Dr KOUIADBELKADI

Module d’Infectiologie

Faculté de médecine d’Oran

Introduction:❖ Problème de santé public majeur

❖ Première cause de mortalité infantile

❖ Motif de consultation très fréquent

❖ Pathologie souvent bénigne

❖ Grave chez les personnes âgées , les immunodéprimés et les nourrissons .

DéfinitionSelon l’OMS une diarrhée est définit par :

❖ Emissions quotidiennes et fréquentes des selles abondantes liquides ou pâteuses :

*- Poids> 300gr/jour*- Plus de 04 selles très molles à liquides / jour*- Evoluant à moins de 02 semaines .

❖Précédées d’un transit normale et ne récidivent pas à court terme

❖90% des diarrhées aigues sont d’origine infectieuses ( bactérienne , virale , parasitaire , rarement fongique)

Objectif

Savoir différencier les mécanismes de diarrhée

Planifier une conduite pratique méthodique

Etablir une thérapeutique correcte

-Mécanisme invasif

- Mécanisme sécrétoire

- Mécanisme mixte

Mécanisme invasif:

Les diarrhées à germes invasifs = car les germes pénètrent dans la cellule qu’ils détruisent (selles glairo-sanglantes).- Atteinte colique prédominante : baisse de la capacité d’absorption du colon

Mécanisme sécrétoire :

Les diarrhées sécrétoires cholériformes = Agit par l’intermédiaire de la toxine du germe qui stimule l’adénylcyclase- Augmentation AMPc augmentation de la sécrétion Cl –

Mécanisme mixte:Les diarrhées de la gastro-entérite = Envahissement de

l’entérocyte sans destruction

Conduite à Tenir

L’interrogatoire

L’examen physique

Examens complémentaires

L’interrogatoire:

❑Le mode de début

❑Les caractéristiques des selles diarrhéiques: la fréquence ; l’abondance ; l’aspect (glairo-sanglante, aqueuse, purulente)

❑Syndrome rectale (ténesme , épreinte)

❑Horaire de survenue

❑Les signes accompagnateurs : fièvre, vomissements, douleurs abdominales , frisson …..

❑ Circonstances de survenue

• Contexte épidémique• Notion de voyage récent• Prise de médicament• prise d’un repas suspect(coquillages , charcuterie, viandes peu cuite, laitage non pasteurisés, œufs , pâtisseries , les glaces) et délai écoulé entre la prise d’aliment et le début des troubles digestifs • Vie en collectivité• Signes extra-digestifs et ou généraux • cas isolé ou groupés ( TIAC)

❑Terrain:

• âge( nourrissons, vieillard)• Immunodéprimé (VIH, ou autres)• Pathologie sous -jacente

Examen physique:

Apprécier état général

Rechercher les signes de déshydratation et les signes d’état de choc

La Fièvre

La palpation : douleurs abdominales( diffus ou en cadre colique ) et élimine un tableau chirurgicale

Signes extradigestifs : articulaires, cutanés,….. Toucher Rectal

Identifier les situation d’urgence et planifier leur prise en charge

❑Déshydratation

❑Syndrome pseudo-occlusif

❑Sepsis grave et formes bactériémique

❑Diarrhée fébrile au retour d’un voyage récent en pays d’endémie

Signes de déshydratation extracellulaire

Le pli cutané "paresseux » ou persistant

Signes oculaires:

Yeux cernés

Enfoncement des globes

Hypotonie des globes

Dépression de la fontanelle

Signes hémodynamiques :

hypotension,

tachycardie et pouls filant-marbrures

oligoanurie

Signes de déshydratation intracellulaire

Sécheresse des muqueuses

Fièvre

Signes neurologiques: Troubles de la conscience

Les signes d'acidose métabolique : Polypnée

Examens complémentaires:

❑Diarrhée sans facteurs de gravité : aucun examen• Diarrhée < 3 jours• Non dysentérique

• Pas d’altération de l’état général• Pas de pathologie sous jacente

❑Diarrhée + facteurs de gravité : hospitalisation

• Personnes âgées, pathologie sous jacente • Diarrhée > 5 jours avec rectorragies

• Syndrome cholériforme avec altération EG• Déshydratation sévère

• Fièvre > 39°C

Examens sanguins:

• Ionogramme, urée, créatinine :( recherche une insuffisance rénal ; troubles ioniques , hypo ou

hyperkaliémie , une hyponatrémie )

• FNS ( hémoconcentration , une hyperleucocytose)

• Hémoculture : si diarrhée + Sd infectieux sévère

• Sérologie : aucun intérêt dans le diagnostic des diarrhées aigues .

EXAMENS MORPHOLOGIQUES

ASP : Douleur ou météorisme abdominal important

Echographie et/ou TDM Abdo : anomalies de la paroi colique,

Recto +/- coloscopie avec biopsies :

✓ Ulcérations en coup d’ongle : amibiase

✓Colite hémorragique : Klebsiella oxytoca

✓ Pseudomembranes : Clostridium difficile

Examens des selles :

1) Recherche des leucocytes altérés dans les selles

2) La coproculture :

Selles fraîches ou conservation < 10h à 4°C

Milieu standard et milieux sélectifs

Isolement germes pathogènes avec antibiogramme

Recherche systématique : Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia

Selon les circonstances : on recherche sur milieu spécifique

« vibrion cholérique «

Les indications de la coproculture

❑Diarrhée avec signes de gravités

❑Syndrome dysentérique

❑Voyage récent en zone tropicale

❑ chez les immunodéprimés

❑Situations particulières : diarrhée post antibiothérapie

TIAC ………

❑Fièvre > ou égale à 39°c

❑Diarrhée >4 j malgré un traitement symptomatique bien conduit

3) La parasitologie des selles :

• Selles fraîches

• 3 Jours de suite

• Milieux spécifiques : certains parasites : Giardiase, Anguillulose

Les indications de la parasitologie des selles

❑Diarrhée au retour d’un voyage en zone tropicale : rechercher : Entamoeba histolytica .

❑ Diarrhée survenant chez l’immunodéprimé ( surtout patient infecté par le VIH) pour rechercher: cryptosporidies , micro sporidies , isospora belli

Diagnostique étiologique

❑Bactérienne

❑Parasitaire

❑Virale

❑Fongique (rare : terrain immunodéprimé )

Syndromedysentérique

syndrome cholériforme

Syndrome gastro-entéritique

Selles Fréquentes mais peu abondantes: glaireuses, muco -purulente , parfois sanglantes afécale

selles liquides et profuses ( eau de riz) Très fréquente et abondantes

Diarrhée banale, aspécifique

Douleurs abdominales

Fréquentes diffuses ou colique en cadre

Modérées ou absentes

Diffuses

Vomissements +/- Très fréquents présents

Syndrome rectale ( épreinte et ténesme )

Présent absent

la fièvre Oui ( sauf amibiase) Peu ou pas fébrile Parfois

Germes responsable Shigella , amibiaseECEI ECEH

S. aureus , V. choleraeECET Rotavirus

SalmonellaYersinia ECEP

Qu’est-ce qu’une TIAC ?

C’est une toxi-infection alimentaire collective = Apparition

simultanée de troubles digestifs similaires chez au moins 02personnes ayant consommé un repas en commun .

Les TIAC les plus fréquents en pratique :

**- TIAC à Salmonelles mineures

**- TIAC à Staphylocoque doré

TIAC à Salmonelles mineures

❑ Contamination: aliments (œufs, pâtisseries, glaces )

❑ Clinique : Syndrome gastro-entéritique

❑ Incubation : 12 à 36 heures

❑ Douleurs abdominales, vomissements

❑Fièvre élevée (39°C)

❑ Complications : septicémies, atteintes extra-digestives

TIAC à Staphylocoque doré❑Contamination:

Porteurs de staphylocoques sur les mains

Tableau classique du cuisinier qui a un « panaris »

❑ Clinique : syndrome cholériforme

Incubation courte : 2 à 4 heures

Nausées , vomissements

Douleurs abdominales

Absence de fièvre

Diarrhées post antibiotiques

Plus de 10%

❑ Diarrhée le plus souvent bénigne, peu abondanteet transitoire.

❑ Peut être sévère type pseudomembraneuse due àl’émergence d’un germe pathogène, surtout

Clostridium difficile et Klebsiella oxytoca

Colopathie spasmodique et fausse diarrhée du constipé.

Causes médicamenteuses: AINS, laxatifs.

Causes toxiques:

RCUH, maladie de Crohn.

Syndrome de malabsorption: la malnutrition.

Causes tumorales: tumeur du colon, du grêle, polype intestinale.

Causes endocriniennes: diabète, syndrome de Zollinger-Ellison.

Diagnostic différentiel:

Traitement d’une diarrhée aigue infectieuse

1/ Précautions particulières

• Mise au repos ± isolement (en cas de contexte dediarrhée contagieuse ).

• Déclaration obligatoire :- fièvre typhoïde- toxi-infection alimentaire collective- choléra- Botulisme

2/ Traitement symptomatiqueCompenser les pertes hydro-électrolytiques

• Réhydratation par voie IV : si déshydratationimportante ou vomissements importants.• Par voie orale : Eau de riz, soupe de carotte

But du Traitement :Réduire l’intensité et la durée de la diarrhée

Les antiseptiques intestinaux

Peuvent être prescrits en l'absence de phénomènes invasifs : Ercéfuryl®

Traiter les symptômes associés :- Antispasmodiques-Antiémétiques-Antipyrétique

Arrêt des médicaments si suspicion de diarrhéeiatrogène.

Les médicaments anti diarrhéiques

1*- Ralentisseurs du transit :

❑• CI dans diarrhées invasives (risque de diffusion systémique par stase, prolongent la présence de

germes pathogènes dans le T.D.).

❑Lopéramide : Imodium®

❑ gélule après chaque selle liquide [max 6-8/J]

2*- Les adsorbants:Smecta®

Traitement étiologique

La majorité des diarrhées infectieuses guérit spontanément en quelques jours : donc l’antibiothérapie n’est pas systématique

Indications de l’antibiothérapie❑Terrain : âges extrêmes de la vie, déficit immunitaire.

❑ Diarrhée très fébrile invasive (fièvre, sang sur les selles)

❑ Diarrhée cholériforme sévères

Les moyens Thérapeutiques:cotrimoxazole , métronidazole , fluoroquinolone , doxycycline

Traitement étiologique :1) Le but :

❖ diminuer l’intensité et la durée des diarrhées

❖ réduire les risques de diffusion bactériémique sur certains terrains fragiles

❖ limiter l’intensité de l’excrétion fécale en phase aigue afin d’éviter la transmission interhumaine

2) Le choix du traitement: guidé par le mécanisme de diarrhée :

Toxinique : traitement est dominé par la rééquilibration hydro électrolytique .

invasif : traitement repose sur la réhydratation et l’antibiothérapie

Hygiène des mains +++• Du patient• De l’entourage• Du personnel soignant- Lavage des mains- Solution hydro-alcoolique