Karl WeissMD, MSc, FRCPCProfesseur titulaire de cliniqueHpital Maisonneuve-RosemontFacult de mdecine,Universit de MontralMontral (Qubec)

Harold Dion, MD, CCMF, FCMFComit excutif du Collge desmdecins de famille du CanadaClinique mdicale lActuel,Montral (Qubec)

Louise MalletB.Sc.Pharm., Pharm.D., CGPProfesseure titulaire de cliniqueFacult de pharmacie,Universit de MontralPharmacienne en griatrieCentre universitaire de santMcGill

CTIONA clinique

Publi grce une subvention vise ducative de Merck Frosst Canada Lte

Ce quil faut savoir surle traitement de lHerps Zoster

Le zona est une pathologie virale banale mais potentiellement grave dans certaines situations.Le virus en cause est le virus varicella zoster (VZV), un membre des Herpesviridae appartenant la sous-famille des Alphaherpesvirinae. Il est trs contagieux et lhomme est son seul rser-voir. La primo-infection quil provoque est la varicelle qui confre une immunit dfinitive, puisce virus tablit une infection latente dans les ganglions sensitifs, avec la possibilit dune rac-tivation dont lexpression clinique est le zona.

Le zona est susceptible dentraner de nombreuses complications, parmi lesquelles des mani-festations neurologiques priphriques ou centrales de gravit variable. Ces complicationsdoivent tre dtectes et traites de faon prcoce pour en diminuer la svrit.

Depuis lan dernier, il est possible de prvenir, grce un vaccin, lapparition de cette patho-logie ou lintensit de ses manifestations.

ZONA

Action clinique est un document commandit,publi rgulirement afin de transmettre auxmdecins qubcois les plus rcentes donnescliniques et thrapeutiques. Avant de prescriretout mdicament, veuillez consulter la mono-graphie correspondante.

Cet article a t rendu possible grce au soutiende Merck Frosst Canada Lte. Les opinions etlinformation qui y sont prsentes sont cellesde lauteur ou des auteurs et ne refltent pasncessairement les points de vue et opinionsde Merck Frosst Canada Lte.

IMAGE:JOHNBA

VOSI/SCIENCEPH

OTO

LIBRARY

PerspectivePIDMIOLOGIE

CANADIENNE DU ZONAAu Canada, 95% des adultes onteu la varicelle et prsentent unrisque de voir apparatre unzona1. Le risque moyen estim vie dune ractivation du VZV estde 28 %2. Le nombre estim decas de zona par an est de 130 000,lesquels donnent lieu 4 121hospitalisations et 31 dcs3.Le nombre estim de cas denvralgies post-herptiques seraitde 17 000 par an4.

INCIDENCE DU ZONASELON LGELincidence du zona augmenteavec lge: 67 % des cas de zonase prsentent chez les personnesde plus de 50 ans et elle est envi-ron dix fois plus leve chez lespersonnes de 80 ans que chezcelles de moins de 20 ans.

Lincidence du zona varieaussi avec le statut immunitairedes sujets atteints. Environ 92 %des cas de zona se prsententchez des patients immunocom-ptents dont 68 % sont gs de50 ans et plus, et environ 8 % descas se prsentent chez despatients immuno-compromisavec peu de variation avec lge5.

Il est possible quun zonaapparaisse chez des enfants, maiscela reste un phnomne raresauf dans les cas dimmuno-suppression.

tant donn la grande conta-giosit du VZV, les sujets quinont jamais eu la varicelle et quine sont donc pas immunisspeuvent potentiellement contrac-ter laffection en prsence dun

sujet souffrant dun zona mais lacontagiosit est bien infrieure celle de la varicelle.

RCURRENCELa majorit des personnes

(93,9 %) ne verra apparatrequun seul pisode de zona6 et lerisque dun second pisode dezona est similaire au risque dunpremier pisode7.

DIAGNOSTICLe zona se manifeste dabordpar une simple rougeur de lapeau puis par une ruption,une pousse de vsicules iden-tiques celles de la varicellemais unilatrale et limite undermatome (territoire innervpar un ganglion sensitif rachi-dien ou crnien). Cette rup-t ion s accompagne e t es tsouvent prcde dune nvral-gie dans le mme territoire. Onaura, selon le dermatomeatteint : un zona intercostal dans 50 %

des cas (dermatome D5 D12);

un zona lombaire, abdominal,des membres infrieurs, sacr(15 % des cas avec possibilitde rtention durine);

un zona cervico-brachial, oucervical (territoire dArnold,C2 et C3);

un zona crnien, qui, selon leganglion partir duquel levirus est ractiv, sera :

un zona ophtalmique, li laractivation du VZV partir duganglion de Gasser dans lapremire branche du triju-meau (V1, correspondant au

nerf ophtalmique). Ce zonaexpose des risques delsions oculaires, notammentlorsque lruption est prsen-te sur laile du nez et dans lanarine.

un zona facial, li la racti-vation du VZV partir duganglion gnicul. Ce zonaassocie une ruption vsi-culaire dans la zone deconduit auditif externe, uneperte du sens du got dansles deux tiers antrieurs de lalangue et une paralysiefaciale ipsilatrale, ceciconstituant le syndrome deRamsay-Hunt.La douleur es t de type

brlure ou de dcharge lec-trique et il arrive rarement quellesoit le seul symptme du zona etque les vsicules n'apparaissentpas. La douleur peut tre trsvive ou modre et on observeune diminution de la sensibilitcutane parfois accompagnedadnopathie.

Les vsicules fltrissent endeux trois jours, une croteapparat et persiste une dizainede jours avant de tomber et delaisser place une zone dpri-me et dpigmente (cicatriceblanche). La cicatrisation peutpar fo i s durer jusqu s ixsemaines. Les nvralgies aiguspersistent en gnral jusqu lacicatrisation.

Le diagnostic, difficile poserinitialement, devient trs simpleds lors quapparaissent ladouleur et la distribution desvsicules caractristiques duzona.

MTHODES DIAGNOS-TIQUESDE LABORATOIRELes analyses sont trs rarementncessaires, surtout en externeo le diagnostic est surtoutclinique.

A titre informatif, il existeplusieurs techniques diagnos-tiques du VZV: Les examens utilisant une

technique dimmunofluo-rescence partir dun frottisobtenu en grattant les vsicules.

La culture virale dune lsioncutane.

La srologie a peu dutilitdans la phase aigu de lamaladie sinon quune srolo-gie VZV ngative rend lediagnostic trs improbablemais ne lexclut pas compl-tement.

COMPLICATIONSDU ZONALes nvralgies post-herptiquessont la principale complicationdu zona. Ces douleurs trs prou-vantes persistent parfois jusqusix mois aprs le dbut delruption. Leur frquenceaugmente avec lge, lintensitde lruption et des douleurs, laloca l i sa t ion ophta lmique,limmunodpression et labsencede traitement prcoce.

Selon la localisation du zona,des complications spcifiquessont observes. Le zona ophtalmique, par

exemple, se complique dans50 % 70 % des cas au niveauoculaire (kratite, uvite, scl-rite et pisclrite, rtinite,

ncrose rtinienne aigu,neuropathie optique isch-mique, ulcration palpbrale,hyper- ou hypotonie oculaire).Des complications neurolo-giques (paralysie oculomo-trice, paralysie faciale, hmi-plgie controlatrale parvascularite) sont plus rarementobserves.

Le zona lombosacr peutsaccompagner de rtentiondurine et docclusion intesti-nale.

Chez le greff de la moelleosseuse, certaines complicationssystmiques peuvent survenir

Enfin, quelle que soit la loca-lisation, des complicationsneurologiques rares maissvres (en dehors desnvralgies post-herptiques)peuvent survenir (polyradicu-lonvrite, mylite et mylitetransverse).Les complications du zona

peuvent altrer srieusement laqualit de vie des patients eninterfrant notamment avec letravail, lactivit gnrale, lesommeil. Il y aurait au Canada2 000 cas de nvralgies post-herptiques par an3. Les consul-tations mdicales, les arrts detravail, les hospitalisations et lestraitements de ces complicationsreprsentent un fardeau pour lesystme de sant canadien. Parexemple, de 1994 2003, on arpertori en Colombie-Britannique189 072 consultations mdicales(11 460/an en moyenne), 4 695hospitalisations (389/an enmoyenne) et 29 dcs dont lezona tait la cause initiale. De

PERSPECTIVEOn estime quenviron unepersonne sur trois dvelopperaun zona au cours de sa vie. Lesfacteurs de risque pour la racti-vation de lherps zoster sontlge (les personnes ges de plusde 60 ans sont les plus toucheset la moiti des personnes qui ontatteint lge de 80 ans auront souf-fert dun pisode de zona),limmunodpression (patientsatteints du VIH, greffs, etc.), lescancers lymphoprolifratifs etcertains mdicaments (chimio-thrapie, corticostrodes).

La complicat ion la pluscourante du zona est la nvralgiepost-herptique (NPH douleurpersistant plus de trois mois aprsla rsolution du rash) qui survientchez prs de 50 % des personnesges de plus de 60 ans nayantpas t traites et ce taux atteint75 % chez les personnes de plusde 75 ans. Elle peut tre grave aupoint de nuire considrablement la qualit de vie, de perturberle sommeil et de conduire ladpression, voire au suicide.

Il est donc extrmementimportant, en tant que mdecin de

famille, denseigner nos patientsde reconnatre les signes et symp-tmes du zona et de consulter leplus rapidement possible dans laphase aigu de linfection, afindobtenir un traitement antiviralet de diminuer, par consquent, lerisque de dvelopper une NPH oudautres complications. Il fautgalement prvenir le personnel(ou autres membres de l'quiperesponsables du triage) dtre lafft de ces cas, qui doivent trevus sans tarder.

On peut aussi offrir auxpatients le nouveau vaccin

(ZostavaxMD) qui sera disponibleau Canada l'automne 2009 etdont les donnes scientifiquesont dmontr une efficacit signi-ficative rduire les cas de zonaet de NPH chez les personnesges de plus de 60 ans.

DIAGNOSTICEn rgle gnrale, le diagnosticnest pas difficile poser. Unehistoire de symptmes prodro-miques de dmangeaisons, desensations de brlure ou dunedouleur lancinante accompagnsde fivre et/ou de maux de tte,

su iv ie de l appar i t ion debouquets de vsicules caractris-tiques sur un placard rythma-teux et longeant un dermatome,est gnralement suffisant pourtablir un diagnostic clinique.

Toutefois, certaines prsenta-tions peuvent tre atypiques,surtout chez les personnes immu-nodprimes (le rash napparatpas du tout, ou plus dun derma-tome peut tre atteint), et nces-siter une confirmation soit parun test didentification virale parculture virale, soit par la tech-nique damplification des acides

Le point de vue du gnraliste

3Lactualit mdicale / 23 septembre 2009

ces 29 dcs, 28 taient despersonnes ges de 65 ans et plusce qui reprsente un taux de5,5/million dans ce groupe dge9.

TRAITEMENT ANTIVIRALLe traitement antiviral permet derduire la fois les douleursaigus et surtout les douleurspost-herptiques, Il doit idale-ment dbuter dans les 48 72 heures suivant le dbut delruption. Les antiviraux per osdonns prcocement rduisentl'incidence des complications,modifiant favorablement lepronostic de la maladie. Lutilitdes traitements prend de plus enplus dimportance selon lge despatients. On peut prescrire duvalacyclovir (1g 3 fois par jourpendant 7 jours) ou du famciclo-vir (500 mg 3 fois par jourpendant 7 jours). Le traitementdu zona ophtalmique en prven-tion des complications oculairesest effectu, quel que soit lge dupatient, avec du valacyclovir (voieorale, 1g 3 fois par jour pendant7 jours), et doit tre trs agressifafin dviter les consquencesparfois srieuses de cette entit.

Dans les cas svres de zonadissmin ou datteinte dorganecible chez les patients immuno-compromis, il est parfois nces-saire dadministrer le traitementpar voie parentrale.

Lutilisation des corticost-rodes est un sujet de contro-verse qui n'est pas encorecompltement rsolu. Certainestudes ont dmontr un effetbnf ique sur la dure etlintensit de la nvrite.

MATRISEDELADOULEURPour rduire les douleurs, desantalgiques (actaminophne,ibuprofne) peuvent tre suffi-sants dans certains cas. Si ce nestpas le cas, il faut recourir desanalgsiques plus puissants ou des benzodiazpines. Pour rdui-re les douleurs post-herptiques,les principales molcules utili-ses sont lamitriptyline, la gaba-pentine, la prgabaline et lacarbamazpine. Il est importantdavoir un plan de traitement trsnergique de la douleur.

Immunit et zonaLimmunit mdiation cellulaire(lymphocytes T) contre le VZVdiminue avec lge (figure 1). Au-dessous dun certain seuil, le risquede voir apparatre un zonaaugmente. En stimulant cetteimmunit, il est possible de rdui-re ce risque, comme lontmontr lesauteurs dune tude sur un vaccinvivant attnu, en fait le mme quele vaccin contre la varicelle maisplus concentr10. Ce vaccin, leZostavaxMD, a t homologu le26 aot 2008 par Sant Canada.

Traitement prventif du zonaet des algies post-herptiquesUne tude laquelle ont partici-p 38 546 patients gs de plusde 60 ans, rpartis au hasard pourrecevoir le vaccin contre le zona(n=19 270) ou le placebo (n=19276), a mesur lefficacit de cevaccin sur le fardeau de la mala-die (premier critre dvaluation)qui reprsentait une mesuretenant compte de la dure et dela svrit des douleurs et de la

gne totales associes au zonadans la population de ltude. Ceparamtre comprenait notam-ment les douleurs post-herp-tiques estimes par le question-na i re Zo s t e r B r i e f pa inInventory, ainsi que la svritde la maladie.

Plus de 95 % des patientsinclus ont termin ltude. Aubout dun suivi de 3,1 annes,315 cas de zona ont t diagnos-tiqus dans le groupe vaccin(n=19 254) contre 642 chez les19 247 sujets du groupe placebo,donc une efficacit du vaccin de61,1 % (p

Publi grce une subvention vise ducative de Merck Frosst Canada Lte

Cet article a t rendu possible grce au soutien deMerck Frosst Canada Lte. Les opinions et linformationqui y sont prsentes sont celles de lauteur ou desauteurs et ne refltent pas ncessairement les points devue et opinions de Merck Frosst Canada Lte.

Ce supplment est publi par:Le Groupe des publications daffaires et professionnelles1200, avenue McGill College, bureau 800Montral (Qubec) H3B 4G7Tl.: 514 845-5141 Tlc.: 514 843-2183

Cette publication ne peut tre reproduite, en tout ouen partie, sans le consentement crit de lditeur.Tous droits rservs. 2009

INTRODUCTIONLherps zoster, est aussi connusous le nom de zona, debardeaux, ou sous le termeanglais shingles , mot drivdu latin cingulum qui veut direceinture. Le pharmacien commu-nautaire est souvent un despremiers intervenants consultspar les patients; do limportancede reconnatre la prsentationclinique et les traitements.

PRSENTATIONCLINIQUEAu cours des jours prcdantlapparition des ruptions cuta-nes, le patient se plaint souventde fivre et de douleurs radicu-laires unilatrales le long du nerfatteint. Chez la personne ge,on note des cphales ou dessymptmes non spcifiques.Aprs lapparition des premireslsions, les patients dcrivent dessensations de douleur de typebrlure, des picotements, desengourdissements, des dchargeslectriques ou des coups depoignard. Ces douleurs peuventtre svres chez 40 % 50 % despatients et sont localises au sitedu dermatome infect. Les rup-tions cutanes typiques du zonasont disposes en bouquetsrythmateux sur une baseenflamme et apparaissentgraduellement pendant unepriode moyenne de 7 jourssur le trajet du nerf atteint.Environ 2 4 jours aprs leurapparition, les lsions se remplis-sent de liquide pour former desvsicules ou cloques. Les vsi-cules schent et forment descrotes environ 7 10 jours aprsleur apparition. Les lsionspeuvent se prsenter en 2 ou3 pousses successives et dispa-raissent aprs 2 6 semaines.

RISQUE DE CONTAGIONLe patient est contagieux dslapparition des premires vsi-cules. Le virus se transmet parcontact direct avec le liquideretrouv dans les vsicules.Notons que les crotes ne sontpas contagieuses; le patientdemeure donc contagieux

jusqu ce quune crote soitforme sur la dernire lsion. la maison, il nest pas nces-saire disoler le patient. Il estcependant suggr dutiliser lesprcautions universelles et decouvrir les vsicules avec unecompresse. Les personnesnayant jamais eu la varicellepeuvent la contracter sils sontmis en contact direct avec lesvsicules du patient.

TRAITEMENTPrparations topiquesLobjectif du traitement topique court terme consiste diminuerles dmangeaisons et prvenirles infections. Des compressesdeau tide peuvent tre appli-ques localement trois quatrefois par jour pour soulager lepatient et aider dissoudre lescrotes. Une douche tidepeut aussi soulager le patient.Les prparations dactatedaluminium (solution de Burow)et davoine collodale sontfrquemment utilises dans lapratique, mais leur efficacit napas t dmontre dans les essaiscliniques. Lefficacit de la lotionde calamine na pas t prouveet son utilisation nest pas recom-mande.

Les antihistaminiques topiquessont contre-indiqus puisquilspeuvent provoquer une hyper-sensibilit. Si les dmangeaisonsne sont pas contrles locale-ment par l u t i l i sa t ion decompresses deau tide, le diphe-nydramine par voie orale raisonde 25 mg deux trois fois parjour peut tre prescrit. Attention la personne ge : il fautsurveiller la somnolence, lestourdissements et les chutes.Les antibiotiques topiques etlacyclovir topique ne sont pasindiqus.

Antiviraux orauxLes objectifs du traitement avecles antiviraux consistent rdui-re la rplication virale, favori-ser la cicatrisation et prvenir ladouleur associe au zona. Leffetle plus important est la diminu-tion long terme de lincidenceet de la dure de la douleur asso-cie au zona.

Les antiviraux sont indiqusdans les conditions suivantes :1. Chez les patients immuno-

comptents de plus de 50 ans,dans les 72 heures suivant ledbut de lapparition despremires lsions, puisque cespatients prsentent un risque

accru de douleur associe auzona long terme;

2. Chez les patients immuno-comptents de tout geprsentant une atteinte ophtal-mique mme si le traitementdbute plus de 72 heuresaprs l appar i t ion despremires lsions.

3. Chez les patients immuno-comptents de moins de 50 ansprsentant une douleur aigusvre ou un syndrome prodro-mique svre dans les 72 heuressuivant le dbut de lapparitiondes premires lsions.Trois antiviraux sont actuel-

lement disponibles pour le trai-tement du zona: lacyclovir, levalacyclovir et le famciclovir.Ces antiviraux, administrs parvoie orale dans les 72 heuressu ivan t l appa r i t i on despremires lsions, diminuentle temps de gurison deslsions (disparition des vsi-cules et des crotes) de un deux jours, en moyenne, court terme. Leffet le plusimportant est la rduction long terme de lincidence et dela dure de la douleur asso-cie au zona. Ces trois antivi-raux sont tous efficaces dans letraitement de lherps zoster.

Les effets indsirables des anti-viraux par voie orale sont rareset se limitent la prsence deproblmes gastro-intestinaux telsque nauses ou vomissements.La prise du mdicament pendantles repas peut attnuer les effetsgastro-intestinaux. Ils sont limi-ns par voie rnale et les dosesdoivent tre ajustes en fonc-tion de la clairance de la crati-nine du patient. La voie oraleest le plus souvent utilise et lesprparations privilgier pourfavoriser la fidlit au traitementsont le valacyclovir et le famci-clovir parce que le nombre deprises par jour est moindrequavec lacyclovir. La dure dutraitement avec les antivirauxpar voie orale est de sept jours.Le tableau 1 prsente les ajuste-ments de la posologie des anti-viraux selon la fonction rnale.

VACCINLe vaccin contre lherps zoster at approuv par Sant Canadaen aot 2008. Ce vaccin, qui seradisponible lautomne 2009, seraadministr aux personnes gesde plus de 60 ans, pour prvenirle zona.

Les tudes ont dmontr quela rponse immunitaire estsemblable si le vaccin contrelherps zoster et le vaccincontre linfluenza sont adminis-trs sparment ou en mmetemps. Ladministration conco-mitante du vaccin herps zosteret du vaccin influenza est bientolre. Par contre, la rponseimmunitaire au vaccin zona estdiminue lorsquil est administren mme temps que le vaccincon t re le pneumocoque ,Pneumovax23. I l est doncrecommand de ne pas les admi-nistrer en mme temps.

RfrenceMallet L. Lherps zoster. Dans :Mallet L, Grenier L, Guimond J,BarbeauG, dir. Manuel des soinspharmaceutiques en griatrie.Les Presses de lUniversit Laval,Qubec, 2003, p.437-448.

TABLEAU IAJUSTEMENT DE LA POSOLOGIE DES ANTIVIRAUXSELON LA FONCTION RNALE

ANTIVIRAL CLCR ML/MIN POSOLOGIE

Acyclovir > 25 800 mg toutes les 4 h, 5 fois par jour

10-25 800 mg toutes les 8 h

< 10 800 mg toutes les 12 h

Valacyclovir > 30 1 g toutes les 8 h

15-30 1 g toutes les 12 h

< 15 1 g toutes les 24 h

Famciclovir > 60 500 mg toutes les 8 h

40-59 500 mg toutes les 12 h

20-39 500 mg toutes les 24 h

< 20 250 mg toutes les 48 h

Le point de vue du pharmacien

Rfrences1. CCDR-RMTC 2004 (30) DCC1: Mise

jour sur la varicelle.2. Brisson M et coll. Epidemiol. Infect.

(2001) 127, 305-314.3. Brisson M et coll. CIC 2004.4. Brisson M et coll. Human Vaccin.

2008;4(3).5. Yawn BP et coll. Mayo Clin Proc.

2007;82(11):1341-1349.

6. Russell et coll. Epidemiol. Infect2007.

7. Kost et coll. NEJM 1996 :32-42.8. Lydick E, Epstein RS, Himmelberger

D, White CJ. Neurology. 1995;45(suppl 8):S52S53.

9. http://www.phac-aspc.gc.ca/publicat/ccdr-rmtc/07vol33/rm3312a-fra.php

10.Oxman et coll. NEJM 2005;352:2271-2284.

11.Harpaz R et coll. MMWR RecommRep. 2008;57(RR-5):1-30.

12.Brisson M. Can J Public Health2008;99:383-6.