sealer는 세균도 죽이고 주변 세포도 죽

인다. 그러나 MTA는 세균을 죽이면서 주변 세

포의 재생을 돕는다. 그 결과 생물학적 손상으로

부터 치주조직은 재생이 이루어진다. 새로운 시

멘툼과 치근막 그리고 치조골이 형성된다.

Biofilling은 매우 쉽고 장기적인 예후를 예측

할 수 있는 치료 술식이다.

개업의들에게도 이제 희망이 생겼다. 환자에

게 비급여 부분을 잘 설명하고 시술하면 병원의

수익 구조도 개선된다.

단, 근관 확대와 근관 세정은 매우 중요

한 과정으로 보다 철저히 시행하여야 한다.

Guttapercha를 넣기 위한 과도한 근관 확대

(Greater taper)는 지양하고 적절한 양의 근관

확대를 권장한다. 헥사메딘은 MMP 발현을 억

제하므로 치근의 강도를 저하시키지 않는다.(9,10)

그림 2.

수많은 논문들은 Guttapercha

충전으로는 Coronal 1/3의 밀폐

를 이룰 수 없다고 보고한다.

12 Make Tooth Alive

그림 3.

그림 4.


Reference1. ADORNO, Carlos G.; YOSHIOKA, Takatomo; SUDA, Hideaki. The effect of root preparation technique and instrumentation

length on the development of apical root cracks. Journal of endodontics, 2009, 35.3: 389-392.

2. ADORNO, Carlos G.; YOSHIOKA, Takatomo; SUDA, Hideaki. Crack initiation on the apical root surface caused by three different

nickel-titanium rotary files at different working lengths. Journal of Endodontics, 2011, 37.4: 522-525.

3. MARENDING, M., et al. Effect of sodium hypochlorite on human root dentine-mechanical, chemical and structural evaluation.

International endodontic journal, 2007, 40.10: 786-793.

4. ZHANG, Kai, et al. Effects of different exposure times and concentrations of sodium hypochlorite/ethylenediaminetetraacetic

acid on the structural integrity of mineralized dentin. Journal of Endodontics, 2010, 36.1: 105-109.

5. SLUTZKY-GOLDBERG, Iris, et al. Effect of sodium hypochlorite on dentin microhardness. Journal of endodontics, 2004, 30.12:

880-882.

6. LEONARDO, Mário Roberto, et al. Release of formaldehyde by 4 endodontic sealers. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral

Pathology, Oral Radiology, and Endodontology, 1999, 88.2: 221-225.

7. ØRSTAVIK, D.; HONGSLO, J. K. Mutagenicity of endodontic sealers. Biomaterials, 1985, 6.2: 129-132.

8. RICHARDSON, Susan D., et al. Occurrence, genotoxicity, and carcinogenicity of regulated and emerging disinfection by-

products in drinking water: a review and roadmap for research. Mutation Research/Reviews in Mutation Research, 2007,

636.1: 178-242.

9. GENDRON, Renée, et al. Inhibition of the activities of matrix metalloproteinases 2, 8 and 9 by chlorhexidine. Clinical and

Diagnostic Laboratory Immunology, 1999, 6.3: 437-439.

10. HEBLING, J., et al. Chlorhexidine arrests subclinical degradation of dentin hybrid layers in vivo. Journal of Dental Research,

2005, 84.8: 741-746.

14 Make Tooth Alive

Retrievability경화된 OrthoMTA의 제거가 가능할까?

OrthoMTA는 근관 내에서 경화 후 제거 가능

하다. 근관 충전 후 제거할 경우는 1. 찾지못해

놓친 근관 2. 근단 부의 감염된 치수 잔사 때문

에 재근관 치료를 해야 할 경우 이다.

1. 찾지못해 놓친 근관의 경우

기계적 제거로 충분하다.

Round bur를 사용하면 쉽게 제거된다. 근관

깊은 곳에 찾지못한 근관 입구가 있는 경우는

Long neck round bur를 사용하면 쉽게 제거된

다(그림1).

2. 근단 부의 감염된 치수 잔사 때문에

재근관 치료를 해야 할 경우

기계적 제거로 치근 중간 부위까지 제거해 들

어간다. 화학적 제거와 기계적 제거를 병행 한다.

화학적 제거는 Retx Sol을 사용한다.

OrthoMTA는 Retx Sol에서 3분 내 용해된다.

기계적 제거는 C+file이나 #25H fil을 사용

한다. 근관 내에 Retx Sol을 채워 넣고 기포가

발생하는 것을 확인하면서 치근단부의 연화된

OrthoMTA를 파일링하면서 제거한다. NaOCl

로 중화 시킨 후 다시 새로운 Retx Sol을 적용하

고 파일링을 반복한다(그림3, 4).

실제 치근단부 1/3의 fin이나 isthmus 부위

에 남아 있는 치수 잔사는 OrthoMTA가 밀려들

어가는 것을 방해 한다.(그림4) 이러한 부위는

탄성이 강한 C+ file로 파일링해주면 뚫리게 된

다. 이러한 부위에서는 OrthoMTA의 경화 강도

도 낮기 때문이다(그림5). 한편 OrthoMTA 의

수화 산물인 Ca(OH)2나 CSH(calcium silicate

hydrate)의 내독소 비활성화 작용(1,2,3,4) 때

문에 치근첨 공이 잘 밀폐가 되어 있기만 한다면

별 문제를 유발 시키지 않는다.

그 러 나 열 려 있 는 공 간 과 치 근 첨 공 은

OrthoMTA에 의해서 완벽히 충전되어 질 수 밖

에 없다(그림6). 이러한 결과들은 Biofilling을

통하여 근관의 밀폐가 충분히 잘 이루어질 수 있

다는 것을 보여준다.

한편 Guttapercha와 sealer 충전된 재

근관 치료에서 사용되어지는 용해 물질인

Chloroform은 세포 독성과 발암성이 있는 물질

로 분류되고 있다(5,6,7,8). 환자와 술자의 건강

을 위해서는 Chloroform을 치과 진료실에서 통

상적으로 사용하는 것은 매우 해롭다(그림7).

태 경 석원장

태경석

이쏀치과

그림 1.

일반적으로 날이 강하지 못하기

때문에 한 번 사용 후에는 새 것

으로 교체하는 것이 바람직하다.


Reference1. ZHANG, John P., et al. Endotoxin removal using a synthetic adsorbent of crystalline calcium silicate hydrate. Biotechnology

progress, 2005, 21.4: 1220-1225.

2. SAFAVI, Kamran E.; NICHOLS, Frank C. Alteration of biological properties of bacterial lipopolysaccharide by calcium hydroxide

treatment. Journal of Endodontics, 1994, 20.3: 127-129.

3. SAFAVI, Kamran E.; NICHOLS, Frank C. Effect of calcium hydroxide on bacterial lipopolysaccharide. Journal of endodontics,

1993, 19.2: 76-78.

그림 4.

In vitro 실험이다. 발치된 하악 제 일 소구치에 Biofilling후

100% 습윤 상태하에서 24시간 경화시켰다. 치관 부 1/3을

long neck round bur로 제거 후 Retx Sol을 넣고 3분 후

#25 H file로 파일링하였다. 8분 후 근관 내의 OrthoMTA

가 완전히 제거됨을 확인하였다.

O sec in Retx Sol 60 sec in Retx Sol 180 sec in Retx Sol

그림 2.

2x5mm의 실린더형 절편으로 OrthoMTA을 경화시킨 후

Retx Sol에 침적하여 0초, 60초, 180초 후의 용해 정도를

관찰한 실험이다. 3분 후에는 완전히 용해되었다.

3min 4min 45 sec 5min

그림 3.

에폭시 투명모델에 OrthoMTA로 Biofilling을 한 후 24시

간 동안 100% 습윤 상태 하에서 경화시켰다. 상부 1/3을

Long neck round bur로 제거 후 Retx Sol을 넣고 3분 후

부터#25 H file로 파일링을 시행하였다. 5분 후 완전히 제

거됨을 확인 하였다.

3min 8min 8min

16 Make Tooth Alive

4. SJÖGREN, U., et al. The antimicrobial effect of calcium hydroxide as a short-term intracanal dressing. International

Endodontic Journal, 1991, 24.3: 119-125.

5. DAVIDSON, I. W. F.; SUMNER, Darrell D.; PARKER, John C. Chloroform: a review of its metabolism, teratogenic, mutagenic,

and carcinogenic potential. Drug and chemical toxicology, 1982, 5.1: 1-87.

6. REITZ, R. H.; FOX, T. R.; QUAST, J. F. Mechanistic considerations for carcinogenic risk estimation: chloroform. Environmental

health perspectives, 1982, 46: 163.

7. PAGE, Norbert P. Report on carcinogenesis bioassay of chloroform. US Dept. of Health, Education, and Welfare, Public Health

Service, National Institutes of Health], National Cancer Institute, Division of Cancer Cause and Prevention, Carcinogenesis

Program, Carcinogen Bioassay and Program Resources Branch, 1976.

8. REUBER, Melvin Dwaine. Carcinogenicity of chloroform. Environmental health perspectives, 1979, 31: 171.

그림 7.

A : Chloroform, B : Eucalyptol, C : Halothane,

D : Rectified turpentine, E : Xylenes

그림 5.

제거되지 못한 fin부위의 치수잔사로 인해서 OrthoMTA가

밀려들어 가지 못함.

이 부위에서는 OrthoMTA가 경화되는 것이 방해를 받으

므로 오히려 재근관 치료시 제거가 용이하다.

이 경우라도 OrthoMTA 의 수화 산물인 Ca(OH)2나

CSH(calcium silicate hydrate)의 내독소 비활성화 작용

(1,2,3,4) 때문에 치근첨 공이 잘 밀폐가 되어 있기만 한다

면 별 문제를 유발 시키지 않는다.

그림 6.

매우 협소한 isthmus(A)와 부근관이 들어오는 치근단공

(B)들도 잘 밀폐가 이루어짐.

Accessory root canal foramensNarrow isthmus

A

B

B

B


천공 부위에는 무조건 MTA!

나머지 부위는 Guttapercha와 sealer로 충전!

과연 맞는 것일까?

최근 발표된 논문에 의하면 ProrootMTA가

합성 체액의 조건하에서 2mm까지도 경화되지

않는다는 것으로 밝혀졌다.(1) 또한 체내에서 경

화되지 못한 MTA는 씻김 현상(Wash-out)이

발생하여 밀폐성이 없다고 보고된 바 있다.(2)

이상 논문들을 증거 중심주의 치료의 근거로

한다면 천공된 부위만 MTA로 막고 나머지 부

위를 Guttapercha와 Sealer로 막는 기존 치료

Protocol을 반드시 재고해 보아야 한다.

또한 전치부의 경우 변색의 해결법을 찾아내

야 한다.

전치부 변색이 발생한 경우 CEJ(Cemento

enamel junction)하방 3mm 까지 MTA를 포함

하여 기존 근관 충전재를 제거 한 후 RetroMTA

로 다시 충전한다.

전치부 변색의 사전 예방을 위해서는 처음부

터 CEJ 근방의 천공 시는 RetroMTA를 사용한

다. 치근 중간부위나 치근첨 부위의 천공 시에

는 OrthoMTA로 근관 전체를 Biofilling하면 된

다. Guittapercha와 Sealer를 사용하지 않는

이유는 MTA가 체액과 접할 시에는 굳지않으며

MTA의 밀폐성은 5mm이상의 두께가 확보되어

야 100% 미세 변연 누출을 막을 수 있기 때문이

다.(3)

그림 1

그림 1.

MTA는 경화 전에 체액에 노출될 경우

2mm 두께까지도 전혀 경화되지 않는

다. 천공부위의 두께는 고작 1mm도

되지 않는다. MTA는 혈액과 접촉 시

검게 변색된다.

따라서 기존의 천공 치료 Protocol

은 증거 중심주의 치료법의 원칙에

따라 바뀌어야 한다. 즉 근관 전체를

OrthioMTA로 이식하여 밀폐성을

확보하는 것이 바람직하다.

또한 치경부 천공의 경우에는 변색이

발생하지 않는 RetroMTA를 사용하는

것이 권장된다.

Perforation근관 치료에서 MTA의 임상 적용 Root repair

유 준 상, 정 태 익원장

유준상

유치과병원

정태익

안&정치과

18 Make Tooth Alive

그림 2.

36번의 근심근관의 재근관 치료 중 발생한

strip perforation 케이스이다.

Ca(OH)2 분말로 지혈을 시킨 후 즉시 Biofilling을 시행하

였다. 다음 날 내원시 환자는 동통이 없었다. 2년 반이 지

난 시점의 follow up 결과 재 근관 치료 전 치근단 병소도

골로 재생 치유되었고 치주 상태 양호하고 동요도 없었으

며 잘 기능하고 있었다.

그림 3.

36의 치근 이개부에 발생된 천공 케이스이다. 천공 부위를

포함 전체 근관 을 OrthoMTA로 Biofilling하였다.

4개월 후 Follow up 결과 동요도 없이 잘 기능하고 있었다.

그림 4.

42번 치아의 치경부 천공 케이스이다. 전치부의 경우 변색

을 방지하기위해서 RetroMTA 사용을 권장한다. 근관 전

체를 Biofilling하였다. 8개월이 지난 시점에서 골 병소가

점점 줄어들고 있었고 양호한 기능을 유지하고 있었다.

Reference1. KIM, Yuran, et al. Failure of setting of mineral trioxide aggregate in the presence of fetal bovine serum and its prevention.

Journal of Endodontics, 2012, 38.4: 536-540.

2. PORTER, Micah L., et al. Physical and chemical properties of new-generation endodontic materials. Journal of endodontics,

2010, 36.3: 524-528.

3. AL-KAHTANI, Ahmed, et al. In-vitro evaluation of microleakage of an orthograde apical plug of mineral trioxide aggregate in

permanent teeth with simulated immature apices. Journal of Endodontics, 2005, 31.2: 117-119.


Stripping 또는 측벽천공(lateral wall

perforation)은 근관 측벽이 얇아져 천공된 것

을 말한다. 이는 보통 하악 대구치의 근심 치근

과 같이 치경부 부위가 얇고 내면이 함몰되어 있

으며 만곡이 심한 근관내에서 무리한 근관 형

성을 시도하였을 경우 발생하기 쉽다. 따라서

stripping을 일차적으로 예방하기 위해 만곡근

관에서는 anticurvature filing(1)을 시도하여 치

질이 두꺼운 쪽으로 근관형성을 해야 한다. 또한

무리한 GGD bur의 사용을 삼가야 한다.

하지만 재근관치료와 같이 이미 확대된 근관

을 다시 형성하는 경우 술자가 주의하여 기구조

작을 했음에도 예기치 않은 stripping이 발생할

수 있다.

대부분의 stripping은 치근이개부에서 시작

되어 하방으로 발생하는 경우가 많기 때문에 타

액에 의해 근관내로 박테리아가 쉽게 침입할 수

있다. 따라서 즉시 stripping 부위를 봉쇄하는

것이 예후를 결정하는 key이며 이는 기존의 가

타퍼쳐+실러 시스템으로는 불가능하다. 수분

이 흥건한 환경에서도 경화가 가능한 MTA로

stripping부위를 즉시 봉쇄해야 한다.(2,3) 이 때

출혈이 지속되는 상황에서 천공부위만 선택적

으로 봉쇄하기는 어렵기 때문에 가능하면 근관

전체를 MTA로 채우는 orthograde biofilling을

시도하는 것이 좋은 예후를 기대할 수 있다.

Stripping 부위 봉쇄를 위한 간략한 임상적

처치 순서는 아래와 같다.

1. 처치는 stripping 발생 당일 즉시 시도해야

한다. 수산화칼슘 등의 기타재료로 응급처치를

시도하고 다음 내원시에 MTA로 봉쇄를 고려한

다면 이미 근관 내는 박테리아의 세상이 되었기

에 예후가 매우 불량해진다. 당황하지 말고 침착

한 술자의 태도가 중요하다.

2. Stripping부위를 확인 후 지혈을 시도한

다. 완벽한 지혈은 사실상 어려우며 NaOCl로

세척 후 물과 혼합되지 않은 순수한 OrthoMTA

분말을 근관내에 위치시킨다. MTA가 수분과 접

촉시 유리되는 OH-기로 인하여 조성된 알칼리

환경이 지혈에 큰 도움이 된다.

3. OrthoMTA를 제조사의 지시대로(http://

www.biomta.com 참조) 혼합하여 근관내에 밀

어 넣는다. 이 때 혼합된 MTA에서 통상적인 경

우보다 수분을 더 제거한다. 근관내로 유입되는

혈액 및 삼출액으로 인하여 혼합된 MTA가 더

묽어지기 때문이다.

4. 제조사의 지시와 같이 compactor를 이용

하여 OrthoMTA에 의한 apical sealing을 형성

하고 점점 치관부위로 차오르면서 strip부위에

이르게 되면 밖으로 밀려나는 MTA의 양이 많아

지며 손실이 발생한다. 하지만 MTA가 연이어

근관내로 들어가게 되면 어느 순간 compactor

에 저항이 느껴지게 되는데 혈액 및 삼출물의 유

입이 억제되는 시기이다. 치근이개부의 확실한

봉쇄를 위해 남은 MTA를 치수저 바닥까지 다져

넣고 처치를 종료한다.

이 때 stripping부위로 밀려나가고 혈액 및 타

액에 의해 묽어져 손실되는 MTA의 양까지 고

려하여 충분한 양의 MTA를 준비해야 한다. 근

관 밖으로 밀려나간 MTA는 일부는 경화되지

강현석

안산미소담치과

StrippingStripping시 OrthoMTA를 이용한 응급처치

강 현 석원장

20 Make Tooth Alive

않고 흡수되며 경화된 덩어리는 시간이 지나도

계속 골내에 존재하나 예후에는 큰 영향을 주

지 않는다. 특히 산도가 높을수록(pH가 낮을수

록) MTA의 경화가 어렵기 때문에 흡수되는 양

이 많아진다. 흡수 후에도 봉쇄가 유지되기 위해

서는 생각보다 많은 양의 MTA가 근관밖으로 밀

려나가야 한다. 다음은 stripping 발생 시에 즉

시 OrthoMTA로 biofilling한 결과와 짧은 시간

이긴 하지만 추적관찰이 가능했던 사례들이다.

Stripping의 범위가 꽤 넓었음에도 불구하고 임

상적으로 환자가 호소하는 불편감은 없었으며

이 때문에 예후가 나빠져 발치했던 케이스는 없

었다.

그림 1.

#47 근심만곡부위 과도한 file 사

용에 의한 stripping.

그림 2.

A, #36 근심치근의 과도한 GGD

bur사용에 의한 stripping. B, 2

년 6개월 후 파노라마 x-ray; 치

근 이개부로 넘어간 MTA의 일부

가 남아있으며 주변 골소실 없이

잘 유지되고 있다.

그림 3.

#16 근심협측 치근에서 발생한

stripping.

그림 4.

A, #47의 re-endo시 발생한 근

심치근의 stripping; 기존 보철물

을 제거하지 않고 re-endo를 시

도하다 불충분한 시야확보로 인

한 손상임. B, 9개월 뒤 파노라마

x-ray; 골소실 없이 잘 유지되고

있다.

그림 5.

#47의 re-endo시 발생한 근심,

원심 치근의 stripping; 잔여 가

타퍼쳐 제거를 위한 과도한 기구

사용이 원인이었다.

그림 1 그림 2-A 그림 2-B

그림 3 그림 4-A 그림 4-B

그림 5


Reference1. Abou-Rass, M., A. L. Frank, and D. H. Glick. “The anticurvature filing method to prepare the curved root canal.” The Journal of

the American Dental Association 101.5 (1980): 792-794.

2. Main, Craig, et al. “Repair of root perforations using mineral trioxide aggregate: a long-term study.” Journal of Endodontics

30.2 (2004): 80-83.

3. Parirokh, Masoud, and Mahmoud Torabinejad. “Mineral trioxide aggregate: a comprehensive literature review-part III: clinical

applications, drawbacks, and mechanism of action.” Journal of Endodontics 36.3 (2010): 400-413.

Biofilling (Iatrogenic Perforation) - 1

Biofilling (Iatrogenic Perforation) - 2

A. 측방천공 충전직후

초진 충전직후 5개월 경과

B. 13개월후

36Y, F

근관치료중 #15부위 측방천공 발생

#15부위 통상적 방법으로 근관치료 시행후

OrthoMTA를 이용하여 biofilling 실시

충전후 13개월 경과 추적관찰결과 특이사항은

없으며, 저작시 불편함 없고, 타진시 불편함이나

동요도의 증가는 없음병소의 발생이나 골 파괴

양상 없음

62Y, F

C.C. 아래부위에 고름이 나오고 통증 호소.

치료한지 5년정도 경과.

P.I. : #32, 33 부위 근단병소 확인

#34 포스트에 의한 측방 천공 확인

#32,33,34 부위 기존 수복물(GP cone) 제거 후

통상적 방법으로 근관치료 시행, OrthoMTA 를

이용하여 biofilling 실시

충전후 5개월 경과 추적관찰결과 #32,33 치근

단부 병소가 소실되고 있는 모습을 확인할 수 있

으며, #34 측방천공으로 인한 골파괴부위가 재

생되어 치조골이 형성되어 치조잭성이 재생되는

것을 확인할 수 있음

22 Make Tooth Alive

파절된 파일은 근관 치료의 성공률을 현저히

낮추게 된다.(1) 또한 임플란트 인접 치아의 치근

단 병소는 임플란트의 표면을 오염시켜 멀쩡하

던 임플란트가 빠져버리게 되는 원인을 제공하기

도 한다. 만곡된 치근단 부위에 부러진 파일을 제

거하려다 오히려 천공이나 2차, 3차의 파일 파절

이 유발되어 환자의 치아를 더욱 치료하기 어려

운 상태로 만들어 버릴 가능성은 항상 존재한다.

Souter and Messer(2) 등은 그러한 이유 때문에

부러진 파일은 무조건 제거하려는 시도는 권장하

지 않고 있다. 특히 치료실에 수술용 현미경이 없

는 개원의의 입장에서 볼 때 부러진 파일에 대한

처치는 매우 큰 스트레스를 주고 있다. 방사선사

진에 보이므로 의료소송 시 매우 불리한 입장에

처하게 된다. 환자는 근관 치료 후 저작 시 불편

없이 본인의 치아를 잘 사용하는 것이 치과를 찾

은 목적이므로 임상의 입장에서는 부러진 파일을

제거하는 것보다 우선되어야 할 것은 환자의 이

러한 요구 사항에 주목해야 하는 일이다. 치근단

병소가 없는 조건인 경우 근관 내 부러진 파일을

제거하는 것은 증거 중심 치료의 원칙에서 벗어

난 치료임이 보고된 바도 있다.(3,4)

그렇다면 이제 남은 것은 아래 3가지 사항에 대

한 진단 및 치료법을 고려하는 일이다.

1. 치근단 병소가 없는 경우 근관 내에 부러진

파일에 대한 효과적인 근관 충전법

2. 치근단 병소가 있는 경우 근관 내에 부러진

파일에 대한 효과적인 근관 충전법

3. 치근첨을 넘어간 부러진 파일에 대한 효과

적인 근관 충전법

1.의 경우는 부러진 파일 측방과 하방의 공간

을 밀폐시킬 수 있어야 하는데 기존의 가타파쳐

와 씰러를 사용한 방식으로는 이러한 공간을 밀폐

시키는 것이 불가능하다. 근관 확대 시 기계적 화

학적 방법을 동원한다 해도 근관 내 세균을 제거

할 수 없다는 점을 Siqueira 교수는 지적한 바 있

다. 따라서 부러진 파일 측방과 하방에 잔존 하는

세균에 대한 처치가 필수적이다. OrthoMTA로 근

관 내를 Biofilling하는 경우 부러진 파일 주변과

그 하방으로 OrthoMTA가 채워지면서 효과적으

로 공간을 밀폐 시키고(그림.1-2) pH 12.5의 초기

알칼리성은 잔존세균을 박멸하고 시간이 지나면

서 상아세관 내부에는 CDHA(calcium deficient

그림1 그림 2 그림 3

File SeperationBiofilling (file separation)

이 유 상, 유 창 선원장

유창선

유플러스치과

이유상

유치과병원


hydroxy apatite)가 형성되면서 상아세관 내 세

균의 증식 공간을 밀폐시킴으로써 감염 상아세관

내의 세균까지도 박멸하게 된다(그림.3).

2.의 경우는 기존 카타파쳐와 씰러로는 치료

불가능한 경우 이다. 이 경우 OrthoMTA를 사용

해서 근관 전체를 Biofilling 한 후 4주간 예후를

관찰 한다. 이 후 환자가 지속적인 불편감을 호소

할 경우에는 역근관 충전 없이 간단히 치근단 절

제술만을 시행하면 된다.

시술법도 매우 편하고 근관 전체가 Ortho

MTA로 밀폐되어 있으므로 치관부위의 coronal

leakage 와 치근단 부위의 apical perforation이

발생할 가능성이 없어진다.

가타파쳐와 씰러를 사용 시는 역근관 충전을 위

한 와동 형성과 역근관 충전의 번거로운 술식이

수반되어야 하고 수술을 위해서 시행된 카타파쳐

는 치관부의 coronal leakage를 막을 수 없다.

3.의 경우는 부러진 파일이 치근첨 치주조직을

자극하므로 외과적 개념에 맞게 적절히 제거하면

된다. 즉 부러진 파일의 상방 1mm 우위까지 치근

단 절제술을 시행한다.

Reference1. Strindberg LZ. The dependence of the results of pulp therapy on certain factors-an analytical study based on radiograghic and

clinical follow-up examinations. Acta Odontol Scand 1956;14: 1-175.

2, Souter NJ, Messer HH. Complications associated with fractured file removal using an ultrasonic technique. J Endod

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3. McGuigan, M. B., C. Louca, and H. F. Duncan. “The impact of fractured endodontic instruments on treatment outcome.”

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4. Panitvisai, Piyanee, et al. “Impact of a retained instrument on treatment outcome: a systematic review and meta-analysis.”

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5. Siqueira Jr, José F., et al. “Chemomechanical reduction of the bacterial population in the root canal after instrumentation and

irrigation with 1%, 2.5%, and 5.25% sodium hypochlorite.” Journal of Endodontics 26.6 (2000): 331-334.

27Y, F

근관치료중 Ni-Ti file(#20 .02 taper, 2mm) separation

#26부위 파일이 없는 협측 근관은 통상적 방법으로 근관치료 시행후

OrthoMTA를 이용하여 biofilling 실시

Ni-Ti file separation된 구개측 근관은 분리된 파일 주변의 유기물 및 세균조절을 위하여

NaOCl을 10분간 soaking 하고, 통상적 혼수비(0.33) 보다 높게하여

묽은 상태의 OrthoMTA를초음파 팁을 이용하여 충전 실시

충전후 1년, 2년, 3.5년 경과 후 특이사항 없으며, 저작시 불편함 없고,

타진시 불편함이나 동요도의 증가는 없음

3.5년 후 에도 추적조사 문제가 없는 것으로 보아 안정적인 충전이 이루어진 것으로 사료되나,

보다 장기적, 주기적 관찰이 필요할 것으로 보인다.

충전후 25개월경과 타진시 불편함 없이 사용하고 있으며, 경과 관찰중

Case 1.

충전직후 1년후

3.5년후2년후

24 Make Tooth Alive

이것이 최선입니다. Cracked tooth의 근관치

료에 MTA를 사용하는 것이 말입니다.

복잡할수록 단순하게 생각해야하는 경우가 많

습니다.

‘균열이 생기면 그 틈을 막아야한다’. MTA를

치아균열의 근관치료에 적용하는 것은 이렇게

단순하게 시작되었습니다. 불행하게도 치아란

존재는 재생불가 조직입니다. 치과의사 입장에

서는 이것이 치과의사 존재의 가치를 더하는 것

이므로 다행인 것이지요. 하지만 그렇기 때문에

치과의사가 할 수 있는 치료엔 한계가 있을 수

밖에 없습니다. 이미 균열이 간 치아도 마찬가지

로 균열을 원상태로 회복시킬 수는 없습니다. 다

만 균열의 진행을 최대한 늦추는 방법을 찾을 뿐

입니다.

결론적으로는 균열이 발생한 치아는 가능하

면 근관치료 보다는 예후를 관찰하면서 적절한

교합조정을 통해서 상태를 호전 시키는 것이 좋

습니다. 그런데 Krell(1)의 논문에 의하면 가역

적 치수염으로 진단된 Cracked tooth는 6년 이

내에 근관치료 시행할 확률이 20%라고 합니다.

Wong HB(2)의 논문에 의

하면 일단 근관치료를 받은

Cracked tooth의 15%는 2

년 내에 발치가 된다고 합

니다.

즉, Cracked tooth의 가

장 최선의 치료는 조기진단

및 예방입니다. 문제는 조

기진단 및 예방이 쉽지 않

다는 것입니다.

Cracked tooth를 근관치료할 수 밖에 없을

때 MTA사용의 가장 큰 장점은 두가지입니다.

첫째 밀폐성입니다.

수경성 MTA가 밀폐성이 뛰어나기 때문에

perforation, apicoectomy에 사용되는 것입니

다. 근관 어디에 균열이 발생했을지 모릅니다.

이미 틈이 생겼다면 이때의 최선은 틈을 메워야

합니다. 가장 밀폐성이 좋은 재료로 말입니다.(3)

두 번째 장점은 Biomineralization 효과입니

다. 다음 그림을 보시면 알 수 있습니다.

물론 crackted tooth에서 근관치료는 증상

치료입니다. 균열의 진행을 최대한 늦추기 위해

선 균열의 원인을 진단하고 치료하는 과정이 필

그림 1. 실제 치아에서

OrthoMTA를 근관이식한 후 단

면을 촬영한 사진입니다. 근관이

완벽하게 채워졌을뿐 아니라 주

변의 균열부분까지도 MTA로 밀

폐가 되었습니다.

그림 1

그림 2

오여록

서울병원치과

허준성

맑은향기치과

Cracked Tooth SyndromeCracked tooth syndrome과 Biofilling

오 여 록, 허 준 성원장


요합니다. 특히 교합양식에 대한 치료가 동반되

어야 합니다.

치아의 균열로 근관치료를 하여서 7년을 사

용한 치아입니다. 예후도 진단도 불확실한

Cracked tooth의 근관치료시 MTA로 근관이식

을 한다면 보다 더 자연치아를 오래 사용할 수

있습니다. 가장 좋은 장점은 통증이 사라지는 것

입니다. 술자도 환자도 모두 행복해 질 수 있습

니다.

Case 1 (7 Month F/U)

42Y, M

CC. 왼쪽 아래가 씹을 때 너무 통증 호소.

P.I. #37 vertical cracked line, Per(++), Mo(-)

#37부위 통상적 방법으로 근관치료 시행후 OrthoMTA 를

이용하여 biofilling 실시 - 가능한 높게 orifice까지 충전을

실시하고 포스트 없이 코어를 이용하여 보강후 보철치료

시행

충전후 7개월경과 타진시 불편함 없이 사용하고 있으며,

경과 관찰중

Case 2 (2Yr F/U)

42Y, M

CC. 치아가 금가서 타치과에서 빼라고 해요. 뽑기 싫어서

내원함.

P.I. #17 vertical cracked line, Per(++), Mo(-)

#17부위 통상적 방법으로 근관치료 시행후 OrthoMTA를

이용하여 biofilling 실시

가능한 높게 orifice까지 충전을 실시하고 포스트 없이

코어를 이용하여 보강후 보철치료 시행

충전후 6개월경과 Per(-)

충전후 25개월경과 타진시 불편함 없이 사용하고 있으며,

경과 관찰중

그림 2. 치아의 균열부의 단면

을 전자현미경으로 촬영해 보았

습니다. 단면에 Hydroxyapatite

가 생성됨이 보입니다. MTA에

서 나오는 calcium 이온이 체

내의 phosphate 이온과 만나

Hydroxy apatite를 형성할 수

있습니다.

이 특징으로 미세한 균열의 틈도

메꿀 수 있습니다.

그림 3. 치아의 균열로 근관치

료를 하여서 7년을 사용한 치아

입니다. 예후도 진단도 불확실

한 cracked tooth의 근관치료시

MTA로 근관이식을 한다면 보다

더 자연치아를 오래 사용할 수

있습니다.

가장 좋은 장점은 통증이 사라지

는 것입니다. 술자도 환자도 모

두 행복해 질 수 있습니다.

그림 3

초진 충전 직후 7개월 경과

초진

6개월 경과

충전 직후

25개월 경과

26 Make Tooth Alive

Case 3 (2Yr F/U)

김 O O , 여, 37세, 2011년 6월 18일 내원

주소 : 오른쪽 아래 어금니에서 고름이 나오고 아프고

흔들림.

엑스레이사진상으로 re-endo가 필요한 상황인데 기존

post가 너무 깊게 되어 있어서 발치가능성을 환자에게

설명하고 cr제거를 일단 시도했습니다. 그런데 제거하고

보니 상황은 더욱 안 좋은 상황이었습니다.

포스트는 제거했지만 mesial root부위에 파절라인이 보였

습니다.(지금 이런 상태의 환자가 오면 당연히 뽑자고 얘기

하지만 그 때는 왜 그랬는지 한 번 살려보고 싶어서 살려

보자고 했습니다.) 환자에게 사진을 보여주고 발치가능성

을 충분히 설명하고 re-endo를 들어갔습니다.

re-endo 종료일이 2011년 6월 29일이고 이후 post와

crown을 한 상태이고 다음 사진은 2013년 8월 28일에

내원했을 때의 사진입니다.(보철후 2년경과)

큰 문제없이 잘 사용하고 있으며, 환자의 만족도 또한 매우

높습니다.

Reference1. Krell, Keith V., and Eric M. Rivera. “A six year evaluation of cracked teeth diagnosed with reversible pulpitis: treatment and

prognosis.” Journal of endodontics 33.12 (2007): 1405-1407.

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3. Torabinejad, Mahmoud, and Noah Chivian. “Clinical applications of mineral trioxide aggregate.” Journal of endodontics 25.3

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4. Ji-Ye Kang, Jong-Soo Kim, Seung-Hoon Yoo. “Compar of setting expansion and time of OrthoMTA, ProrootMTA and Portland

cement.“ J Korean Acad Pediatr Dent 38(3) (2011):229-236.


심하게 오염 및 감염된 근관안의 세균을 완전

히 제거한다는 것은 불가능하다.(1,2)

근관 내부의 해부학적 불규칙성 때문이다. 또

한 상아세관 내부가 세균으로 감염된 경우는 기

존의 방법으로는 너무나 분명한 한계가 있다. 세

균에 대한 제어를 위해서 5% 고농도의 NaOCl

을 사용하는데 NaOCl은 치근 자체를 약화시켜

서 치근 파절의 원인을 제공한다.(3) Ca(OH)2를

근관 내에 넣어 세균을 제어하는 방법은 상아 세

관내의 감염균을 제거할 수 없다. 상아질의 알칼

리 중화 능력 때문에 강알칼리성이 중성으로 약

화되어 세균에 도달되므로 세균의 세포벽 또는

세포막을 용해시킬 수 없다. 특히 E.faecalis같

은 균은 H+pump가 있어서 주변의 알칼리성을

중화시키는 능력이 있다.(4)

장기간의 Ca(OH)2는 NaOCl과 마찬가지로 상

아질을 약화시켜서 치근파절을 유발하는 원인이

다.(5) Vitapex를 감염 근관안에 넣는 경우도 마

찬가지이다. Vitapex에는 Idoform이라는 물질

이 들어가 있다. 이 물질은 국제보건기구(WHO)

의 IARC(International Agency for Research

on Cancer)에서는발암성 물질로 분류한다.(6)

따라서 자연치아를 살려내기 위해서는 세균을

완벽히 제어하면서도 치근을 강화시켜줄 수 있

는 술식이 찾아져야 한다.

1, OrthoMTA로 근관 내 이식을 시행하

는 경우 상아세관 내의 세균이 박멸되는 것

은 Biomineralization 과정을 통해서 일어난

다. OrthoMTA의 수화 산물은 CSH(Calcium

silicate hydrate)와 Ca(OH)2이다. Ca(OH)2는

상아세관내의 인(P)이온과 OrthoMTA의 혼합

시 사용되는 PBS 내의 인(P)이온과 반응하여

CDHA(Calcium deficient hydroxy Apatite)를

형성해 간다. CSH에 의해서 상아세관 입구는

짧은 태그(Short tag)의 불용성 구조물로 봉쇄

된다. CDHA에 의해서 상아세관 내부 전체는 긴

태그(Long tag)의 구조물로 시간이 지나면서 점

점 더 채워져 나간다.

이러한 현상에 의해서 감염 근관 내 상아세관

에 존재하는 세균들은 증식이 불가능해지고 내

독소(Endotoxin)마저 CSH와 Ca(OH)2에 의해

서 비활성화 되어져 간다( 그림1).(8.9)

그림 1.

Biofilling 4주 후 감염 상아세관

내의 E.faecalis는 CDHA에 의

해서 묻히게 된다(Entombment).

12주가 경과하면 상아세관 전체

는 CDHA로 채워지게 되고 그

과정에서 세균은 Autolysis되어

사멸되어 간다.

Infected Root Canal I근관치료에서 MTA의 임상적용 1 : 심하게 감염된 근관

유 준 상, 우 상 빈원장

유준상

유치과병원

우상빈

유치과병원

그림 1

28 Make Tooth Alive

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progress, 2005, 21.4: 1220-1225.


1993, 19.2: 76-78.

그림 2.

심하게 감염된 금관은 일반적으

로 치근단 병소를 보여 준다. 6

개월 후 치근단 병소가 골로 재

생되었다.

그림 3.

감염되었던 24, 25의 치근단 병

소가 8개월 후 골로 재생 치유되

었다.

그림 4.

심하게 감염된 근관의 치근단 병

소가 8개월 후 사라지고 골로 치

유되었다.

그림 5.

심하게 감염된 37번 치아의 3년

경과 후 선명한 치조 백선을 동

반한 재생 치유가 이루어졌다.

2. OrthoMTA를 근관 내 이식 시에는 치

근의 인성(Toughness)이 증가한다. 따라서

Biofilling후에는 치근이 강화되어 파절에 대한

저항력이 증가한다.(7)

그림 2

그림 3

그림 4

그림 5


Apical peridodontitis는 근관시스템의 감염

에 의하여 유발되는 미생물학적인 병인을 가지

는 질환이라고 할 수 있다.1) 곰팡이균이나 바이

러스, archea등이 근관내 감염과 연관이 있다는

최근의 연구결과가 있지만 박테리아가 apical

periodontitis를 유발하는 주원인이다.

Moller2)의 원숭이를 이용한 연구결과에 의하

면 devitalized된 pulp조직상태에서도 bacteria

infection이 없다면 치근단 조직의 pathologic

변화가 일어나지 않음을 보여주었다. 따라서 근

관치료의 궁극적인 목적은 감염된 근관계 내부

의 완벽한 bacteria eradication과 근관치료후

완벽한 근관계 봉쇄를 통하여 2차적 세균감염을

막는데 있다고 할 수 있다.

하지만 임상적인 측면에서 근관계 내부의 해

부학적인 불규칙성 그리고 300μm깊이까지

dentinal tubule내부로 침투할수 있는3) 박테리

아를 완전히 제거한다는 것은 기계적으로도 화

학적으로도 한계가 있으며 이렇게 근관계에 살

아남은 소수의 박테리아에 의해서도 근관충전후

지속적 혹은 이차감염을 일으키는4) 근관치료 실

패의 원인이 된다.

근관충전의 측면에서 이상적인 근관충전제

는 bacteria control의 측면에서 근관계의 완벽

한 밀폐와 살균 그리고 치료후의 apical healing

을 위한 주변치주조직과의 생체친화성을 갖추어

야 한다. 이러한 측면에서 MTA는 이상적인 근

관충전제로서의 성질을 모두 가지고 있으며 이

글에서는 bacteria control의 측면에서 (1. 근관

계의 완벽한 sealing 2. entombing효과에 의한

bactericidal effect) MTA의 임상적, in vivo,

in vitro study결과를 소개하고자 한다.

1. MTA에 의한 근관계의 완벽한 sealing

그림 1은 MTA를 이용한 근관충전 후 병소의

치유결과를 보여주고 있다.

CT상 scar tissue가 아닌 apical bone

formation을 통한 regeneration의 healing을

보여주고 있다.

Brazil의 reyes carmona group에서는 MTA

가 main canal wall의 dentin과 physical,

chemical bonding을 형성하는 실험결과를 발

표했으며 OMTA를 이용한 임상결과는 main

canal뿐만 아닌 dentinal tubule의 micro scale

level까지도 MTA의 Biomineralization 생성물

그림 1.

#37. apical periodontitis.(좌)

OMTA근관치료후 4년 follow

up(우)

이유상

유치과병원

신준세

유치과병원

Infected Root Canal IIApical peridodontitis와 Bacteria control

이 유 상, 신 준 세원장

그림 1

30 Make Tooth Alive

에 의해서 근관계를 밀폐할 수 있음을 보여주고

있다.(그림 2)

2. entombing효과에 의한

bacteria cidal effect

근관충전 시점에 Dentinal tubule내부에 잔

존하며 근관치료후 실패를 유발하는 박테리

아는 G(+) facultative혹은 anaerobes이며

E.faecalis가 대표적이다.5) E.faecalis는 상당

한 깊이로 dentinal tubule내부로 침투하며

6)7) High pH에 대한 저항성8), 생존을 위해 다

른 세균과의 공존을 필요로 하지 않으며9) 생존

이 불리한 환경에서 분열을 하지 않고 휴면기

상태를 만들어 상당히 오랫동안 생존하는 능

력10)을 가지고 있으며 영양분이 공급되었을 때

starvation상황에서 다시 분열하는 생존력을 지

니고 있다.11)

MTA에 의한 근관충전은 dentinal tubule에

존재하는 bacteria를 calcium silicate수화물(그

림 3)혹은 biomineralized apatite product(그

림4)에 의해서 bacteria를 완전히 묻어버리는

entombing ability를 가지며 bacteria의 분열에

필수적인 물리적인 주변공간을 완전히 봉쇄함으

로서 bactericidal 효과를 나타내는 특성을 가지

고 있다.

bacteria control측면에서 근관계의 완벽한

봉쇄가 이루어졌다고 한다면 immune system

에 의하여 apical healing이 이루어질것이다.

하지만 근관충전제가 periradicular tissue와의

생체친화성을 가지고 있지 않다면 앞서 보았던

apical bone formation의 regeneration과정대

신 scar tissue로 healing이 되는 repair 혹은

fibrous encapsulation을 통한 잠재적 염증 유

그림 2-1.

OMTA근관충전 5년후 교정치료

목적으로 발치, SEM영상.

그림 2-2.

MTA에 의해 생성된

biomineralization물질이 모든

dentinal tubule내부를 막고

있다.

그림 3.

MTA의 calcium silicate 수화물

에 의한 bacteria entombment.

그림 4.

MTA에 의해서 생성된 apatite

에 의하여 dentinal tubule내의

E.faecalis가 entombing되고

있다.

그림 2-1

그림 2-2

그림 3

그림 4


발 요소를 가지게 될것이며 근관실패의 요인이

될것이다.

그림 5는 primary infection에 의한 apical

periodontitis가 치유되는 양상을 보이고 있다.

근단부에 overextrusion된 MTA가 있음에도 불

구하고 근관치료후 apical healing은 진행중이

며 이는 periradicular tissue에 MTA가 상당히

biocompatible한 물질임을 임상적으로 보여주

고 있다.

근관치료는 결국 구강내에 상주하는 수많은

박테리아가 근관계내부로 유입되지 못하게 하는

장기적인 싸움임을 명심해야 하며 근관충전제의

concept 또한 bacteria control과 periradicular

tissue healing의 개념에서 다시 정립되어야 할

것이다.

OMTA근관치료 직후

16개월후7개월후

그림 5.

Reference1. Siqueira JF. Microbiology of apical periodontitis . Essential endodontology ed2. Oxford. UK. 2008. Blackwell Munksgaard Ltd,

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32 Make Tooth Alive

MTA를 치과에서 사용한지도 십수년이 지났

다. 최근 MTA가 근관치료 대체 물질로의 가

능성이 보고되고 있다. MTA는 in vitro와 in

vivo의 실험에서 미세누출을 방지, 생체친화성,

치아주변조직 및 치수와 접촉시 재생을 촉진한

다는 연구결과가 보고되고 있다.(1,2,3)

이번 연구에서는 MTA를 사용함에 있어 임

상적 적용 방법 및 임상결과에 대해 보여줄 것

이다. 본 임상증례는 근단부 골결손(근단병소)

를 가진 치아에 OrthoMTA(BioMTA co.,ltd,

Korea) 및 OrthoMTA compacter를 이용하여

순방향 충전을 통해 치료를 시행하였다. 또한

MTA를 이용한 순방향 충전 치료후 최소 6개월

이상의 경과 관찰하여 의무기록과 방사선 사진

을 검토하였다.

결과, OrthoMTA를 이용하여 치료한 치아 모

두 근단 결손부의 골형성(치유)(4,5,6) 및 임상증상

의 소실을 확인할 수 있었으며, 이는 기존의 근

관치료 충전재료(Gutta percha)에 비해 빠르

고 성공적인 치료결과를 얻을 수 있었다. 게다가

MTA와 근단조직이 접촉되었다 할지라도 치유

에 영향을 미치지 않았으며, 이는 MTA가 치주

조직의 재생이 가능하도록 하기 때문이다.

여러 연구가 뒷받침되어야 하지만 장차 MTA

가 틀림없이 이상적인 근관치료 재료가 될 수 있

을 것으로 보인다.

Biofilling (bone formation) - 1

33, M

#26 부위 근단부 3개 치근단부 모두 병소 확인,

Sinus tract, Mo(+)

#26 OrthoMTA 를 이용하여 biofilling 실시

충전후 7개월경과 MB 근단병소 크기가 많이 작아졌으며,

DB,P 근단병소 소실 확인


40Y, F

C.C. 왼쪽 눈밑으로 얼굴이 너무 아픔, 입속에서 고름도

많이 나옴.

P.I. Lt facial swelling, 안면부 부종 및

#23 periapical lesion

#23 부위 미완의 근관치료, 근단부 염증 확인

#23 부위 OrthoMTA 를 이용하여 biofilling 실시

충전 3개월 경과후 #23부위 근단병소 거의 소실 확인됨


초진 7개월 경과

초진 3개월 경과직후

초진 13개월충전직후

Infected Root Canal IIIBiofilling (bone formation)

유 창 선원장

유창선

유플러스치과


55Y, F

C.C. 아래 송속니부위가 씹을 때 아프고 고름이 나옴.

P.I. #33 periapical lesion, Mo(+), Per(++)

#33부위 근단병소 확인

#33부위 OrthoMTA 를 이용하여 biofilling 실시

충전후 13개월 경과상 근단부 염증이 소실된 것을 확인 할

수 있음


44Y, M

C.C. 오른쪽 아래 어금니가 씹을 때 통증.

P.I. #46 periapical lesion, Mo(+), Per(++),

#46부위 근심치근 근단병소 확인

#46부위 OrthoMTA 를 이용하여 biofilling 실시

충전후 7개월 경과상 근단부 병소가 소실된 것을 확인 할

수 있으며, 치조백선 형성됨.

Biofilling (bone formation) - 5-1

48Y, M

C.C. 오른쪽 아래 어금니가 씹을 때 아파요, 가끔 고름이

나왔는데.. 이번에는 너무 아픔.

P.I. #44,45 periapical lesion, Mo(+), Per(++),

#44,45부위 치근 근단병소 확인

#45부위 기존충전재(GP cone) 제거

#44,45부위 OrthoMTA 를 이용하여 biofilling 실시

충전후 6개월 경과상 근단부 병소가 작아진 것이 확이됨,

MO(-), Per(-)

충전후 11개월 경과상 근단부 병소가 작아진 것이 확이됨,

MO(-), Per(-), 통증 전혀 없음.

Biofilling (bone formation) - 5-2

72Y, M

C.C. 왼쪽 아래 치아가 씹을 때 아프고 흔려서 뽑으려고

내원. 자주 고름이 나온다고 함.

P.I. #34 periapical lesion, Mo(+), Per(++),

#35 periapical lesion, Mo(++), Per(++),

#34,35부위 OrthoMTA 를 이용하여 biofilling 실시

충전후 2개월 경과상

#34 periapical lesion 감소, Mo(-), Per(-),

#35 periapical lesion 감소, Mo(+), Per(+),





#34 periapical lesion 감소- endo scar로 여겨짐,

Mo(-), Per(-),

#35 periapical lesion 소실, Mo(-), Per(-),

치조백선 형성


46Y, F

C.C. 과거에 치료한 브릿지 통증 호소.


6개월 경과 11개월 경과

직후 7개월 경과

충전직후

직후 7개월 경과

초진 2개월


34 Make Tooth Alive

P.I. #41 periapical lesion, Per(++),

#41 OrthoMTA 를 이용하여 biofilling 실시


#41 periapical lesion 거의 소실, Mo(-), Per(-),


#41 periapical lesion 거의 소실 - endo scar 로 여겨짐

감소, 치조백선 형성


8Y, F

C.C. 몇 달전에 넘어진 앞니 두치아에 통증 호소.

P.I. #11 periapical lesion, Per(++), Mo(+)

#21 Per(++), Mo(-)

#11, 21 OrthoMTA 를 이용하여 biofilling 실시

충전직후 근단공이 완전히 닫히지 않은 상태라서 과충전

양상을 보임


#11 periapical lesion 거의 소실 -


#11 periapical lesion 거의 소실 - endo scar 로 여겨짐

감소, 치조백선 형성


32Y, F

C.C. 앞니가 너무 아파요. 얼굴이 너무 부음.

다른치과에서 뽑아야 한다고 함.

P.I. #21 periapical lesion, Per(++), Mo(++), SINUS

TRACT

#22 periapical lesion, Per(++), Mo(++)

#21, 22 OrthoMTA 를 이용하여 biofilling 실시


#21, 22 근단병소부위가 거의 없어지고 골이 형성되어

치조백선이 형성되고 있다.

Reference1. Schwartz, Richard S., et al. “Mineral trioxide aggregate: a new material for endodontics.” JOURNAL-AMERICAN DENTAL

ASSOCIATION 130 (1999): 967-976.


(1999): 197-205.

3. Camilleri, J., and T. R. Pitt Ford. “Mineral trioxide aggregate: a review of the constituents and biological properties of the

material.” International Endodontic Journal 39.10 (2006): 747-754.

4. Schwartz, Richard S., et al. “Mineral trioxide aggregate: a new material for endodontics.” JOURNAL-AMERICAN DENTAL

ASSOCIATION 130 (1999): 967-976.

5. Mitchell, P. J. C., et al. “Osteoblast biocompatibility of mineral trioxide aggregate.” Biomaterials 20.2 (1999): 167-173.

6. Güven, E. P., et al. “In vitro comparison of induction capacity and biomineralization ability of mineral trioxide aggregate and a

bioceramic root canal sealer.” International endodontic journal (2013).

초진3개월

직후 10개월



치주 근관 복합 병소(1)는 치주병소와 근관병

소가 동시에 일어나거나 한 쪽이 원인이 되어 다

른 쪽에까지 이환되었을 경우를 말한다. 그 중에

서 치주적으로 치조골 소실이 부분적으로 근단

까지 이르렀을 경우 그 치아의 예후는 매우 좋지

않다. 특히 그 원인이 crack(2)일 경우 치아를 살

리는 것은 거의 불가능하다. 그러나 crack이 존

재하지 않으며 그 진행이 광범위하지 않을 경우,

치아를 살리기 위해서는 근관, 치주 및 교합의

동시적 접근이 필요하다.

이러한 경우에 있어서 가장 먼저 고려해야 할

부분은 적절한 case selection이다. 치조골의 파

괴 양상이 1벽성 정도로 광범위하고, 다근치의

치근이개부가 class 3(through)인 경우, 혈액의

공급이 풍부하게 일어나기 어려운 구조의 병변을

갖는 치주 근관 복합병소는 실패의 확률이 높다.

적절한 case selection이 이루어 졌다면, 가장

먼저 들어가야 할 치료는 힘의 조절이다. 국소적

인 치조골의 소실은 전반적인 치주환경 불량이

원인이기보다, 교합에 의해 해당부위 치아에 과

도한 힘의 부여될 때 주로 발생한다. 따라서 대

부분의 치아는 동요도를 갖게 되는데 일단 주위

의 동요도가 없는 치아들과 임시적인 splinting

을 하고 교합조정(occlusal adjustment)을 통해

과도한 힘의 자극이 없도록 해야한다. 이 때, 교

합간섭 및 조기접촉 등 해당부위의 TFO(3)를 일

으키는 교합적 원인을 찾기 위해 교합분석이 필

요하다.

다음으로 근관치료를 통해 오염된 치수를 제

거하고 가능하면 확실한 밀폐를 통해서 근단주

위 치주에 염증을 일으키는 원인으로 작용하는

일이 없도록 해야 한다. 따라서 이러한 치주 근

관 복합병소의 치료에 있어서 MTA와 같은 밀폐

성이 좋고 근단 및 인접 치주의 재생에 도움을

줄 수 있는 근관충전재료가 필수적이라고 할 수

있다.(4)

근관치료와 동시에 비외과적 치주치료를 철저

하게 진행하여야 이 후의 외과적 치주치료의 성

공가능성을 높일 수 있다.

근관치료와 비외과적 치주치료를 통해 염증조

절을 시행하였다면 provisional restoration을

통해 교합적으로 힘의 조절이 이루어지는 보철

을 시험해 보는 것이 필요하다.

위의 과정을 통해 저작통, 냉온자극에 대한 통

증 및 동요도 등 기존의 증상들이 호전된다면 마

지막으로 확정적 치주수술을 통해 치은하방의

치석 및 염증조직의 제거와 뼈이식을 통한 재

생치료를 시행한다. 철저한 염증조직의 제거와

emdogain과 같은 치주조직의 재생을 도모할 수

있는 재료를 함께 사용한다면 성공확률을 더 높

일 수 있을 것이다. 또한 이러한 과정을 통해서

치료 치아의 치주관리가 용이한 환경을 만들어

줌으로써 그 치아의 예후를 더욱 좋게 만들어 줄

수 있다.

이상과 같이 치주근관 복합병소를 갖는 치아

의 원인을 분석하고 응급처치(splinting 및 교

합조정)에 이어, 근관에는 MTA를 이용한 bio

graft, 치주에는 철저한 debriment에 이은

안정훈

안&정치과

Endo-Perio CaseMTA를 사용한 치주 근관 복합병소 치아의 치료

안 정 훈원장

36 Make Tooth Alive

bone graft를 통해 근관과 치주로 부터의 염증

유발원을 차단하고, 간섭이나 조기접촉 등 TFO

의 원인이 되는 교합의 문제를 해결한다면 우리

가 희망을 갖지 못했던 치주근관 복합병소를 갖

는 자연치아의 보존이 가능할 수도 있다. 다만

치료기간이 오래 걸리고, 장기간의 예후 관찰이

필요하며, 실패 가능성을 생각할 때 환자의 치료

과정에 대한 충분한 이해와 동의가 이루어지도

록 특별한 노력이 필요하다고 생각된다.

1. bone graft 없이 근관치료 및

비외과적 치주치료로 보철 마무리한 case

그림 3. #26은 외과적 치주치료를 원하지 않으시며,

근이개부가 C3(trhough)상태로 이환되어 있으므로

짧은 주기의 SPT를 전제로 metal cr으로 마무리 하였다.

#36 및 #46은 PFM, #16은 resin build up을 통해

간섭 없는 안정적 교합점을 형성하였다.

2. bone graft 없이 근관치료, 비외과적

치주치료, 외과적 치주치료, 보철 예정 case

그림 1.

#26 구개측 치근 부위의 치조골

소실이 심한 상태로 이미 근이개

부에 이환이 된 상태로 내원하

심. 견치 유도가 되지 않으며

측방운동시 작업측 및 균형측의

간섭이 심한 상태로 TFO에 의한

국소적 치조골소실이 의심되었

다.

그림 1

그림 1

그림 2-1그림 2. 응급치료로 교합조정 및 protection splint를 사용하면서 OrthoMTA를 이용한 근관치료

및 비외과적 치주치료를 진행한 후 provisional cr을 이용하여 힘의 조절을 시도하였다. 견치유

도가 가능하도록 견치의 resin build up 및 #26,36에 대한 provisional cr을 제작하였다. 9개월

정도 사용한 결과 동요도는 2에서 1이하로 줄어들었고, 다른 증상들도 사라졌다. 외과적 치주치

료가 필요하다고 판단되나 환자분이 원하지 않으셨다.

그림 2

그림 3

그림 1. #16의 저작통 및 동요도(2.5)로 내원하심.

견치유도에 의한 구치부 이개가 일어나지 않으며 구치부

전반적인 abfraction이 진행된 것을 볼 수 있다. 응급치료

로 splinting 및 교합조정, protection splint를 시행하고

치주치료를 진행하였다.


그림 2. OrthoMTA를 이용한 근관충전 직후와 6개월 뒤

사진. 견치의 resin build-up과 #16의 provisional cr을 통

해 간섭 없는 안정적 교합을 시도하였다. 비외과적 치주치

료와 외과적치주치료(OPEN CURETTE)을 시행하였다. 이

미 근이개부가 C3(through)로 이환되어 있었으므로 뼈이

식 등의 재생치료는 들어가지 않았다. 8개월이 지난 현재

동요도는 1로 줄어들었고 짧은 주기의 SPT와 protection

splint의 사용을 전제로 metal cr으로 마무리할 계획이다.

3. 교합분석, 근관치료, flap op, emdogain-

bio oss 이식 case : 교정 혹은 보철 계획 중

그림 1. 양쪽 구치부의 저작통 및 동요도로 내원하심.

#16, 26, 27, 46의 동요도가 2이상이며 국소적 치조골 소

실이 치근단에 이른 상태이다. 역시 응급치료로 splinting

& 교합조정, protection splint를 시행하고 근관치료 및 치

주치료를 들어갔다.

그림 1

그림 2-1

그림 2-2

그림 3

그림 2. 해당치아에 대한 OrthoMTA를 이용한 근관치료

및 비외과적 치주치료를 진행하였다. 동시에 #16, 47의

provisional restoration 및 견치 resin build-up을 통해

견치유도 및 안정적 구치부 교합을 확립하고 protection

splint를 지속적으로 사용하도록 유도하였다.

그림 3. #16부위의 외과적 치주치료를 시행하였다. 근심치

근의 골내낭 부위의 염증조직 제거와 emdogain과 bioss를

이용한 뼈이식을 시행하였다. 동요도는 1이하로 줄어들었다.

#26 구치는 이미 근이개부가 모두 이환되어 open curette

만을 시행하였으며, 향후 발치 가능성예정이다. #46의 근

심치근의 골내낭 부위의 재생치료가 예정되어있으며, 외과

적 치주치료 가 끝나면 교합분석을 통해 교정치료 혹은 보

철치료가 진행될 예정이다.

그림 2-2

38 Make Tooth Alive

Reference1. SIMON, James HS; GLICK, Dudley H.; FRANK, Alfred L. The relationship of endodontic-periodontic lesions. Journal of

periodontology, 1972, 43.4: 202-208.

2. PITTS, David L.; NATKIN, Eugene. Diagnosis and treatment of vertical root fractures. Journal of endodontics, 1983, 9.8: 338-346.

3.HALLMON, William W. Occlusal trauma: effect and impact on the periodontium. Annals of Periodontology, 1999, 4.1: 102-107.

4.CHONG, B. S.; PITT FORD, T. R.; HUDSON, M. B. A prospective clinical study of Mineral Trioxide Aggregate and IRM when used

as root-end filling materials in endodontic surgery. International endodontic journal, 2003, 36.8: 520-526.

4. 교합분석, 교정분석, 근관치료, flap op,

emdogain-bio oss 이식 case

그림 2. #16,27에 OrthoMTA를 이용한 근관치료를 시행하

고, 외과적 치주치료를 진행하였다. #16은 근이개부가 이

환되어 재생치료 없이 OPEN CURETTE만을 진행하였고,

#27은 골내낭이 깊었으나 다행이 협측 치근이 이개되어 있

지 않아서 EMDOGAIN과 BIOSS를 이용한 골이식을 시행

하였다. 이후 짧은 주기의 SPT를 시행하면서 교정치료 및

보철치료를 시행할 예정이다.

그림 1. #16과 27의 치주질환으로 내원하심. protection

splint 및 비외과적 치주치료를 시행하였으나 예후가 좋지

못하여 #16, 27에 대한 근관치료 및 외과적 치주치료를 시

행하기로 하였다. 치간부 공간이 여러부위에 존재하고 상하

악의 전치부 coupling 및 구치부위치가 좋지 못하여 교정

치료 없이 안정적인 교합을 형성하기 어렵다고 판단하였다.

그림 1

그림 2


I. 재근관 치료

치과에서 이루어지는 재근관 치료의 목적은

1. 기존 충전물과 감염원의 제거

2. 완벽한 밀폐 라고 정의 할 수 있다.

Guttapercha와 Sealer의 근관 치료에 있어서

기존 충전물과 감염원의 제거라는 목적은 성취

되기 어렵다. 상악 중절치 in vitro 실험에서 치

근 1/3 부위의 근관 충전제가 제거되지 못하고

상당 비율 오염된 채 남아있다는 것이 보고되었

다.(1)

또한 카타파쳐와 씰러로는 완벽한 밀폐가 이

루어 질수 없다는 것이 지금까지의 연구결과이

다.(2,3,4)

재근관 치료를 위해서 열심히 근관 내 물질

을 제거 하다보면 치근첨 Apical constriction의

손상, 천공(Perforation), 의원성 치근첨 open,

파일 파절등이 발생하여 완벽한 밀폐를 이루기

가 어려운 형국으로 치닫게 된다.(그림1) 따라

서 재 근관 치료의 목적에 부합하는 치료를 이

루어 내기 위해서는 밀폐성(Sealability)과 살

균성(Antibacterical effect) 그리고 생활성

(Bioactivity)이 뛰어난 재료로 근관 전체를 밀

폐시키는 것이 가장 이상적인 치료법이라고 할

수 있다. 바로 이러한 재료가 OrthoMTA 이고

그 술식이 Biofilling 이다.(그림2.3)

그림 2. Gutterpercha와 Sealer의 Biofilling 재근관 치료

임상례. 근심 근관 주변으로 골파괴 병소가 관찰된다.

기존 근관 충전물질에 대한 최선의 물리화학적 제거를

시행 후 Biofilling을 시행하였다. 4개월 후 골 치유 소견이

관찰되기 시작했다.

그림 3.Biofilling으로 재 근관치료 4년 경과 후 케이스이

다. 재관 치료의 경우 대개 치근단 병소를 수반하는데 일반

적으로 Biofilling에서는 치근단 병소가 사라지며 원래의 경

조직으로 재생 치유된다.

MTA(Mineral Trioxide Aggregate)라는 재

료가 Guttapercha 와 sealer를 대체할 혁신적

인 21세기의 근관 충전재라는 주장은 이미 여러

논문에서 계속적으로 제시되고 있다.(3.4)

그림 1.

재근관 치료 중 발생된 치근

첨 open의 경우 기존 Sealer

가 넘어가는 경우 동돝이 발생

하고 완벽한 밀폐를 이룰 수 없

으나 Biofilling 시에는 넘어간

OrthoMTA가 동통을 유발하지

않으며 물리적 밀폐와 더불어 추

후 신생 세멘툼 형성을 유도 하

여 Biological sealing을 성취할

수 있다.

Re-Endo I재근관 치료와 성공률 통계

유 준 상, 김 태 성원장

유준상

유치과병원

40 Make Tooth Alive

단, Filling 재료로서의 밀폐성은 확보되어 있

으나 Gutterpercha와 병용하는 Sealer 재료로

서의 밀폐성은 확보되어 있지 않다.(6)

추후 제거를 목적으로 Gutterpercha를 병용

하는 것은 MTA의 밀폐성을 떨어뜨린다 그 이유

는 Gutterpercha와 MTA는 Monoblock으로 결

합이 될 수 없기 때문이다.

OrthoMTA를 근관 내에서 효과적으로 제거

할 수 있는 Retx Sol이라는 용액이 있으므로

OrthoMTA를 이용한 Biofilling에서 제거성의

문제는 해결되어 있다.

II. 성공률 통계의 맹점

근관치료 성공률의 통계법에서도 비과학적인

부분과 비현실적인 부분이 있다.

1. 비과학적 맹점

현재의 근관 치료의 성공률 95%는 2D 방사선

분석에 근거하고 있다.

2D 방사선적 진단으로 술 전 술 후 치근단 병

소의 유무를 정확히 판독하는 것은 불가능하다.

치근단 병소가 없는 듯 보이는 수 많은 2D 방사

선 케이스에서 3D 방사선적 분석을 할 경우 치

근단 병소가 있는 것으로 판독된다.

3D 방사선 통계 자료를 근거로 할 경우 성공

률 수치는 상당히 많이 떨어질 것이 분명하다.

현재의 성공률 통계는 수복 상태를 통계에 반

영하지 않고 있다.

즉. 코어의 상태 보철물인 크라운의 상태등이

과학적으로 통계에 반영되고 있지 않다.(7)

따라서 위의 두가지 변수가 반영된 성공률 통

계는 상당히 낮아질 가능성이 제시 된다.(그림4)

2. 비현실적 맹점

미국의 일반의 경우로 기준을 잡을 경우 성공

률 통계는 더 많이 떨어질 같다.

대한민국의 일반의 경우로 기준을 잡을 경우

성공률 통계는 더욱 더 많이 떨어질것 같다.

150만원의 근관 치료 수가 성공률과 5만원도

안 되는 근관치료 성공률이 동일해야한다고 그

누가 강변할 수 있을까? 그런 태도가 과연 윤리

적이고 논리적일까? 진실로 환자를 위한다고 한

다면 우리는 환자를 위해서라도 정의로운 분노

를 표출할 수 있어야 한다. 치과의사의 미션은

자연치아를 살려내는 일이기 때문이다.

우리 모두는 미션을 포기하고 살아온 것은 아

닐까? 카타파쳐 중심의 근관 치료법의 성공률이

95% 라고 발표될 때 마다 대한민국 치과 개업의

모두는 마음에 상처를 받게 된다.

95% 성공률을 성취하지 못하는 일반 개업의

는 비윤리적이고 열등하다 라는 소리처럼 들리

기 때문이다.

대한민국의 근관 치료에 있어서 가타파쳐와

씰러를 사용한 경우의 95% 성공률은 허구이다.

환자를 위해서 치과의사를 위해서도 이러한 상

황은 바뀌어야만 한다.

1. 보다 쉬운 근관 밀폐 술식과 보다 완벽한

밀폐 재료의 사용 그리고

2. 근관 치료수가의 개선 없이는 대한민국의

일반 개업의가 환자의 자연치를 살려내고 아껴

주는 일은 불가능하다.

근관 밀폐성(Sea l a b i l i t y )과 살균성

(Antibacterical effect) 그리고 생활성

(Bioactivity)이 있는 우수한 재료로 대체되어야

하고 사용법이 일반 개업의가 적용하기에 단순

하고 명료한 근관 밀폐술로 대체되어야한다.

국민과 치과계 미래를 위해서는 좀 더 과학적

이고 논리적인 사고를 해야 하고 실천적인 의지

와 행동를 보여주어야 할 것이다. (그림5.6)


Reference1. Tasdemir, Tamer, Tahsin Yildirim, and Davut Celik. “Comparative study of removal of current endodontic fillings.” Journal of

Endodontics 34.3 (2008): 326-329.

2. Glickman, Gerald N., and Kenneth A. Koch. “21st-century endodontics.” The Journal of the American Dental Association 131.

suppl 1 (2000): 39S-46S.

3. Bogen, George, and Sergio Kuttler. “Mineral trioxide aggregate obturation: a review and case series.” Journal of endodontics

35.6 (2009): 777-790.

4. DESAI, Shalin; CHANDLER, Nicholas. Calcium Hydroxide-Based Root Canal Sealers: A Review. Journal of endodontics, 2009,

35.4: 475-480.

5. Siqueira, J. F. “Strategies to treat infected root canals.” CDA 29.12 (2001): 825-838.

6. VIZGIRDA, Paul J., et al. A comparison of laterally condensed gutta-percha, thermoplasticized gutta-percha, and mineral

trioxide aggregate as root canal filling materials. Journal of endodontics, 2004, 30.2: 103-106.

7. Vire DE. Failures of endodontically treated teeth: classification and evaluation. J Endodon 1991; 7:338-342. Wolcott JF, Hicks M,

Himel VT. Evaluation of pigmented intraorificebarriers in endodontically treated teeth. J Endodon 1999; 25:589-592.

그림 6.

대한민국 일반 개업의의 Biofilling 근관 치료 성공률 통계

는 지난 2010년까지의 11,754 케이스에 대한 통계이다.

2013년 현재까지는 임상케이스가 더욱 늘어나 있고 누적

통계를 진행 중이다.

그림 5.

대한민국 일반 개업의의 Biofilling 근관 치료 성공률 통계

는 지난 2010년까지의 11,754 케이스에 대한 통계이다.

2013년 현재까지는 임상케이스가 더욱 늘어나 있고 누적

통계를 진행 중이다.

그림 4.

미국 일반의와 대한민국 일반의의 성공률 통계 통계에

반영되어야 한다. 대부분의 국민은 일반 개업의에게 근관

치료를 받기 때문이다.

42 Make Tooth Alive

근관치료를 한 뒤에 치근단 질환이 계속되거

나 재발하는 경우에는 재근관치료를 고려해 볼

수 있다. 부적절한 치근단 봉쇄(apical seal)나

치관부 누출(coronal leakage) 근관의 석회화

(canal calcification)에 의한 부적절한 충전 등

이 그 원인이 될 수 있다.

재근관 치료 시에는 일반적으로 치근단 병소

에 의해서 치근단공이 흡수되어 열려있는 경우

가 많고 기존의 가타파쳐와 씰러를 제거하는 과

정에서 해부학적 치근단공을 파괴하게 되어 결

국 치근단 공이 열린 형태로 근관형성이 마무리

되게 된다.

즉 open apex 상태로의 근단공을 카타파쳐

와 씰러로 밀폐성있게 봉쇄하는 것은 불가능하

다. 이 경우 MTA를 사용하여 open apex를 막

게되면 효과적으로 근단공 부위가 밀폐되어 환

자의 자연치아를 효과적으로 살려 낼 수 있게 된

다.(1,2,3,4,5)

재근관 치료 시 중요한 것은 기존에 충전된 충

전물질의 완벽한 제거와 근관의 적절한 충전이

다. MTA를 사용한 근관치료는 확실한 치근단

봉쇄를 도모할 수 있으며 형태이상의 근관에도

잘 적용된다는 장점이 있다. 또한 단일재료에 의

한 충전이기에 불확실한 재료간의 결합을 걱정

할 필요가 없다.

증례 1

만10세의 여환으로 6개월 전 좌측 상악 측절

치의 통증을 호소하여 타 치과에서 근관치료 후

증상 개선이 되지 않아 재근관치료를 하였으나

다시 통증과 불편감을 호소하여 내원하였다. 방

사선 사진 촬영 결과(그림1) 근관 내에 기존 충

전물이 남아있었다. 그리고 치근의 근심 측면에

병소로 보이는 방사선 투과상의 영상이 확인된

다. 또한 치근단 사진을 보면 부근관이 존재하며

그 부위에서 염증이 진행된 것을 알 수 있다. 기

존의 충전물을 제거하고(그림2,3) MTA로 충전

하였다. 주근관이 형태가 부채꼴 모양으로 펴져

있음을 확인할 수 있다.(그림4) MTA 근관 치료

후 통증이 사라졌다.

그림 1 그림 2 그림 3 그림 4

차광준

서울행복한치과

Re-Endo II재근관 치료와 Open apex

차 광 준원장


Reference1. Shabahang, Shahrokh, and M. Torabinejad. “Treatment of teeth with open apices using mineral trioxide aggregate.” Practical

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(1999): 197-205.

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Endodontics 34.10 (2008): 1171-1176.

4. Maroto, Myriam, et al. “Treatment of a non-vital immature incisor with mineral trioxide aggregate (MTA).” Dental

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5. Simon, S., et al. “The use of mineral trioxide aggregate in one-visit apexification treatment: a prospective study.” International

Endodontic Journal 40.3 (2007): 186-197.

증례 2

근관 치료 후 보철물 치료는 하지 않고 core

만으로 치료를 완료한 뒤 재감염에 의하여 치근

단 병소가 재발한 경우이다.(그림 5) 이 환자의

경우 Local Clinic에서 재근관치료 시행 도중 상

급병원으로 의뢰된 후 발치권고를 받고 본원에

내원하였던 case이다. 기존의 근관충전물을 제

거한 뒤(그림 6,7) 보철 치료를 하였다. 그 후 치

근단 병소가 완전히 소실되었고 골형성이 되었

다.(그림 8) MTA를 이용한 근관충전의 또 다른

큰 장점은 MTA가 가지는 2~8μm의 입자 특성

에 의해서 수화초기 페이스트가 아닌 granule의

특성을 가지기 때문에 Apex widening이 된 근

첨에 대해서도 Apical Stop를 형성하여 밀페하

는 것이 가능하다.

그림 7. 2008.7

그림 8. 2012.11

그림 5. 2008.7

그림 6. 2008.7

44 Make Tooth Alive

The causes of posttreatment disease

1, Intraradicular microorganisms.

2, Extraradicular infection.

3, Foreign body reaction.

4, True cysts.

그림1. Extraradicular infection, Foreign

body reaction, True cysts 인 경우 재 근

관 치료로 치유 될 수 없다. 좌측 그림처럼

Gutterpercha가 치근단 공을 넘어 나간 경

우 우측 그림 처럼 근관 밖 치근 면에 세균의

Biofilm이 형성되어 있는 경우에는 반드시 수술

적인 제거가 선행 되어야 한다.(1)

특히 extraradicular infection인 경우

intraradicular infection에 대한 제어가 수술

전 완벽히 이루어져 있어야 한다. 기존의 치료

법에서는 반드시 역근관 충전을 동반 할 수 밖에

없다. 근관 내 세균적 제어가 미심쩍기 때문이

다. OrthoMTA를 사용한 Biofilling에서는 근관

내 세균적 제어가 확실하므로 단순 치근단 소파

술 또는 단순 치근단 절제술만으로 자연치아를

살려 낼 수 있다.

역근관 충전을 위해서는 5mm 이상의 MTA

층이 있어야 확실한 밀폐가 이루어지는데 현실

적으로 초음파 Endo tip의 길이는 최대 3mm

정도 이다.

역근관 충전을 위해서 와동을 형성하는 과정

에서 치근첨 부위의 root cracks이 발생할 가능

성이 많다.

역근관 충전재로 와동에 충전 시 주변에서 밀

려드는 혈액 때문에 적절한 압력으로 밀도 있게

충전해가기가 어렵다.

그러나 OrthoMTA로 근관 전체를 밀폐시킨

후 다음 날 치근단 부위를 절제해 낸다면 역근관

충전 와동을 형성할 필요도 없고 역근관 충전을

할 필요도 없게 된다. 수술 시간도 짧고 술 후 동

통과 종창도 거의 발생하지 않는다. 특히 개원의

대다수는 수술용 현미경이 없다.

Biofilling 법으로 근관 내 OrthoMTA를 이식

후 단순 치근단 절제술을 하는 것은 수술용 현미

경을 필요로 하지 않으면서도 훨씬 양호한 수술

결과를 기대해 볼 수 있다.

Extra-radicula Infection IApical curettage, Apicoectomy after intra-canal grafting

정 태 익원장

그림 1.

OrthoMTA를 근관 내 이식과

Post 후 누공이 계속 잔존하였

다. 근관내의 세균적 제어는 충

분히 되어 있으므로 근관 외감염

(Extra radicular infection)으로

진단이 가능하다. 치근단 단순

소파술(Apical curettage)를 시

행 후 2주 경과 시 누공이 사라

진 케이스 이다.

그림 1

정태익

안&정치과


Reference1. NAIR, P. N., et al. Persistent periapical radiolucencies of root-filled human teeth, failed endodontic treatments, and periapical

scars. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontology, 1999, 87.5: 617-627.

그림 3.

27번 치아의 치근단 절제술 케이스이다. 재 근관 치료를

OrthoMTA 를 사용한 Biofilling으로 하였다. Biofilling을

시행한 경우 상악 대구치의 치근단 절제술은 어렵지 않은

술식이다. 전층 판막으로 구개측 피판을 거상하면 소동맥

출혈의 가능성도 배제할 수 있다. 또한 문제의 구개측 치근

단 절제술도 역근관 충전 없이 단순 치근단 절제술로 완성

되므로 술식이 매우 단순해진다. 술 후 환자가 느끼는 불편

감도 거의 없게 된다.

그림 3-1

그림 3-2

그림 4.

OrthoMTA로 근관 내 이식술 시행 후 치근단 절제술 시에

는 탐침으로 절단면의 상태를 확인한다. 대부분의 경우 대

리석처럼 매끄러운 면이 촉진된다.

그림 4

그림 2.

네트워크 치과에서 Vitapex를 상악동 내로 과충전시켜 만

성 상악동염을 일으킨 케이스였다. OrthoMTA로 근관 내

이식술을 시행하고 다음 날 단순 치근단 절제술과 상악동

내 Vitapex제거술을 동시에 시행하였다. 이 경우 역근관

충전의 필요성이 없고 수술 시간과 시술법이 간단해지기

때문에 술 후 불편감이 최소화 된다.

그림 2

46 Make Tooth Alive

의도적 재식술의 적응증은 다음과 같다.

1. 재근관 치료가 불가능한 경우 (1,2) :

포스트 크라운 된 치아

2. 치근단 절제술이 어려운 경우 (3,4,5) :

하악 대구치, 상악 대구치

Bender & Rossman(1993)은 31개 치아에서

80.6%의 술 후 성공률을 보고했다. 특히 상악에

서는 66.7%의 성공률을 보고 했다.(6)

Raghoebar & Vissink(1999)은 72%의 성

공률을 보고 한 바 있다.(7) were successfully

treated. Chandra와 Bhat(2006)은 하악 제2

대구치에서 20년 추적 조사 결과 치근흡수나 치

근 유착을 발견할 수 없었다고 보고했다.(8)

의도적 재식술의 성공률은 구강외에서의 시술

시간과 직결된다고하며 5분이상을 지체하지 않

는 것을 권하고 있다.(9,10)

Wang 등은(2004) 협측 피질골이 4mm 이상

흡수된 경우는 성공되기 어렵다고 했다.(11)

Replantation (missing canal)

Replantation (extraradicular infection)

박진희

바른정치과

OrthoMTA로 충전 후 보철

종료 3개월후 재내원하여

저작시 pain호소

발치 후 missing canal 발

견 (MB2canal)

발치 후 missing canal

발견 (MB2canal)

Bracket 부착하여 3주동안

extrusion force를 가함

Replantation 후

치근단사진

Replantation 후

치근단사진

초진

3개월 6개월

Extra-radicula Infection II의도적 재시술

박 진 희 원장

38Y, F

#37 부위 근단부 염증, Mo(++)

#36 잔존치근 발치후 임플란트 식립

#37 부위 의도적 재식술 시행

- RetroMTA를 통한 역충전

- 봉합사를 이용하여 고정

재식술후 3개월 경과후 #37부위 근단부 염증이 거의 소실

됨을 확인

재식술후 6개월 경과후 #37부위 치조백선 형성된 것이

확임됨


Replantation (extraradicular infection)

40Y, F

#35 부위 근단낭 및 과백악질 확인,

#35 부위 의도적 재식술 시행


- 봉합사를 이용하여 고정

재식술후 3개월 경과후 #37부위 치조백선 형성된 것이

확임됨

Transplantation (extraradicular infection)

33Y, M

#47부위 광범위한 근단부 염증 및

#48부위 광범위 우식치아 확인

#47부위 발치후 확인결과 치근오염이 너무 심하여

재식술은 불가능하다 판단

치근부위가 건전한 #48을 이용하여 #47발치 부위에

이식술을 시행

#47부위 #48치아를 이용하여 이식술 시행


- wire splint를 이용하여 고정

이식술 후 1개월 경과상 염증소견등 특이사항 없으며,

정상적 치유양상 확인

이식술 후 2개월 경과후 #47번 이식부위 치근단 골형성

확인할 수 있었음

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초진

6개월 경과

초진

1개월

직후

2개월

48 Make Tooth Alive

의치를 계획하는 많은 경우에 있어서 지대

치로 사용하기에는 부적합하나 치근부가 건

전하며 의치의 디자인상에는 방해가 되는 치

아들이 존재하는 경우가 많이 존재한다. 보통

이런 경우 전략적 발치를 시행하게 되는 데,

발치 이후 치근이 존재하지 않은 치조골은 소

실 후 1년 이내의 급격한 치조골 소실이 일어

나고 그 후 완만한 비율로 지속적인 흡수가 진

행된다(1). 치조제의 흡수는 총의치건 국소의치

건 의치의 조직지지 부분을 불안정하게 만드

는 요소로 작용한다.

이러한 전략적 발치가 필요한 치아의 뿌리

를 치은하방에 매몰시키려는 시도가 1970년

대 이래로 계속 진행되어 왔다.(2,3,4,5,6,7) 만약

추후 염증의 유발로부터 자유롭다면 건전한

치아의 뿌리를 유지함으로써 의치 제작 당시

의 치조제를 최대한 유지할 수 있다. 따라서

이러한 경우에 MTA를 이용한 biografting을

시행하고 치관부 삭제후 치주수술을 통해 치

은 하방에 치근을 묻어둔다면 잔존치근의 염

증유발을 최소화하면서 치조제의 보존을 동시

에 이룰 수 있다.

치조제의 보존은 특히 총의치와 같이 의치

의 지지가 조직에 전적으로 의존하는 경우 매

우 중요하다. 특히 상악의 경우 구치부를 모

두 상실하고 다수의 전치부만이 존재하는 경

우가 흔히 존재한다. 다수의 전치부 치아를

MTA biografting하고 치은하방에 묻어 둠으

로써 상악 전치부의 치조제를 보존하는 것은

총의치의 안정성 유지에 매우 중요한 역할을

할 수 있다.(그림1~3)

더 나아가서 이러한 치료의 예후가 장기적

인 안정성을 보인다면 치아파절 등에 의해 발

치 후 브릿지가 필요한 경우에 있어서 중간 상

실치아의 치근부를 보존함으로써 치조제의 소

실 및 치은 퇴축을 방지할 수 있을 것이다. 이

렇게 함으로써 치은 및 치조제 증대를 위한 추

가적인 치료 없이도 치주관리가 용이하며 보

다 심미적인 보철이 가능할 것이다.

Submerging전략적 치근 매몰을 이용한 치조제의 보존

안 정 훈원장

안정훈

안&정치과

그림 1. 의치 치료를 원하는 환자분의 초진사진 및 파노라마

상악의 경우 동요도가 3이상인 치아는 발거하고, 뿌리가 건전한 #13,11,21,22,23은 OrthoMTA

biografting 후 치은하방에 묻어 치조제를 최대한 보존하여 총의치를 제작하기로 하였다. 하악

의 경우 환자분이 기존의 임플란트를 이용하여 국소의치를 만들기를 원하셨다. 상악이 총의치

이고, 우측 최후방에 지지 목적의 임플란트 식립과 전치부 #13의 CAPPING을 통해 하악 전체의

TOOTH-BONE TYPE의 국소의치 지지가 가능하다는 전제하에 기존 임플란트를 이용한 국소의

치를 계획하였다.

그림 1


Reference1. Tallgren A. The continuing reduction of the residual alveolar ridges in complete denture wearers: a mixed longitudinal study

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그림 2. OrthoMTA를 이용한 신경치료 후 치은하방에 치근

을 매몰하였다. 치은을 절개하고 치은하방까지 치관을 제거

한 후 순측과 구개측 치은의 상피제거를 확실히 하여야 치

은이 완전하게 봉합된다. (#34은 추후 발치 시행함)

그림 3. PROVISIONAL DENTURE를 4개월 정도 사용하여

의치의 안정성을 확인한 후 최종 DENTURE를 제작하였다.

그림 3그림 2

50 Make Tooth Alive

자연치아를 살리는 것처럼 치과의사를 보람

있게 만드는 일이 또 있을까?

자연치아를 살리는 일은 치과의사의 직업적

미션(mission)이다.

그러나 자연치아를 살리지 못해 결국 인공치

아(implant) 시술을 해야 하는 경우가 많다.

인공 치아를 오래 동안(longevity) 사용 할 수

있도록 하는 것도 치과 의사 고유의 미션이다.

미션의 영역이 넓어진 셈이다.

그럼 자연치아와 인공 치아(implant)가 구

강 안에서 조화롭게 공존하려면 어떻게 해

야 할까? 이를 해결하려면 고려해야 할 사항

(considerations)의 영역이 매우 광범위하다.

임를란트 만을 놓고 볼 때,

면역적 생물학적 고려(Immunobiological

considerations)는 외과적 수술과 치주

적 관리와 관계가 있다. 생체 공학적 고려

(biomechanical considerations)는 교합 보철

과 관계가 있다.

임플란트과 자연치를 놓고 볼 때, 인접 자연치

의 치근단 병소 유무 및 미래의 발생 가능성 유

무는 임플란트의 장기적 예후(longevity)에 심

대한 영향을 준다. 치료되지 못한 현재의 치근

단 병소는 임플란트 시술 시 골유합 실패의 원

인이 될 수 있다. 미래에 발생할 치근단 병소 역

시 인접 임플란트의 실패로 이어 질 수 있다.

(1,2,3,4,5)

따라서 임플란트에 인접한 자연치아의 치근단

병소 발생을 원천적으로 예방 및 치료하는 것이

반드시 필요하다. 치근단 병소 유발 요인의 핵심

은 세균이다. 인접 자연치 근관 내의 완벽한 세

균적 제어는 임플란트의 장기적 예후를 보장한

다. 현재 우리가 사용하는 최고 수준의 근관 확

대와 세정으로는 근관 내 세균의 제어가 불가능

하다고 여러 논문들에서는 보고하고 있다.(6-

16) 이제 남은 툴(tool)인 근관 충전과 치관부 수

복으로 세균적 제어를 시도한다. 많은 연구 논문

들은 Guttapercha 중심의 근관 충전으로는 세

균적 밀폐가 불가능하다 라고 결론지었고(17-

20), 새로운 대안이 21세기에는 나와야 한다고

했다.(21,22) 치관부의 레진코어는 계면에서 유

리되는 MMP의 영향으로 변연 누츨이 발생한

다.(23,24) 치관부 크라운의 완전성 유무는 근관

치료 자체의 성공 유무와는 별개 변수로 다루어

져야 할 사항이다.

중요한 것은 최선의 근관 확대와 세정 후 이어

지는 근관 충전에 의해서 세균적 제어가 성취될

수 있는 방법을 찾아내는 일이고 그 것이 21세기

근관 치료의 방향이라고 보고되어진다.(21.22)

Biofilling은

1. 밀폐성 (Sealability)(25-34)

2. 항균성 (Antibacterial effect)(35-39)

3. 생활성 (Bioactivity)(40-49)

4. 제거성 (Retrievability)를 확보 할 수 있다.

밀폐성 (Sealability)은

1. 물리적 (physical sealing)

2. 화학적 (chemical fusion)

3. 생물학적 밀폐(biological fusion)에 의해

Implant combined treatment임플란트 인접치의 Biofilling

유 준 상원장

유준상

유치과병원

그림 3.

환자는 임시보철물의 기능과 상

태에 매우 만족하여 이차 수술을

3년 반 이후 시행 할 수 있었다.

이차 수술 시 13, 22, 23, 27의 치

근 동요도는 사라졌고 주변 치조

골 조직도 잘 치유되어 있어 환자

는 발치를 원하지 않아 전체 임플

란트 보철에 자연치를 포함시켜

보철 치료를 종료하였다.


서 성취된다.

항균성(Antibacterial effect)은 (50,51,

52.53)

1. Ca(OH)2의 강 알칼리성에 의한 세균의 세

포막과 세포벽 파괴 및 내독소 비활성화 효과

2. CSH(calcium silicate hydrate)의 내독소

비활성화 효과

3. CSH와 CDHA(calcium deficient

hydroxy apatite)의 세균 매장(Entombment

of bacterium)

생활성 (Bioactivity)은 (54-59)

1. 손상된 치근 천공이나 치근첨 부위에 새로

운 시멘툼 생성을 유도한다.

2. 그 결과 구강으로부터의 세균 유입이나 치

근첨 공으로 조직액이 들어와 세균에 영양분을

공급하는 것을 차단시킬 수 있다.

Case 1

조절성 당뇨의 50세 남성 환자이다. 상악 전

체 치아의 진행성 만성치주염 소견을 보였다.

13, 15, 22, 23, 27 역시 동요도 2~3 및 5mm

내외의 치주낭 소견을 보였으나 치주치료와 근관

치료로 치근에 대한 세균적 조절이 가능하다고

진단 후 Biofilling을 시행하였다. (그림1,2)

나머지 치아는 동요도가 심하고 전신적 상태

체크 결과 전신 마취 없이 국소 마취 하에 동시

발거 가능하다고 판정되어 내원 당일 동시 제거

하였다. 미리 제작된 임시 보철물을 당일 장착

후 퇴원 시키고 다음 내원 시 정확한 인상 체득

과 악궁 임기로 교합을 고려한 캐스팅 프레임 임

시 보철물(Acylic resin tooth with cast frame

temporary prosthesis)을 장착하였다. 4주 치

주 연조직 안정을 확인 한 후 당일 7개의 상악

임플란트 시술을 동시에 시행하였다. 이 후 환자

는 임시보철물의 기능과 상태에 매우 만족하여

이차 수술을 3년 반 이후 시행 할 수 있었다. 이

차 수술 시 13, 22, 23, 27의 치근 동요도는 사

라졌고 주변 치주골 조직도 잘 치유되어 있어 환

자는 발치를 원하지 않아 전체 임플란트 보철에

자연치를 포함시켜 보철 치료를 종료하였다. 교

합 양식은 견치 보호 교합으로 하였고 최종 보철

물 장착 후 3년 F/U(Follow up)결과 매우 양호

하게 유지 관리 되고 있었다.

임플란트의 보철에서는 자연치 견치 유도가

매우 중요하다. 가능하다면 견치유도를 통해서

구치부 임플란트에 가해질 수 있는 측방압을 제

어 할 수 있기 때문이다.(그림3)

그림 1.

조절성 당뇨의 50세 남성 환자

이다. 상악 전체 치아의 진행성

만성치주염 소견을 보였다. 13,

15, 22, 23, 27 역시 동요도 2~3

및 5mm 내외의 치주낭 소견을

보였다.

그림 2.

치주치료와 근관 치료로 치근

에 대한 세균적 조절이 가능하다

고 진단 후 Biofilling을 시행하

였다. 미리 제작된 임시 보철물

을 당일 장착 후 퇴원 시키고 다

음 내원 시 정확한 인상 체득과

악궁 임기로 교합을 고려한 캐

스팅 프레임 임시 보철물(Acylic

resin tooth with cast frame

temporary prosthesis)을 장착

하였다. 4주 치주 연조직 안정을

확인 한 후 당일 7개의 상악 임

플란트 시술을 동시에 시행하였

다.

그림 1

그림 2

그림 3

52 Make Tooth Alive

Case 2

55세 여성 환자로 편측성 R.P.D가 너무 불편

하여 하악 우측에 임플란트 시술을 원하여 본원

에 내원하였다. 초진 시 방사선 소견에서 44의

치근단에 3x4mm 크기의 치근단 병소가 관찰 되

었다.(그림4) 이러한 치근단 병소는 임플란트 시

술 시 골유착(osseointegration)을 방해하여 임

플란트가 술후 조기 탈락으로 이어질 가능성이

있다. 치근단 병소의 원인인 근관 내 세균과 내

독소의 완벽한 제어를 위해서 OrthoMTA를 근

관 내 이식하는 Biofilling을 시행하였다.(그림5)

Biofilling후 3개월 경과 시점에서 방사선 검사

결과 44의 치근단 병소가 사라지고 치아 동요도

도 사라졌음을 관찰 할 수 있었다.(그림6)

Case 3

35세 남성 환자로 35의 타진반응(+) Hot(+)

소견을 보였다.(그림7) 진단은 급성 괴사성 치수

염으로 진단되었다. 36의 부위에 임플란트 시술

과 35의 치아에 Biofilling을 시행하였다.(그림8)

2년 2개월 F/U 결과 치근단 부위의 병소와 동

요도가 사라졌다.(그림9)

Case 4

53세 남자 환자로 37 부위에 임플란트 시술

을 원했다. 47의 임플란트 시술 후 4주 후 36 치

아에 치근단 병소가 발생하였고 4주 후 47의 임

플란트 근심측 치조골 흡수가 관찰되었다.(그림

10) 46에 대한 근관 치료를 시행 후 OrthoMTA

로 근관 전체를 밀폐시키는 Biofilling을 시행하

였다. 5개월 후 F/U CBCT 소견에서 47의 근심

측에는 치조골이 형성되었다. 46의 치근단 병

소와 동요도도 사라졌다.(그림11)

그림 6

그림 4.

초진 시 방사선 소견에서 44의

치근단에 3x4mm 크기의 치근단

병소가 관찰 되었다.

그림 5.

이러한 치근단 병소는 임

플란트 시술 시 골유착

(osseointegration)을 방해하여

임플란트가 술후 조기 탈락으로

이어질 가능성이 있다. 치근단

병소의 원인인 근관 내 세균 과

내독소의 완벽한 제어를 위해서

OrthoMTA를 근관 내 이식하는

Biofilling을 시행하였다.

그림 6.

Biofilling 후 3개월 경과 시점에

서 방사선 검사

결과 44의 치근단 병소가 사라지

고 치아 동요도 사라졌음을 관찰

할 수 있었다.

그림 4

그림 5

그림 9

그림 9. 2년 2개월 F/U 결과 치근단 부위의 병소와 동요도

가 사라졌다.

그림 8

그림 8. Biofilling 직후 CBCT 소견은 Y 형 근관으로 원심

부 치근단에 병소를 보이고 있다.


그림 7.

35세 남성 환자로 35의 타진반응(+) Hot(+) 소견을 보였다.

그림 10. 47의 임플란트 시술 후 4주 후 36 치아에 치근

단 병소가 발생하였고 4주 후 47의 임플란트 근심측 치조

골 흡수가 관찰되었다.

그림 11. 46에 대한 근관 치료를 시행 후 OrthoMTA로 근

관 전체를 밀폐시키는 Biofilling을 시행하였다. 5개월 후

F/U CBCT 소견에서 47의 근심측에는 치조골이 형성되었

다. 46의 치근단 병소와 동요도도 사라졌다.

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56 Make Tooth Alive

Summary of the MTA IssuesMTA 이슈 총정리 : 새로운 연구 결과들

1. 경화 실패와 Wash-out이 일어날까?

가장 최근의 연구에 의하면 느린 경화 시간을

갖는 ProrootMTA, MTAangelus 모두 생체 유

사액인 FBS( Fetal bovine solution)에 담가 놓

았을 경우 접촉면으로부터 2mm까지도 경화되

지 않음이 밝혀졌다.(1) 경화되지 않은 MTA는 씻

김현상(Wash-out)이 발생하므로 밀폐성을 발

휘할 수 없고 경조직의 재생도 일어날 수 없게

된다. ProrootMTA나 MTAangelus로 천공부위

나 역근관 충전 시 2mm 정도까지는 경화가 일

어날 수 없으므로 여기에 Guttpercha + Sealer

를 함께 적용할 시는 미세변연누출(Micro-

leakage)이 발생하여 시술의 실패로 귀결될 수

있다. 천공이나 역근관 충전에서 요구되는 가장

중요한 재료의 성질은 완벽한 밀폐성이고 그 다

음이 생체 친화성이다.(2)

따라서 체액 과 접촉 시에는 빠른 경화 시간을

갖는 RetroMTA를 사용하거나(그림2) 느린 경

화 시간을 갖는 OrthoMTA로 근관 전체를 밀폐

시키는 것을 추천한다.(그림3) 가장 중요한 밀폐

성의 확보를 위해서이다.

그림 1.

ProrootMTA나 MTAangelus를

FBS(Fetal Bovine Solution)에

침적 시 4일이 지나도 2mm 깊

이까지는 전혀 경화가 일어나지

않음이 최근 보고되었다.(1)

그림2.

3분의 빠른 경화 시간을 갖는

RetroMTA는 경화 전에 FBA에

침적해도 정상적인 경화 반응이

일어났음.

1. 경화 실패와 Wash-out이 일어날까?

2. Discoloration이 일어나는 원인과 예방법은 있을까?

3. Expansion rate가 왜 중요할까?

4. Bacterial entombment가 필요한 이유는?

5. Toughness가 증가하나?

FBS

그림 1

그림 2


Reference 11.KIM, Yuran, et al. Failure of setting of mineral trioxide aggregate in the presence of fetal bovine serum and its prevention.


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그림 1.

A 1개월 후 B 5개월 후 C 17개월

후 D 코어 개방 후 내면의 변색

라인 (1)

그림 2.

MTA로 인한 변색의 경우 처치는

간단함.

CEJ 하방 3mm 까지 제거 후 변

색 방지를 위해서 RetroMTA로

다시 Base를 함.

그림 3그림 3.

느린 경화 시간을 갖는

OrthoMTA로 근관 전체를 밀폐

시키는 경우 경화 전 염색약에

침적 시 염색약의 침투 소견을

볼 수 없고 밀폐성을 확보 할 수

있음. 강알칼리성에 대한 메틸린

불루의 색조 안전성에 대한 실험

결과 색조 변성이 거의 없음도

확인함.

A

C

B

D

2. Discoloration이 일어나는 원인과 예방

법은 있을까?

모든 근관 충전재는 변색을 유발한다. MTA를

사용하는 경우도 흑색의 변색이 온다.(1)

특히 코어를 광중합 시 광중합 에너지가 변색

을 개시한다는 사실이 새롭게 밝혀졌다.

변색의 원인에 관하여는 아직도 종합적으로

확인된 정설이 없다.

최근의 논문에서는 Bi2O3가 metalic Bi로 바

뀌면서 흑변을 유발한다고 보고 되었다.(2)

Bi2O3는 근관 충전재에 가장 많이 사용되어

지는 조영재 성분이다.(3) 그런데 특이한 점은

광중합 에너지의 개시 없이도 변색이 발생할

수 있다는 점이다. 구강 세균 중 황 발생 세균

도 원인으로 생각된다. 혈액과의 접촉 시 흑변

이 온다. 포트랜크 시멘트를 출발 물질로 삼은

ProrootMTA와 MTAangelus 기타 MTA들은

Fe와 Mn성분이 변색을 일으키는 충분한 농도로

들어가 있다. 원인에 대한 연구들은 현재 진행

중이며 조만간 규명될 가능성이 많다.

임상적으로는 변색의 예방 및 처치가 원

인의 규명 보다 중요하겠다. 예방을 위해서

는 CEJ(Cemento Enamel Junction) 근방에

서 천공이 발생한 경우 Bi2O3가 들어가지 않

은 RetroMTA를 사용할 것을 추천한다. 치근

의 중간 부위나 그 이하 부위에서 천공 시는

OrthoMTA로 전체 근관을 밀폐 시킨 후 CEJ 부

근은 Post나 RetroMTA로 밀폐 시킬 것을 추천

한다. 처치를 위해서는 CEJ 하방 3mm까지 기

존의 충전물을 제거하고 RetroMTA로 밀폐시킬

것을 추천한다.(그림2) 이러한 술식들의 이유는

바로 밀폐성의 유지 및 확보이다.

그림 2

그림 1

58 Make Tooth Alive

3. Expansion rate가 왜 중요할까?

역방향 근관 충전인 치근단 수술 후 역근관 충

전을 위해서는 약간의 팽창이 유리 할 수 도 있

다. 밀폐성을 위해서이다.(1) 그러나 순방향 근

관 충전을 위해서는 ISO 6876 기준에 의거 팽

창률이 0.1% 이하인 것이 치근파절의 가능성

을 원천적으로 배제할 수 있다. ProrootMTA

나 MTAangelus는 포트랜트 시멘트을 출발물

질로 하므로 팽창률이 0.1%를 넘어간다. 따라

서 순방향 근관 충전재의 기준에서는 벗어난다.

OrthoMTA는 팽창률이 0.08%이고(2) 순방향 근

관충전을 적응증으로 허가를 받은 제품이다.(그

림1)

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그림 2.

OrthoMTA는 KFDA, FDA, CE로

부터 순방향 근관충전재로 승인

을 받은 순방향 근관 충전재임.

표 1.

OrthoMTA는 최대 팽창률 0.1%,

ProrootMTA는 최대 팽창률

0.39%, 백시멘트는 최대 팽창률

1.2% 임. ISO 6876규정에 의하

면 치근 파절의 가능성을 제어하

기 위해서 팽창률을 0.1% 이하로

규정함.

그림 2

표 1


4. Bacterial entombment가 필요한 이유는?

근관 치료의 목적은 근관 내 세균의 제어와 완

벽한 밀폐이다.

심하게 오염 및 감염된 근관안의 세균을 완전

히 제거한다는 것은 불가능하다.(1,2)

근관 내부의 해부학적 불규칙성 때문이다. 또

한 상아세관 내가 세균으로 감염된 경우는 기존

의 방법으로는 너무나 분명한 한계가 있다.

세균에 대한 제어를 위해서 5% 고농도의

NaOCl을 사용하는데 NaOCl은 치근 자체를

약화시켜서 치근 파절의 원인을 제공한다.(3)

Ca(OH)2를 근관 내에 넣어 세균을 제어하는 방

법은 상아 세관내의 감염균을 제거할 수 없다.

상아질의 알칼리 중화 능력 때문에 강알칼리성

이 중성으로 약화되어 세균에 도달되므로 세균

의 세포벽 또는 세포막을 용해시킬 수 없다. 특

히 E.faecalis 같은 균은 H+pump 가 있어서 주

변의 알칼리성을 중화시키는 능력이 있다.(4) 장

기간의 Ca(OH)2는 NaOCl과 마찬가지로 상아질

을 약화시켜서 치근파절을 유발하는 원인이다.(5)

Vitapex를 감염 근관안에 넣는 경우도 마찬가

지이다. Vitapex에는 Idoform이라는 물질이

들어가 있다. 이 물질은 국제보건기구(WHO)의

IARC(International Agency for Research on

Cancer)에서는 발암성 물질로 분류한다.(6)

따라서 균에 대한 제어 시 치근을 약화 시

키지 않으면서 제어 할 수 있는 방법과 물질

을 사용해야한다. OrthoMTA로 근관 밀폐를

시행할 경우 상아 세관 내에 침투해 있는 세

균들은 CSH(Calcium Silicate Hydrate)와

CDHA(Calcium Deficient Hydroxy Apatite)

에 의해서 Entombment되어 더 이상 증식할 공

간이 폐쇄된다. 이 과정은 또한 TIMP(Tissue

inhibitor of Metalloproteinase)-2를 발현시켜

치근의 인성(Thoughness)을 강화시켜준다고

보고 되었다.(7,8)

화학적 제거와 기계적 제거를 병행 한다.

그림 1.

상아세관 내부는 CSH와 CDHA

로 완벽하게 밀폐됨,

그림 1

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60 Make Tooth Alive

5. Toughness가 증가하나?

근관 충전 후 치근의 파절을 방지 하기 위

해서는 근관 충전재로 사용 되어지는 물질

이 치근의 강도를 증가 시켜야만 한다. 그러나

Guttapercha + sealer를 사용한 경우의 연구

보고들에 따르면 근관 치료 후 치근 약화를 보

고 한다. 그럼 Biofilling 후 치근의 강도는 어떨

까? 임상적으로 매우 중요한 주제이고 흥미로운

부분이다. 치근 강도에 대한 근관 충전재의 영

향을 분석하는 연구 논문은 TIMP-2라는 효소

에 초점이 맞추어진다. TIMP-2의 발현을 억제

할 수 있다면 당연히 치근강도는 유지될 것이다.

성숙 영구치에 대한 실험에서 MTA로 근관 전체

를 충전한 경우 Guttapercha + sealer로 근관

충전한 경우 보다 현저히 치근강도가 증가하는

것을 보고한다. 그 이유로 TIMP-2의 발현 억제

때문으로 보고 있다.(1) 미성숙 치아에 대한 연구

에서도 Ca(OH)2와 비교 시 MTA로 근관 충전한

경우 현저히 치근강도가 증가하는 것을 보고하

고 있다.(2) 결론적으로 성숙 영구치나 미성숙 영

구치 모두에서 치근 강도는 비교 대조군 보다 현

저히 증가되었다.(1.2.3.4) (그림1)

흥미로운 사실은 Guttaperca + sealer로 근

관 치료를 시행한 지대치의 경우에 최종 보철물

을 임시 접착 시 환자의 개인 사정으로 내원이

너무 늦어진 경우에는 지대치의 상아질이 연화

되어 전체 보철물을 새로 제작해야하는 경우가

발생된다. 이는 매우 심각한 문제이다. 특히 잘

안빠지는 임시 접착 보철물의 경우 무리한 제거

로 인한 치관 파절의 가능성 때문에 저절로 느슨

해 질 때까지 마냥 기다리다보면 당연히 지대치

의 상아질이 연화되어 곤혹스러운 경우가 발생

된다. OrthoMTA는 TIMP-2의 발현을 억제하

기 때문에 상아질의 연화를 예방할 수 있다. 실

제로 임시 접착 후 5년이상 경과된 지대치의 표

면이 단단히 유지되는 것을 임상에서 쉽게 접할

수 있다. 매우 고무적인 결과이다. (그림2,3,4)

상아세관들은 inter-canaliculi들로 연결되어

있다.

OrthoMTA는 상아세관을 연결하는 inter-

canaliculi까지도 밀폐해 들어갈 수 있다.(그림5)

이러한 밀폐력과 TIMP-2 발현 억제 효력이

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그림 1.

MTA로 근관 전체를 밀폐시킨

경우 수직 파절 수평파절 45도

파절 저항성이 증가하였고 시

간이 지남에 따라 오히려 강도

는 증가하며 이는 근관 확대 시

손실된 상아질의 보강 효과와

TIMP-2 발현 억제 효과 때문으

로 연구 논문에서는 보고하고 있

다.(1,2,3,4)

그림 1

치근의 인성 강도(Toughness)와 밀접한 연관이

있을 것으로 사료된다.

이러한 현상들은 추후 잘 디자인된 실험을 통

하여 입증되어야 할 흥미 있는 부분들이고 자연

치아를 보존하는 술식으로서의 Biofilling 술식

의 미래를 보여주는 창문이기도 하다.

그림 2. R.P.D 지대치의 임시 접착 후 1년이 경과되어

내원한 임상예로 지대치 상아질이 단단하게 잘 보존되어

있었다.

그림 3. 4 unit Cr & Br를 임시 접착 후 1년 경과되어

내원한 임상예로 지재치 상아질이 단단하게 잘 보존되어

있었다.

62 Make Tooth Alive

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그림 4. 2 unite Cr & Br를 임시 접합 한 후 5년 경과되어

내원한 임상예로 지대치 상아질이 단단하게 잘 보존 되어

있었다.

그림 5. 상아세관들은 inter-canaliculi로 연결되어 있다.

OrthoMTA는 1마이크론 이하의 직경을 갖는 이러한 통로

까지도 밀폐해 들어간다.

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