modèle de fiche de poste de travail - à remplir électroniquement

7/29/2019 Modle de fiche de poste de travail - remplir lectroniquement

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FICHE DE POSTE DE TRAVAIL

ENTREPRISE/INSTITUTION:Poste de travail/Fonction/Groupe de fonctions: dnomination

Volet A

Brve DESCRIPTION DES TRAVAUX [par poste de travail + o dans lentreprise/institution, avec quoi (quipements de travail, produits, appareils); quellestches]

RESUME RESULTATS EVALUATION DES RISQUES POUR CETTE FONCTION (en application de lAR du 27/3/98:systme de gestion dynamique desrisques)

Nature et

contenu

surveillance de

sant

1. Sagit-il dun poste de scurit? Si oui- utilisation dquipements de travail (grues, ponts roulants, engins de levage)- conduite de vhicules moteur- port darmes

OUI NON

OUI NON

OUI NON

OUI NON

ECG1

2. Sagit-il dun poste de vigilance?(Tout poste de travail qui consiste en une surveillance permanente du fonctionnement dune installation o undfaut de vigilance lors de cette surveillance du fonctionnement peut mettre en danger la sant et la scurit

dautres travailleurs de lentreprises ou dentreprises extrieures.)

OUI

NON

ECG

3. La fonction, concerne-telle une activit lie aux denres alimentaires?OUI

NON

4. Y-a-t-il des risques particuliers lis aux fonctions en cas de:- travail de nuit

4.bis Y-a-t-il des risques particuliers lis aux fonctions en cas de:- travail post

OUINON

OUI

NON

ECG

ECG

5. La surveillance de sant pralable, est-elle exige?(sil a t rpondu oui aux pts 1,2 et 3, la surveillancede sant est toujours obligatoire)

OUI

NON

6. Risques particuliers pour des femmes enceintes?OUI

NON

7. Risques particuliers lors dallaitement?OUI

NON

8. Risques particuliers pour des jeunes au travail?OUI

NON

9. La fonction, concerne-t-elle des tches interdites aux moins de 18 ans?La rglementation interdit aux jeunes et aux tudiants travailleurs des travaux dangereux tels que le contact avecdes produits chimiques dangereux, la conduite de machines dangereuses telles que les engins de levage, cisailles

mtaux, scies, presses; soudage ou coupage; dmolition de btiments, montage ou dmontage dchafaudages,(lnumration entire, voir Code, Titre VIII, Chapitre II)

OUI

NON

10. Y-a-t-il des risques de scurit technique ?Voir pour ceci lannexe 1 et compltez

Exposition au

Risque ?

Risque de sant ?

Nature et

contenu

surveillance de

sant

11. Substances chimiques?Si oui, compltez lannexe 2.OUI

NON

OUI

NON

A compltersuivant lannexe

12. Substances cancrignes?Si oui, compltez lannexe 3.OUI

NON

OUI

NON


13. Agents physiques?(bruit, vibrations, froid, chaleur, etc.) Si oui, compltez lannexe 4.OUI

NON

OUI

NON


14. Agents biologiques?Si oui, compltez lannexe 5.OUI

NON

OUI

NON


1Examen clinique gnral


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Exposition au

Risque ?

Risque de sant ?

Nature et

contenu

surveillance de

sant

15. Charge ergonomique lourde?OUI

NON

OUI

NON

Q2, au besoin ECG

16. Travail monotone ou rptitif?OUI

NON

OUI

NON

Q, au besoin ECG

17. Charge physique de travail, soulvement de charges?OUI

NON

OUI

NON

Q, ECG

18. Charge psycho-sociale?(stress, violence, agression)OUI

NON

OUI

NON

Q

19. Travail lcran rgulier?OUI

NON

OUI

NON

Q, examen dirig

Volet B

MESURES DE PREVENTION ET PROTECTION POUR CETTE FONCTION

1. Instructions pralables de scurit: (il suffit ici de rfrer au document avec le programme et la dure)

2. Formations pralables de scurit?: (contenu/nature/dure/dure de validit/coordinateur)

3. Equipements de protection collective exigs:

4. Vtements de travail et quipements de protection individuelle:

pantalon/veste/windpak: chaussures de scurit. Type:salopette: harnais de scurit. Type:sarrau ou cache-poussire gants/mouf les. Type:

casque. Type:protection respiratoire.Type:lunettes/cran de protection.Type:protection de lou.Type:pommades:quipement spcifique:autres:

5. procdures durgence suivre (pour quelles situations, renvoi au document)

6. premiers secours (disponibilit, localisation) numro durgence

7. Vaccinations obligatoires: voir volet A

8. Information annuelle + pralable, remettre aux travailleurs (form. dvaluation de sant / fiche de donnes de scurit): (renvoyer ladisponibilit)

9. Attestation daptitude de conduire chauffeur:

2Questionner lintress(e)


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Avis conseiller en prvention (date, rfrence document)

Avis comit pour la prvention et la protection au travail (date)

Remis (nom du travailleur) le

La formation de scurit, a-t-elle t donne (voir rubrique 2) ?

Responsable pour cette fiche de poste de travail: (employeur ou prpos)

NOMS:

DATE: SIGNATURE:

OUI DATE:

NON


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Annexe 1: Prsence de risques de scurit technique

Le risque est-il prsentau poste de travail?

OUI

Risque de chute:- de plein pied (glisser/trbucher)- et/ou de hauter (tomber de/dans)

Prsence de passages dangereux (trop troit, obstacles)

Risque de renversement par des vhicules

Risque de coupure, heurt, crasement ou serrage, coinage ou emprisonnement dans unemachine

Risque de chute dobjets ou de dtachement ou projection de parties

Risque dincendie/dexplosion, risque de brlures

Risque lctrique

Travail avec de lair comprim

Travail isol

Travail en espace clos

Travail prs de leau avec risque de noyade


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Annexe 2: Exposition aux agents chimiques (substances)

y-a-t-il une exposition au/ l: Le risque est-t-ilprsent au poste de

travail?

Suite cela, y-a-t-ilun risque pour la

sant du

travailleur?

Nature et contenu de lasurveillance de sant

OUI OUI

11 0 0 METAUX, METALLOIDES ET LEURS DERIVESINORGANIQUES

11 0 1 Ag Argent

11 0 2 Al Aluminium S/U

11 0 3 As Arsenic U

11 0 4 B Bore

11 0 5 Ba Baryum U

11 0 6 Be Beryllium U

11 0 7 Bi Bismuth S/U

11 0 8 Cd Cadmium S/U

11 0 9 Co Cobalt S/U

11 0 10 Cr Chrome U

11 0 11 Cs Csium

11 0 12 Cu Cuivre S/U11 0 13 Fe Fer

11 0 14 Ga Gallium

11 0 15 Ge Germanium

11 0 16 Hg Mercure S/U

11 0 17 In Indium

11 0 18 Mg Magnsium

11 0 19 Mn Manganse S/U

11 0 20 Mo Molybdne U

11 0 21 Ni Nickel U

11 0 22 Os Osmium

11 0 23 Pb Plomb S/U

11 0 24 Pt Platine

11 0 25 Rh Rhodium

11 0 26 Sb Antimoine U

11 0 27 Se Slnium S/U

11 0 28 Sn Etain U

11 0 29 Sr Strontium

11 0 30 Ta Tantale

11 0 31 Te Tellure

11 0 32 Ti Titane

11 0 33 Tl Thallium S/U

11 0 34 V Vanadium U

11 0 35 W Tungstne

11 0 36 Zn Zinc U

11 0 37 Zr Zirconium

11 0 38 Y Yttrium

11 1 0 DERIVES ORGANIQUES DE METAUX ETMETALLOIDES

11 1 1 As Arsenic11 1 2 Al Aluminium (composs alkyls en aluminium)

11 1 3 Cu Cuivre

11 1 4 Hg Mercure (composs alkyls et aryls en mercure)

11 1 5 Mg Magnsium

11 1 6 Mn Manganse (manganse cyclopentadinyletricarbonyle, mangansemthylcyclopentadinyle)

11 1 7 Ni Nickel (nickel ttracarbonyle)

11 1 8 Pb Plomb (plomb ttrathyle, plomb ttramthyle)

11 1 9 Sn Etain

11 1 10 Zn Zinc

11 1 11 Co Cobalt (cobalt carbonyle, cobalt hydrocarbonyle)

11 2 0 GAZ RARES

11 2 1 Ar Argon

11 2 2 Kr Krypton11 2 3 Xe Xenon

11 2 4 He Helium


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travail?


sant dutravailleur?


OUI OUI

11 2 5 Ne Neon

11 3 0 ALCALINS ET DERIVES

11 3 1 Li Lithium (hydroxyde, nitrure, bromure, chlorure,fluorure, hydrure)

11 3 2 Na Sodium (hydroxyde, soude caustique, chlorure,persulfate, carbonate, nitrate, thiosulfate,hydrogenocarbonate, sulfite, azoture,pyrophosphate, ttraborate, fluoroactate)

11 3 3 K Potassium (hydroxyde, nitrate, chlorure,carbonate, sulfate, persulfate)

11 4 0 CALCIUM ET DERIVES

11 4 1 Oxyde de calcium (chaux vive)

11 4 2 Carbonate de calcium (craie, marbre, calcaire,dolomite, calcite)

11 4 3 Sulfate de calcium (gypse, pltre, anhydrite)

11 4 4 Chlorure de calcium

11 4 5 Carbure de calcium

11 4 6 Cyanamide de calcium (cyanamide calcique,chaux azote)

11 4 7 Hydroxyde de calcium (chaux teinte, mortier,ciment, bton)

11 4 8 Phosphate de calcium -Dihydrognophosphate de calcium (guano)

11 4 9 Silicate de calcium ( wollastonite)

11 4 10 Fluorure de calcium

11 4 11 Nitrate de calcium (salptre de calcaire)

11 5 0 CARBONE ET DERIVES

11 5 1 Graphite

11 5 2 Noir de carbone - Noir de fume

11 5 3 Anthracite - Charbon

11 5 4 Suie

11 5 5 Monoxyde de carbone

11 5 6 Dioxyde de carbone - Anhydride carbonique11 5 7 Fibres de carbone

11 6 0 SILICIUM ET DERIVES

11 6 1 Dioxyde de silicium - Silice libre cristalline(quartz, grs, granite, sable, silex, schiste,ardoise, coticule, porphyre)

11 6 2 Dioxyde de silicium - Silice libre amorphe (terrede diatomes)

11 6 3 Silicates simples & doubles (kaolin, talc,statite, zolite, perlite, mica,bentonite,vermiculite, terre de Fuller)

11 6 5 Asbeste - Amiante

11 6 4 Carbure de silicium - Carborundum

11 6 6 Fibres minrales synthtiques (oxyded'aluminium, potassium, titanate, ferroactinolite,nitrure de silicium)

11 6 7 Fibres cramiques

11 6 8 Fibres de verre - Fibres de laine de verre

11 6 9 Fibres de laine de roche

11 6 10 Ttrafluorure de silicium

11 6 11 Ttrahydrure de silicium

11 6 12 Silanes (ttrathoxysilane, trimethoxysilane,trichlorosilane)

11 7 0 AZOTE ET DERIVES

11 7 1 Azote - diazote

11 7 2 Oxydes d'azote (protoxyde d'azote, dioxyded'azote, peroxyde d'azote)

11 7 3 Acide nitrique

11 7 4 Ammoniac

11 7 5 Ammoniaque

11 7 6 Ammonium (persulfate d'ammonium, sulfamated'ammonium, phosphate d'ammonium, nitrated'ammonium, sulfate d'ammonium, chlorure


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travail?


sant dutravailleur?


OUI OUI

d'ammonium)

11 7 7 Trifluorure d'azote

11 8 0 PHOSPHORE ET DERIVES11 8 1 Phosphore

11 8 2 Acide phosphorique

11 8 3 Oxydes de phosphore (pentoxyde de)

11 8 4 Hydrures de phosphore - hosphine -Hydrogne phosphor

11 8 5 Sulfures de phosphore (pentasulfure de )

11 8 6 Chlorures de phosphore (trichlorure de,pentachlorure de, oxytrichlorure de)

11 9 0 OXYGENE ET DERIVES

11 9 1 Ozone - Trioxygne

11 9 2 Peroxyde d'hydrogne

11 9 3 Difluorure d'oxygne

11 10 0 SOUFRE ET DERIVES

11 10 1 Soufre

11 10 2 Sulfure d'hydrogne - Hydrogne sulfur11 10 3 Dioxyde de soufre

11 10 4 Acide sulfurique

11 10 5 Halognures de soufre (hexafluorure de,pentafluorure de, ttrafluorure de, fluorure desulfuryle)

11 10 6 Sulfure de carbone - Disulfure de carbone U

11 11 0 HALOGENES ET DERIVES

11 11 1 F Fluor (acide fluorhydrique, fluorure d'hydrogne,oxyfluorure)

11 11 2 Cl Chlore (acide chlorhydrique, dioxyde de chlore,hypochlorite, eau de javel, oxychlorure decarbone, phosgne, trifluorure de )

11 11 3 Br Brome (bromure d'hydrogne, acidebromhydrique)

11 11 4 I Iode (iodure d'hydrogne)11 12 0 HYDROCARBURES ALIPHATIQUES ET CYCLIQUES

NON SUBSTITUES

11 12 1 Ethane - Mthane - Propane - Butane - Gaznaturel - Gaz de ptrole liqufi

11 12 2 Pentane - Cyclopentane - Hexane -Cyclohexane - Heptane - Octane

U

11 12 3 Nonane - Essence - White spirit - Kerosne -Ptrole lampant - Fuels de chaufage - Fuels demoteur diesel - Naphte

11 12 4 Huiles minrales - Paraffine - Goudron - Brai -Bitume - Asphalte - Huiles de coupe d'origineminrale

U

11 12 5 Hydrocarbures aromatiques U

11 12 6 Hydrocarbures aromatiques polycycliques(fluorne, anthracne, phnanthrne, pyrne,chrysne)

U

11 12 7 Hydrocarbures non saturs (olfines, actylne,1-3 butadine, thylne, cyclohexne, propylne,pentadine, mthylactylne)

11 12 8 Hydrocarbures htrocycliques et drivs(pyrazine, quinoline, pyrrole, dioxane, furanne,imidazole, tiophne, hexogne, thylneimine,morpholine, pyridine, piperazine, oxazole,carbazole, thiazole

11 12 9 Terpnes (trbenthine, limonne, pinne, acideabitique, colophane, dipentne, camphre)

11 12 10 Naphtalne et drivs (mthylnaphtalne,diisopropylnaphtalne, crosote, dcaline,ttraline)

11 12 11 Benzne S/U

11 12 12 Tolune S/U11 12 13 Xylne S/U

11 12 14 Styrne - Mthylstyrne - Ethylbenzne U


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travail?


sant dutravailleur?


OUI OUI

11 12 15 Trimthylbenzne - Mesitylne U

11 12 16 Cumne

11 12 17 Stilbne11 12 18 Diphnyles - Biphnyles - Terphnyles -Polyphnyles

11 13 0 DERIVES HALOGENES DES HYDROCARBURES

11 13 1 Drivs halogns des hydrocarburesaliphatiques (bromochloromthane,dichloroactylne, dichlorothane)

11 13 2 Drivs halogns des hydrocarburescycliques (chlorotolune, dichlorobenzne,chlorure de benzyle, hexachlorobenzne),bromure dthidium

11 13 3 Chloronaphtalnes - Naphtalnes chlores(pentachloronaphtalne, ttrachloronaphtalne)

11 13 4 Chlorofluorocarbones -Hydrochlorofluorocarbones -Hydrofluorocarbones (dichlorottrafluorothane,

monochlorodifluoromthane, HCFC124, HFC134a)

11 13 5 Diphnyles chlors - Diphnyles broms -Polychlorodibenzo-p-dioxines -Polychlorodibenzofuranes (PCB, PCT, PBB,TCDD)

11 13 6 Dichloromthane - Chlorure de mthylne S

11 13 7 Chlorure de vinyle

11 13 8 Trichlorthylne S/U

11 13 9 111 trichlorthane S/U

11 13 10 Perchlorthylne - Ttrachlorthylne S/U

11 13 11 Halothane U

11 13 12 Trichloromthane - Chloroforme

11 13 13 Ttrachlorure de carbone -Ttrachloromthane

11 13 14 Monochloromthane - Chlorure de mthyle U11 14 0 DERIVES AMINES, NITRES, CHLORONITRES,

AZOIQUES DES HYDROCARBURES

11 14 1 Drivs amins des hydrocarburesaliphatiques (trimthylamine, trithanolamine,dithylamine, oximes, imines)

11 14 2 Drivs nitrs des hydrocarbures aliphatiques(nitropropane, ttranitromthane, nitrothane)

11 14 3 Drivs amins des hydrocarbures cycliques(toluidine, aniline, paraphnylnediamine, PDA,mthylnedianiline, MDA, cyclohexylamine,auramine)

U

11 14 4 Drivs nitrs des hydrocarbures cycliques(nitrobenzne, nitrotolune, dinitrophnol)

11 14 5 Nitrates et nitrites aliphatiques - Esters

nitriques (nitroglycrine, nitrate de propyle, nitrited'amyle, thylneglycol dinitrate)

11 14 6 Hydrazine et drivs (dimthylhydrazine,hydrazide malique, phnylhydrazine, hydrazone,phnylhydrazone)

11 14 7 Drivs azoques et diazoques (diazomthane,colorants azoques, direct blue 25, azobenzne,sels de diazonium)

11 15 0 CYANURE, NITRILES ET SUBSTANCESAPPARENTEES

11 15 1 Acide cyanhydrique (acide prussique, cyanured'hydrogne)

S/U

11 15 2 Cyanogne

11 15 3 Sels simples de l'acide cyanhydrique (cyanurede sodium, cyanure de, cyanure de calcium,cyanure de potassium, cyanure de cuivre)

S/U

11 15 4 Chlorure et bromure de cyanogne S/U11 15 5 Acrylonitrile - Cyanure de vinyle S/U

11 15 6 Actonitrile - Cyanure de mthyle S/U


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travail?


sant dutravailleur?


OUI OUI

11 15 7 Nitriles (mthacrylonitrile, propionitrile, cyanured'thyle, adiponitrile, cyanohydrine, cyanure depropyle, lactonitrile, glycolonitrile)

S

11 15 8 Isocyanates - Diisocyanates (mthylisocyanate,tolune diisocyanate, TDI,diphnylmthanediisocyanate, MDI,hexamthylne diisocyante, isophoronediisocyanate)

U

11 15 9 Thiocyanates (thiocyanatomthane, thiocyanated'ammonium)

11 15 10 Dichloroisocyanurate de sodium -Dichloroisocyanurate de potassium

11 15 11 Dichloro-s-triazinetrione et dihydrate du selsodique - Trichloro-s-triazinetrione

11 16 0 ALCOOLS ET DERIVES

11 16 1 Mthanol - Alcool mthylique U

11 16 2 Ethanol - Propanol - Alcool allylique - Butanol -Alcool amylique - Hexanol - Cyclohexanol -

Alcool benzylique Heptanol

U

11 16 3 Alcools suprieurs (octanol, alcool isooctylique,thylhexanol, dcanol, triols, glycrol glycrine)

11 16 4 Drivs halogns des alcools (Chlorothanol,chloropropanol, trifluorothanol)

U

11 17 0 GLYCOLS ET DERIVES

11 17 1 Drivs de l'thylne glycol et du dithylneglycol - Ethers - Ethers esters (thylne glycoldithyl ther, dithylne glycol thyl ther actate)

11 17 2 Drivs du propylne glycol et du dipropylneglycol - Ethers - Ethers esters (propylne glycolmthyl ther actate, dipropylne glycol mthylther)

11 17 3 Ethylne glycol - Ethanediol U

11 17 4 Monomthylther de l'thylne glycol -

Mthoxythanol Mthylcellosove

U

11 17 5 Monothylther de l'thylne glycol -Ethoxythanol - Ethylcellosolve

U

11 17 6 Monobutylther de l'thylne glycol -Butoxythanol - Butylcellosolve

U

11 17 7 Drivs de l'thylne glycol et du dithylneglycol

11 17 8 Phnylther de l'thylne glycol -Phnoxythanol - Phnylcellosolve

11 17 9 Mthoxypropanol U

11 xx xx Drivs halogns des glycoles

11 18 0 MERCAPTANS, THIOLS, THIOETHERS ET DERIVES

11 18 1 Thiols (mthanthiol, mthylmercaptan,phnylmercaptan, thylmercaptan,butylmercaptan)

11 18 2 Thiothers, sulfoxydes, sulfones (sulfure dedimthyle, mthylthiomthane, dimthylsulfoxyde,DMSO)

11 18 3 Esters soufrs (sulfonate de dimthyle)

11 19 0 ETHERS OXYDES, ETHERS ET DERIVES

11 19 1 Ethers oxydes - Alkyloxydes - Aryloxydes -Alkylaryloxydes et drivs (oxyde dediisopropyle, oxyde de dimthyle,mthoxymthane, diphnylther)

11 19 2 Ethers fluors - Fluorothers (isoflurane, forane,enflurane, ethrane, mthoxyflurane, penthrane)

11 19 3 Ethers chlors (chloromthylther,bischloromthylther, dichlorothylther)

11 19 4 Ethers cycliques - Epoxydes - Drivspoxyds (pichlorhydrine, glycidol,poxybutane, butylglycidylther, oxyde de

glycidyle et de phnyle, diglycidylther dubisphnol A)

11 19 5 Oxyde de dithyle - Ethoxythane -


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travail?


sant dutravailleur?


OUI OUI

Dithylther(ther)

11 19 6 Oxyde d'thylne

11 19 7 Oxyde de propylne11 20 0 CETONES ET DERIVES

11 20 1 Drivs halogns des ctones (chloroactone,chloroactophnone, bromoactone)

11 20 2 Ctones cycliques (cyclohexanone, isophorone,mthylpyrrolidone, actophnone, quinone,benzoquinone, anthraquinone)

11 20 3 Actone - Dimthylctone U

11 20 4 Mthylthylctone - Butanone - MEC U

11 20 5 Mthylthylbutylctone - Hexanone U

11 21 0 ALDEHYDES, ACETALS, AMIDES ET DERIVES

11 21 1 Aldhydes et dialdhydes aliphatiques(actaldhyde, aldhyde actique, ctne,acroline, aldhyde crotonique, glyoxal,malonaldhyde)

11 21 2 Drivs halogns des aldhydes(chloroactaldhyde, chloral, fluoroactaldhyde)

11 21 3 Actals - Ctals (dimthylformal, dithylactal)

11 21 4 Aldhydes cycliques (benzaldhyde, furfural) U

11 21 5 Amides - dimthylamides (acrylamide,mthacrylamide, dimthylactamide, actamide,dithyltoluamide, thioactamide)

11 21 6 Formaldhyde - Aldhyde formique - Mthanal

11 21 7 Glutaraldhyde - Aldhyde glutarique

11 21 8 Dimthylformamide U

11 22 0 ACIDES ORGANIQUES, PEROXYDE ORGANIQUESET DERIVES

11 22 1 Acides organiques - Acides carboxyliques(acide actique, acide formique, acide oxalique,acide thioglycolique, acide benzoque, acidetrphtalique)

U

11 22 2 Anhydrides d'acides (anhydride actique,anhydride malique, anhydride trimllique,anhydride phtalique)

11 22 3 Halognures d'acides (acidesperfluorocarboxyliques, acide trichloroactique,acide chloromthylbutanoque, chlorure debenzoyle, chlorure de chloroactyle)

11 22 4 Peroxydes organiques (peroxyde de benzoyle,peroxyde de lauroyle, peroxyde de butyle,peroxyde de diactyle, peroxyde demthylthylctone)

Peroxyde nitrique (voir azote et drivs)

Peroxyde d'oxygne (voir oxygne et drivs)

11 23 0 PHENOLS ET DERIVES

11 23 1 Phnols, homologues et leurs drives

halogns (trichlorophnol, phnylphnol,pentachlorophnol, rsorcinol, hydroquinol,pyrogallol, crsol, catchol, tert-butylphnol)

11 23 2 Thiophnols, homologues et leurs drivshalogns

Hydroquinone - Quinone - Benzoquinone -Anthraquinone (voir ctones et drivs)

Hydroquinone - Quinone - Benzoquinone -Anthraquinone (voir ctones et drivs)

11 23 3 Naphtols, homologues et leurs drivshalogns (hydroxynaphtalne,dihydroxynaphtalne)

11 24 0 ESTERS ET DERIVES

11 24 1 Esters organiques (actate de butyle, actate demthyle, actate d'isopentyle, phtalate de dithyle)

11 24 2 Drivs halogns des esters organiques(thylbromoactate, isopropylchloroformate,fluorosulfonate de mthyle)


11/14


travail?


sant dutravailleur?


OUI OUI

Esters des glycolthers (voir glycol et drivs)

11 24 3 Esters organophosphors(dimthylphosphonate, tributylphosphate,triphnylphosphate)

Pesticides organophosphors (voir pesticides,insecticides, herbicides, fongicides)

Esters nitriques (voir drivs amins, nitrs,chloronitrs, azoques des hydrocarbures)

11 25 0 POLYMERES - POUSSIERES - SUBSTANCESAUXILIAIRES DE FABRICATION - PRODUITS DEDEGRADATION, REACTIONNELS, PRODUITS DE

DECOMPOSITION THERMIQUE

11 25 1 Rsines phnoplastes et aminoplastes

11 25 2 Rsines glycrophtaliques

11 25 3 Polystyrnes

11 25 4 Polyurthanes

11 25 5 Polycarbonates

11 25 6 Rsines poxy

11 25 7 Polychlorure de vinyle (PVC)

11 25 8 Polyolfines - Polythylne - Polypropylne

11 25 9 Polymres acryliques - Polyacrylonitrile -Polycyanoacrylates - Polymthacrylate demthyle - Polyacrylamides

11 25 10 Polyamides - Polymre de caprolactame

11 25 11 Polymres fluors - Polyttrafluorothylne(PTFE)

11 25 12 Silicones - Polydimthylsiloxane

11 25 13 Polyesters (PETP)

11 25 14 Elastomres synthtiques - Polymres debutadine - Styrne - Polymre du chloroprne

11 25 15 Elastomres naturels - Caoutchouc naturel -Latex

11 26 0 PESTICIDES, INSECTICIDES, HERBICIDES,

FONGICIDES

11 26 1 Esters organochlors (chlordane, dieldrin)

11 26 2 Esters organophosphors (malathion, diazinon)

11 26 3 Carbamates (dimthan, propoxur)

11 26 4 Thiocarbamates - Dithiocarbamates (sulfallate,manbe)

11 26 5 Pyrthre - Pyrthrinodes (flumthrine,permthrine)

11 26 6 Anticoagulants (coumarine, difnacoum)

11 26 7 Bipyridilium (diquat, paraquat)

11 26 8 Drivs isothiazolinones (kathons)

Drivs organiques de l'arsenic, zinc,aluminium, manganse, tain, mercure (voirmtaux, mtallodes et leurs drivs organiques)

11 27 0 MEDICAMENTS

11 27 1 Antibiotiques (pnicilline, chloramphnicol)

11 27 2 Cytostatiques (cyclophosphamide, cisplatine) U

11 27 3 Enzymes protolytiques

11 27 4 Psychotropes

11 27 5 Hormones (dexamethasone, hormone decroissance, dithylstilbestrol)

11 28 0 FUMEES DE SOUDAGE

11 28 1 Soudure tendre - Plomb - Etain

11 28 2 Soudure l'arc

11 28 3 Soudure sous argon

11 28 4 Soudure lectrique par points

11 29 0 SAVONS - DETERGENTS - AGENTS TENSIOACTIFSANIONIQUES CATIONIQUES ET NON IONIQUES

11 30 0 SOLVANTS ORGANIQUES EN GENERAL

11 31 0 COLORANTS SYNTHETIQUES EN GENERAL

11 32 0 PRODUITS D'ORIGINE VEGETALE OU ANIMALE

11 32 1 Poussires de bois


12/14


travail?


sant dutravailleur?


OUI OUI

11 32 2 Poussires de crales

11 32 3 Poussires de farine

11 32 4 Poussires de compost - foin moisi - s ilos11 32 5 Poussires de coton

11 32 6 Huiles vgtales

11 32 7 Poussires de lige

11 32 8 Amidon

11 32 9 Cellulose

11 32 10 Poils - Fragments de cheveux - Cuir - Plumes

Procds lors desquels est libre une substance ou uneprparation (annexe II de lAR du 2 dcembre 1993 concernant

la protection des travailleurs contre les risques lis l'exposition des agents cancrignes et mutagnes)

11 xx 01 Fabrication dauramine.

11 xx 02 Travaux exposant aux hydrocarburespolycycliques aromatiques prsents dans lasuie de houille, le goudron de houille ou lapoix de houille

11 xx 03 Travaux exposant aux poussires, fumes oubrouillards produits lors du grillage et dellectroraffinage des mattes de nickel

11 xx 04 Procd lacide fort dans la fabricationdalcool isopropylique

11 xx 05 Travaux susceptibles de dgager desnitrosamines:1 vulcanisation darticles techniques en

caoutchouc et de pneus ainsi que lesprocds conscutifs (y compris lestockage), moins que des mesuragesdmontrent que la concentration denitrosamines en lair est infrieure 1 gpar m;

2 prparation du polyacrylonitrile par le

processus de filage sec dans lequel onutilise du N,N-dimthylformamid

11 xx 06 Procds o le N,N-dimthylformamide (oudes substances de structure comparable,comme le N,N-dimthylactamide) peutentraner la production du chlorure deN,Ndimthylcarbamoyle

11 xx 07 Exposition aux fumes de diesel suprieure 100 g de carbone lmentaire par m (fractionalvolaire)

11 xx 08 Travaux exposant aux composs du chromehexavalent produits lors de processus dechromisation lectrolytique, y compris lapassivation

11 xx 09 Traitement du caoutchouc dgageant despoussires et des fumes de caoutchouc

11 xx 10 Travaux exposant aux poussires de bois durEFFETS

11 33 1 Cancrogne

11 33 2 Mutagne

11 33 3 Toxique pour la reproduction (R)

EXPOSITION

11 34 1 Pulmonaire (I)

11 34 2 Cutane (D)

11 34 3 Gnrale (G)

11 35 0 AGENTS CHIMIQUES NON SPECIFIES


13/14

Annexe 3: Exposition aux substances cancrignes

Le risque, est-ilprsent au poste

de travail?


sant dutravailleur?

Nature et contenu de la surveillance desant

OUI OUI

Mdicaments cytostatiques Examens de routine ne pas disponibles

Autres substances Anamnse professionnelEffets prcoces sur les organes cibles(monitoring biologique)

Poussires de bois Amiante ECG Spiromtrie avec courbe DV

Annexe 4: Exposition aux agents physiques

Le risque, est-ilprsent au poste de

travail?


sant du travailleur?


OUI OUI

Bruit Audiomtrie frquenceen fonction desrsultats de mesurage

Lumire Temratures basses Temratures lves Humidit Vibrations

Rayonnements ionisantes Dosimtrie examen

sanguin

Rayonnements lectromagntiques Rayons ultraviolets Rayons infrarouges Rayons laser Milieu hyperbare ECG-NGOspiromtrie


14/14

Annexe 5: Exposition aux agents biologiques (substances)

Le risque, est-ilprsent au poste de

travail ?


sant du travailleur?


OUI OUIBacteries et agents biologique similaires ENDOPARASITES GROUPE 2 ENDOPARASITES GROUPE 3 MYCOSES GROUPE 2 MYCOSES GROUPE 3 BACTERIES BACTERIES GROUPE 2 BACTERIES GROUPE 3 BACTERIES GROUPE 4 BACILLUS ANTHRACIS BORDETELLA FERTUSSIS BRUCELLA SPP. CHLAMYDIA PSITTACI CLOSTRIDIUM SPP CLOSTRIDIUM TETANI CORYNEBACTERIUM DIPHTHERIAE COXIELLA BURNETTI (Q FEVER) FRANCISELLA TULARENSIS TYPE A (CHASSEURS) HAEMOPHILUS INFLUENZAE HELICOBACTER PYLORI LEPTOSPIRA SPP (CHASSEURS DE RATS) MYCOBACTERIUM SPP GROUPE 2 MYCOBACTERIUM AFRIC, BOVIS, LEPRAE, MICROTI, UL-

CERANS

MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS NEISSERIA MENINGITIDIS PSEUDOMONAS AERUGINOSA PSEUDOMONAS MALLEI PSEUDOMALLEI RICKETTIA SALMONELLA PARATYPHI A, B, C SALMONELLA TYPHI SHIGELLA DYSENTERIAE TYPE 1 YERSINIA PESTIS VIRUS VIRUS GROUPE 2 VIRUS GROUPE 3 VIRUS GROUPE 4 ADENOVIRIDAE VIRUS IMPORTES GROUPE 3 VIRUS IMPORTES GROUPE 4 VIRUS HEP A VIRUS HEP E VIRUS HEP B,C,D,.. HERPES VIRUS SIMIAE

VIRUS INFLUENZA (A,B,C) PAPOVAVIRIDAE VIRUS DE LA ROUGEOLE VIRUS OURLIEN VIRUS POLIOMYELITIQUE MONKEYPOX VIRUS VIRUS DE LA VARIOLE VIRUS DIMMUNODEFICIENCE HUMAINE (VIH et SIV) VIRUS DE LEUCEMIE HUMAINE A CELLULES T (HTLV Type 1

et 2)

VIRUS DE LA RAGE VIRUS DE LA RUBEOLE CREUTZFELDT-JACOB E.A. CYTOMEGALOVIRUS PAVOVIRUS HUMAIN

modèle de fiche de poste de travail - à remplir électroniquement

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