N° 62 - Décembre 2001 45

Mise en œuvre du protocolede décroissance d’héparinisation

Aspect infirmierG. GRANDMAITRE, IDE - F. DUTILLET, IDE - A.R.P.D.D. - 51 - REIMS

Présentation de l'Association Régionalepour la Promotion de la Dialyse àDomicile de Reims.Le centre allégé de l'ARPDD accueille 32patients qui ne peuvent être autonomesmais dont l'état de santé ne nécessite pasle centre hospitalier.Un médecin néphrologue est présent àchaque séance.L'unité est composée de 10 postes.Le personnel comprend :4 IDE + 2 AS1,5 médecins (1 temps plein + 1 mi-temps)Et le personnel du siège administratif del'association.Je vais vous expliquer comment nousavons mis en œuvre le protocole dedécroissance d’héparinisation, expliquéprécédemment par le Dr Canivet, auniveau de l'équipe soignante.

Les 13 patients, choisis sur dossiers, aprèsavoir signé un consentement éclairé, ontété inclus dans l'étude. Deux sont sortisde l'étude en semaine 3 et 4, je vous endonnerai les raisons plus tard.Après concertation de l'équipe, nousavons élaboré une fiche de suivi (ci-des-sous).

Voici la fiche de suivi avec les consignes desurveillance. Descriptif de la fiche.Nom - Prénom - Semaine - Doses -Consigne d'héparinisation.Au démarrage, on remplit le vase d'expan-sion et le piège à bulles au maximum avecla solution héparinée à 5000 u/l pour queles lignes soient uniformément rincées.Pas de branchement à blanc de manière àne pas injecter de sérum hépariné aupatient.Prélèvements pour le suivi biologiquedurant la séance N°2 de chaque semaine.

PRÉLÈVEMENTS SANGUINS

Ce suivi biologique consistait en l'évalua-tion du TCA, de l'activité anti Xa. Ils ontété présentés par le Dr Canivet.Ils se pratiquaient dans le site de la ligneveineuse après le rein. L'injection d'hépa-rine de la deuxième heure se faisait aprèsle prélèvement (T120).Malgré les prélèvements de 30 ml répartissur 6 semaines soit 180 ml durant ladurée du protocole il n'a pas été noté despoliation sanguine ; la restitution a tou-jours été de qualité.

FICHE DE SUIVI

Jusqu'à la semaine 5, c'est-à-dire flexhéparine + 1000 u de charge, nous avonspu diminuer les doses sans incident.

SUIVI DE LA DIALYSANCEIONIQUE

Ce protocole a été piloté en cours de dia-lyse avec la surveillance de la dialysanceionique mesurée par le Diascan.

La dialysance ionique mesurée par leDiascan est le reflet de la clairance effecti-ve de l'urée.

Une diminution de cette valeur permet dedétecter une amorce de coagulation.

Nous avons pris comme exemple une dia-lyse sans problème (graphique courbenoire) au cours de laquelle la dialysanceionique d'un Crystal ST 3400 reste stable(190 ml) et une séance où une chute de ladialysance (courbe bleue) est observée à3 h 20 min de dialyse. C'est une amorcede coagulation (formation de caillots) auniveau de la membrane.

Nous avons été amenés à débrancher lorsde l'effondrement de la dialysance. Pourles deux patients sortis de l'étude ensemaine 3 et 4, les courbes de dialysancechutaient. Les mesures de débit de fistuleet les échodopplers ont montré 1 sténoseserrée chez les deux patients.

Nous étions également attentifs aux sur-veillances des pressions veineuses et arté-rielles.

Nous avons été amenés à descendre leniveau des pièges à bulles remplis aumaximum dès le départ pour éviter uneformation de caillots.Vous pouvez voir la formation des colle-rettes à des niveaux successifs en fonctionde la descente du niveau des pièges àbulles et l'absence de caillot à la restitu-tion.

CONCLUSION

• Traitement des patients à risquehémorragique.

• Meilleure surveillance de l'abord vascu-laire.

• Relation qualité de FAV et héparinisa-tion.

• Temps de compression.• Risque sténose et thrombose.• Confort du patient et du personnel.• Pas de charge de travail supplémentai-

re.• Tout au plus une modification de nos

habitudes.

Ce protocole a par ailleurs permis :Une meilleure surveillance de fistulegrâce à un changement d'attitude face àdes problèmes de rein partiellement res-titué. Auparavant, nous augmentions lesdoses d'héparine avant de nous préoccu-per de la fistule.Une meilleure qualité de dialyse grâce àla maîtrise de l'héparinisation sans crain-te de coagulation.Un gain sur les temps de coagulation despoints de ponction. Donc plus deconfort pour le patient, pour le person-nel aussi. Cette méthode ne représentepas de charge de travail supplémentaire,une modification de nos habitudes toutau plus.Suite à ce protocole nous avons pu fairebénéficier d'une dialyse sans héparine àune de nos patientes à haut risquehémorragique. Celle-ci est porteused'une stomie avec saignement perma-nent aggravé par les séances de dialyse,responsable d'une anémie chroniquemalgré de fortes doses d'EPO et d'unesupplémentation martiale.La dialyse sans héparine a permis dediminuer nettement les hémorragies.Nous avons diminué de plus de la moitiéles doses d'héparine des patients qui sontsous cette membrane.

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ÉVOLUTION DU NIVEAU DANS LE PIÈGE À BULLE

T = 0 T = 1h T = 2h T = 3h T = 4h Fin restitution