mia, viii corso di aggiornamento 2010 - rafiki for africa · 2010-12-02 · 2. il kwashiorkor, o...

MIA VIII Corso di aggiornamento 2010

Paolo morettiandrea passarella

Paolo Moretti

Pediatra di Famiglia ASL 12 Veneziana

Andrea Passarella

Pediatra di Famiglia ASL 12 VenezianaMIA VIII Corso di aggiornamento 2010

Prevalenza della malnutrizione


Each dot represents 5000 deaths Oxford Cartographers 2003- Lancet 2003

Worldwide distribution of child deaths


La mappa della fame nel mondoLe proporzioni delle persone sottonutrite (1998-2000) Africa


Proporzione delle morti infantili causate dalla malnutrizione

Lancet 2003


Bassi pesi alla nascita


Prevalenza di bambini lt5 aa ldquostuntedrdquo(basso indice altezza-per-etagrave) nei Paesi in via di Sviluppo (OMS)


Dal punto di vista geografico

bull 70 in Asia

costituiscono quasi la metagrave della popolazione

bull 26 in Africa

il numero di casi egrave aumentato in valore assoluto

bull 4 in America Latina e nei Caraibi

molto migliorata negli ultimi anni



Lrsquoalta prevalenza di malnutrizione e diinfezioni nei bambini di questo studiosuggerisce che il deficit immunitario siasecondario al deficit nutritivo

Pediatrics 1998102(4)



Una percentuale significativa di mortiinfantili in tutto il mondo egrave attribuileal basso peso per etagrave e gli sforzi perla riduzione della malnutrizionedovrebbero essere prioritariAm J Clin Nutr 200480193ndash 8



La spirale infezione-malnutrizione

Infezionegtmalnutrizionegtinfezione




Malnutrizione proteico-caloricanei lt 5 anni

bull 1 bambino su 4 al mondo egrave malnutrito

bull 150 milioni (il 27) sono underweight

bull 180 milioni (il 31) sono stunted

bull 1 su 100 egrave severamente malnutrito

bull Spesso la malnutrizione inizia prima dellanascita attraverso la malnutrizionematerna


In Malawi sono trattati 20000 ndash 32000bambini con Kwashiorkor ogni anno

La prevalenza di Kwashiorkor in Malawi egrave del

2-5 nei bambini da 1 a 3

wwwthelancetcom Vol 371 May 24 2008


Kwashiorkor egrave la forma predominante dimalnutrizione infantile severa nellrsquoAfrica sudorientale e subsahariana dove si consumaprevalentemente mais




Malnutrizione cause


Malnutrizione di madre in figlia

Giovane donna malnutrita

LBW

Bambina malnutrita



DALYs Disability Adjusted Life Years

La somma degli anni di vita potenziale persi acausa di morte precoce e gli anni di vitaproduttiva persi a causa di handicap


Si stima che la malnutrizione e la scarsa crescita intrauterinasiano responsabili di 22 milioni di morti del 21 DALYs per Ibambini lt di 5 aa

Il deficit di Vit A e Zinco sono responsabili rispettivamente di600000 e 400000 morti e del 9 DALYs dellrsquoinfanzia


Sideropenia e deficit di iodio determinano casi letali e combinati sono responsabili dello 02 DALYs

La sideropenia come fattore di rischio per mortalitagrave maternaaggiunge 115000 morti e un rischio globale DALYs 04

Lrsquoallattamento al seno sub ottimale egrave responsabile di 14 milionidi morti e di 44 milioni di DALYs ( 10 degli handicap in blt5 aa )




LrsquoOMS definisce malnutrizione severa connecessitagrave di ricovero un indice z-score pesoper altezza minore o uguale a -3 o inferioredel 70 della media usando I riferimenti delNCHS ( severe wasting ) o edema simmetricodegli arti inferiori ( o almeno dei piedi )Malnutrizione edematosa o Kwashiorkor


MUAC Mid Upper Arm Circumference

Si tratta di uno strumento pratico di screening

ldquoLrsquoocchio clinicordquo nel caso di Wasting severo puograve essere utile ma solo per personaleallenato



bull Ersquo stabile da 1 a 6 anni

bull Ersquo attendibile come il WHZ nella prognosi dimortalitagrave per i pazienti ricoverati permalnutrizione severa nelle zone rurali delKenya

o lt125 malnutrizione severa

o lt12 rischio di morte

o lt11 alto rischio di morte




Stunting

altezzaetagrave HAZ

lt -2 (moderato) o lt -3 (grave) Z- scorela bassa statura con proporzioni corporee normali egrave il risultato di una malnutrizione cronica

Indice di Malnutrizione Cronica




Wasting o marasma

pesoaltezza WHZ

lt -2 (moderato) o lt -3 (grave) Z-scoreSegni clinici

bull scarsitagrave del tessuto sottocutaneo

bull perdita delle masse muscolari

bull pieghe cutanee ridondanti con prominenza delle coste degli zigomi delle articolazioni

Indice di Malnutrizione Acuta




Underweight o Basso peso

pesoetagrave WAZ

lt -2 (moderato) o lt-3 (grave) Z-score

Questo criterio non riesce a differenziare fra malnutrizione di lunga durata (stunting) e perdita acuta di peso (wasting)


lt 2 z-Score malnutrizione

lt 3 z-Score malnutrizione severa


hellip Ma come vanno realmente le cose


CIAF

Bulletin of the World Health Organization | March 2005 83 (3)


Malnutrizione

La malnutrizione egrave stimata per difetto

ndashStunting bassa statura per etagrave

ndashWasting basso peso per altezza

ndashUnderweight basso peso per etagrave


1 IDENTIFICARE I BAMBINI CON MALNUTRIZIONE SEVERA

Criteri OMS 1 Edema di entrambi i piedi2 Marasma (lt70 or lt-3SD WH) o segni clinici di malnutrizione


LESAME OBIETTIVO DEL BAMBINO GRAVEMENTE MALNUTRITO

bull segni di disidratazione

bull segni di shock

bull grave pallore palmare

bull segni oculari di deficit di vitA

bull segni dinfezione localizzata

bull segni di HIV

bull febbre o ipotermia

bull ulcere orali

bull segni cutanei di kwashiorkor


httpwwwfaoorgdocrep006W0073Sw0073s07gif

Xeroftalmia

La malnutrizione severa

egrave classicamente distinta in due forme

1 il Marasma o malnutrizione calorica (ldquobambino pelle-e-ossardquo) definita da un deficit sia ponderale chestaturale con un rapporto pesoaltezza lt2 DS (-75)

2 il Kwashiorkor o malnutrizione proteica definitodalla presenza di edemi simmetrici

Questi due tipi ldquoclassicirdquo di malnutrizione severa sonoanche stati definiti come ldquostrutturalirdquo ovvero del II tipo(MH Golden)


Malnutrizione edematosa

bull edema bilaterale ai piedi

Il kwashiorkor egrave una sindrome che oltre allrsquoedemacomprende alterazioni cutanee e dei capelli epatomegalia emodificazioni dellrsquoumore e del comportamento (apatiairritabilitagrave) Egrave una malattia acuta che si sviluppaimprovvisamente spesso in seguito a un episodio infettivo Egraveimportante sottolineare che questa condizione puograve nonessere riconosciuta dallrsquoosservatore inesperto per la presenzadegli edemi che conferiscono un aspetto ldquopaffutordquo


Alterazioni cutanee nel Kwashiorkor

bull Ipo- o Iperpigmentazione

bull Desquamazione

bull Ulcere

cosce inguine genitali dietro le orecchie

bull Lesioni essudative

che simulano ustioni gravi spesso con sovrainfezioni da Candida


Malnutrizione severa - marasma amp kwashiorkor

Sotto peso ndash deperimento e ritardo di crescita cronico

Xerofthalmia Anemia iposideremica Pellagra Scorbuto Gozzo

Malnutrizione infantileClassificazione classica

Malnutrizione proteico-energetica(macronutrienti)

Malnutrizione dei micronutrienti

Sotto peso ndash ritardo di crescita intra-uterina

Fame (Macronutrienti)Carenza (Micronutrienti)


Accanto a queste due forme esistono anche numerose forme dimalnutrizione legate a carenze specifiche di micronutrienti(vitamine o minerali) come lo scorbuto la pellagra laxeroftalmia la sindrome da carenza di zinco ecceteraQueste forme di malnutrizione specifica vengono anche indicatecome ldquofunzionalirdquo ovvero di I tipo

In realtagrave la malnutrizione ldquopurardquo di tipo II non esiste percheacute siassocia inevitabilmente anche a carenze specifiche spessomultiple Se non si correggono ldquoancherdquo queste carenzeconcomitanti la carenza di tipo II non potragrave mai guarire


Micronutrienti

bull Tipo II

ndashZn

ndashK

ndashMg

bull Tipo I

ndashFe

ndashCu

ndashI

ndashSe

ndashAc folico

ndashVit A


ferro rame selenio calcio iodio vitamine A B D E K

azoto aminoacidi essenziali

sodio potassio cloruro fosforo

zolfo zinco magnesio

nutriente tipo Ifunzionale

segni specifici di carenza

nutriente tipo IIstrutturale

arresto della crescita e deperimento

squilibri metabolici sistemiciimmunitagrave e infezione

Nutrienti essenzialiMalnutrizione infantileSindromi pluricarenziali


Malnutrizione e Zinco

Il deficit di Zinco che sembra essereubiquitario nei paesi in via di sviluppo egrave datempo riconosciuto come causa di deficitdi crescita e deficit immunitario


Diarrea e Zinco

RCT sulla supplementazione di Zincoevidenziano al meglio questo rischiodimostrando lrsquoeffetto della somministrazionepreventiva


Il deficit di Zinco determina unaumentato rischio di Diarrea Polmonitee Malaria


LrsquoOMS e lrsquoUnicef hanno raccomandato direcente lrsquouso terapeutico di

10 mgdie di Zinco per 10-14 gg nei b lt 6 mesi

20 mgdie in quelli gt 6 mesi


La supplementazione di Zinco nei bambini 1-9mesi ha determinato una riduzione dellamortalitagrave nei piccoli per etagrave gestazionale

Ersquo ormai chiara lrsquoimportanza del deficit diZinco e tutti I programmi nutrizionalidovrebbero tenere in considerazione questodato

J Nutr 133 1485Sndash1489S 2003



Contribution of infectious diseases to stunting and

intrauterine growth restriction

Le malattie infettive sono un fattore importante neldeficit di crescita staturale

Sebbene sia importante anche il ruolo giocato dalleinfezioni respiratorie o dalla malaria il ruolo delladiarrea sembra essere particolarmente importanteforse a causa del suo ruolo nel malassorbimento cosigrave come nellrsquoanoressia e nel catabolismo proteico


Tutti i bambini dovrebbero essere allattatiesclusivamente al seno fino a 6 mesi di vitasoprattutto quelli che nascono in una situazione diemergenza ldquofacendo ogni sforzo possibile perindividuare modalitagrave alternative per allattare al senoi lattanti le cui madri biologiche non sono reperibilirdquo

Lrsquoobiettivo dovrebbe essere ldquocreare e sostenere unambiente che incoraggi le poppate frequenti per ibambini fino a 2 anni di vita e oltrerdquo



Il latte egrave migliore della dieta locale a base dimais nel trattamento del Kwashiorkor intermini di mortalitagrave incremento ponderalefrequenza di sepsi e miglioramento dellapermeabilitagrave intestinale

Arch Dis Child 199776242ndash248



Lancet 2008 Feb 2371(9610)417-40What works Interventions for maternal and child undernutrition and survivalBhutta ZA Ahmed T Black RE Cousens S Dewey K Giugliani E Haider BA Kirkwood B Morris SS Sachdev HP Shekar M Maternal and Child Undernutrition Study GroupAga Khan University Karachi Pakistan zulfiqarbhuttaakuedup


bull Promuovere lrsquoallattamento al seno

bull Pianificare una strategia per la promozionedello svezzamento con o senza la fornitura disupplemetazione alimentare

bull Provvedere alla somministrazione dimicronutrienti

bull Pianificare strategie per migliorarelrsquoalimentazione nelle famiglie e nelle comunitagravee per la riduzione del problema delle malattie


Sebbene le strategie per incremenatrelrsquoallattamento al seno abbiano un notevoleeffetto sulla sopravvivenza non ne hannosullo stunting


Una proposta alternativa della classificazione di

malnutrizione

Collins Lancet 2002MIA VIII Corso di aggiornamento 2010

Inpatient

Vantaggi

bull Linee guida sistematiche

bull Trattamento e Monitoraggio intensivo

bull Personale formato

Svantaggi

bull Accessibilitagrave

bull Risorse

bull Costo

bull Retraining Audit

bull Infezioni nosocomiali

bull Sottrazione della madre

bull Ricoveri lunghi

Outpatient

Vantaggi

bull Madre a casa

bull Minore costo

Svantaggi

bull Non fattibile per i casicomplicati bambini piccoliapatici inappetentidisidratazione grave anemiagrave altre complicazioni

bull Necessitagrave educazione famiglie

bull Contesto di base stabileguerre migrazioni

bull Possibile rischio abbandono

Problemi principali

1 SEVERITArsquo DI BASE DELLA MALNUTRIZIONE

2 TRAINING- SUPPLIES

3 FINANZIAMENTI AL DI FUORI DELLrsquoEMERGENZA---PRIORITArsquo ACCORDATE

4 PROGRAMMI OUTPATIENT IN BASE AL CONTESTO

5 FOLLOW UP (ABBANDONI)

6 AGIRE SU CAUSE SOTTOSTANTI


OUTPATIENT

RUTF = PLUMPY-NUT

Equivalente nutrizionalmente al F100

Pasta secca non necessita cottura

ldquo cibo da sacchettordquo

Conservabile per mesi non fermenta nonstimola crescita batterica


La terapia alimentare della malnutrizionesevera di tipo II viene usualmenteeffettuata in regime di ricovero iniziandocon un latte OMS a ldquonormalerdquo contenutoproteico e calorico (F-75 con 75 Kcalml)integrato dei micronutrienti necessari perpassare poi a un latteiperproteicoipercalorico (F-100 con 100Kcalml)


marasma amp kwashiorkor

Malnutrizione infantile severaLatte terapeutico F-75 e F-100

approccio di stabilizzazione e recupero dilatte glucidi grassi e nutrienti essenziali


La disponibilitagrave di un prodotto solido non deteriorabile con unadensitagrave calorica pari a 5 volte quella del F-100 compostoessenzialmente di latte in polvere e di arachidi arricchito dimicronutrienti (Ready-to-Use Therapeutic Food o RUTF)somministrabile a domicilio a integrazione della dieta correntepossibilmente giagrave prima dellrsquoevoluzione nella forma severa (acuta) dimalnutrizione (definita anche come SAM o Severe AcuteMalnutrition) ad alto rischio di morte permette di ottenere risultatistraordinariamente buoni senza ricovero su di un altissimo numerodi bambini con malnutrizione moderata o moderatagrave


Particolaritagrave del prodotto

Densitagrave nutriente alta con latte (formula F-100)

Densitagrave calorica alta (5x F-100)

Pronto da mangiare - senza acqua

Resistente alla contaminazione

Capacitagrave e copertura migliorate

Possibilitagrave di terapia a domicilio

Decentralizzazione e moltiplicazione

Risultati migliorati

Diagnosi precoce e prevenzione

Riferimento e terapia intensiva anticipata

Malnutrizione infantilePanetto integrato (arricchito)


La somministrazione preventiva di RUTF in una coorte di pazienti conmalnutrizione moderata-grave permette di evitare la malnutrizione severa (owasting) e di evitare il difetto staturale (stunting)


La somministrazione di 46 grammi algiorno di RUTF a livello di popolazionepermette di curare e prevenire lacomparsa di wasting(valutata come diametro del braccio lt110mm)




LrsquoF-75 andrebbe somministrato a tutti I bambiniallrsquoinizio del trattamento

Si dovrebbero somministrare almeno 80 kcalkg o336kJkg ma non piugrave di 100 kcalKg o 420 KcalKgal giorno

Se si somministrano meno di 80 KcalKg o 336 KJKgcontinua il catabolismo proteico e aumenta loscadimento delle condizioni generali

Se si somministrano piugrave di 100 KcalKg o 420 KJKg sipuograve sviluppare uno scompenso metabolico



LOA = LEITE DE ALTA ENERGIA100 ml = 100 Kcal (29 gr de proteinas)

Para preparar1 litro de

LOA mistura-se

Leite desnatado em poacute

Oacuteleo AccedilucarTotalmassa Agua

fervida e morna

80 gr7 colheres de

sopa

60 gr6 colheres de

sopa

50 gr4 colheres de

sopa

190 gr 800 ml


Miscela proteicaOspedale cattolico di North Kinangop

bull 1 l di latte

bull 1 uovo

bull 1 cucchiaio di olio

bull 1 cucchiaio di zucchero



UGI

bull Farina di cereali

ndash Miglio

ndash Orzo

ndash Mais

bull Zucchero

bull Latte



Uji orfanatrofi Tanzania

ldquoFarina di granoturco o di miglio ldquo

ldquohellipSolitamente ai piccolissimi si fa con quella di granoturco

Non ti dico le quantitagrave esatte perchegrave qui andiamo cosigraveadocchio perograve deve essere molto liquida

Si lascia bollire almeno 10 minuti e forse piugrave sempremescolando si aggiunge un poco di zucchero in quantitagravedesiderata

Se il bambino egrave piugrave grande si fa piugrave densa

A volte ci si mescola anche un uovo Lo stesso procedimentoper quella di miglio che io uso per gli ammalati perchegrave egrave unabombahelliphelliphelliprdquo


ldquohelliphellipMiglio in grande quantitagrave granoturco riso fagioli pescetti secchi ed arachidi se ci sono A volte puograve mancare un ingrediente a volte un altro non importa ed anche in questa quando egrave quasi cotta si mette dello zucchero Si puograve fare di miglio anche ai piccoli senza metterci tutti gli ingredienteiperograve vedo che in prevalenza si fa di mais anche per gli ammalati in ospedale porta codesta versioneIo non ti dico le quantitagrave poi ne preparo sacchi enormiE quella che do anche ai miei sieropositiviA parte lujial centro orfani fanno una polenta poco piugrave densa ed allora ci mettono il sughetto di carne o di fagioli se i bambini sono appena un grandicelli macinano la carne e la mettono insieme al sughetto sulla polenta o sul riso cotto molto cosigrave non ci sono problemi per masticareQuando abbiamo la pasta stesso procedimentoben cotta son il sugo di fagioli o pomodoro o erbette locali o carne macinatardquo



Malnutrizione Gli alimenti terapeutici pronti allrsquouso possonoanche prevenire oltre che curare la malnutrizione

Uno studio del Journal of American Medical Association(JAMA) mostra come le razioni supplementari di cibo riducanosignificativamente la percentuale delle forme piugrave letali dimalnutrizione


Oggi la gran parte degli aiuti alimentari per i bambini egrave costituita dafarine arricchite come il Corn Soy Blend (CSB ndash miscela di grano esoia) fornito dallrsquoUSAID che noi sappiamo non contenere glielementi essenziali di cui i bambini hanno bisogno e che fa poco perprevenire la malnutrizione Questo studio mostra che fornireunrsquoalternativa appropriata dal punto di vista nutrizionale ai CSBfunziona


Lo studio in Niger ha utilizzato la versione terapeutica deglialimenti pronti allrsquouso che egrave un prodotto relativamente costosoMa egrave ragionevole credere che prodotti alternativi a basso costopossano avere simili effetti preventivi Prodotti alternativi sonoin questo momento studiati in diversi contesti da organizzazionicome lrsquoUNICEF e il Programma Alimentare Mondiale (PAM)


Peculiaritagrave del bambino malnutrito

bull Altro rischio di Ipoglicemia GLUCOSIObull Ipotermia CONTROLLO TERMICObull Infezione ANTIBIOTICObull Ipovolemia bassa compliance EVITARE EVbull Iper Na- IpoK RESOMAL bull Difficoltagrave diagnosi disidratazione RESOMALbull Deficit micronutrienti SOL ELETTROMINERALE (Mg Zn Cu)

VIT A MULTIVITAMINICO AFOLICObull Atrofia gastrica PASTI PICCOLIbull Apatia ridotti riflessi di protezione POSIZIONE SICUREZZAbull Sistema enzimatico deficitario BASSO CARICO CAL-PROTbull Anemia cronica FERRO bull Condizioni associate (TB Def Vit A) TRATTAMENTO

bull Ipostimolazione STIMOLAZIONE SENSORIALE-AFFETTO


2 TRATTAMENTO I 10 passi delle Linee guida OMS



Ipoglicemia

per lo piugrave lrsquoipoglicemia in questi bambini egraveasintomatica assumere che sia in atto se non sipuograve fare il dextrostix ( VN gt 54 mgdl)

1 Somministrare formula lattea F-75 subito

2 Se F-75 non disponibile dare subito glucosataal 10 per via orale ( o sondino naso-gastrico)

3 Pasti ogni 2-3 ore almeno per le prime 24 ore



Ipotermia

Ridotta capacitagrave di termogenesi rischio diipotermia perfino in un Paese tropicale

T ascellare lt35degC o rettale lt355degC

bullAlimentare subito ( reidratare se necessario)

bullPorre il bambino in ambiente caldo

bullCoprire il bambino o metterlo pelle a pelle

bullMonitorare la T ogni 2 h



Ipoglicemia e ipotermia si associanofrequentemente e possono essere un segno diinfezione



Disidratazione

bull La disidratazione tende ad essereiperdiagnosticata e la sua gravitagrave sovrastimata

bull Rischio di sovraccarico idrico e di insufficienzacardiaca

bull privilegiare la via orale anche nei casi didisidratazione grave


Disidratazione

In ogni caso la velocitagrave di somministrazionedei fluidi (sia per os sia endovena) deve essereinferiore rispetto a quella usata nei bambinicon stato nutrizionale normale e serve unattento monitoraggio della frequenzacardiaca e della frequenza respiratoria per unapossibile insufficienza cardiaca


Disidratazione

I fluidi utilizzati devono avere un ridottotenore di sodio infatti il contenuto corporeototale di sodio di questi bambini egrave semprealto sebbene vi possa essere unrsquoiponatriemia


ldquoReSoMalrdquo Rehidrating Solution for Malnutrition

1 pacco da 1L di

SRO Standard NA 90 = ReSoMal Na 45mmmolL

K 20 K 40

Glu Mg 3

+ 40 ml Sol Elettrominerale

+ 50 gr zucchero

2 L




Somministrare il ReSoMal per os o per vianasogastrica molto piugrave lentamente di quantosi faccia con il paziente non malnutrito

mdash somministrare 5 mlkg ogni 30 minuti per le prime 2 ore

mdash successivamente somministrare 5ndash10 mlkghour per le successive 4-10 ore


bull Se si continua la reidratazione alla 6^ e alla10^ sostituire la formula F-75 al ReSoMal

bull Usare lo stesso volume di ReSoMal per lrsquo F-75

bull Successivamente iniziare la rialimentazionecon F-75


Disidratazione

In caso di shock con letargia si utilizza invecesoluzione fisiologica o Ringer Lattato a metagravecon glucosata al 5 per via endovena


Monitorare

bull Frequenza Respiratoria

bull frequenza Cardiaca

bull Frequenza della Minzione

bull Frequenza della Diarrea e del Vomito


bull Durante il trattamento reidratante lafrequenza respiratoria e quella cardiacadevono diminuire contestualmente allaripresa della minzione

bull La mancata diminuzione depone per lacoesistenza di unrsquoinfezione o diunrsquoiperidratazione



Disturbi elettrolitici

Nei bambini gravemente malnutriti esiste un eccesso di sodiocorporeo e una deplezione di potassio e di magnesioattribuiti a

Marasmamalfunzionamento della pompa Na-K ATP-asi dipendente

Kwashiroralterazione della permeabilitagrave di membrana cellulare



In entrambi i casi esiste una alterazione della funzione renale

bull Supplemento K e Mg

bull Riduzione Na

bull Evitare uso dei diuretici



Infezioni

bull Cotrimossazolo per os per 5 giorni nei casi noncomplicati

bull Ampicillina ev (seguita da Amoxicillina per os)+ Gentamicina ev per 7 giorni nei casicomplicati



Micronutrienti

bull Tipo II

ndashZn

ndashK

ndashMg

bull Tipo I

ndashFe

ndashCu

ndashI

ndashSe

ndashAc folico

ndashVit A





Stimolazione sensoriale e supporto emozionale

Diversi studi dimostrano che bambini stimolativerbalmente e intellettivamente hanno ritmi

di crescita maggiore rispetto a quelli che non losono

Unicef State of the World Children 1998





Preparazione per il follow-updopo il recupero

La dimissione non dovrebbe avvenire primadel recupero nutrizionale cioegrave delraggiungimento del 90 o -1 Z score delpesoaltezza


DIMISSIONE E FOLLOW UP

DIMISSIONE

PH ( WHZ ) 90 (-1SD) Educazione genitori Accordi per Follow up

FOLLOW UP

1 2 4 settimana poi ogni mese Booster Immunizzazioni Vit A

RICADUTE


Laboratory Medicine

Refeeding Syndrome in a Severely malnourished Child

Tina Schade Willis MD Rae Boswell MS RD LD CNSD Monte Willis MD PhD


La Sindrome da Rialimentazione coinvolgeanormalitagrave nel bilancio dei fluidi metabolismoglucidico deficit vitaminico ipofosfatemiaipomagnesiemia ipopotassiemia in pazientisottoposti a nutrizione enterale o parenteraledopo un periodo di digiuno e perdita di peso


Sebbene la malnutrizione sia in calo questa riguarda 150 milioni di

bambini nel mondo



1 Except in case of emergency food from the United States should be donated todeveloping countries only when they are requested by the country to support orhelp to initiate a long-range national plan that will eventually result in meetingnational food needs and only if the United Statesrsquo commitment can be firm andunalterable over the time period agreed upon

2 Such foods should not ( a ) interfere with the promotion of normal breast feedingor (b ) compete with local products which are nutritionally satisfactory andavailable to children

3 The nutrients of the foods shipped should be substances presently unavailable tochildren in the quantities needed by them

4 The food supplied should be tested for safety for efficiency in providing foradequate growth acceptability and actual use

5 As the initial phase of a program to combat malnutrition ideally the foods shouldreach a target population of children under 2 years of age whose nutritional needsare not being met by breast milk children who have already experienced somedegree of malnutritionı and those who live in the areas of its highest prevalenceNutrition education and an efficient distribution system are essential to thesuccess of the program including information on composition preparation useand storage of such foods

Le sfide dellrsquoalimentazione complementare nelle emergenze

Cibo disponibile localmentePreparazione cibo fortificato

Accesso controllato ad alimenti terapeutici (RUTF) per bambini

piccoli

Il bambino con malnutrizione grave presentaspecifiche alterazioni fisio-patologiche eridotte capacitagrave di omeostasi che richiedonoun trattamento particolare Un approcciointegrato egrave fondamentale alcune condizionicomuni ( ad esempio la disidratazione e loshock ) vanno trattate in maniera differente seassociate alla malnutrizione grave


Il bambino con malnutrizione grave egrave a rischioelevato di morte non deve fare la fila in PS edeve essere ricoverato immediatamente


Lrsquoeducazione della famiglia e la stimolazionecognitiva del bambino sono importanti quantola componente clinico-nutrizionale ai fini delsuccesso del trattamento



Le ricette di una volta

On a small quantity of a crum [sic] of bread poursome boiling water after soaking for about tenminutes press it and throw the water away (thisprocess purifies the bread from alum or any othersaline substance which it may have contained) thenboil it in as much soft water as will dissolve the breadand make a decoction of the consistence of barleywater to a sufficient quantity of this decoctionabout a fifth part of fresh cows milk is to be addedand sweetened with the best soft sugar




Da scaricarebull httpwhqlibdocwhointhq2001WHO_FCH_CAH_010

1pdfbull httpwhqlibdocwhointpublications2004924156269

2pdfbull httpwhqlibdocwhointhq2000WHO_FCH_CAH_001

pdfbull httpunipd-

centrodirittiumaniitpublicdocs26209_nutritionpdfbull httpwhqlibdocwhointpublications2005924154670

0pdfbull httpwwwennonlinenetpoolfilesifeops-g-italian-

v21-2007pdf


Variabilibull Logistica

ndash Distanza

ndash Mezzi di trasporto

ndash Denaro

bull Servizindash Ambulatorio

ndash Dispensario

ndash Ospedale

bull Cultura ndash Valore della vita del bambino

ndash Supporto del villaggio

ndash Supporto della famiglia


Mezzi di trasporto e viabilitagrave

Mezzi di Pronto Soccorso


Assistenza Domiciliare Integrata


Ambulatorio


Dispensario


ApproccioCorretto

Gran Calma


A presto


Paolo morettiandrea passarella

Paolo Moretti

Pediatra di Famiglia ASL 12 Veneziana

Andrea Passarella

Pediatra di Famiglia ASL 12 VenezianaMIA VIII Corso di aggiornamento 2010









Lancet 2003







bull 70 in Asia


bull 26 in Africa


































Malnutrizione cause




LBW

Bambina malnutrita






























Stunting

altezzaetagrave HAZ






Wasting o marasma

pesoaltezza WHZ










pesoetagrave WAZ









CIAF



Malnutrizione











bull segni di shock




bull segni di HIV


bull ulcere orali




Xeroftalmia













bull Desquamazione

bull Ulcere

















Micronutrienti

bull Tipo II

ndashZn

ndashK

ndashMg

bull Tipo I

ndashFe

ndashCu

ndashI

ndashSe

ndashAc folico

ndashVit A
















Diarrea e Zinco











J Nutr 133 1485Sndash1489S 2003


























malnutrizione


Inpatient

Vantaggi




Svantaggi


bull Risorse

bull Costo





Outpatient

Vantaggi

bull Madre a casa

bull Minore costo

Svantaggi





Problemi principali








OUTPATIENT

RUTF = PLUMPY-NUT









































LOA mistura-se



fervida e morna

80 gr7 colheres de

sopa

60 gr6 colheres de

sopa

50 gr4 colheres de

sopa

190 gr 800 ml



bull 1 l di latte

bull 1 uovo





UGI


ndash Miglio

ndash Orzo

ndash Mais

bull Zucchero

bull Latte





























Ipoglicemia







Ipotermia












Disidratazione





Disidratazione



Disidratazione




1 pacco da 1L di


K 20 K 40

Glu Mg 3


+ 50 gr zucchero

2 L












Disidratazione



Monitorare


















bull Riduzione Na




Infezioni





Micronutrienti

bull Tipo II

ndashZn

ndashK

ndashMg

bull Tipo I

ndashFe

ndashCu

ndashI

ndashSe

ndashAc folico

ndashVit A

















DIMISSIONE


FOLLOW UP


RICADUTE


Laboratory Medicine







bambini nel mondo











piccoli
















pdfbull httpunipd-



v21-2007pdf



ndash Distanza


ndash Denaro


ndash Dispensario

ndash Ospedale










Ambulatorio


Dispensario


ApproccioCorretto

Gran Calma


A presto










Lancet 2003







bull 70 in Asia


bull 26 in Africa


































Malnutrizione cause




LBW

Bambina malnutrita






























Stunting

altezzaetagrave HAZ






Wasting o marasma

pesoaltezza WHZ










pesoetagrave WAZ









CIAF



Malnutrizione











bull segni di shock




bull segni di HIV


bull ulcere orali




Xeroftalmia













bull Desquamazione

bull Ulcere

















Micronutrienti

bull Tipo II

ndashZn

ndashK

ndashMg

bull Tipo I

ndashFe

ndashCu

ndashI

ndashSe

ndashAc folico

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malnutrizione


Inpatient

Vantaggi




Svantaggi


bull Risorse

bull Costo





Outpatient

Vantaggi

bull Madre a casa

bull Minore costo

Svantaggi





Problemi principali








OUTPATIENT

RUTF = PLUMPY-NUT









































LOA mistura-se



fervida e morna

80 gr7 colheres de

sopa

60 gr6 colheres de

sopa

50 gr4 colheres de

sopa

190 gr 800 ml



bull 1 l di latte

bull 1 uovo





UGI


ndash Miglio

ndash Orzo

ndash Mais

bull Zucchero

bull Latte





























Ipoglicemia







Ipotermia












Disidratazione





Disidratazione



Disidratazione




1 pacco da 1L di


K 20 K 40

Glu Mg 3


+ 50 gr zucchero

2 L












Disidratazione



Monitorare


















bull Riduzione Na




Infezioni





Micronutrienti

bull Tipo II

ndashZn

ndashK

ndashMg

bull Tipo I

ndashFe

ndashCu

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Svantaggi


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Outpatient

Vantaggi

bull Madre a casa

bull Minore costo

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OUTPATIENT

RUTF = PLUMPY-NUT









































LOA mistura-se



fervida e morna

80 gr7 colheres de

sopa

60 gr6 colheres de

sopa

50 gr4 colheres de

sopa

190 gr 800 ml



bull 1 l di latte

bull 1 uovo





UGI


ndash Miglio

ndash Orzo

ndash Mais

bull Zucchero

bull Latte





























Ipoglicemia







Ipotermia












Disidratazione





Disidratazione



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1 pacco da 1L di


K 20 K 40

Glu Mg 3


+ 50 gr zucchero

2 L












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