module 5: vni en pédiatrie - splf
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Surveillance Surveillance d’uned’une PPC/VNI chez PPC/VNI chez l’enfantl’enfantModule 5: VNI en pédiatrie
KHIRANI SoniaASV Santé &
Unité de ventilation noninvasive et sommeil, Hôpital Necker-Enfants malades, Paris
Sommaire
• Monitoring: les différents outils
• Recommandations pour le suivi de l’enfant ventilé• Recommandations pour le suivi de l’enfant ventilé
• Conclusions
MONITORINGMONITORING• Gazométrie nocturne:
– Oxymétrie de pouls SpO2
– Gaz carbonique transcutané PtcCO– Gaz carbonique transcutané PtcCO2
– CO2 exhalé (PETCO2)
• Données logiciels machine:– Choix de l’appareil
– Logiciels machine
– Surveillance
• P(S)G
Monitoring PPC/VNI
GAZOMÉTRIE NOCTURNEGAZOMÉTRIE NOCTURNE
Appareils de mesure transcutanée
SenTec TCM TOSCA
SpO2 nocturne
Comme les désaturations en O2 sont un déterminant majeur de lasurvenue de troubles neurocognitifs et cardiovasculaires, l’oxymétrie depouls devrait être incluse dans le monitoring de l’efficacité de laPPC/VNI.
Janssens JP, Borel JC, Pépin JL; SomnoNIV Group. Thorax 2011
Mais est-ce suffisant ?
SpO2 nocturneDéficit immunitaire
Sous PPC
SpO2
HR
SpO2 + PtcCO2 nocturnesSous PPC
PtcCO2
SpO2
HR
SpO2 nocturneMPS I
Sous PPC 8
SpO2
HR
SpO2 + PtcCO2 nocturnesSous PPC 8
PtcCO2
SpO2
HR
SpO2 + PtcCO2 nocturnesSous PPC 9
PtcCO2
SpO2
HR
SpO2 nocturneHernie diaphragmatique
Sous PPC
SpO2
HR
SpO2 + PtcCO2 nocturnesSous PPC
PtcCO2
SpO2
HR
SpO2 nocturneMaladie génétique
Sous VNI
SpO2
HR
SpO2 nocturne Sous VNI
PtcCO2
SpO2
HR
SpO2 + PtcCO2 nocturne Enfant avec myopathie congénitale
Sous VNI
Intérêt de la PtcCO2 ?Hypercapnie nocturne SANS hypoxémie
SpO2 (%)Patients
(n=50)
PtcCO2 < 50 mmHg
(n=29)
PtcCO2 > 50 mmHg
(n=21)
SpO2 seuil à 90%
SpO2 > 90%
SpO2 ≤ 90%
49 (98%)
1 (2%)
28 (56%)
1 (2%)
21 (42%)
0 (0%)
SpO2 seuil à 92%
SpO2 > 92%
SpO2 ≤ 92%
46 (92%)
4 (%)
28 (46%)
3 (6%)
18 (36%)
1 (2%)
SpO2 seuil à 95%
SpO2 > 95%
SpO2 ≤ 95%
30 (60%)
21 (42%)
18 (36%)
14 (28%)
12 (24%)
7 (14%)
Paiva et al. Intensive Care Med 2009;35:1068
PtcCO2 anormale si ≥50 mmHg pendant ≥10% de la nuit ou au moins 5 min consécutivesSpO2 anormale si ≤90%, ≤92% or ≤95% for ≥10% de la nuit ou au moins 5 min consécutives
Des GDS diurnes normaux n’excluent pas une hypercapnie nocturne
PtcCO nocturne < 50 mmHg PtcCO nocturne > 50 mmHgPaCO2 diurne
PtcCO2 nocturne < 50 mmHg
(n=29)
PtcCO2 nocturne > 50 mmHg
(n=21)
PaCO2 < 45 mmHg 29 (48%) 18 (36%)
PaCO2 ≥ 45 mmHg 0 (0%) 3 (6%)
SpO2 & PtcCO2
Intérêt à utiliser en combiné ++
Avantages• Simple et facile, faisable même à la maison• Faible coût• Faible coût• Interprétation rapide
Limites• Pas de critères validés• Absence de spécificité pour identifier et caractériser les évènements
respiratoires résiduels ou si présence d’évènements non désaturants• Manque de sensibilité si supplémentation en O2
CO2 exhalé PETCO2
• Avantages– mesure cycle-à-cycle
– mesure + rapide que PtcCO2
• Limites:• Limites:– apnée
– ouverture buccale
– mesure - précise (/PaCO2) dans maladies pulmonaires
– mesure inexacte en cas de supplémentation en O2
– mesure inexacte en cas de ventilation par masque
Berry et al. Rules for scoring respiratory events in sleep. J Clin Sleep Med 2012
Monitoring PPC/VNI
DONNÉES MACHINEDONNÉES MACHINE
APPAREILS DE APPAREILS DE PPCPPC//VNIVNI
Données machine
Choix de l’appareilDevices PPC/AutoPPC Bilevel PAP Poids min recommandé
ResMed
Airsense 10 (Std) oui non 30kg
Lumis (Std) PPC fixe oui 13kg / 30kg (iVAPS)
Stellar (I) PPC fixe oui 13kg / 13kg (iVAPS)
Astral (SV) PPC fixe oui 5kg
Philips RespironicsPhilips Respironics
DreamStation (Std) oui non 30kg
BIPAP AVAPS (Std) PPC fixe oui 10kg / 20kg (AVAPS)
BIPAP A40 (I) PPC fixe oui 10kg / 20kg (AVAPS)
Trilogy (SV) PPC fixe oui 5kg
F & P
Icon (Std) oui non 30kg
Lowenstein
Prisma 20 (Std) oui non 30kg
PrismaVent 40 (I) PPC fixe oui 10kg
StandardsAvantages: Limites:* Petite taille * Absence de batterie interne* Humidificateur intégré * Détection débit > 30 Kg
* Données non fiables < 30 Kg* Autoset PPC > 30Kg* Absence d’alarmes (PPC)
Machines de PPC/VNI
IntermédiairesIntermédiairesAvantages:* Taille moyenne* Humidificateur intégré* Batterie: environ 2-6 h (+externe)* Alarmes* Options (ex. Smart Start)
Limites:* Détection débit > 10-13 Kg* Données non fiables < 10-13 Kg
Supports de vieAvantages:* Batterie: environ 8 h* Détection débit > 5 Kg * Alarmes
Limites:* Lourd/encombrant* Humidificateur externe
Choix de l’appareil• Appareils de PPC/VNI Standards et Intermédiaires:
Détection intermittente du débit si conditions poids non respectées
(enfant < 5 kg)
� Pas d’autoPPC, trigger patient non détecté, données non fiables, alarmes intempestives…
• Support de vie + humidificateur externe(>5 kg)
� Moins pratique et plus couteux
Choix de l’appareil en pédiatrie
• En règle générale:
- PPC: Tous les appareils sur le marché
- VNI: Appareils intermédiaires ou supports de vie
• Pour les jeunes enfants, idéalement:
– PPC: Batterie interne, alarmes (déconnection, …)
– PPC/VNI: Détection du signal de débit pour pouvoir suivre l’observance (cf. recommandations fabricants, éviter les fausses alarmes)
LOGICIELS DE LOGICIELS DE PPCPPC//VNIVNI
Données machine
Différents logiciels machine: simples…
Encore Basic(Philips Respironics)
Infosmart(F & P)
�Tendances �Rapports pdf
ResScan DirectView
ou plus sophistiqués...
ResScan(Resmed)
Prisma(Lowenstein)
DirectView(Philips Respironics)
Règlages
Données statistiques
Données journalières
Données tendances
Courbes détailléesDébit
Pression
Fuites
Fréquence respiratoire
Fréquence respiratoire
Débit
Pression
Fuites
Historique des règlages
Modification des réglagesA partir de la carte mémoire / carte SD / clé USB
SpO2
SpO2 intégrée
SpO2
FC
• Seulement pour
EO 150 (EOVE)
PtcCO2 intégrée ?
• EtCO2 pour gamme Vivo (Breas)
(PtcCO2 pour Vivo 45 à venir…)
SURVEILLANCESURVEILLANCE
Données machine
Date Date
Utilisationpar jour
Surveillance: Compliance
Détection du débit � Compliance ?Enfant T21 âgée de 8 mois (6 kg), Airsense 10 (ResMed) PPC 7 cmH2O
ObservanceLogiciel PPC: 58 min
Observancemoyenneréelle:
11h
Surveillance: Fuites (intentionnelles/non intentionnelles)
� Importance de détecter les fuites pour garantir une bonneacceptation et tolérance du traitement
Surveillance: Fuites
Airflow
Unintentional Leaks
Vte
Pressure
Total Leaks
• PPC/VNI Standards :– IAH, IH, IAO, IAC, IA indéterminées (fuites>30 L/min)
– Limitation de débit (forme débit)
– Index de ronflement (absents, forts, très forts)
Surveillance: Détection automatique des évènements résiduels
• PPC/VNI Intermédiaires :– IAH, IH, IA
• Supports de vie : – Valeurs de IAH et IA
Surveillance: Evènements résiduels - basic
Surveillance: Evènements résiduels - basic
Surveillance: Evènements résiduels - sophistiqué
IAH automatique
Surveillance: Evènements résiduels - sophistiqué
Surveillance: PG vs. détection automatique
PG Logiciel machine
Khirani, Delord et al. Sleep Medicine 2017
Désaccords PG vs. logiciel machineDétection débit, caractérisation apnées, mouvements, WASO, soupirs, critères «adultes », critères non AASM, incohérences
Apnée Centrale
Khirani, Delord et al. Sleep Medicine 2017
Apnée CentralePAS SCORE SUR PG
ApnéeSCORE COMME HYPOPNEE
Définitions logiciel machine
Réduction débit Durée évènement Caractéristiques
AO
AASM 2012 ≥90% du débit respiratoire ≥2 cycles respiratoires associée à une persistance ou augmentation de l’effort
inspiratoire
ResMed≥75 % du débit inspiratoire
par rapport au débit de référence ≥10 sec
caractérisée par le blocage physique des voies aériennes supérieures
Philips Respir. ≥80% du débit patient ≥10 sec
AC
AASM 2012 ≥90% du débit respiratoirependant 20 sec
ou≥2 cycles respiratoires + micro-éveil ou désaturation 3%
associée à l’absence d’effort inspiratoire; <1 an: ≥90% du débit + réduction FC <50/min pdt ≥5 sec ou <
60/min pdt 15 sec
ResMed≥75 % du débit inspiratoire
par rapport au débit de référence ≥10 sec caractérisée par le maintien de l'ouverture des vas
Philips Respir. ≥80% du débit patient ≥10 sec
H
AASM 2012 ≥30% de la pression nasale ≥2 cycles respiratoires micro-éveil ou désaturation 3%
ResMed≥50 % du débit inspiratoire
par rapport au débit de référence avec une obstruction partielle des vas
≥10 sec L‘évènement est enregistré après 10 sec d'hypopnée
Philips Respir. ≥40% du débit patient ≥10 sec
Critères “adultes”
Incohérences… ???
Surveillance: « titration » PPC
Après correction des fuites non intentionnelles, éventuel ajustement adapté autoPPC
Surveillance: « titration » PPC
Après au moins 1 semaine d’utilisation >6 h/nuit:� autoPPC� Pression fixe: P90/95 � contrôle données machine
95ème centile: valeur la plus élevée au cours du traitement après exclusion des valeurs maximales atteintes pendant 5% du temps
Surveillance: Règlages VNI
Surveillance: changement règlages VNI
Monitoring PPC/VNI
SURVEILLANCE COMBINEESURVEILLANCE COMBINEE
Surveillance combinée: SpO2
Différentes causes de désaturation
Surveillance combinée: SpO2 + données détaillées: Fuites
Surveillance combinée: SpO2 + données détaillées: évènements résiduels? NONNON
Surveillance combinée: SpO2 + données détaillées: évènements résiduels? OUIOUI
Surveillance combinée: Surveillance combinée: SpOSpO22 + logiciel machine: + logiciel machine: évènements résiduelsévènements résiduels??
Surveillance combinée: SpO2 + données détaillées: changement réglages PPC ?
Surveillance combinée: Gazométrie + données détaillées: VNI et Asynchronies
Surveillance combinée: Gazométrie + données détaillées: VNI et Asynchronies
Intérêt à combiner données machine + SpO2/PtcCO2 ++
Avantages• Faible coût• Simple
Données machine
Simple• Informations détaillées sur la compliance au traitement et l’efficacité du traitement• Polygraphie « embarquée »• Télémonitoring
Limites• Limites de poids des enfants: pas de détection du débit• Analyse automatique pas toujours exacte ou fiable (ex: évènements respiratoires)
Monitoring PPC/VNI
Poly(Poly(somnosomno)graphie)graphie
IAH PG vs IAH logiciel machine
Intérêt P(S)G
Khirani, Delord et al. Sleep Medicine 2017
61 PSG chez 45 enfants sous VNI/PPC
Intérêt de la PSG sous PPC
61 PSG chez 45 enfants sous VNI/PPCdepuis environ 1.7 ans (médiane; max 6.7 ans)
Âge médian 8.3 ans (0.4 - 18.6 ans)
•• EvènementsEvènements résiduelsrésiduels principauxprincipaux soussous PPCPPC ::• Evènements obstructifs et fuites non intentionnelles
• Conséquences principales:‒ Evènements obstructifs: désaturations
sommeil fragmenté � PSG
Évènements respiratoires sous PPC/VNI
‒ Fuites non intentionnelles: sommeil fragmenté � PSG
•• EvènementsEvènements résiduelsrésiduels principauxprincipaux soussous VNIVNI ::• Fuites non intentionnelles et asynchronies patient/ventilateur
• Conséquences principales: – Fuites: sommeil fragmenté � PSG
– Asynchronies: peuvent fragmenter sommeil � PSG
Caldarelli et al. ICM 2013; Amaddeo et al. Sleep Medicine 2015
Avantages
• PSG à l’hôpital: Gold standard pour le monitoring de la PPC/VNI
• Monitorage précis de l’efficacité du traitement et de la caractérisation des évènements respiratoires résiduels
Poly(somno)graphie
caractérisation des évènements respiratoires résiduels
Limites
• Chronophage, coût élevé, et grande technicité
• Difficile à interpréter (PSG sous VNI)
• Accès limité
RECOMMANDATIONSRECOMMANDATIONS
• La PSG est répétée– tous les 2-4 mois après la mise en route de la PPC, pendant la 1ère
année de vie,
– puis tous les 6 mois
pour confirmer la nécessité du traitement et éventuellement
Enfants < 2 ans
pour confirmer la nécessité du traitement et éventuellementajuster les pressions.
• Chez les enfants NMD, une PG ou une oxymétrie/capnographienocturne est réalisée après la mise en route de la VNI, puisrépétée au moins 1 fois/an.
Kaditis et al. ERS Statement. ERJ 2016
• Evaluation clinique 6 semaines à 12 mois après le début du traitement:symptômes, sévérité des TRS évaluée objectivement, qualité de vie, morbiditécardiovasculaire et du système nerveux central, énurésie, et croissance.
• La PSG est la méthode objective préférée pour détecter le SAOS résiduel post-traitement.
Enfants > 2 ans
traitement.En cas de non disponibilité de PSG, les alternatives sont la PG, l’oxymétrie etcapnographie.
• La PSG/PG est utilisée pour titrer la PPC/VNI et ensuite répétée au moins chaqueannée, ou plus tôt si indication clinique.
• La PSG sans et avec occlusion d’une canule de trachéotomie, progressivementplus petite, a été utilisée pour prédire le succès de la décanulation.
Kaditis et al. ERS Statement. ERJ 2016
• Les patients sont à haut risque d’évènements respiratoires résiduels durant les1ers mois de traitement.
• Une gazométrie transcutanée nocturne combinée à l’analyse des donnéesmachine devrait être effectuée à 1 et 3 mois après la mise en route de la PPC/VNI,puis tous les 6 mois.
Notre pratique
puis tous les 6 mois.
• Une P(S)G devrait être effectuée idéalement 2-3 mois après la mise en route de laVNI, puis chaque année (PPC/VNI).
• Une P(S)G devrait être effectuée dans le cadre d’un essai de sevrage au moinschaque année (variable selon pathologie).
CONCLUSIONSCONCLUSIONS
• Choix de l’appareil de ventilation:
– Suivre les recommandations constructeurs (poids) dans la mesure du possible
– Selon votre intérêt et/ou possibilité: données compliance, alarmes, batterie interne
• Monitoring:
Conclusions
• Monitoring:
– La meilleure stratégie pour le suivi du traitement par PPC/VNI n’a pas été validé, mais la P(S)G reste le Gold standard
– La combinaison d’outils simples
SpO2 + PtcCO2 + données machine
semble efficace pour identifier les patients nécessitant une P(S)G