monitorage de la fonction neuromusculaire...post-tetanic count (ptc) À faire quand il n'y a...

Monitorage de la fonction neuromusculaire

François Donati

8 février 2012

Références

Barash, 6e édition 2009; 498-530

Anesthesia & Analgesia, 2010; 111: 129-140

Objectifs

Se familiariser avec les bases scientifiques du monitorage de la curarisation

Établir des corrélations cliniques entre monitorage et effets respiratoires

Déterminer la stratégie de monitorage dans des situations cliniques typiques

Plan

Pourquoi?

Stimulateurs

Caractéristiques du bloc non-dépolarisant

Caractéristiques du bloc dépolarisant

Techniques de mesure

Modes de stimulation

Réponse des différents muscles

Sites de stimulation

Problèmes cliniques

Composantes de l’anesthésie

Inconscience

Analgésie Relâchement musculaire

Occupation des récepteurs

0

20

40

60

80

100

0 20 40 60 80 100

Occupation (%)

Tw

itch

(%

)

Waud BE, Waud DR. Anesthesiology 1972; 28-327

Variabilité: un exemple

0.2 mg/kg peut donner -100%

- 10 %

Courbe de dose-action

Besoin de curare

King et al. Anesthesiology 2000; 93: 1392

La curarisation diminue les lésions aux cordes vocales

0

20

40

60

80

100

Excellent Acceptable Hoarseness Vocal cords

% o

f p

ati

en

ts

Atracurium

Saline

Mencke et al. Anesthesiology 2003 98 1049

Plan

Pourquoi?

Stimulateurs








Rhéobase et chronaxie

Rhéobase

Chronaxie

++++++++++

- - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - -

Nerf

Peau

Électrode

Stimulation supra-maximale

Courant

Force de contraction

Calibration

Polarité

Brull et al.Anesthesiology 1995; 83: 702

Plan

Pourquoi?

Stimulateurs

Caractéristiques du bloc non dépolarisant







Caractéristiques du bloc non dépolarisant

Épuisement au train-de-quatre

Épuisement à la stimulation tétanique

Facilitation post-tétanique

Antagonisme du bloc par les anti-cholinestérasiques

Bloc non-dépolarisant

Normal Bloc

Plan

Pourquoi?

Stimulateurs









Pas d’épuisement au train-de-quatre

Pas d’épuisement à la stimulation tétanique

Pas de facilitation post-tétanique

Potentialisation par les anti-cholinestérasiques

Bloc dépolarisant

Normal Bloc

Plan

Pourquoi?

Stimulateurs









Visuelle et tactile

Force (MMG)

Électromyographie (EMG)

Accéléromyographie (AMG)

Déplacement (KMG)

Phonomyographie (PMG)


Visuelle et tactile (subjective ou qualitative)

Force (MMG)


Accéléromyographie (AMG)

Déplacement (KMG)


Évaluation tactile ou visuelle avec train-de-quatre

Il est facile de compter le nombre de réponses du train-de-quatre

Renverse: 2-4 twitches

Difficile de détecter une curarisation profonde

Difficile de détecter un épuisement (fade)

Tc T1 T4

T1/Tc = 50% = 0.5 Bloc = 50% = 0.5 T4/T1 = 0.2/0.5 = 0.4 = 40 %

TOF ratio = T4/T1

Quelques définitions

Drenk et al. Anesthesiology 1989; 70: 578-581

Il est difficile de détecter un T4/T1 > 0.4

Actual TOF Ratio

0

20

40

60

80

100

<.40 .41-.50 .51-.60 .61-.70 >.7

Dete

cti

on

rate

(%

)


Visuelle et tactile

Force (MMG)


Accélérométrie (AMG)

Déplacement


Force (MMG)

Force (système-maison)


Visuelle et tactile

Force (MMG)



Déplacement


Comparaison EMG - MMG


Visuelle et tactile

Force (MMG)



Déplacement


Accéléromyographie

Principe F = ma

Commercialisé

Plus compact

Peu coûteux

Adaptable à plusieurs muscles

Liberté de mouvement nécessaire

AMG – Évolution de la curarisation

Kopman et al. Anesthesiology 2002; 96: 583


Visuelle et tactile

Force (MMG)



Déplacement


Phonomyographie: exemple

Temps (ms)

Phonomyographie

Plan

Pourquoi?

Stimulateurs









Twitch unique

Train-de-quatre

Double-burst stimulation (DBS)

Stimulation tétanique

Post-tetanic count

Avantages du train-de-quatre

Chaque réponse peut être vue ou palpée

Épuisement observable

Absence de facilitation post-tétanique

Peut être répété à toutes les 10-12 s

Corrélation entre épuisement et bloc

Plus de sensibilité que le twitch unique

Valeur contrôle non-nécessaire

Pourquoi 2 Hz?

Lee CE, Katz RL. Anesth Analg 1977; 56: 271

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

0.1 1 10 100

Frequency (Hz)

Sm

allest/

firs

t ra

tio

T4/T1

=1,0

Curare non dépolarisant

T1 T2

T3 T4

T4/T1 =

0,7 0,9

Temps

T4/T1 vs T1

100 %

0 %

0 % 30 %

70 %

100 %

T4/T1

T1

110

60

70

80

90

100

Control 60 70 80 90 100

TOF ratio (%)

Ins

p.

forc

e (

cm

H2O

)

After Ali HH et al. Br J Anaesth 1975; 47: 570-4

Le seuil traditionnel de 0.7

0.62 0.59

0.86

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

He a d-lift Le g-lift Tongue

de pre ssor

TO

F R

ati

o

After Kopman et al. Anesthesiology 1997; 86: 765-71

Tests de récupération

0

50

100

150

Control TOF

0.6

TOF

0.7

TOF

0.8

TOF >

0.9

Resti

ng

to

ne (

mm

Hg

)

After Eriksson et al. Anesthesiology 1997; 87: 1035-43

Tonus oesophagien

0

50

100

150

Témoin T4/T1 =

0,7

T4/T1 >

0,9

VC

VM

Augmentation (%)

D’après Eriksson et al. Acta Anaesthesiol Scand 1992; 36: 710-715

Réponse à l’hypercarbie

D’après Eriksson et al. Acta Anaesthesiol Scand 1992; 36: 710-715

Augmentation (%)

0

20

40

60

80

Témoin T4/T1 = 0,7 T4/T1 > 0,9

VC

VM

Réponse à l’hypoxie

Drenk et al. Anesthesiology 1989; 70: 578-581

Il est difficile de détecter un T4/T1 > 0.4

Actual TOF Ratio

0

20

40

60

80

100

<.40 .41-.50 .51-.60 .61-.70 >.7

Dete

cti

on

rate

(%

)


Twitch unique

Train-de-quatre



Post-tetanic count

DBS vs TOF stimulation

DBS3,3

TOF

1

seconde

Double burst stimulation (DBS)

0

1000

2000

3000

4000

0 500 1000 1500 2000

Temps (ms)

Fo

rce (

kg)

TDQ

DBS

Détection avec DBS

T4/T1 réel

D’après Saitoh et al. Anesth Analg 1997; 84: 1354-8

0

20

40

60

80

100

0-0,2 0,31-0,40 0,51-0,6 0,71-0,80 0,91-1,00

% d

e d

éte

cti

on

TDQ

DBS


Twitch unique

Train-de-quatre



Post-tetanic count

Dupuis et al. Can J Anaesth 1990; 37: 397-400

Actual TOF Ratio

0

20

40

60

80

100

0.1 0.2-0.3 0.4-0.5 0.6-0.7

Dete

ctio

n r

ate

(%

)

TOF

Tetanus

Stimulation tétanique 50 Hz

0

20

40

60

80

100

0.1-0.79 0.80-0.84 0.85-0.89 0.9-0.94 0.95-0.99

TOF Ratio

Dete

cti

on

Rate

(%

)

Atracurium

Vecuronium

D’Hollander et al. Anesthesia & Analgesia 1998; 87: 185

Stimulation tétanique 100 Hz

FadeNo Fade

Fade No

Fade

FadeNo Fade

FadeNo Fade

FadeNo Fade

AMG

TOF

DBS

TET50

TET100

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

0 0.2 0.4 0.6 0.8 1

MMG TOF ratio

Pro

bab

ilit

yo

fD

ete

cti

ng

Fad

e AMG

TET100

DBS

TOF

TET50

FadeNo Fade

Fade No

Fade

FadeNo Fade

FadeNo Fade

FadeNo Fade

AMG

TOF

DBS

TET50

TET100

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

0 0.2 0.4 0.6 0.8 1

MMG TOF ratio

Pro

bab

ilit

yo

fD

ete

cti

ng

Fad

e AMG

TET100

DBS

TOF

TET50

FadeNo Fade

Fade No

Fade

FadeNo Fade

FadeNo Fade

FadeNo Fade

FadeNo Fade

Fade No

Fade

FadeNo Fade

FadeNo Fade

FadeNo Fade

AMG

TOF

DBS

TET50

TET100

AMG

TOF

DBS

TET50

TET100

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

0 0.2 0.4 0.6 0.8 1

MMG TOF ratio

Pro

bab

ilit

yo

fD

ete

cti

ng

Fad

e AMG

TET100

DBS

TOF

TET50

Tous les tests

Capron et al. AA 2006; 102: 1578


Twitch unique

Train-de-quatre



Post-tetanic count

Post-tetanic count (PTC)

À faire quand il n'y a pas de twitch

Tétanos: 50 Hz pendant 5 secondes

Pause: 3 secondes

Stimulation à 1 Hz

Compter le nombre de twitches

Moins il y a de twitches, plus la curarisation est profonde

Ne pas répéter plus qu'à toutes les 2 min

PTC: interprétation

Compte > 15: récupération imminente

Compte = 0: curarisation très profonde

Compte = 1-4: récupération dépend du curare intermédiaires 15-20 min

T4/T1

=1,0

Curare non dépolarisant

PTC

0

PTC

2

PTC

10

T1 T2

T3 T4

T4/T1 =

0,7 0,9

Temps

Plan

Pourquoi?

Stimulateurs








Diaphragm vs Adductor pollicis vecuronium, 0.07 mg/kg

0

20

40

60

80

100

0 5 10 15 20 25 30 35 40

Time (min)

Tw

itch

heig

ht

(%)

Add Poll

Diaphragm

Donati et al. Anesthesiology 1990; 73: 870

Larynx vs Adductor pollicis vecuronium, 0.07 mg/kg

0

20

40

60

80

100

0 5 10 15 20 25 30 35 40

Time (min)

Tw

itch

heig

ht

(%)

Add Poll

Larynx

Donati et al. Anesthesiology 1991; 74: 833

Abdominal Muscles Kirov et al. Anesthesiology 2001; 95: 1323

Mivacurium, 0.1 mg/kg

0

20

40

60

80

100

0 5 10 15 20 25 30

Time (min)

Tw

itch

heig

ht

(%)

Diaphragm

Abdomen

Thumb

Kirov et al. Anesthesiology 2002; 96: 583

Geniohyoid vs Adductor pollicis vecuronium, 0.1 mg/kg

0

20

40

60

80

100

0 10 20 30 40 50 60

Time (min)

Tw

itch

heig

ht

(%)

Add Poll

Geniohyoid

D’honneur et al. Anesthesiology 1995; 82: 649

Hand vs Upper airway vecuronium, 0.015 mg/kg

0

20

40

60

80

100

120

0 3 6

Time (min)

Str

en

gth

(%

no

rm

al)

Hand Grip

Swallowing

D’Honneur et al. Anesthesiology 1992; 77: 1070

Muscles: résumé

Plan

Pourquoi?

Stimulateurs








0

20

40

60

80

100

0 5 10 15 20 25 30 35 40

Time (min)

Tw

itch

he

igh

t (%

)

Rimaniol et al. Anesth Analg 1996; 83: 808

Adductor pollicis

Orbicularis oculi

Orbiculaire de l’oeil vs adducteur du pouce Vécuronium, 0,06 mg/kg

Orbiculaire de l’oeil vs sourcilier: rocuronium, 0.5 mg/kg

0

20

40

60

80

100

0 10 20 30 40 50 60

Time (min)

Tw

itch

h

eig

ht (%

)

Plaud et al. Anesthesiology 2001; 95: 96

Corrugator supercilii

Orbicularis oculi

Orbicularis oculi

Adductor pollicis


0

20

40

60

80

100

0 10 20 30 40 50 60

Time (min)

Tw

itch

heig

ht

(%)

Adductor pollicis

Larynx


Sourcilier vs larynx

Résumé sur les muscles

Longue Très profond

Court Voies aériennes sup.

Orbiculaire de l’oeil

Courte Faible Court à haute dose

Adducteurs du larynx

Diaphragme

Sourcilier

Longue Profond Lent Adducteur du pouce

Petit doigt

Pied

Durée

Intensité du bloc

Délai Muscles

Curarisation profonde

Post-tetanic count

Sourcilier (corrugator supercilii)

Plan

Pourquoi?

Stimulateurs








Problèmes cliniques - 1

Intubation:

Rocuronium, 3 mg

Succinylcholine, 160 mg

Monitorage?

Site

Mode


Intubation:

Rocuronium, 50 mg

Monitorage?

Site

Mode

Attendre quoi?


Intubation: Rocuronium, 50 mg

Après 45 minutes Le chirurgien se plaint

Pas de twitch au pouce

Traitement? Engueuler le chirurgien?

Faire réparer le neurostimulateur?

Donner plus de curare?


Intubation:

Rocuronium, 50 mg

Entretien

Rocuronium, 10 mg x 1

Le patient respire, 10 min avant la fin

Que faire?


Intubation:

Rocuronium, 50 mg

Entretien:

Rocuronium, 20 mg

Monitorage à l’adducteur du pouce

4 twitches égaux à la fin de l’intervention

Ce que vous voyez quand il y a 4 réponses égales

0

20

40

60

80

100

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

T4/T1 0.4 0.7 0.9 1.0

Le seuil « traditionnel »

0

20

40

60

80

100

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

T4/T1 0.4 0.7 0.9 1.0

Le seuil « adéquat »

0

20

40

60

80

100

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

T4/T1 0.4 0.7 0.9 1.0

Fonction normale

0

20

40

60

80

100

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

T4/T1 0.4 0.7 0.9 1.0


Intubation:

Rocuronium, 50 mg

Entretien:

Rocuronium, 20 mg

Monitorage au sourcilier

4 twitches à la fin de l’intervention

Néostigmine, extubation

Désature en salle de réveil


0

20

40

60

80

100

0 10 20 30 40 50 60

Time (min)

Tw

itch

heig

ht

(%)

Adductor pollicis

Larynx


Sourcilier vs larynx

monitorage de la fonction neuromusculaire...post-tetanic count (ptc) À faire quand il n'y a...

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