Ce formulaire est destiné uniquement aux pharmaciens de PUI

FORMULAIRE DE DEMANDE DE DEBLOCAGE DE MEDICAMENTS MSD

France EN CONTINGENTEMENTPour une meilleure prise en charge de votre demande, merci de remplir le plus exactement possible les

informations suivantes et de répondre à toutes les questions :

Informations médicaments

Médicament, dosage et conditionnement concernés :

NOXAFIL 100MG 8X12TAB FRA

NOXAFIL 100MG 2X12TAB FRA

CELESTENE CHRONODOSE 1ML AMP & SYR FRA

TALOXA 600MG 60TAB HOSP FRA

Nombre d'unités en stock en votre possession :

Consommation mensuelle moyenne de votre établissement :

Possibilité d'utilisation du stock de l'hôpital pour ce/ces patient(s) ? Oui

Non

Dépannage possible par un autre établissement ? Oui

Non

Propriété exclusive de MSD France- Reproduction partielle ou totale interdite. Les informations renseignées sont nécessaires au traitement de votre demande et vont faire l’objet d’un traitement de données personnelles par MSD. Vous disposez d'un droit d'accès, de rectification et d'opposition aux données vous concernant, que vous pouvez exercer en utilisant l’adresse suivante : dpofrance@msd.com. Pour plus d’informations sur le traitement de vos données et sur vos droits, consultez la mention d’information complète .

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Cette commande est-elle destinée initialement à l’AGEPS ?

Oui

Non

Informations patients

Nombre exact de patients concernés (identifiables) sans possibilité d'alternative thérapeutique, ni de dépannage ?

Ce(s) patient(s) sont-ils en initiation de traitement ?

Oui

Non

Ce(s) patient(s) sont-ils en cours de traitement ?

Oui

Non

J’atteste que ce / ces patients répond(ent) aux critères de contingentement pour ce médicament :

Oui

Non

Quantité minimale souhaitée pour ce/ces patients :     

Numéro de commande correspondant à cette demande :

Informations de l’établissementPropriété exclusive de MSD France- Reproduction partielle ou totale interdite. Les informations renseignées sont nécessaires au traitement de votre demande et vont faire l’objet d’un traitement de données personnelles par MSD. Vous disposez d'un droit d'accès, de rectification et d'opposition aux données vous concernant, que vous pouvez exercer en utilisant l’adresse suivante : dpofrance@msd.com. Pour plus d’informations sur le traitement de vos données et sur vos droits, consultez la mention d’information complète .

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Etablissement :

Prénom :

Nom :

Adresse :

Code postal :

Ville :

N° de téléphone où vous êtes joignable, fixe ou mobile :

Email :

Fax :

Merci de compléter les informations directement dans ce fichier Word puis de le faire parvenir par email à l’adresse : msdcommandes@msd.com

En indiquant en objet : Demande de déblocage / « nom et présentation du produit demandé »

Veuillez noter qu'un numéro de bon de commande doit être renseigné dans votre demande de déblocage pour que nous puissions la prendre en compte. (il n’est pas nécessaire d’envoyer la commande).

En cas de validation d'une quantité inférieure à la quantité souhaitée, aucun reliquat de commande ne sera

conservé.

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