ministere de la sante region de franche comte …
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MINISTERE DE LA SANTE
REGION DE FRANCHE-COMTE
INSTITUT DE FORMATION EN
MASSO-KINESITHERAPIE
CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE BESANCON
PRISE EN CHARGE KINESITHERAPIQUE D’UN PATIENT
ATTEINT D’UNE TETRAPARESIE DE NIVEAU C7.
Maxime Llompart
Année scolaire : 2010-2011
Travail écrit réalisé en vue de l’obtention du diplôme d’Etat de masseur-
kinésithérapeute.
PRESENTATION DE L’ETABLISSEMENT.
Etablissement d’accueil : Clinique de Verdaich (Gaillac-Toulza 31).
La clinique de Verdaich s’organise en 2 services distincts : un service polyvalent comptant 86
lits, et un service neurologique. Le service neurologique est lui divisé en trois unités : une
unité d’éveil, contenant 13 lits, accueillant les patients cérébrolésés en phase de réveil. Une
unité de prise en charge des états végétatifs chroniques et pauci-relationnels, pouvant
accueillir 12 patients. Enfin, l’unité de service neurologique proprement dite d’une capacité
d’accueil de 48 lits, spécialisée dans la prise en charge des blessés médullaires. C’est dans ce
service que je suis affecté pour la réalisation de mon mémoire.
Professionnels référents : Marie Dominique NELCA.
Céline SAVELS-LIGNERES.
Directeur de mémoire : Bernard MAUPETIT, cadre kinésithérapeute au CRCPFC de la
grange sur le mont.
Période de stage : du 30 août au 22 octobre.
Année scolaire : 2010-2011.
REMERCIEMENTS.
A Monsieur Bernard Maupetit, pour tous ces conseils avisés pour la réalisation de mon
mémoire.
A Madame Lhomme, Madame Céline Savels-Ligneres et Madame Marie Dominique
Nelca ainsi qu’à toute l’équipe de la clinique de Verdaich pour leur accueil, leur encadrement
et leur disponibilité pendant mon stage.
Aux professeurs de L’IFMK de Besançon pour leurs enseignements pendant ces trois
ans.
A mes parents et à ma sœur pour leur soutient indispensable et leurs nombreuses
relectures.
A tous mes amis de promotion, qui m’ont soutenu pendant cette année.
SOMMAIRE
I. Introduction........................................................................................ 1
II. Revue bibliographie préalable.......................................................... 1
1. Définition............................................................................................. 1
2. Rééducation du tétraplégique............................................................... 2
3. La spasticité chez le blessé médullaire................................................. 4
4. La capsulite rétractile........................................................................... 5
5. La marche physiologique activités du tronc et des membres
supérieurs.............................................................................................. 6
III. Bilan initial du 6 au 8 septembre 2010............................................. 6
1. Anamnèse, dossier du patient............................................................... 6
2. Inspection............................................................................................. 7
3. Bilan algique........................................................................................ 7
4. Bilan cutané, trophique et vasculaire................................................... 8
5. Bilan de la sensibilité........................................................................... 8
6. Bilan orthopédique et articulaire.......................................................... 8
7. Bilan moteur......................................................................................... 8
8. Bilan fonctionnel.................................................................................. 9
9. Bilan des grandes fonctions................................................................. 10
10. Etat psychologique............................................................................... 10
IV. Bilan diagnostique kinésithérapique................................................ 11
1. Déficiences structurelles...................................................................... 11
2. Déficiences fonctionnelles................................................................... 11
3. Déficiences situationnelles................................................................... 11
V. Traitement........................................................................................... 12
A. Première phase.................................................................................... 13
1. Mobilisations passives, postures et étirements............................... 13
a) Action sur le rachis cervical et le tronc..................................... 13
b) Action sur les membres supérieurs............................................ 13
c) Action sur les membres inférieurs............................................. 14
2. Renforcement musculaire................................................................ 14
a) Renforcement analytique manuel.............................................. 14
b) Pont fessier................................................................................ 15
c) Les diagonales kabat : technique de facilitation neuromusculaire par la
proprioception........................................................................... 15
3. Travail de l’équilibre....................................................................... 15
a) Equilibre assis........................................................................... 16
b) Plateforme de posturographie................................................... 17
c) Equilibre debout........................................................................ 17
4. Travail des transferts....................................................................... 17
5. Travail préparatoire à la marche...................................................... 17
a) Prise de conscience des mobilités du bassin.............................. 18
b) Utilisation du standing............................................................... 18
6. Marche avec aide technique............................................................. 19
7. Travail des membres supérieurs....................................................... 19
B. Deuxième phase.................................................................................... 20
1. Renforcement musculaire................................................................. 20
2. Travail de l’équilibre........................................................................ 20
a) Utilisation des niveaux de l’évolution motrice........................... 20
b) Equilibre debout......................................................................... 21
3. Travail des transferts........................................................................ 21
4. Exercices préparatoires à la marche................................................. 21
5. Marche............................................................................................. 22
6. Balnéothérapie................................................................................. 22
a) Exercice de marche.................................................................... 22
b) Travail des membres supérieurs................................................. 23
7. Travail des membres supérieurs....................................................... 23
C. Troisième phase.................................................................................... 24
1. Travail de l’équilibre........................................................................ 24
a) Travail des transferts d’appuis et de l’équilibre unipodal.......... 24
b) Utilisation de la plateforme de posturographie.......................... 24
2. Travail des transferts........................................................................ 24
3. Marche............................................................................................. 24
4. Travail des membres supérieurs....................................................... 25
a) Travail des préhensions.............................................................. 25
b) Travail du transport des membres supérieurs............................. 25
VI. Bilan final du 20 au 22 octobre 2010.................................................. 25
VII. Discussion............................................................................................. 25
1. Difficultés de prise en charge................................................................ 26
a) La spasticité..................................................................................... 26
b) Les capsulites rétractiles.................................................................. 27
c) Rééducation à la marche et innovation............................................ 28
2. Activité de groupe et émulation............................................................. 29
3. Rééducation par l’activité sportive........................................................ 29
Conclusion............................................................................................. 30
1
I. INTRODUCTION.
Cette étude présente les différents aspects de la rééducation des blessés médullaires.
Elle s’appuie sur le cas clinique de Mr. B, âgé de 35 ans, tétraparétique de niveau C7 suite à
une chute de 5 mètres d’un toit sur son lieu de travail datée du 28 juin 2010. Il est hospitalisé
en urgence au service de neurochirurgie de Rangueil à Toulouse. Il est pris en charge dans le
service de neurologie à la clinique de Verdaich à partir du 19 juillet. Mr. B est technicien
textile et vit maritalement avec sa conjointe et sa petite fille de 2 ans.
Je suis Mr. B à partir du 6 septembre plus de 2 mois après son accident de travail. Il
présente un syndrome sous-lésionnel C7 avec présence d’une spasticité, plus importante aux
membres supérieurs qu’aux membres inférieurs. Il est dépendant dans toutes ses activités de
la vie quotidienne et la station bipodale est impossible. Il bénéficie d’une prise en charge
intense et multidisciplinaire avec une collaboration entre kinésithérapeute, ergothérapeute,
professeur d’activité physique et psychologue en plus des soins prodigués par les médecins et
les infirmiers.
Ma prise en charge se divise en trois périodes évoluant selon les progrès de Mr. B. La
première phase est basée sur la récupération d’une indépendance pour les repas et sur
l’acquisition de la station bipodale. La deuxième phase a pour but général le travail de la
marche. La troisième phase vise l’amélioration et le travail d’endurance à la marche, ainsi que
l’amélioration des capacités de préhension du membre supérieur.
Au cours de ma prise en charge, je me rends compte de l’importance de la spasticité
face aux autres symptômes, elle devient le fil rouge de ma prise en charge. Celle-ci pouvant
entrainer des séquelles importantes du fait de son traitement encore peu efficace, je décide de
m’intéresser particulièrement à sa prise en charge. De par ce travail, je cherche à savoir en
quoi l’évolution du patient et la progression dans les différents stades de ma prise en charge,
changent l’approche et la rééducation de la spasticité.
II. REVUE BIBLIOGRAPHIQUE PREALABLE.
1. Définition.
Tétraplégie : « La tétraplégie est la conséquence d’une lésion transversale de la moelle
épinière entrainant une interruption de la conduction du message nerveux entre le cerveau et
la partie du corps située en dessous de la lésion » [1, p.77]. La tétraplégie étant due à une
lésion d’un métamère cervical, elle entraine la paralysie des quatre membres et du tronc. Cette
2
lésion peut être complète ou incomplète. Une lésion complète entraine une destruction de la
moelle et la disparition de toute conduction nerveuse sur le site de la lésion, les capacités de
récupération du niveau sous lésionnel et lésionnel sont donc nulles. A l’inverse, une lésion
incomplète épargne un certain nombre de fibres nerveuses voir une partie de la moelle ce qui
permet un retour de la conduction nerveuse plus ou moins importante entrainant des
possibilités de récupération au niveau sous lésionnel voir lésionnel. Cette atteinte médullaire a
pour conséquence l’apparition de troubles : moteurs, sensitifs, respiratoires, de la régulation
thermique, hypotensionnel, de l’hyper-réflexivité autonome, vesico-sphinctériens, de l’activité
sexuelle [1].
Contusion médullaire : c’est une lésion nécrotique et/ou hémorragique durable avec des
perturbations de la microcirculation conditionnant l’étendue et la gravité des troubles
neurologiques ; la moelle est oedèmatiée et ecchymotique [2].
2. Rééducation du tétraplégique.
Etiologie et évolution de la pathologie.
Les lésions médullaires sont des pathologies ayant une cause traumatique dans 70%
des cas : la grande majorité par des accidents de la voie publique (surtout les 2 roues), mais
aussi par les accidents de travail, les accidents de sport (rugby, équitation...) et enfin les
tentatives de suicides. La cause traumatique touche la plupart du temps des sujets jeunes de
moins de 40 ans. Ces lésions peuvent aussi avoir une origine : dégénérative (SEP), tumorale
(par compression médullaire), vasculaire, malformative (spina bifida) [1].
La cause traumatique se différencie des autres étiologies par la présence, suite au
traumatisme, d’un état de choc spinal se définissant comme une période pendant laquelle on
remarque une absence de toute activité médullaire décelable au niveau lésionnel et sous-
lésionnel, aussi bien sur le plan végétatif que somatique (sensitif et moteur). Cette période est
qualifiée de flasque. Cette première phase a une durée variable pouvant aller de 3 semaines à
2 mois. La deuxième phase commence donc dès la dissipation du choc spinal. Elle se définit
par la survenue d’un automatisme médullaire dans les zones les plus distales de la partie sous-
lésionnelle. Au départ ces automatismes se remarquent par le retour de la réflexivité cutanée,
la présence d’un signe de Babinsky et le retour de réflexe ostéotendineux vifs et diffus. La
récupération est ensuite ascendante. Elle détermine trois zones médullaires : une zone sus-
lésionnelle normale, une zone lésionnelle avec une absence d’activité médullaire et une zone
sous-lésionnelle marquée par une activité médullaire propre et automatique.
3
Objectifs : la rééducation du tétraplégique se déroule selon trois phases.
La phase d’alitement représente la première phase de la rééducation. Les objectifs de
cette phase sont d’éviter l’apparition des troubles cutanés, respiratoires et orthopédiques,
recouvrer les amplitudes articulaires déficitaires, entretenir les muscles sus-lésionnels,
stimuler les niveaux lésionnels et sous-lésionnels et soulager les douleurs présentes. Le
nursing est l’élément le plus important de la prise en charge à ce stade afin de limiter
l’apparition des complications.
La deuxième phase est appelée phase assise, elle débute dès que le patient est capable
de se placer en position assise. Les objectifs de cette phase sont l’amélioration de l’équilibre
assis, le travail des transferts, l’autonomie en fauteuil roulant, le renforcement des muscles
appartenant au syndrome lésionnel ainsi que l’athlétisation des membres supérieurs. Enfin la
rééducation vésico-sphinctérienne peut être commencée à cette période.
La phase debout forme le dernier stade de prise en charge de la rééducation ; cette
phase n’est pas accessible à tous. Elle a pour objectif d’améliorer la station debout par le
travail de l’équilibre debout et de proposer la rééducation à la marche avec ou sans
appareillage.
Complications [1] [4].
Selon la littérature, on distingue 6 types de douleurs chez le blessé médullaire : des
douleurs rachidiennes, des douleurs sur les territoires métamériques, des douleurs sous-
lésionnelles, viscérales, psychogènes et des troubles du schéma corporel (ressentis comme des
contusions, fourmillements).
Les troubles cutanés trophiques symbolisés par les escarres et les troubles
thromboemboliques.
Les paraostéoarthropathies générées par des mobilisations agressives et abondantes.
Les troubles respiratoires marqués par un syndrome restrictif et la possible apparition
de différentes manifestations respiratoires pathologiques : atélectasies, infections
pulmonaires...
Les dysfonctions neurovégétatives entrainant des troubles hypotensionnels, une
mauvaise régulation thermique ainsi que l’apparition d’un syndrome d’hyperréflectivité
4
autonome entrainant de l’hypersudation, une hypertension artérielle ainsi qu’une
vasoconstriction et une horripilation reflexe dans le territoire sous-lésionnel.
3. La spasticité chez le blessé médullaire.
Définition : selon Lance, la spasticité est : « un trouble moteur caractérisé par une
augmentation de la vitesse dépendante du réflexe tonique d’étirement, associé à une
exagération de réflexes tendineux » [5, p.33]. Elle est la cause d’une diminution du seuil de
réponse des récepteurs à différents stimuli générée par l’absence d’inhibition des structures
supra-spinales. Cette hypertonie est symptomatique d’une lésion pyramidale et diffère de
l’hypertonie plastique extra-pyramidale par sa caractéristique élastique n’entrainant pas de
fixation de membre lors de la mobilisation.
Spécificité du blessé médullaire : le terme de spasticité regroupe différents symptômes
spécifiques des différentes pathologies. Dans notre cas, l’atteinte spinale entraine l’apparition
de symptôme spécifique comme les réflexes de flexion et d’extension (appelés aussi spasmes)
ainsi que les contractures [5]. Sa localisation est patient dépendante mais elle touche en
grande majorité les muscles fléchisseurs des membres supérieurs ainsi que les muscles
extenseurs aux membres inférieurs.
Clinique : elle s’observe soit par une augmentation de la résistance lors de la mobilisation
passive d’un segment, soit par un frein lors d’un mouvement actif. La pratique montre que
nous avons la plupart du temps une association de ces deux composantes.
Evaluation [6] : il existe différentes échelles de cotation de la spasticité. L’échelle
d’Ashworth modifiée est l’échelle la plus utilisée, elle permet une cotation de la spasticité
mais ne tient pas compte des composantes de vitesse de mobilisation et d’angles d’apparition
de la spasticité. Elle reste peu reproductible avec des examinateurs différents. A l’inverse,
l’échelle de Tardieu prend en compte les paramètres de vitesse et d’apparition de la spasticité,
ce qui permet une meilleure reproductibilité interexaminateur. On note aussi la présence de
l’échelle de fréquence des spasmes, qui relève le nombre de spasmes par heure, et le score de
Penn qui calcule le nombre de spasmes par jour.
Traitement médical : le principal traitement utilisé est le baclofène, traitement antispastique
de base ayant une action myorelaxante. Il peut être prescrit en per os, en injection intratéchale
voir injecté continuellement par la mise en place d’une pompe à baclofène [7]. De plus, on
remarque une augmentation d’utilisation des injections de toxine botulique dans le traitement
de la spasticité, son action étant de réaliser un bloc neuro-musculaire au niveau de la plaque
5
motrice ce qui entraine un relâchement du muscle. Enfin, quand ces thérapies n’ont pas
d’effet, une intervention neurochirurgicale peut être réalisée par section des circuits entrainant
l’exagération des réflexes à l’étirement et stimulation des circuits inhibiteurs des réflexes.
Moyens de rééducation : il existe différentes méthodes de rééducation visant la diminution
de la spasticité : on peut citer principalement les méthodes de Bobath et Perfetti. De plus
l’utilisation des stimulations électriques a démontré une action sur le processus de régulation
de la spasticité chez le blessé médullaire [8]. Enfin, il apparait évident que, dans un stade
d’installation chronique de la spasticité, les techniques de mobilisations passives douces et de
verticalisation ont un effet bénéfique sur la spasticité [9].
4. La capsulite rétractile.
Définition : « la capsulite rétractile est une affection bénigne de l’épaule consistant en un
enraidissement douloureux progressif de cette articulation » [10]. Elle est aussi appelé épaule
gelée. Elle est souvent confondue avec le syndrome épaule-main de l’algoneurodystrophie.
Etiologie : la capsulite rétractile est la plupart du temps idiopathique. Cependant, elle peut
être déclenchée par tout traumatisme atteignant l’articulation de l’épaule (fractures,
chirurgies...). De plus, certaines pathologies sont considérées comme facteur favorisant
l’apparition de la capsulite rétractile : hémiplégie, diabète... Dans tous les cas, on remarque
dans la grande majorité des cas un terrain anxieux chez le patient atteint.
Evolution : cette pathologie est décrite en 3 phases. Elle débute par une phase douloureuse
qui comme son nom l’indique est caractérisée par la présence de douleurs permanentes (aussi
bien le jour que la nuit) et qui ne sont que très peu diminuées par les traitements antalgiques.
La durée de cette phase est inconstante mais peut s’étaler de plusieurs semaines à quelques
mois. Cette première phase laisse ensuite sa place à une phase d’enraidissement articulaire
entrainant une diminution des capacités fonctionnelles du patient ; les douleurs vont quant à
elles diminuer petit à petit. C’est à ce stade que le diagnostic est le plus souvent établi. Le
dernier stade, la phase de guérison, constitue un retour aux capacités fonctionnelles
antérieures avec une diminution de l’enraidissement articulaire et la disparition des douleurs ;
néanmoins la persistance d’une raideur de quelques degrés est fréquente, celle-ci n’entravant
pas la vie quotidienne du patient. Cette atteinte guérit spontanément, cependant la durée de
cette pathologie est inconstante mais dépasse souvent plus de 18 mois [10].
Traitement : les traitements antalgiques simples et inflammatoires ne sont que peu efficaces
dans la première phase. Néanmoins, des infiltrations de corticoïde peuvent être réalisées. La
6
kinésithérapie a un rôle important à jouer dans cette atteinte. D’une part dans la phase
d’enraidissement, la kinésithérapie permet de lutter contre la douleur (physiothérapie), limiter
l’atrophie des muscles de l’épaule (travail actif) et entretenir la fonction de l’épaule
(balnéothérapie, mobilisations passives et actives). Néanmoins, la récupération des amplitudes
articulaires de l’épaule est inutile dans cette phase tant la rétraction capsulaire empêche tout
gain d’amplitude. De plus, en phase de guérison, la kinésithérapie permet une amélioration de
la fonction du complexe de l’épaule [10].
5. La marche physiologique [11].
Le cycle de marche se définit comme l’activité d’un membre inférieur depuis le
contact du sol jusqu’au contact suivant. Il se divise en deux temps majeurs : un temps d’appui
bipodal et un temps d’appuis unipodal.
On retrouve lors de la marche des mouvements du tronc en rotation, inclinaison,
flexion ou extension et translation. Les mouvements de rotation sont opposés entre les
ceintures scapulaires et pelviennes, et l’hémi-bassin reste solidaire aux mouvements du
membre inférieur homolatéral. Les inclinaisons sont également inversées entre les deux
ceintures avec une élévation du bassin homolatéral à l’appui associé à un abaissement de
l’épaule. Une flexion du tronc est aussi présente lors de la marche en avant, elle est remplacée
par une extension lors de la marche arrière. Enfin, on note une translation du tronc qui se
déporte latéralement du côté du membre inférieur en appui.
Enfin, il existe des mouvements des membres supérieurs qui sont inverses et
synchrones au mouvement des membres inférieurs. Ils débutent dès le deuxième cycle de
marche, avec une avancée du membre supérieur controlatéral à celle du membre inférieur
associée à une flexion de coude. L’amplitude de ces mouvements est proportionnelle à la
vitesse de marche.
III. BILAN INITIAL DU 6 AU 8 SEPTEMBRE 2010.
1. Anamnèse, dossier du patient.
Mr. B, âgé de 35 ans, gaucher, travaille comme mécanicien textile dans une usine de
textiles. Il vit maritalement avec sa compagne et sa une fille de 2 ans. Il habite une maison à
l’Isle En Dodon avec quelques marches à l’entrée mais un accès par le jardin au rez de
chaussé de la maison ; les chambres se trouvant à l’étage. Mr. B est passionné de football, il
aime aussi le cinéma ainsi que jouer aux cartes et aux jeux vidéo.
7
Histoire de la maladie : Mr. B est tétraparétique de niveau C7 suite à un accident de travail
survenu le 28 juin 2010. Il est victime d’une chute de 5 mètres du toit de son usine. A l’arrivée
des secours sur le lieu de l’accident, Mr. B est confus mais présente un test de Glasgow à 15,
il se plaint de douleurs cervicales. Il se trouve marqué de plaies sur le crâne, le majeur droit et
la jambe droite. Il est conduit en urgence au service de neurochirurgie de Rangueil à Toulouse.
Les différents examens montrent des contusions médullaires étendues de C2 à C7 avec une
fracture du processus épineux de C7 non traitée ainsi qu’une discopathie dégénérative à
l’étage C5C6. Néanmoins le scanner cérébral démontre l’absence d’hémorragie
intracrânienne. Il séjourne du 28 juin au 9 juillet aux soins intensifs puis du 9 au 19 juillet
dans le service de neurologie de l’hôpital de Rangueil. Il est transféré par la suite à la clinique
de Verdaich de Gaillac Toulza afin d’effectuer sa rééducation.
Antécédent : au point de vue médical, il présente une suspicion de psoriasis ; il ne lui est pas
connu d’allergie. Il est en cours de sevrage tabagique : 17 paquets/années. Au point de vue
chirurgical, ses antécédents se résument à une pose de plaque et vis sur l’os zygomatique en
1996.
Traitement médical [12] (Tab.I.).
Projet du patient : Mr. B souhaite retrouver une autonomie dans ses activités de la vie
quotidienne, surtout au niveau des repas. Il émet aussi le souhait de retrouver une autonomie à
la marche.
Tableau I : Traitement médical.
Nom du traitement Indication
Lyrica Traitement des douleurs neuropathiques périphériques et
centrales chez l’adulte.
Forlax Traitement symptomatique des troubles de la constipation.
Eductyl adulte Traitement symptomatique de la constipation.
Inexium Traitement des symptômes du reflux gastro-œsophagien.
Fraxiparine Traitement anticoagulant (héparine de bas poids moléculaire).
Baclofène Traitement myorelaxant agissant sur les contractures
musculaires.
Deroxat Traitement des troubles de l’anxiété généralisée et des états de
stress post-traumatiques.
8
2. Inspection.
Mr. B se présente dans un fauteuil électrique type Storm3 d’Invacare® avec une
commande au niveau de la main gauche. Il est équipé d’un coussin à air monovalve et d’un
dossier handiback®. Assis, il se présente avec une cyphose thoracique et une légère
inclinaison à gauche avec une épaule droite plus haute et plus antériorisée. Je remarque aussi
une légère antéprojection de la tête avec une inclinaison à gauche (Fig.1.).
3. Bilan algique.
Au repos, Mr. B ne me décrit aucune douleur. Il décrit des paresthésies sous forme de
fourmillements aux mains et à la moitié inférieure de la cuisse jusqu’aux pieds ; ces
fourmillements augmentent en distalité. Ils sont plus importants aux mains ainsi que sur les
faces palmaires et plantaires que sur les faces dorsales.
A la mobilisation, Mr. B me décrit des douleurs au niveau des deux faces antérieures
des deux épaules. C’est une douleur de type mécanique qui se présente lors de la mobilisation
et disparait à l’arrêt. Il la côte en moyenne à 5 sur l’échelle EVA. Elle peut monter jusqu’à 8.
4. Bilan cutané, trophique et vasculaire.
Absence de signes de phlébite, mais en prévention de troubles thromboemboliques,
Mr. B porte des bas de contention. Je note la présence de rougeurs au niveau du sacrum dues à
une escarre en voie de guérison et la présence d’une cicatrice au niveau de l’occiput : escarre
occipitale guérit. Mr. B présente une amyotrophie des membres inférieurs avec une
prédominance sur les quadriceps et les triceps suraux. Cette amyotrophie est non quantifiable
du fait de l’atteinte bilatérale.
5. Bilan de la sensibilité (Fig.2.).
Au niveau de la sensibilité subjective, M.B me décrit des lourdeurs au niveau des
mains. De plus, il ressent des fourmillements aux mains ainsi que de la moitié inférieure de la
cuisse jusqu’aux pieds ; l’intensité de ces fourmillements étant cotée à 6 sur une échelle EVA.
Sensibilité épicritique : la sensibilité superficielle, évaluée grâce aux tests du pic touche et
du tact déplacé, présente des erreurs suivant le même schéma que les fourmillements. La
kinesthésie est précaire, la position de l’hallux n’étant pas tout le temps bien identifiée. La
statesthésie est erronée, le placement des membres n’étant pas correctement détecté.
Sensibilité protopatique : le test du tact grossier ne présente pas d’erreurs, la sensibilité
thermique présente des erreurs suivant le même schéma que les fourmillements. La sensibilité
Figure 1 : Attitude spontanée au fauteuil. Figure 2 : Schéma de la sensibilité.
Tableau II : Mobilités cervicales. Tableau IV : Amplitudes articulaires de poignet.
Mobilités cervicales Distance
Flexion tête sur cou 3 cm
Extension tête sur cou 17 cm
Inclinaison droite 13 cm
Inclinaison gauche 13 cm
Rotation droite 14 cm
Rotation gauche 11 cm
Tableau III : Amplitudes articulaires d’épaule, coude.
D G
EPAULE
Flexion 65 (douleur) 70 (douleur)
Extension 35 30
Abduction 75 (douleur) 70 (douleur)
Adduction 35 35
Rotation int (coude corps) Limité Limité
Rotation ext (coude corps) 45 (douleur) 40 (douleur)
COUDE
Flexion 150 145
Extension 0 0
D G
POIGNET
Flexion 85 80
Extension 65 70
Inclinaison ulnaire 20 25
Inclinaison radiale 25 25
Pronation 80 80
Supination 80 90
9
algique est diminuée sur l’ensemble du corps.
6. Bilan orthopédique et articulaire (Tab.II.III.IV.V.VI.VII.).
Je note une diminution de l’amplitude au niveau du rachis cervical en rotation à
gauche. Au niveau des membres supérieurs, je trouve un enraidissement et une diminution des
amplitudes au niveau de l’épaule en flexion, abduction, rotation interne et externe : ces
déficits démontrent la présence de capsulites rétractiles aux deux épaules. La flexion des
articulations interphalangiennes proximales reste limitée ainsi que l’abduction et l’opposition
du pouce. Au niveau des membres inférieurs, les amplitudes sont fonctionnelles sauf en
flexion dorsale de cheville, plus limitée à droite qu’à gauche.
7. Bilan moteur.
Motricité volontaire (Tab.VIII.IX.X.) : je réalise un testing de la force musculaire par
analogie au testing de Daniels et Worthingham (Annexe I). Globalement, je note une force
plus importante à gauche qu’à droite. La force des membres supérieurs est évaluée à 2+/3 au
niveau de l’épaule, 3+ au niveau du bras et de l’avant-bras. La main reste faible avec une
cotation globale à 2+. Au niveau des membres inférieurs, je retrouve une cotation globale à 4
sauf au niveau de la hanche avec une cotation globale à 3.
Motricité réflexe et tonus musculaire : la spasticité est cotée grâce à l’échelle d’Ashworth
modifiée (Annexe II). Elle se localise, au niveau des membres supérieurs, sur le grand
pectoral cotée à 3, le biceps et les fléchisseurs du poignet et des doigts cotée à 2, elle est
légèrement plus importante à droite qu’à gauche au niveau de la main. Au niveau des
membres inférieurs, on la retrouve surtout au niveau des triceps suraux cotée à 3 avec
apparition de clonus épuisable. On la retrouve aussi sur les adducteurs cotée à 2 à droite et 1+
à gauche ainsi que sur les ischios-jambiers cotée à 1+ à gauche et à droite.
Enfin, Mr. B présente un signe de Babinski permanent et bilatéral.
8. Bilan fonctionnel.
Activité de la vie quotidienne (AVQ) (Fig.3.) : Mr. B est dépendant du point de vue des
activités de la vie quotidienne, il a besoin d’une aide totale pour la toilette, pour l’habillage et
a besoin d’une tierce personne pour les repas : couper la viande, couper du pain, ouvrir un
emballage... il obtient au test de la MIF (Annexe III) un score de 46/136.
Transferts (Tab.XI.): M.B peut réaliser les transferts assis-couché, les retournements ainsi
que le transfert assis-debout. Par contre M.B a besoin d’aide pour les transferts assis-couché
Tableau V : Amplitudes articulaires des doigts longs.
D G
D2 D3 D4 D5 D2 D3 D4 D5
Flex MP N
Ext MP N
Flex IPP N
Ext IPP N
Flex IPD 60 80 80 N 70 80 80 N
Ext IPD N
Tableau VI : Amplitudes articulaires du pouce.
D G
Flexion MP Hallux N N
Extension MP Hallux N N
Flexion IP Hallux N N
Extension MP Hallux N N
Abduction Hallux 70 65
Adduction Hallux N N
Opposant Hallux MP du V MP du V
Tableau VII : Amplitude articulaire des membres inférieurs.
D G
HANCHE
Flexion 115 110
Extension 10 5
Abduction 35 35
Adduction 25 30
Rotation int 30 25
Rotation ext 45 50
GENOU
Flexion 140 140
Extension 0 0
CHEVILLE – PIED
Flexion plantaire 50 45
Flexion dorsale -5 (ext genou)/
0 (flex genou)
5 (ext genou)/
10(flex genou)
Inversion 35 35
Eversion 25 15
Flexion Hallux/orteils Présente
Extension Hallux/orteils Présente
10
et le retournement de décubitus ventral à décubitus dorsal.
Equilibre assis (Fig.4.) : je le teste grâce au test de Fontainebleau. L’équilibre assis est
correct mais il reste précaire lors du passage aux yeux fermés. De plus je note l’absence des
réactions d’adaptations posturales et des réactions parachutes.
Equilibre debout (Annexe IV) : il est précaire, la position bipodale étant difficilement tenue.
Déplacements : ils sont réalisés en fauteuil roulant électrique. Un essai a été réalisé avec un
fauteuil manuel : du fait des douleurs au niveau des épaules, le déplacement se fait à l’aide
des pieds, mais la fatigue précoce entraine très vite l’apparition de clonus au niveau des
triceps suraux.
Marche : les essais sont effectués avec une aide technique avec appuis antébrachiaux. Mr. B
parcours alors 15 mètres avec 2 MK en assistance. Qualitativement, la marche est précaire et
hésitante. Je remarque une diminution de la longueur et de la largeur du pas (marche sur un fil
comme un funambule), un déroulement du pied incomplet, une marche figée avec peu de
rotation des ceintures, un bassin en rétropulsion associé à une extension incomplète de
genoux. On retrouve un appui important au niveau des membres supérieurs sans déclencher
de douleurs aux épaules. A la fin du test, des clonus aux triceps suraux apparaissent.
Epreuve de Tinetti (Annexe IV) : ce test, s’appliquant aux sujets âgés, permet d’évaluer les
capacités fonctionnelles du sujet concernant les transferts, l’équilibre assis et debout ainsi que
la marche. Ce test doit s’effectuer sans aides techniques mais Mr. B ne pouvant marcher sans
aide technique, la partie concernant l’évaluation de la marche est réalisée avec une aide
technique avec appuis antébrachiaux. Mr. B obtient un score de 19/26 pour les items de
l’équilibre statique et de 8/9 pour les items de l’équilibre dynamique.
Préhensions : l’approche d’un objet se fait correctement par la face palmaire de la main, la
prise d’un objet se fait avec le poignet en flexion au lieu d’utiliser la position fonctionnelle
d’extension au niveau du poignet. Les difficultés de préhension sont dues à la faiblesse des
muscles de la main par rapport à l’importance de la spasticité présente. L’opposition du pouce
est incomplète, elle se limite à une opposition à l’annulaire, je remarque en plus un manque de
rotation au niveau du pouce ne permettant pas les prises pulpaires. La prise pouce-index
subterminolarérale est la plus efficace des différentes prises, la prise tridigitale entre pouce
index et majeur permet le maintien d’un stylo, pour autant l’écriture reste encore difficile. La
dissociation main de force, main de finesse reste difficile. Je remarque un manque de finesse
et de dextérité : écriture difficile. La force musculaire étant limitée, je note des difficultés dans
le maintien d’objet, l’ouverture de bouteille ou d’emballage.
Tableau VIII : Testing membres supérieur et tronc. Tableau IX : Testing de la main.
Tableau X : Testing des membres inférieurs.
D G
MEMBRE SUP
Trapèze sup 2+ 3
Rhomboïdes 3- 3+
Dentelé ant 2+ 2+
Gd pectoral 2+ 3
Petit pec 3 2+
Deltoïde ant/ coraco-
brachial
2- 2+
Deltoïde post 2+ 2+
Deltoïde moy/ sup ép 3- 3+
Subscapulaire 2+ 3
Petit rond/ infra
épineux
3 3
Triceps/ ancôné 2+ 3
Biceps 3- 4
Brachial 3 3+
Brachio-radial 3- 3+
Supinateur 3+ 4
Rond,carré
pronateur
3+ 4
LERC 3+ 3+
CERC 4 4
EUC 4 4
FUC 3+ 3+
FRC 3- 3-
Lg palmaire 3+ 3+
TRONC
Gd droit 3 3
Carré des lombes 1+ 1+
Paravertébraux 4 4
D G
MAIN
Fléchisseurs pfd 3 3+
Fléchisseur sup 3 3+
Extenseurs doigts 3 4
Extenseur du II 2+ 3-
Extenseur du V 3 2+
Lg fléchisseur I 2- 2+
Court extenseur I 2+ 2+
Lg extenseur I 3 3-
Lg abd I 2+ 2+
Court abd I 2+ 2+
Opposant I 2+ 2+
Court flex I 3 3-
Adducteur I 3+ 3+
Abducteur V 2 2-
Court flex V 2+ 3
Opposant V 2 2-
Lombricaux 2- 2+
IOD 2 2+
IOP 2+ 2+
D G
HANCHE
Flex 4 4-
Ext 3 3+
Abd 3- 4
Add 3+ 3+
Rot Int 3- 3+
Rot Ext 3 3
GENOU
Flex 3+ 4
Ext 3+ 3+
PIED
Flex Pla 4+ 4+
Flex Dor 4 4
Inversion 3+ 3+
Eversion 4 4
Flex I 4 4
Ext I 4 4-
Flex ort 3+ 4
Ext ort 4 4
11
9. Bilan des grandes fonctions.
Bilan neurovégétatif : pas de trouble hypotensionnel mais existence de trouble de la
régulation thermique avec présence d’une sudation importante.
Bilan cardio-respiratoire : pas de trouble au niveau cardiaque. Pas d’encombrement ni
de problèmes respiratoires. Mr. B est en cours de sevrage tabagique, 17 paquets/années, avec
utilisation de patchs de nicotine.
Bilan vésico-sphinctérien : Mr. B est incontinent et porte un pénylex, il effectue des
mictions volontaires avec une bonne vidange vésicale. Néanmoins il persiste un syndrome de
miction impérieuse qu’il est capable de retenir une minute.
10. Etat psychologique.
M.B est un patient très motivé lors de la rééducation. Il est très entreprenant et ne
ménage pas ses efforts, sans se mettre en danger.
IV. BILAN DIAGNOSTIQUE KINESITHERAPIQUE.
1. Déficiences structurelles.
Mr. B présente :
des douleurs aux faces antérieures des deux épaules cotées à 5/10 sur l’échelle EVA.
des troubles de la sensibilité aux mains et des jambes jusqu’aux pieds.
des limitations articulaires en rotation gauche au niveau du rachis cervical ; aux
épaules en flexion, abduction, rotation interne et externe ; au coude droit en
supination ; aux mains en flexion des articulations interphalangiennes ; aux chevilles
en flexion dorsale.
une spasticité importante au niveau des membres supérieurs dans un schéma de
flexion, la présence de clonus aux triceps suraux droit et gauche ainsi qu’un signe de
Babinski permanent et bilatéral.
une diminution de la force musculaire au niveau des membres supérieurs plus
importante à gauche qu’à droite.
des troubles vésico-sphinctériens entrainant une incontinence et un syndrome de
mictions impérieuses.
Figure 3 : Echelle de la MIF.
Tableau XI : Autonomie dans les transferts.
Figure 4 : Echelle de fontainebleau.
-1
1
3
5
7A
BC
D
E
F
G
HI
JK
L
M
N
O
P
QR
ECHELLE DE LA MIF.
Bilan initial du 6 septembre.Bilan final du 18 octobre.
Transferts Seul Avec aide Impossible
Retournement DD à
DV. X
Retournement DV à
DD. X
Couché - assis bord
de table. X
Assis bord de table –
couché. X
Assis-debout. X
Debout – assis. X
12
2. Déficiences fonctionnelles.
Mr B utilise un fauteuil roulant électrique pour ses déplacements aussi bien à
l’intérieur et qu’à l’extérieur. L’équilibre debout est inexistant. Les réactions d’adaptation
posturales et les réactions parachutes sont absentes. Les transferts ne sont pas encore tous
acquis : les retournements en décubitus ventrale, relevés en position assise et les relevés du
sol restent irréalisables. Les capacités de préhension sont déficitaires entrainant des
préhensions fines difficilement réalisables. Les activités de la vie quotidienne sont toutes
réalisées avec l’aide d’une tierce personne : toilette, repas et habillage.
3. Déficiences situationnelles.
Du fait des lourdes déficiences découlant de son accident, il me semble probable que
Mr. B ne puisse reprendre son ancien travail, un reclassement professionnel sera sûrement à
envisager dans les suites de son séjour. Le domicile est en cours d’aménagement bien que
l’accès au rez de chaussez soit possible par le jardin. Les activités et loisirs de Mr. B sont pour
l’instant irréalisables. Enfin, aucune permission en weekend n’a encore été prévue.
V. TRAITEMENT.
Principes.
Respect de la fatigabilité du patient en instaurant des temps de pauses.
Eviter la majoration des douleurs au niveau des épaules.
Ne pas renforcer la spasticité.
Adaptation des exercices aux capacités du patient en évitant les situations d’échec.
Surveillance des signes cliniques de phlébites.
Eduquer le patient sur les différents troubles liés à sa pathologie et les problèmes qu’elle
engendre.
Objectif de la rééducation.
Lutter contre l’apparition de troubles associés aux stations prolongées en décubitus dorsal ou
en position assise.
Diminuer les douleurs aux épaules.
Recouvrer les amplitudes articulaires au niveau des membres supérieurs ainsi qu’aux chevilles
et entretenir les amplitudes des autres articulations.
13
Stimuler la motricité au niveau des membres supérieurs afin d’améliorer les capacités
présentes, renforcer la motricité des membres inférieurs.
Diminuer les contractures et la spasticité.
Obtenir une motricité des mains permettant une augmentation de l’autonomie dans les
activités de la vie quotidienne.
Améliorer les capacités de transfert afin d’augmenter l’autonomie dans les déplacements.
Restaurer l’équilibre bipodal et unipodal. Rétablir les réactions d’adaptations posturales et
parachutes.
Améliorer les capacités de marche.
La prise en charge kinésithérapique de Mr. B se déroule en 3 phases évoluant selon les
progrès et ses projets. Chaque phase repose sur un ou deux axes prioritaires de rééducation
sans pour autant laisser de côté les autres objectifs, ceux-ci sont juste moins travaillés.
A. Première phase.
Elle se base sur les projets de Mr. B qui sont de vouloir manger seul et remarcher. Elle
s’étend du lundi 6 septembre au mercredi 22 septembre. Pendant cette période, Mr. B vient en
rééducation le matin de 9h15 à 11h15, il ne peut rester jusqu’à midi car il doit manger en
chambre avec l’assistance d’une aide-soignante. Les séances sont basées sur les membres
supérieurs avec une récupération des amplitudes articulaires, la diminution de la spasticité et
le renforcement musculaire. L’après-midi, les séances ont lieu généralement de 14h30 à 17h00
et repose sur le travail des membres inférieurs, de l’équilibre et des transferts.
1. Mobilisations passives, postures et étirements.
Principe : au niveau des membres spastiques et douloureux, les exercices doivent être doux et
systématiquement infradouloureux.
But : gain d’amplitude aux niveaux des articulations enraidies et entretien aux niveaux des
autres articulations. Ces exercices associés aux étirements visent la diminution de la spasticité
par le relâchement des fibres musculaires.
a) Action sur le rachis cervical et le tronc.
14
Mobilisations cervicales : aucunes contre-indications aux mobilisations cervicales ne sont à
noter, pour autant, elles se font dans des secteurs d’amplitude sous maximaux. Je mobilise
dans les 3 plans de l’espace en insistant sur la rotation gauche qui est le secteur le plus limité.
Mobilisations du tronc : Mr. B est installé assis à califourchon sur une table, je me place
derrière lui. Les mobilisations du tronc se font dans les 3 plans de l’espace, j’insiste sur les
inclinaisons et rotations du tronc à droite.
b) Action sur les membres supérieurs.
Je procède tous les jours à des mobilisations de toutes les articulations. J’insiste en
particulier sur les épaules avec des mobilisations dans tous les plans surtout en antépulsion,
abduction et rotations. De plus, des mobilisations aux doigts en flexion et extension sont
également effectuées ainsi que des étirements en extension de doigts et poignets. Des temps
de postures en extension de coude, de doigts et de poignets associés à un étirement des grands
pectoraux sont réalisés afin de lutter contre la spasticité présente aux niveaux des muscles
fléchisseurs des membres supérieurs.
Posture d’étirement du biceps brachial et grand pectoral (Fig.5.).
Installation : le patient est placé en décubitus dorsal, je place le membre supérieur en
rétropulsion, abduction, rotation latérale, jusqu’à étirement du grand pectoral ; et en extension
de coude. Elle est réalisée pendant 5 minutes pour chaque membre.
c) Action sur les membres inférieurs.
A l’inverse des membres supérieurs et en raison des capacités initiales, le travail de
posture et d’étirement se localise surtout sur les triceps suraux. Je réalise aussi des étirements
sur les adducteurs de hanche et des ischios jambiers.
Etirement des ischios jambiers et du triceps sural (Fig.6.).
Installation : en décubitus dorsal avec une flexion de hanche à 90 degrés. Avec une prise en
berceau face postérieure, je place la jambe en extension jusqu’à l’étirement des ischios
jambiers. Je complète cet étirement avec une flexion dorsale de cheville entrainant une mise
en tension du triceps sural. Cette position est tenue entre 2 et 3 minutes. La mise en tension et
le relâchement se font progressivement.
2. Renforcement musculaire.
But : je recherche le renforcement musculaire des membres supérieurs, du tronc ainsi que
Figure 5 : Posture d’étirement du biceps brachial et grand pectoral.
Figure 6 : Etirement des ischios jambiers et du triceps sural.
15
l’entretien des muscles des membres inférieurs.
a) Renforcement analytique manuel.
Les exercices de renforcement analytique sont dérivés des cotations du testing
musculaire. Pour chaque exercice de renforcement, j’associe un travail d’expiration pendant
la durée de chaque exercice. Des temps de pause sont réalisés entre chaque série.
Du tronc : j’insiste sur le renforcement des muscles permettant une amélioration des
transferts et de l’équilibre. Je cible en priorité les muscles abdominaux et érecteurs du rachis.
Principe : ces exercices sont effectués en 2 séries de 10 phases de travail avec des temps de
pauses de 5 secondes entre chaque mouvement. Je demande à Mr. B de travailler sur le temps
expiratoire en rentrant le ventre.
Exemple : renforcement des abdominaux. Mr. B se place en décubitus dorsal, membres
inférieurs en triple flexion sur un coussin triangulaire. Afin de travailler les muscles grands
droits, Mr. B de maintien pendant 10 secondes une flexion de hanche et de genoux à 90°,
pieds décollés de la table. En progression, Mr. B doit résister avec ses mains, placées en partie
distale de ses cuisses, à une flexion de hanche. Les muscles obliques sont travaillés dans la
même position, Mr. B doit résister à une flexion de hanche avec sa main opposée.
Des membres supérieurs : j’insiste sur les muscles antagonistes des muscles spastiques : les
abducteurs d’épaules et les extenseurs de poignets et des doigts.
b) Pont fessier.
Je demande à Mr. B de réaliser 2 séries de 5 mouvements, entrecoupées d’un temps de
pause. Une fois l’exercice réalisé correctement, je lui demande de garder les fesses décollées
pendant 3 secondes, puis d’effectuer des ponts fessiers en appui sur une jambe en gardant
l’autre décollée et tendue à l’horizontale.
c) Les diagonales Kabat : technique de facilitation neuromusculaire par la
proprioception (Fig.7.8.).
Principe : on utilise les débordements d’énergie des muscles gâchettes, forts, vers les muscles
cibles, déficitaires.
But : renforcement des muscles déficitaires par leur intégration dans les chaines
fonctionnelles.
Installation : en décubitus dorsal, le MK est assis à côté de lui.
Figure 8 : Exercices de la méthode Kabat : position de départ.
Figure 9 : Exercice de la méthode Kabat : position d’arrivée.
16
Action : je travaille avec des diagonales B à A et C à D (Annexe V). La mobilité active des
membres supérieurs étant difficile et douloureuse, je décide de travailler avec des pivots de
poignet afin de renforcer les extenseurs de poignet et des doigts mais aussi d’avoir une action
de régulation sur la spasticité des fléchisseurs. Je recherche l’ouverture de la main et
l’extension de poignet (Tab.XII.). Je choisis de privilégier la technique des contractions
répétées dans une seule et même direction ce qui permet le renforcement plus important d’un
groupe musculaire [13].
3. Travail de l’équilibre.
L’équilibre est une fonction sensori-motrice qui assure en permanence la stabilité
dynamique et la posture [14]. Il est commandé par trois afférences sensorielles : le système
visuel, le système vestibulaire et le système proprioceptif. Il est donc essentiel de travailler
l’équilibre en prenant compte de ces trois entrées sensorielles.
a) Equilibre assis.
L’équilibre assis étant correct dans une position statique, il devient précaire lors de
déstabilisations, qu’elles soient intrinsèques ou extrinsèques.
Equilibre assis sur table.
Nous travaillons l’équilibre assis avec l’utilisation des déséquilibres extrinsèques. Par
la suite, Mr. B étant un joueur de football, je travaille son équilibre intrinsèque et ses réactions
d’adaptation posturales en réalisant des têtes.
Installation : le patient est en position demi-assise sur une table avec le dossier relevé.
Action : je lance un petit ballon en l’air et je demande à Mr. B de réaliser une tête afin de me
renvoyer la balle. Lors de la réalisation du geste, Mr. B décolle son tronc de la table ce qui
entraine le déséquilibre recherché.
Exercices sur ballon de Klein (Fig.9.10.)
La mobilité du ballon va jouer sur les entrées proprioceptives et vestibulaires de
l’équilibre. C’est pourquoi je demande à Mr. B avant tout exercice de se concentrer et de
ressentir les différents mouvements créés par le ballon.
Installation : le patient est assis sur un ballon de Klein en face d’un miroir, le miroir
permettant de réaliser un bio feed-back. L’opérateur se place derrière le patient pour contrôler
le bassin de Mr. B.
Tableau XII : Récapitulation des positions des diagonales utilisées.
Figure 9, 10 : Travail sur ballon de Klein.
Diagonale B à A : diagonale vers
flexion, abduction, rotation latérale.
Diagonale C à D : diagonale vers
extension, abduction, rotation
médiale.
Position
de départ
Position
d’arrivée
Muscles
activés
Position
de départ
Position
d’arrivée
Muscles
activés
Coude Extension
pronation.
Extension
supination
Supinateur Flexion
supination
Flexion
pronation
Rond/carré
pronateur
Poignet Flexion /
inclinaison
ulnaire
Extension /
inclinaison
radiale
Long
extenseur
radial carpe
et
extenseur
ulnaire
carpe, court
ext radial
carpe
Flexion /
inclinaison
radiale
Extension/
inclinaison
ulnaire
Extenseur
ulnaire du
carpe et
long/court
extenseur
radial carpe
Doigts Flexion extension Extenseur
des
doigts/index
,
interosseux
dorsaux
Flexion extension Extenseur
doigts/index
,
interosseux
dorsaux,
lombricaux
Pouce Oppositio
n
Abduction /
extension
Long/court
extenseur,
long
abducteur
pouce
Oppositio
n
Abduction /
extension
Long
abducteur/e
xtenseur
pouce et
court
extenseur
pouce
17
Exercice 1 : en début de prise en charge, je travaille sur des exercices statiques. Je demande à
Mr. B de rester assis sur le ballon et de garder l’équilibre. Je lui demande de fermer les yeux.
But : renforcer les entrées proprioceptives et vestibulaires par la fermeture des yeux.
Evolution : cette difficulté supplémentaire le gêne énormément en début de rééducation : perte
d’équilibre en quelques instants. Le travail sur ballon n’est pas son exercice préféré, il craint
la perte d’équilibre et la chute. Cependant, Mr. B réussit à maitriser cet exercice au bout de 2
semaines et ne présente plus de crainte quant au travail avec ballon.
Exercice 2 : je demande par la suite à Mr. B de venir prendre appui sur un pied, puis de
revenir à la position initiale et de prendre appui sur l’autre pied.
But : travailler les réactions d’adaptations posturales du tronc.
Evolution : lors des premières séances les réactions d’adaptations posturales sont absentes
chez Mr. B. Nous recommençons l’exercice tout en le guidant au niveau du bassin et du tronc.
Ce travail est répété plusieurs fois afin de créer une automatisation de cette adaptation. Les
résultats sont présents au bout de deux semaines.
b) Plateforme de posturographie (Fig.11.).
Elle permet une approche différente du travail de l’équilibre, en quantifiant les
troubles par différents tests et en proposant différents exercices pour y remédier. C’est une
approche ludique de la rééducation.
La première séance date du 15 septembre, nous réalisons différents tests. Le premier
test est d'abord réalisé les yeux ouverts. Les résultats montrent que Mr. B présente une
projection de son centre de gravité dans le cadran postérieur droit. Puis le test est réalisé les
yeux fermés, mais le manque d'équilibre entraine un arrêt du test. L'équilibre est donc travaillé
vers le cadran antérieur gauche afin de ramener le centre de gravité le plus près possible d'une
position centrée. Ces séances sont répétées trois fois par semaine en alternance avec le travail
de l'équilibre par les niveaux d'évolution moteurs et les exercices sur ballon.
Evolution : au bout d’une semaine, le travail de projection du centre de gravité vers l'avant est
réalisé plus facilement avec un meilleur contrôle.
c) Equilibre debout.
A cette période de la rééducation, l’amélioration de l’équilibre debout passe
simplement par la mise en station bipodale et le maintien de cette position le plus longtemps
possible. Mr. B est capable de rester au maximum 10 secondes dans cette position.
Figure 11 : Position du centre de gravité sur les tests de posturographie.
18
4. Travail des transferts.
Au début de ma prise en charge, à cause des capacités d’appuis limités et des douleurs
des membres supérieurs, le transfert couché-assis et la position quadrupédique sont
irréalisables. Je me concentre donc sur les retournements et les transferts assis-debout. Le
retournement est possible une fois les douleurs diminuées ce qui permet le retournement en
roulant sur les épaules. Les transferts assis- debout et debout-assis sont réalisables seul et en
sécurité une fois l’équilibre debout bipodale stable.
5. Travail préparatoire à la marche.
a) Prise de conscience des mobilités du bassin.
La marche est une activité réflexe complexe caractérisée par une succession d’appuis
unipodale et bipodale. On remarque lors de celle-ci des mouvements de bassin dans le plan
transversal (rotation) et sagittal (inclinaison, élévation, abaissement) [11]. Ces exercices sont
d'abord effectués en décubitus dorsal, puis sur ballon de Klein.
Travail de l'antéversion et rétroversion.
Mr. B est en décubitus dorsal avec les membres inférieurs en triple flexion. Je
demande à Mr. B d'écraser ma main placée aux lombaires afin d'entrainer un mouvement de
rétroversion du bassin. Puis pour stimuler l'antéversion, je demande à Mr. B de creuser le bas
du dos.
Progression : j’affine le contrôle du mouvement en diminuant la flexion des membres
inférieurs et en lui demandant de réaliser les mêmes mouvements. Cet exercice est ensuite
réalisé sur un ballon de Klein, face à un miroir afin d'avoir un bio feedback visuel.
Travail sur ballon de Klein.
But : majoration des mobilités du bassin.
Installation : Mr. B est assis sur le ballon de Klein, le MK est placé derrière lui ou sur le côté
avec un contrôle au niveau du bassin.
Action : je demande à Mr .B d’appuyer sur son pied gauche. On obtient une inclinaison
gauche du bassin. Même consigne pour le côté droit.
Progression : je demande à Mr. B de prendre appui sur un pied et une fesse tout en décollant
le pied et la fesse controlatéral. L'inclinaison du bassin est donc augmentée, cet exercice
travail en même temps l'équilibre et les adaptations posturales au niveau du tronc.
19
La marche fessière.
Cet exercice est complexe car il nécessite une bonne coordination entre le tronc, le
bassin et les membres inférieurs. La marche fessière en avant au bord de table est maitrisée
(pas de perte d'équilibre et bonne adaptation posturale) rapidement en 3 séances. Le
déplacement sur le côté est lui plus long à maitriser (5 séances).
b) Utilisation du standing (Fig.12.).
Chaque jour, Mr. B est placé au standing au minimum 45 minutes. Il ne ressent aucun
trouble quant au maintien de cette position aussi longtemps ; de plus il se sert de ce laps de
temps pour travailler sa dextérité manuelle en s’entrainant à écrire.
6. Marche avec aide technique (Fig.13.).
Nous utilisons une aide technique procurant deux appuis antébrachiaux grâce auxquels
le patient soulage le poids au niveau des membres inférieurs. Cette aide technique semble la
plus appropriée au vue du déficit d’équilibre et des douleurs aux niveaux des épaules
empêchant l'utilisation des cannes anglaises.
La première utilisation date du lundi 6 septembre, elle est quotidienne dans la mesure
des sensations de fatigue du patient. 2 semaines plus tard, on remarque une amélioration des
paramètres de marche avec une augmentation de longueur, largeur du pas, un déroulement du
pied complet, un appui diminué au niveau des membres supérieurs, un périmètre accru (2
tours de gymnase : 70 mètres) et une marche plus rapide. Mr. B est de plus ravi de pouvoir à
nouveau marcher.
7. Membre supérieurs.
En collaboration avec l’ergothérapeute, je réalise des exercices de transport des
membres supérieurs associés à un travail sur les capacités de préhension pour que Mr. B
puisse manger sans l’aide d’une tierce personne. De plus, afin de l’aider lors de ses repas,
l’ergothérapeute lui confectionne une cuillère à manche plus long et plus large pour pallier le
déficit de flexion d’épaule et les capacités de préhension encore précaire.
Installation : Mr. B est assis, face à une table, le MK se place face à lui.
Action : nous travaillons d’abord l’approche et la prise des objets. Pour cela je place un cône
sur la table et je demande à Mr. B de le prendre. Lors de la prise de l’objet, Mr. B est en
flexion de poignet (au lieu d’une extension permettant la mise en jeu de l’effet tenodèse). Je
l’invite à prendre l’objet par une extension de poignet, mouvement qu’il réalise difficilement
Figure 12 : Utilisation du standing.
Figure 13 : Marche avec aide technique.
20
à cause de la spasticité des fléchisseurs. Puis nous travaillons les préhensions avec des cônes
de différentes tailles : préhension digito-palmaire (facilité par la spasticité), prise pouce-index
(déficit de force musculaire), pince tridigitale : pour l’écriture (pouce, index, majeur), prise
interdigitale, opposition terminale pouce-index.
Action : je demande à Mr. B de déplacer une pile de cônes empilés d’un côté de la table à
l’autre côté. Cet exercice permet le travail de la coordination entre le déplacement du membre
supérieur et la préhension digitale.
Nous travaillons aussi le déplacement d’objet plus fin avec l’utilisation d’un plateau canadien.
B. Deuxième phase.
La deuxième phase débute au jeudi 23 septembre et prend fin au jeudi 14 octobre. A
partir du mercredi 29 septembre, les séances se déroulent l’après-midi de 14h à 17h. J’axe ma
prise en charge sur l’amélioration de l’équilibre, des transferts et de la marche ; les exercices
de renforcement musculaires sont intensifiés.
1. Renforcement musculaire.
Les exercices réalisés en première phase sont maintenus et intensifiés, de nouveaux
exercices peuvent être réalisés grâce aux progrès obtenus. Une fois l’équilibre bipodal acquis,
nous réalisons des séries de squats (Fig.14.15.) afin de renforcer les quadriceps aussi bien en
excentrique qu’en concentrique. J’intègre dans les diagonales de Kabat, les pivots de coude
dans les diagonales B à A et C à D. J’utilise toujours la technique des contractions répétées
dans une seule et même direction.
2. Travail de l’équilibre.
a) Utilisation des niveaux de l’évolution motrice (Tab.XIII.).
Le travail des niveaux d’évolution moteur permet de retrouver la fonction motrice la
plus élevée en fonction des capacités et des possibilités du patient. Je les choisis afin
d’améliorer ses capacités d’équilibre. Je travaille dans chaque position l’équilibre par des
exercices statiques puis par des déséquilibres intrinsèques et extrinsèques.
Exercices en position chevalier servant (Fig.16.).
Je travaille surtout dans cette position le passage à la position bipodale. Dans les
premiers essais, Mr. B souffre de contractures au triceps suraux ce qui l’empêche de se relever
Tableau XIII : Autonomie dans les NEM.
Différentes
position
Statique Déplacement Passage NEM
suivant
DD DD A A droite A
A gauche A
Rehaussement A
Retournement par D
RAA A
Retournement par G
RAA A
DV DV A Ramper NA NA DD RAA A
Passage quadrupédie
NA NA
Quadrupédie 4 pattes NA
NA
Avec élévation
MS NA NA
Avec élévation
MI NA NA
En avant NA NA
En arrière NA NA
DV NA NA
Assis-talon NA NA
Assis-talon Assis-talon I I
Genoux dressés Genoux dressé
NA A
En avant NA A
En arrière NA
RAA
Latéral NA RAA
Assis-talon NA A
Chevalier servant
pied D NA A
Chevalier servant
pied G NA A
Chevalier servant Appui pied D
NA A
Appui pied G
NA A
Debout avec poussée
jambe G NA A
Debout avec poussée
jambe D NA A
NA : non acquis. A : acquis. RAA : réalisation avec aide. I : impossible dû à la flexion de
genou. Bilan initial. Bilan final.
Figure 14, 15 : Travail de squats. Figure 16 : Exercice en chevalier servant.
21
sans mon aide. Après plusieurs essais et de l’entrainement, il réussit à trouver une stratégie
afin de se relever sans apparition de contractures.
Exercice à genoux dressés (Fig 17.18.).
Travail statique : j’effectue pour commencer des poussées déséquilibrantes dans les trois
plans afin d’améliorer l’équilibre de Mr. B ; ces poussées sont réalisées d’abord au niveau des
hanches puis aux épaules afin d’augmenter la difficulté.
Travail dynamique : une fois l’équilibre intrinsèque et extrinsèque acquis, nous travaillons la
marche à genoux dressés. Dans cette position les rotations des ceintures sont accentuées lors
de la marche, surtout au niveau du bassin avec une élévation et une rotation augmentée pour
permettre le passage du pas.
b) Equilibre debout.
L’équilibre debout est le prérequis indispensable à une marche de qualité.
Installation : Mr. B est placé debout, devant un plan Bobath, le MK est devant lui.
Action : Mr. B est debout, pieds à largeur du bassin. Je le stimule à rester le plus longtemps
possible debout. Les difficultés de maintien de la position résident des déséquilibres dans le
plan sagittal et frontal. Au bout de 3 séances, ces difficultés s’estompent et Mr. B peut tenir
debout 15 secondes. Le facteur limitant devient maintenant la fatigue musculaire. De plus, je
note que Mr. B se tient légèrement en flexion du tronc avec une rétropulsion du bassin. Nous
travaillons ensuite face à un miroir afin qu’il corriger sa posture. En progression, je demande
à Mr. B de resserrer ses pieds afin d’augmenter petit à petit la difficulté. Puis nous utilisons
des d'équilibre intrinsèque et extrinsèque.
3. Travail des transferts.
En vue des retours à domiciles lors des permissions du week-end, nous travaillons les
transferts fauteuil roulant-voiture (Fig.19.20.21.22.) Ils sont très vite maitrisés par Mr. B,
ceux-ci demandant les mêmes capacités que les transferts assis-assis. Les progrès réalisés en
équilibre et en force musculaire des membres inférieurs permettent la réalisation des passages
de la position bipodale à la position chevalier servant.
4. Exercices préparatoires à la marche.
Travail de dissociation des ceintures.
Figure 17, 18 : Exercice à genoux dressés.
Figure 19, 20, 21, 22 : Travail du transfert fauteuil-voiture.
22
La spasticité entrainant la fixation des ceintures de Mr. B, il est essentiel de travailler ces
rotations afin de récupérer la marche la plus physiologique possible.
Exercice en décubitus dorsal.
Installation : décubitus dorsal sur un plan Bobath, les membres inférieurs en triple flexion, les
membres supérieurs tiennent un bâton et son placé à 70° d'antépulsion.
Action : je demande à Mr. B d'emmener ses genoux toucher le plan d'un côté, en même temps
il doit emmener le bâton toucher la table du côté opposé ce qui entraine des rotations
opposées des deux ceintures.
Cet exercice est efficace pour le travail de dissociation des ceintures mais Mr. B se plaint de
douleurs aux épaules quand les amplitudes d'antépulsion sont trop importantes.
Exercices debout.
But : travail des rotations opposées des deux ceintures.
Guidage de la giration des ceintures avec bâton. Mr. B est debout et tient dans chaque main
un bâton. Le MK est derrière et tient lui aussi dans chacune de ses mains les mêmes bâtons. Je
lui demande de marcher normalement avec les bâtons dans les mains, j’accentuer si besoin, le
mouvement des bras et la giration de la ceinture scapulaire. De plus, je surveille que la
rotation du bassin soit toujours présente.
Marche avec deux cannes anglaises. Après avoir expliqué la marche croisée à deux temps
avec cannes anglaises, j’invite Mr. B à marcher avec celles-ci dans l’unique but de retrouver
une marche physiologique avec une coordination entre les membres supérieurs et les membres
inférieurs opposés. Cet entrainement confirme en plus le choix de ne pas faire marcher Mr. B
avec des cannes : il ne s’en sert pas pour s’équilibrer et semble même gêner avec. Cela reste
un bon exercice, Mr. B explique qu’il ressent mieux lors de ce travail la giration des ceintures.
5. Marche.
A partir du 22 septembre, nous utilisons les barres parallèles pour améliorer la qualité
mais aussi la quantité. Différents exercices sont proposés : marche à deux temps croisée,
marche en exagérant la longueur du pas, marche avec obstacles (Fig.23.) permettant
l'augmentation de la hauteur du pas, marche en pas chassé avec et sans poids à pousser,
marche sur une ligne droite et marche en arrière, travail du pas postérieur. Sur chaque
exercice, je vérifie la présence de giration des ceintures, le déroulement entier du pas et la
diminution de la rétropulsion du bassin.
Figure 23 : Marche avec obstacles dans les barres parallèles.
23
6. Balnéothérapie.
Face à la bonne récupération du contrôle mictionnel de Mr. B et suite à l’échographie
vésicale réalisée le 24 septembre ne montrant aucun résidu d’urine dans la vessie, nous
décidons avec l’accord de Mr. B de mettre en place des séances de balnéothérapie.
Principe : nous décidons de réaliser au maximum 2 séances de balnéothérapie par semaine et
d’augmenter le nombre de séances en cas de diminution de la spasticité.
a) Exercice de marche.
La piscine étant équipée de barre de marche, je travaille avec Mr. B la qualité de la
marche par les mêmes exercices que ceux réalisés dans les barres parallèles (Fig.24.). Mr. B a
moins besoin de se concentrer sur son équilibre et je peux attirer son attention plus facilement
sur un déroulement du pas complet, une bonne giration des ceintures ainsi que un travail de
rétropulsion du bassin. Nous travaillons de plus sur la coordination membre inférieur et tronc
par des exercices de sauts et de propulsion. Je propose à Mr. B des exercices de sauts à pieds
joints, puis en unipodal. Je focalise alors son attention sur son tronc afin qu’il compense le
déséquilibre de son saut par une équilibration du tronc.
b) Travail des membres supérieurs.
Des mobilisations actives en flexion abduction sont réalisées, j’invite Mr. B à
s’immerger à hauteur d’épaule. Ces mouvements sont facilités par la poussée de l’eau et Mr.
B parvient plus facilement aux amplitudes extrêmes. Enfin, à chaque fin de séance je réalise
des temps de détente en plaçant Mr. B en décubitus dorsal à l’aide de frites.
7. Travail des membres supérieurs
Pendant cette phase, même si la marche et l’équilibre sont mes objectifs principaux,
les préhensions et les capacités de transport des membres supérieurs sont aussi travaillées. Les
préhensions sont améliorées avec les mêmes exercices que lors de la première phase (Fig.25.).
Travail du transport des membres supérieurs.
J’utilise des exercices tirés de la méthode Perfetti (annexe VII).
Figure 24 : Marche en balnéothérapie.
Figure 25 : Travail des préhensions.
24
But : améliorer les capacités de transport des membres supérieurs grâce à un apprentissage du
contrôle de la spasticité [15].
Installation : Mr. B est assis sur une chaise face à une table. Le MK se place à côté de lui.
Action : j’utilise comme matériel un support en bois gradué de 1 à 9 sur lequel Mr. B déplace
une cale en bois (Fig.26.27.). Je lui demande de stopper son mouvement, il doit me dire à
quelle graduation se trouve la cale. Il réalise d’abord des déplacements les yeux ouverts puis
je lui demande de fermer les yeux et nous commençons l’exercice.
Progression : je demande à Mr. B de varier la vitesse de déplacement. Puis par la suite je
modifie les conditions d’exercices : je lui demande de déplacer la cale sur une graduation,
puis je lui donne une série de graduation sur lesquelles il doit amener la cale.
Evolution : au départ, le déplacement de la cale est réalisé avec plus ou moins d’aisance, mais
les réponses envers la position de la cale sont souvent fausses. Puis avec une répétition de ces
exercices, le déplacement est plus facile et le taux de réponse correct est augmenté.
C. Troisième phase.
Cette dernière phase se déroule du vendredi 15 octobre au vendredi 22 octobre. Lors
de ces 7 jours, j’oriente ma prise en charge sur l’amélioration de l’endurance lors de la marche
et le travail des préhensions.
1. Travail de l’équilibre.
a) Travail des transferts d’appuis et de l’équilibre unipodal.
Installation : dans les barres parallèles, un pied sur un pèse personne (faisant office de bio
feed-back) et l’autre sur une calle en bois de même hauteur.
Action : j’invite Mr. B à venir augmenter l’appui sur la jambe se trouvant sur la pèse personne
afin de se rapprocher d’une décharge totale du poids du corps sur cette jambe. Au début, la
station unipodale est impossible sans un appui des mains sur les barres parallèle.
Progression : en 5 jours, Mr. B maintien la station unipodale gauche pendant 3 secondes, la
droite est difficile à réaliser sans appuis. De plus, je place un miroir face à Mr. B afin qu’il
corrige sa posture toujours marquée par une flexion du tronc et une rétropulsion du bassin.
b) Utilisation de la plateforme posturographique.
Lors de la dernière séance datée du 18 octobre, un nouveau bilan de position du centre
Figure 26, 27 : Utilisation des principes de Perfetti.
25
de gravité est réalisé. Les résultats montrent un déplacement du centre de gravité vers l'avant
et le dedans ; le test d’équilibre debout les yeux fermés est cette fois si réalisable sans perte
d'équilibre avec des résultats satisfaisant quant à la projection du centre de gravité (Fig.28.).
2. Travail des transferts.
Travail du transfert couché-assis : en décubitus latéral, près du bord de table, membres
inférieurs fléchis. Le transfert est réalisable mais pénible pour Mr. B à cause des douleurs
présentes aux épaules. Afin d’augmenter l’autonomie de Mr. B, nous travaillons les transferts
de son lit aux toilettes. Pour cela, il réalise au départ un transfert couché-assis, puis parcours
les 4 mètres qui le sépare des toilettes puis réalise un transfert assis-assis pour se poser sur les
toilettes. L’enchainement est facilement réalisables ce qui permet à Mr. B de pouvoir aller aux
toilettes sans appeler une aide-soignante.
3. Marche.
Périmètre de marche : j’entreprends avec Mr. B la marche sans aides techniques dans les
couloirs du service de rééducation (Fig.29.30.) équivalent à un tour de 340 mètres. Le premier
essai s’effectue le mercredi 13 octobre ; le tour est bouclé avec 2 pauses sur le long du trajet et
des clonus apparaissent à chaque pause. Nous réalisons un tour de service chaque après-midi
si bien que le mercredi 20, après 5 jours de répétition, Mr. B n’a plus besoin de pause le long
du trajet, les clonus ne sont eux présents qu’en fin de marche et de force diminués.
Marche sur terrains variés : en parallèle, de petits parcours de marche sans aides techniques
en incorporant de petits obstacles à enjamber, des passages dans l’herbe et dans les cailloux
sont réalisés. Ces parcours sont réalisés sans grandes difficultés par Mr. B qui apprécie le fait
de pouvoir marcher seul dehors.
Escaliers : nous procédons à des tests de montée d’escaliers afin de permettre à Mr. B
d’accéder chez lui au 1er
étage de sa maison. Mr. B n’éprouve pas de grandes difficultés
l’enchainement de 20 marches se fait sans pause et avec utilisation de la rampe. Je relève
quand même l’apparition de faibles clonus aux triceps suraux en fin d’exercice.
4. Membres supérieurs.
a) Travail des préhensions.
Lors de ses retours à domicile le week-end, Mr. B se rend compte de ses déficiences
concernant ces capacités de préhensions, l’empêchent entre autre de jouer aux jeux vidéo. En
collaboration avec son ergothérapeute, qui lui adapte ses manettes de jeux vidéo avec
Figure 28 : Evolution de la position du centre de gravité.
Figure 29, 30 : Marche dans les couloirs.
26
différents ergots, nous travaillons les préhensions et la mobilité des différents doigts avec une
de ses manettes. Nous nous concentrons sur la mobilité du pouce dans les différents secteurs,
la rapidité d’exécution ainsi que la coordination entre les différents doigts.
Exemple d’exercice : Mr. B tient sa manette de jeux à deux mains et je lui demande,
d’abord les yeux ouverts, de venir toucher différentes touche. Pour augmenter la difficulté, je
l’invite à presser plusieurs touches en même temps avec différents doigts. Enfin, je reprends
ces exercices en l’invitant à ne pas regarder la manette.
b) Travail du transport des membres supérieurs.
Les exercices de types Perfetti sont toujours réalisés à fréquence plus importante.
VI. BILAN FINAL DU 20 AU 22 OCTOBRE 2010.
Annexe VIII.
VII. DISCUSSION.
1. Difficultés de prise en charge.
a) La spasticité.
La spasticité est un élément très difficile à contrôler et à diminuer. A la fin de ma prise
en charge, elle demeure encore importante et reste l’élément le plus gênant pour Mr. B. En
effet, au niveau des membres supérieurs, sa présence sur les fléchisseurs de poignet et des
doigts gêne Mr. B dans toutes ses prises d’objets. Elle entraine une main raide, comme
engluée par la spasticité, ce qui diminue les capacités de préhension aussi bien dans
l’amplitude des mouvements réalisés que dans la vitesse d’exécution. De plus, sa présence au
niveau des épaules donne un aspect figé lors de la marche avec une perte du ballant des bras.
Cette perte d’automatisme à son importance quand on connait la fonction d’équilibre qui
résulte de l’existence de cet automatisme. La station bipodale et la marche sont donc altérées
par ces problèmes d’équilibre. De plus, la spasticité présente au niveau des triceps suraux
gêne la marche par le déclenchement de clonus engendrés par la fatigue. La spasticité est le
frein majeur de la progression de Mr. B. Il le ressent bien et est très demandeur par rapport à
l’évolution de la spasticité. Il se dit inquiet de se rendre compte de la lenteur qu’elle entraine
dans les différents gestes et me demande si elle restera comme une séquelle ou si la
rééducation permettra la disparition de ce symptôme. Face à toutes ses interrogations, il m’est
27
difficile de statuer sur l’évolution de sa spasticité de par la non connaissance de ses progrès à
venir et de par l’aspect spécifique et singulier de la spasticité.
Face à ce problème qu’est la spasticité, quelles approches ont été mises en place ? En
début de rééducation, Mr. B est à 2 mois de son accident, il est dans une phase où l’on peut
attendre un maximum de récupération. L’objectif est donc de diminuer au maximum la
spasticité, voire de la supprimer. Pour cela, nous avons réalisé une prise en charge la plus
globale possible afin d’éviter toute majoration de la spasticité : installation pendant les
séances, mobilisations douces, surveillance cutanée [9]. De plus, différentes techniques visant
à diminuer la spasticité ont été utilisées : étirements et postures des muscles spastiques [16],
réalisation de séances de balnéothérapies [16] en utilisant la chaleur de l’eau comme moyen
de diminution du tonus musculaire et la résistance de l’eau, comme moyen de régulation des
mouvements de Mr. B, ceux-ci étant moins brusques, ils déclenchent moins la spasticité. Ces
techniques ont montré leurs preuves. En 5 semaines, je remarque une diminution de la
spasticité aux grands pectoraux, aux fléchisseurs des doigts ainsi qu’aux ischio-jambiers et
triceps suraux qui perdent tous une cotation sur l’échelle d’Ashworth modifiée. Cependant
elle reste inchangée en ce qui concerne les biceps brachiaux, les muscles pronateurs et les
fléchisseurs du poignet. En parallèle, le traitement médicamenteux est augmenté, mais sans
grandes conséquences sur l’évolution de la spasticité.
Face à cette impasse, le traitement médicamenteux et les techniques de rééducation
visant à diminuer la spasticité n’ayant maintenant que peu d’effets, nous décidons de changer
l’orientation de notre prise en charge. Le sujet étant traité en réunion de synthèse avec les
médecins de services et l’équipe paramédicale, il ressort que la spasticité de Mr. B devienne
probablement une séquelle de son accident et que les différentes techniques de rééducation ne
puissent que peu la réduire. La prise en charge se définit ensuite plus comme une rééducation
avec la spasticité que contre la spasticité. J’axe donc ma prise en charge sur des exercices à
visée plus fonctionnelle et qui tiennent compte de la spasticité, plutôt que des exercices
cherchant simplement à diminuer la spasticité [17]. L’objectif à ce stade est d’apprendre à Mr.
B comment gérer ses différentes activités avec la présence de la spasticité afin d’augmenter
ses capacités fonctionnelles. La rééducation devient fonctionnelle face à la spasticité. De ce
fait, j’utilise des exercices basés sur la méthode de Perfetti, afin d’apprendre à Mr. B à mieux
contrôler sa spasticité lors de la réalisation de différents gestes. Le renforcement musculaire
se fait par des exercices fonctionnels comme des montées d’escaliers, des squats et
l’utilisation de la méthode Kabat, qui me permet de stimuler les muscles antagonistes des
muscles spastiques.
28
Une réflexion sur des injections de toxine botulique est engagée. Chez Mr. B, ces
injections auraient lieu au niveau des muscles fléchisseurs du membre supérieur : le biceps
brachial et les fléchisseurs des doigts étant les muscles ciblés par ces injections. De par son
action, la toxine botulique permet analytiquement la diminution de la spasticité, mais elle
engendre un gain fonctionnel par l’augmentation des amplitudes actives par diminution des
résistances exercées sur les muscles antagonistes des muscles spastiques [18]. La force et le
contrôle musculaire de Mr. B étant relativement satisfaisant, il serait donc intéressant de voir
l’évolution fonctionnelle des membres supérieurs de Mr. B, soustraits de la spasticité suite à
des injections de toxine botulique. Mr. B lui est ouvert à des essais d’injections, comme il me
dit : « je serais d’accord avec tout ce qui pourrait me l’enlever ».
D’autres moyens de rééducation, ayant un effet positif sur la spasticité, auraient pu
être utilisés avec Mr. B. L’utilisation de l’électrostimulation par le TENS, avec une
stimulation à 100 Hz, montre un effet durable de la spasticité par diminution des clonus et des
cotations sur l’échelle d’Ashworth modifiée [8].
b) La capsulite rétractile.
Au début de ma prise en charge, Mr. B souffre de capsulites rétractiles aux deux
épaules, plus importantes à gauche qu’à droite. Cette pathologie entraine chez Mr. B des
douleurs importantes au repos et à la mobilisation ainsi qu’une perte importante de mobilité
des membres supérieurs. Il est très difficile lors de ma rééducation de travailler avec cette
pathologie. Lors de la deuxième phase de ma prise en charge, alors que beaucoup de progrès
sont réalisés par Mr. B du point de vue de l’équilibre, les transferts restent irréalisables à
cause des capsulites. De plus elles sont regrettables dans la recherche de l’autonomie. Les
exercices concernant le travail de l’autonomie ne sont répétés que quelques fois par séance et
les transferts ne sont testés que 2 à 3 fois. Il est très délicat de concilier l’indolence et l’envie
de progresser pour Mr. B. La douleur reste un frein et l’arrête dans certains gestes, mais il
reconnait qu’il aimerait pouvoir en faire plus. L’apport des infiltrations est un progrès dans la
rééducation car même si elles n’ont pas donné des résultats excellents, elles ont permis un
gain de 20° en flexion et abduction d’épaule avec une petite diminution des douleurs.
c) Rééducation de la marche.
La rééducation de la marche s’est réalisée avec des techniques indispensables comme
l’amélioration de l’équilibre, l’utilisation d’aide technique, le travail dans les barres parallèles.
Ces fondamentaux permettent une nette amélioration des différents paramètres de marche.
29
De nouvelles techniques de rééducation sont apparues depuis quelques années : les
systèmes de marche en suspension et l’utilisation de tapis de marche sont de bons moyens de
rééducation de la marche. Les systèmes de suspension permettent le travail de la marche par
diminution du poids du corps sur les membres inférieurs. Ce système permet donc de libérer
le kinésithérapeute de la surveillance de l’équilibre du patient afin qu’il s’attache à contrôler
le travail qualitatif de la marche concernant les différents paramètres de marche. Il permet
aussi une remise en charge progressive et adaptée [19]. De plus le patient n’ayant pas à gérer
son équilibre, les mouvements sont plus fluides avec un meilleur rendement. Dans le cas de
Mr. B, ce système diminuerait l’apparition de la spasticité par un meilleur contrôle du
mouvement. Des études montrent qu’une rééducation intensive, précoce et globale de la
marche entraine une réduction de la spasticité par augmentation du contrôle moteur [17]. Un
autre dispositif favorise la marche chez les sujets tétraplégiques : il est composé d’un
exosquelette de bassin et de jambe, reproduisant les mouvements des membres inférieurs lors
de la marche grâce à des articulations motorisées au niveau des hanches et des genoux. Grâce
à ces dispositifs, l’aspect qualitatif de la marche peut être plus facilement abordé, les
caractéristiques de la marche sont plus facilement améliorées : longueur, largeur, déroulement
du pas [19] [20]. Avec de tels systèmes à disposition, le réentrainement à la marche serait plus
efficace pour Mr. B qui n’aurait qu’à se concentrer sur la qualité de sa marche. Associée à ces
techniques de rééducation de la marche, l’utilisation des tapis de marche permet, elle,
l’automatisation des paramètres de marche par la répétition du geste à une vitesse constante.
C’est ce travail d’automatisation qui rend la marche plus sûre. Malheureusement, la clinique
de Verdaich n’étant pas équipée de ces dispositifs, leurs effets n’ont pas été testés chez Mr. B.
2. Activité de groupe et émulation.
La prise en charge des blessés médullaires est une prise en charge longue, intense et
pluridisciplinaire. L’évolution lente de la récupération nécessite une stimulation quotidienne,
elle devient le support de la récupération. Pour cela, la clinique de Verdaich base une partie de
la rééducation sur des séances de groupes. De nombreuses activités sportives sont proposées
en groupe : match de basket fauteuil, tournois de pétanque et de ping pong. Ces séances
collectives permettent la mise en place d’une composante d’émulation. L’émulation se définit
comme « un sentiment qui pousse à faire aussi bien ou mieux qu’un ou plusieurs autres dans
diverses activités » [21]. Cette composante est en plus renforcée par l’organisation de la prise
en charge des patients, celle-ci se faisant dans une grande salle appelée le gymnase. Tous les
kinés ainsi que les patients travaillent donc dans la même salle et non pas dans des box ou
salles individuelles. Les patients voient donc les autres évoluer, ce qui les motive dans leur
30
progression. Cette recherche de l’émulation a un effet pervers. Elle peut aussi bien entrainer
l’inverse du but recherché, c'est-à-dire qu’un patient voyant la bonne évolution des autres sans
voir de progrès à la sienne peut aussi se décourager. Dans le cas de Mr. B, au vu des progrès
de certains patients, il exprime son envie de suivre leurs exemples. De plus, le regard et les
encouragements des autres patients, sont un moteur supplémentaire à la motivation de Mr. B.
3. Rééducation par l’activité sportive.
Pour Mr. B, la pratique sportive permet une augmentation de son équilibre et de ses
capacités de coordination, de plus il développe ses capacités cardio-respiratoires et repousse
les limites de sa fatigue [22]. Elle a aussi un rôle psychologique bénéfique dans le plaisir qu’il
éprouve à pouvoir pratiquer les activités proposées. Bien qu’au départ, il soit déçu de ses
performances, les progrès qu’il réalise au fil des séances et le plaisir qu’il prend à participer à
ces activités le stimule d’autant plus dans sa rééducation et lui redonne confiance en lui. Il
exprime, par la suite, une meilleure estime de lui [22]. C’est enfin un excellent moyen de
lutter contre l’isolement par la rencontre d’autres patients lors des différentes rencontres.
Une des particularités de la clinique de Verdaich réside dans le fait qu’elle possède au
sein de son équipe rééducative deux professeurs d’activité physique adaptée (APA) eux même
paraplégiques et sportifs de haut niveau. De par leur vécu de la pathologie, qu’ils partagent
avec leurs patients, ils peuvent mieux les conseiller par rapport à leur équilibre et leur position
au fauteuil... De plus, au vu de leur réussite socio-professionnelle, ils sont considérés comme
des exemples pour les patients qui peuvent s’appuyer sur des exemples concrets de réussite.
En collaboration avec les professeurs APA, nous utilisons le sport pour travailler la
finalité des gestes. Nous utilisons comme activités le ping pong et la pétanque, cette dernière
nous permet le travail de synchronisation entre extenseur des doigts et poignet et relâchement
des fléchisseurs des doigts afin de lâcher la boule. Nous utilisons d’abord des boules en
plastiques, pour contrôler correctement le geste (et la spasticité), puis nous utilisons ensuite de
vraies boules de pétanques. Ces activités ludiques sont très motivantes pour Mr. B [22]. De
plus, nous organisons de petites rencontres avec d’autres patients, afin de créer un « esprit de
compétition » et de stimuler les patients.
VIII. CONCLUSION.
La rééducation des blessés médullaires reste une prise en charge longue et globale,
surtout quand la spasticité entrave l’évolution du patient. Il est important de discerner 2
phases : une première phase pendant laquelle la rééducation, grâce à ses différentes
31
techniques, permet de diminuer la spasticité et une deuxième phase à partir de laquelle la
rééducation ne peut que stabiliser la spasticité, sans réussir à la réduire. La rééducation
devient fonctionnelle face à la spasticité, avec pour objectif d’apprendre au patient comment
contrôler et vivre avec sa spasticité.
En ce qui concerne Mr. B, je tiens à préciser que sa progression si rapide et si
complète font de lui un cas isolé et exceptionnel de récupération chez un tétraparétique. Son
séjour à la clinique de Verdaich s’est terminé au mois de février, il est retourné chez lui à son
domicile. Les dernières nouvelles le concernant datent de début mai 2011. Ses progrès sont
fulgurants : il peut se déplacer seul sans aides techniques ni fauteuil roulant. La spasticité a
diminué mais reste présente, il est en attente d’injections de toxine botulique au niveau des
biceps brachiaux. Ses capacités de préhension se sont améliorées, il ne m’a décrit que peu de
gênes dans les activités de la vie quotidienne. Enfin, il reste encore gêné par les capsulites
rétractiles, avec présence de douleurs dans les amplitudes maximales. Mr. B est redevenu
autonome dans ses activités quotidiennes et a retrouvé sa place au sein de sa famille. Il n’a pas
encore repris le travail mais est en cours de conciliation avec son patron afin de garder une
place au sein de son entreprise. Il est pris en charge par un kinésithérapeute libéral quatre fois
par semaine, sa rééducation étant basée surtout sur le travail de l’équilibre, de la marche et des
préhensions.
32
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34
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[24] Lacert Ph.
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35
ANNEXES
ANNEXE 1 : testing de Daniels et Worthingham.
ANNEXE 2 : échelle de cotation de la spasticité Ashworth modifié.
ANNEXE 3 : échelle de la MIF.
ANNEXE 4 : test de Tinetti.
ANNEXE 5 : la méthode Kabat.
ANNEXE 6 : la plateforme de posturographie.
ANNEXE 7 : la méthode Perfetti.
ANNEXE 8 : bilan final du 20 au 22 octobre.
ANNEXE 9 : rappels anatomiques.
36
ANNEXE 1 : testing musculaire.
Il permet une évaluation qualitative et quantitative de la contraction et de la force
musculaire. Elle est en théorie destinée aux atteintes neurologiques périphériques mais peut
être utilisée par analogie en neurologie centrale.
Cotations.
0 : aucune évidence de contraction.
1 : présence d’une contraction minime, pas de mouvement sans pesanteur.
2 : amplitude complète du mouvement sans pesanteur.
3 : amplitude du mouvement complète contre pesanteur.
4 : amplitude complète du mouvement contre pesanteur avec résistance partielle ou notion de
fatigabilité.
5 : amplitude complète du mouvement contre pesanteur avec résistance normale. Le muscle
est normal.
Ces cotations peuvent être affinées par l’ajout de +/-.
1+ : ébauche de mouvement.
2- : amplitude incomplète du mouvement sans pesanteur.
2+ : ébauche du mouvement contre pesanteur.
3- : amplitude du mouvement incomplète contre pesanteur.
3+ : amplitude complète du mouvement avec une légère résistance.
37
ANNEXE 2 : échelle d’Ashworth modifiée
Elle permet la cotation de la spasticité.
0 : tonus musculaire normal.
1 : légère augmentation du tonus musculaire se manifestant par un ressaut ou une résistance
minime en fin d’amplitude.
1+ : légère augmentation du tonus musculaire qui se manifeste par un ressaut auquel succède
une résistance minime sur l’ensemble de la fin de course du mouvement.
2 : augmentation plus nette du tonus musculaire sur une amplitude plus importante.
Néanmoins le segment peut être mobilisé facilement.
3 : augmentation considérable du tonus musculaire. La mobilisation passive du segment est
difficile.
4 : le segment affecté est fixé. La mobilisation est impossible.
38
ANNEXE 3 : ECHELLE DE LA MIF.
Items de la MIF.
Items A à F : soins personnels. Items L et M : locomotion.
Items G et H : contrôle des sphincters. Items N à O : communication.
Items I à K : mobilité. Items P à R : conscience du monde extérieur.
A : alimentation. B : soins de présentation et d’apparence du corps. C : toilette. D : habillage
du haut du corps. E : habillage du bas du corps. F : utilisation des toilettes. G : contrôle de la
vessie. H : contrôle des selles. I : transferts lit, chaise, fauteuil roulant. J : transfert toilette. K :
transfert baignoire ou douche. L : déambulation sur plan horizontale. M : escaliers. N :
compréhension. O : expression. P : interaction sociale. Q : résolution des problèmes de la vie
quotidienne. R : mémoire.
-1
0
1
2
3
4
5
6
7
A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
K
L
M
N
O
P
Q
R
ECHELLE DE LA MIF.
Bilan initial du 6 septembre.
Bialn final du 18 octobre.
39
ANNEXE 4 : test de Tinetti.
0 : normal. L’équilibre est stable.
1 : adapté. L’équilibre est partiellement instable mais compensé.
2 : anormal. L’équilibre est instable et jamais atteint.
06/09/10 20/10/10
EQUILIBRE STATIQUE. 0 1 2 0 1 2
Equilibre assis droit sur une chaise sans
accoudoirs.
● ●
Lever d’une chaise sans utilisation des
accoudoirs.
● ●
Equilibre immédiat après le levé. ● ●
Equilibre debout pieds joints yeux ouverts. ● ●
Equilibre debout pieds joints yeux fermés. ● ●
Equilibre debout avec 3 poussées sur le sternum. ● ●
Equilibre suite à un tour complet sur lui-même. ● ●
Equilibre après rotation de la tête. ● ●
Equilibre en station unipodal pendant 5 secondes. ● ●
Equilibre avec extension de la colonne cervical. ● ●
Equilibre avec extension du rachis cervical et des
membres supérieurs.
● ●
Equilibre en ramassant un objet. ● ●
Equilibre en s’asseyant. ● ●
Mr. B obtient un score de : 19/26 en début de rééducation, 2 mois plus tard il obtient un score
de 4/26.
40
0 : normal. L’équilibre est stable.
1 : anormal. L’équilibre est instable et jamais atteint.
06/09/10 20/10/10
Mr. B passe d’un score de 8/9 en début de rééducation à un score de 1/9.
EQUILIBRE DYNAMIQUE. 0 1 0 1
Début, déclenchement de la marche. ● ●
Evaluation de la hauteur du pas. ● ●
Evaluation de la longueur du pas. ● ●
Evaluation de la symétrie du pas. ● ●
Evaluation de la régularité du pas. ● ●
Capacité à marcher en ligne droite. ● ●
Demi-tour pendant la marche. ● ●
Evaluation de la stabilité du tronc. ● ●
Evaluation de la largeur du pas. ● ●
41
ANNEXE 5 : la méthode Kabat.
Elle est appelée PNF : c’est la facilitation neuromusculaire par la proprioception. Le
but est d’utiliser les informations d’origine superficielle (tactiles) et profonde (position
articulaire, étirement musculaire et tendineux) pour exciter le système nerveux qui à son tour
agit sur la musculature. C’est une technique de renforcement musculaire qui utilise les
débordements d’énergie des muscles gâchettes, forts, vers les muscles cibles, déficitaires.
La méthode est strictement codifiée. Les mouvements se font en diagonales formées
de 3 composantes : rotatoire (la plus importante), flexion-extension, abduction-adduction. Il
existe deux diagonales pour chaque membre, chaque diagonale étant formée d’un aller et d’un
retour. Ces diagonales peuvent se réaliser autour de pivot formés par les articulations
intermédiaires : coude et poignet au membre supérieur, genou et cheville au membre inférieur.
Lors de a réalisation des diagonales, le patient va « pousser » ou « tirer » contre les
mains du kiné qui oppose une résistance au mouvement. A chaque début de diagonale, on
réalise un stretch : c’est une stimulation qui étire le fuseau neuromusculaire de façon brève
mais non brutale, dans l’axe du membre. Il permet la mise en tension des muscles et
provoque une brève contraction musculaire réflexe ;
L’explication du geste à réaliser et la démonstration passive, suivie des yeux par le
patient, permettent une meilleure efficacité dans l’apprentissage et l’élaboration du geste par
le patient. L’intonation de la voix, et les ordres simples et concis aident aussi à l’efficience de
cette technique.
42
ANNEXE 6 : la plateforme de posturographie.
La plateforme de posturographie de type Satel® est constituée de capteurs sensibles à
la pression permettant la prise d’informations sur les capacités posturales du sujet. Elle
permet de créer un bio feed-back visuel entrainant une prise de conscience sur la posture du
patient en étant reliée à un ordinateur. Le logiciel permet à la fois de réaliser des bilans et
propose par la suite différents exercices afin de travailler l’équilibre.
Le test consiste en une prise d'information sur la position du centre de gravité. Le
patient doit rester immobile pendant 45 secondes sur la plateforme, l'écran de l'ordinateur est
caché afin d'éviter une correction de la position par le bio feed-back visuel. Une fois le recueil
d'informations terminé, le logiciel affiche la position du centre de gravité du patient.
Pour cela différents exercices ludiques sont proposés par le logiciel comme suivre des
cibles sur l'écran, conduire une voiture, attraper des objets etc... Lors de ces différents
exercices, le patient déplace le curseur en modifiant les appuis de ses pieds sur la plateforme :
s'il veut se diriger vers l'avant il doit venir appuyer avec la pointe de ses pieds ; le
déplacement vers l'arrière se réalise par un appui au niveau des talons etc... Il est possible de
configurer les exercices afin de cibler au maximum les objectifs à atteindre.
Afin d'augmenter la difficulté, la configuration du logiciel permet d'augmenter la durée
d'un exercice, la sensibilité des capteurs et l'amplitude des mouvements afin d'atteindre les
cibles.
43
ANNEXE 7 : la méthode Perfetti.
Cette méthode a pour but d’entretenir l’élasticité musculaire et l’état des articulations,
elle permet aussi une amélioration du contrôle moteur ainsi qu’un gain de force et
d’endurance musculaire. Par l’amélioration du contrôle moteur, le patient apprend à se
relâcher et peut mieux appréhender sa spasticité.
Cette méthode repose sur différents principes de base : l’apprentissage se réalise en
situation pathologique, cet apprentissage repose sur les informations kinesthésiques et
extéroceptives qui sont privilégiées aux informations visuelles.
Lors de la réalisation d’un exercice, le patient doit avant de réaliser le geste, concevoir
son comportement moteur. Pour cela, le patient observe les objets utilisés pour la réalisation
de l’exercice puis il ferme les yeux et établit une hypothèse perceptive. Puis, les yeux fermés,
il va toucher les objets et va confronter ses sensations tactiles à l’hypothèse perceptive initiale.
Le résultat de cette confrontation est un comportement moteur qui valide ou invalide
l’hypothèse perceptive. La validation de l’hypothèse permet par la répétition de la séquence,
l’apprentissage d’un contrôle moteur précis et adapté. Si l’hypothèse est invalidée, en cas
d’erreur lors de la réalisation de l’exercice, le patient va à nouveau créer une nouvelle
hypothèse qu’il teste par la suite en réalisant à nouveau l’exercice les yeux fermés.
Cette méthode se décrit par 3 grades d’exercices :
Grade 1 : les exercices ont pour but de lutter contre les troubles liés à la
spasticité par l’apprentissage du relâchement musculaire.
Grade 2 : les exercices ont pour but l’amélioration du contrôle moteur.
Garde 3 : ils ont pour but de lutter contre les troubles liés à la perte de
sélectivité motrice et d’améliorer les gestes variés.
44
ANNEXE 8 : bilan final du 20 au 22 octobre.
1. Inspection.
Assis, Mr. B est droit, il ne présente plus d’inclinaison gauche du thorax mais garde
une légère antépulsion et inclinaison gauche de tête.
2. Bilan algique.
Au repos, pas de douleur. Il décrit toujours des paresthésies aux mains et aux pieds
évaluées à 7 à l’EVA.
A la mobilisation, ses douleurs ont diminuées ; il me décrit des douleurs au niveau de
l’épaule dans les amplitudes maximales cotées à 5. De plus, il présente des contractures du
biceps douloureuses cotées à 4.
3. Bilan de la sensibilité (Fig.31.).
Sensibilité épicritique : elle est améliorée, Mr. B réalise moins d’erreurs sur le test du pic
touche. De plus, bien que les résultats ne soient pas encore parfaits, je note une amélioration
de la statesthésie et de la kinesthésie.
Sensibilité protopatique : elle reste toujours précaire et la sensibilité algique semble avoir
augmentée.
4. Bilan orthopédique et articulaire (Tab.XIV.XV.XVI.XVII.XVIII.).
Je note une augmentation des amplitudes d’épaules en flexion, abduction et rotations,
un gain d’abduction et d’extension de la colonne du pouce et enfin une amélioration de la
flexion dorsale de cheville.
5. Bilan moteur.
Motricité volontaire (Tab.XIX.XX.XXI) : elle est globalement améliorée. Aux membres
supérieurs, l’épaule est cotée à 2+/3, le bras et l’avant-bras à 4. Au niveau de la main, on
retrouve une colonne du pouce cotée à 3 et globalement, la main est cotée à 3+. Les membres
inférieurs sont cotés à 4 avec un meilleur travail en endurance.
Motricité réflexe : aux membres supérieurs, la spasticité reste encore importante avec une
légère prédominance à droite ; elle est cotée à 2 aux grands pectoraux, à 1+ aux fléchisseurs
Figure 31 : Evolution de la sensibilité.
Tableau XIV : Amplitude articulaires d’épaule, coude.
Bilan initial Bilan final
D G D G
EPAULE
Flexion 65 (douleur) 70 (douleur) 110 (douleur) 110 (douleur)
Extension 35 30 35 30
Abduction 75 (douleur) 70 (douleur) 95 (douleur) 90 (douleur)
Adduction 35 35 35 35
Rotation int (coude corps) Limité Limité 70 60
Rotation ext (coude corps) 45 (douleur) 40 (douleur) 45 (douleur) 35 (douleur)
COUDE
Flexion 150 145 145 145
Extension 0 0 0 0
Tableau XV : Amplitude articulaire de poignet.
Bilan initial Bilan final
D G D G
Flexion 85 80 85 50
Extension 65 70 75 70
Inclinaison ulnaire 20 25 30 30
Inclinaison radiale 25 25 25 25
Pronation 80 80 80 80
Supination 80 90 85 85
Tableau XVI : Amplitude articulaire des doigts longs.
D G
D2 D3 D4 D5 D2 D3 D4 D5
Flex MP N
Ext MP N
Flex IPP N
Ext IPP N
Flex IPD 60 80 80 N 70 80 80 N
Ext IPD N
Tableau XVII : Amplitude articulaire du pouce.
Bilan initial Bilan final
D G D G
Flexion MP Hallux N N N N
Extension MP Hallux N N N N
Flexion IP Hallux N N N N
Extension MP Hallux N N N N
Abduction Hallux 70 65 70 70
Adduction Hallux N N N N
Opposant Hallux MP du V MP du V MP du V MP du V
Tableau XVIII : Amplitude articulaire des membres inférieurs.
Bilan initial Bilan final
D G D G
HANCHE
Flexion 115 110 115 115
Extension 10 5 10 10
Abduction 35 35 35 40
Adduction 25 30 30 30
Rotation int 30 20 30 20
Rotation ext 40 45 45 45
GENOU
Flexion 140 140 140 140
Extension 0 0 0 0
CHEVILLE – PIED
Flexion plantaire 40 35 40 35
Flexion dorsale -5 (ext genou)/
0 (flex genou)
5 (ext genou)/
10(flex
genou)
5 (ext
genou)/10
(flex genou)
10 (ext
genou)/ 10
(flex genou)
Inversion 35 35 35 35
Eversion 25 15 25 20
Flexion Hallux/orteils Présente Présente
Extension Hallux/orteils Présente Présente
Tableau XIX : Testing des membres supérieurs.
Bilan initial Bilan final
D G D G
MEMBRE SUP
Trapèze sup 2+ 3 3+ 3+
Rhomboïde 3- 3+ 4 4
Dentelé ant 2+ 2+ 4 4
Gd pectoral 2+ 3 3+ 3-
Petit pectoral 3 2+ 3 2+
Deltoïde ant /
coraco-brachial
2- 2+ 3 3-
Deltoïde moy /
sup épineux
3- 3+ 2+ 2+
Deltoïde post 2+ 2+ 3 3
Petit rond/ infra
épineux
3 3 2+ 2+
Subscapulaire 2+ 3 2+ 3-
Triceps/ ancôné 2+ 3 3 3
Biceps 3- 4 3+ 4
Brachial 3 3+ 3 4
Brachio-radial 3- 3+ 3+ 4+
Supinateur 3+ 4 3- 3-
Rond, carré
pronateur
3+ 4 4 4
LERC 3+ 3+ 4 4+
CERC 4 4 4 4
EUC 4 4 4 4
FUC 3+ 3+ 4 4-
FRC 3- 3- 3+ 4
Long palmaire 3+ 3+ 4 4+
TRONC
Grand droit 3 3 3 3
Carré des lombes 1+ 1+ 1+ 1+
Paravertébraux 4 4 4 4
Tableau XX : Testing de la main.
Tableau XXI : Testing des membres inférieurs
Bilan initial Bilan final
D G D G
MAIN
Fléchisseur sup 3 3+ 3 3
Fléchisseur pfd 3 3+ 4 4
Extenseurs doigts 3 4 3 4
Extenseur II 2+ 3- 3- 3+
Extenseur V 3 2+ 4 2+
Lg fléchisseur I 2- 2+ 3+ 4
Court extenseur I 2+ 2+ 3- 3
Long extenseur I 3 3- 3+ 3+
Long abducteur I 2+ 2+ 3 3
Court abd I 2+ 2+ 3 3+
Opposant I 2+ 2+ 3+ 3+
Court flex I 2+ 3- 2+ 3
Adducteur I 3+ 3+ 3+ 3+
Abducteur V 2 2- 3 3+
Court flex V 2+ 3 3 3
Opposant V 2 2- 2 2+
Lombricaux 2- 2+ 3 3+
IOD 2 2+ 3 3
IOP 2+ 2+ 3 3
Bilan initiale Bilan final
D G D G
HANCHE
Flexion 4 4- 4 4
Extension 3 3+ 3 3+
Abduction 3- 4 4 4
Adduction 3+ 3+ 4- 4+
Rotation int 3- 3+ 3+ 4
Rotation ext 3 3 3+ 4
GENOU
Flexion 3+ 4 4 4
Extension 3+ 3+ 4- 4+
PIED
Flex plantaire 4+ 4+ 4+ 4+
Flex dorsale 4 4 4 4+
Inversion 3+ 3+ 4 4
Eversion 4 4 4 4
Flex I 4 4 4 4
Ext I 4 4- 4 4
Flex ort 3+ 4 4 4
Ext ort 4 4 4 4
44
des doigts et reste inchangée aux pronateurs, biceps brachial et fléchisseur du poignet. Aux
membres inférieurs, elle a globalement diminuée avec des cotations à 1 pour les ischios et 2
pour les triceps suraux avec apparition de clonus épuisables avec la fatigue. Je ne retrouve
plus de spasticité aux adducteurs de hanche.
6. Bilan fonctionnel.
Activité de la vie quotidienne (Annexe III) : Mr. B est maintenant moins dépendant, il peut
manger seul. Il a besoin d’une aide partielle pour la toilette : il peut se doucher avec
surveillance d’une aide-soignante et aide pour les membres inférieurs, il va seul aux toilettes.
L’habillage reste encore difficile sans aide. Il obtient au test de la MIF un score de 95/136.
Transferts : ils sont réalisés seuls.
Equilibre (Tab.XXII.) : l’équilibre assis est acquis. L’équilibre debout est satisfaisant,
l’équilibre unipodal reste encore précaire.
Déplacements et marche : les déplacements se font toujours en fauteuil roulant électrique.
Mr. B se déplace seul dans sa chambre. En séance, on obtient un périmètre de marche
supérieur à 300 mètres, les escaliers sont réalisables seul.
Epreuve de Tinetti (Annexe IV) : Mr. B obtient un score de 4/26 au début pour les items
statiques contre 19/26. Il obtient 1/9 pour les items dynamiques contre 8/9 en début de
rééducation.
Préhensions : le transport du membre supérieur et les préhensions sont globalement
améliorées. Je note un manque de finesse et de dextérité qui gêne encore Mr. B dans ses
différentes activités. Leur amélioration passera par une diminution ou un contrôle de la
spasticité des membres supérieurs.
Tableau XXII : Equilibre debout.
Yeux ouverts Yeux fermés
Statique Intrinsèque Extrinsèque Statique extrinsèque
Pieds joints Ok Ok Ok Ok Précaire
Pieds écarts Ok Ok Ok Ok Précaire
Fente G Ok Ok Instable Ok Instable
Fente D Ok Ok Instable Ok Instable
Unipodal G Instable Impossible Impossible Précaire Impossible
Unipodal D Précaire Impossible Impossible Impossible impossible
45
ANNEXE 9 : rappels anatomiques.
La moelle épinière est le lieu de passage des prolongements neuronaux des voies
sensitives et motrices. Elle est contenue dans le canal médullaire formé par la superposition
des vertèbres et s’étend du bulbe rachidien au cône terminal situé entre L1 et L2. Elle possède
un renflement cervical et un renflement lombaire permettant la naissance des plexus
brachiaux et lombo-sacré. De la moelle épinière sortent les 31 paires de nerfs spinaux formés
par l’union de d’une racine dorsale et ventrale issue e la moelle [23].
La moelle est composée de deux zones : la substance blanche, périphérique, et la
substance grise, centrale et traversée par le canal de l’épendyme.
La substance grise est le centre nerveux de la moelle épinière car elle contient les
corps cellulaires des neurones, leurs dendrites et leurs synapses. Elle est organisée en deux
cornes antérieures, contenant des centres nerveux moteurs, et deux cornes postérieures,
contenant des centres nerveux sensitifs. Ces cornes sont reliées les unes aux autres par une
commissure antérieure et une commissure postérieure.
La substance blanche est formée des axones des neurones, elle permet le passage des
informations nerveuses motrices et nerveuses. Elle a une organisation symétrique en cordons :
un ventral, un latéral et un dorsal. Globalement la substance blanche est organisée en 2
faisceaux sensitifs et 2 faisceaux moteurs. Le premier faisceau sensitif est la voie lemniscale
qui chemine dans le cordon postérieur et permet le transport de la sensibilité profonde et
discriminative. Le deuxième faisceau sensitif constitue la voie extra-lemniscale se situant
dans les cordons antéro-latéraux et véhiculant la sensibilité thermoalgique et le tact grossier.
Enfin, les faisceaux moteurs sont le faisceau pyramidal et le faisceau extra-pyramidal, ils sont
situés principalement dans les cordons ventro-latéraux [24].
46
47
Résumé :
Ce travail aborde le thème de la prise en charge des blessés médullaires par le biais de Mr. B,
patient tétraparétique de niveau C7 suite à une chute à travers un toit sur son lieu de travail
daté du 28 juin 2010. Ma prise en charge débute à J+2 mois de son accident de travail.
Mon bilan initial montre au niveau des membres supérieurs deux capsulites rétractiles aux
épaules, ainsi qu’un déficit de force des membres supérieurs et une spasticité importante. Mr.
B présente une bonne récupération des membres inférieurs, la spasticité étant présente mais
moins gênante qu’aux membres supérieurs. L’équilibre debout est précaire, la marche est
impossible. Agé de 35 ans, Mr. B est un patient jeune qui souhaite retrouver un maximum
d’autonomie aussi bien dans ses activités de la vie quotidienne que dans ses déplacements.
Ma prise en charge est globale : elle vise la récupération fonctionnelle des membres
supérieurs, la diminution de la spasticité ainsi que le travail de l’équilibre et de la marche.
En 8 semaines, la progression de Mr. B est indéniable. L’équilibre debout et acquis, ses
déplacements se font toujours en fauteuil roulant électrique mais Mr. B marche, avec un
périmètre de plus de 300 mètres. Il est quasiment indépendant dans ses activités de la vie
quotidienne. La spasticité, bien que diminuée par rapport au début de ma prise en charge,
reste le frein aux progrès de Mr. B, surtout en ce qui concerne ses capacités de préhension.
Mots clés :
Tétraparésie.
Spasticité.
Equilibre.
Rééducation de la marche.
Préhensions.
Capsulites rétractiles.