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Méthodes d’évaluation de l’état nutritionnel en

réanimation

Intérêts et Limites

DESC Réanimation médicale 3/12/2009 Périgueux

BRASSE Christine LETOCART Philippe

Définitions (1)

• Dénutrition protéino-énergétique :

Déséquilibre entre apports/besoins protéino- énergétiques de l’organisme

Pertes tissulaires

Conséquences fonctionnelles délétères

Définition (2)

• Adulte agressé en phase aiguë

Patient dont la gravité générale, du fait de la nature de l’agression ou de son

association avec son état antérieur

Incapacité totale ou partielle à assurer ses besoins nutritionnels pendant

plus d’1 semaine

Pourquoi l’évaluer en réanimation ?

• Définir– l’état nutritionnel à l’admission comme

facteur pronostique et décisionnel de la mise en route rapide d’une assistance nutritionnelle

• Suivre– l’efficacité d’une nutrition artificielle

A l’admission :• IMC (accord fort)

• Perte de poids involontaire (accord fort)

• Préalb/alb (accord faible)

Surveillance :En période aigue :

•Poids quotidien (accord fort)

•Albumine hebdomadaire (accord faible)

•Bilan azoté (accord faible)

En période post agressive:

•augmentation de poids (accord faible)

•Bilan azoté + (accord faible)

•Augmentation préalb/normalisation Alb(accord faible)

Méthodes d’évaluation• Mesures anthropométriques

– IMC– Pli cutané/circonférence des mb

• Mesures biophysiques– Impédancemétrie bioélectrique– Densitométrie bi photonique– TDM

• Dosages biologiques– Albumine,transthyreteine ,transferrine,RBP,– IGF1– Catabolisme protéique: bilan azoté,3-méthylhistidine urinaire

• Index multifactoriels– PINI,NRI,SGA

<13 : d<13 : déénutrition grade IVnutrition grade IV13,0-15,9 : dénutrition grade III16-16,9 : dénutrition grade II17-18,4 : dénutrition grade I18,518,5--25 : poids normal25 : poids normal25,125,1--30 : surcharge pond30 : surcharge pondééralerale30,130,1--35 : ob35 : obéésitsitéé grade Igrade I35,1-40 : obésité grade II>40 : ob>40 : obéésitsitéé grade III morbidegrade III morbide

LIMITES :

Attentionpeu fiable car dépend de

l’état d’hydratation.

INTERETS :

Simple

Peu coûteux

Reproductible

Pronostique

Mesures anthropométriques

• IMC

LIMITES :

Peu reproductible

Variable selon état

d’hydratation

INTERETS :

Rapide

Non coûteux

Mesures anthropométriques• Pli cutané tricipital/ circonférence brachiale

CMB (cm) = CB (cm) - [π/10 * PCT (mm)]

Seuils de dénutrition :

PCT

homme < 10mm

femme < 15mm

CB

seuil < 22,5cm pour les 2 sexes(sensibilité 98% spécificité 65%)

Kelly et Al Q J med 2000

Impédancemétrie

• Résistance des tissus au passage d’un courant électrique

• Dépend de la composition biochimique

• Plusieurs techniques

Melchior, Nutr Clin Métabol 1998

INTERETS: - rapide

- non invasive

- peu couteuse

- au lit du patientLIMITES: - peu influencée par hydratation du tronc

- pacemaker contre indiqué

Absorption biphotonique (DEXA)

• Deux faisceaux d’énergie différente

• Atténuation selon composition

INTERETS:- non invasif- faible irradiation- courte durée- indépendant de l’état d’hydratation

LIMITES- coût- disponibilité- non validée en réanimation

Rigalleau, Médecine des maladies Métabolique 2008

Tomodensitométrie abdominale

• Quantification masse maigre et masse grasse

• Diamètre transversal psoas et spinaux antérieurs

• Validé transplantation hépatique

Buyse, Gastroenterol Clin Biol 2008

INTERETS:- examen courant- disponibilité- injection d’iode facultative

LIMITES:- coût- irradiation- non validée en réanimation

Dosages biologiques

Albumine, Préalbumine, RBP, Transferrine

AGRESSION

AIGUETNF

IL1

Protéines inflammation

Albumine, Préalbumine, RBP,Transferrine

12h2j10j20 j½ vie

RBPTransthyrétine TransferrineAlbumineProt

Anabolisme protéique

[C°]Synthèse par le foie

Augmentation volume distribution

Catabolisme ++

LIMITES :

Demie vie longue

Spécificité faible

INTERETS:

Simple

Routine

Peu coûteux

Pronostique significatif

Albumine

Principale protéine synthétisée par le foie

N [35-50g/l]

Pronostique péjoratif 30-35g/l

LIMITES :

--- spécifique

INTERETS :

Demi vie courte

(++évaluation renutrition)

Routine

Peu coûteux

Préalbumine

Inglebleek et Al LANCET 1972

Protéine assurant transport d’une partie des hormones thyroïdiennes + vit A

N [280 – 330 mg/l]

Dénutrition < 110 mg/l

Dénutrition sévère < 50 mg/l

Dans la phase aiguë :

• Préalb = une «fenêtre» sur l'état métabolique(anabolisme versus catabolisme).

En présence de paramètres stables inflammatoires :

• Préalb = l'adéquation de la couverture nutritionnelle

Raguso et al Curr Opin Clin Nutr Metab Care.2003

Transferrine

INTERETS :

Peu coûteux

Sensible

Demi vie courte

Évaluation renutrition

LIMITES :

Peu spécifique

Dépendant du statut

martial

Protéine de transport du fer

[2,5-3g/l]

Hasselman et al.

Fixe le rétinol

Se combine à la pré albumine

Le complexe assure la fixation et le transport plasmatique de la vitamine A.

N [30-65 mg/l]

LIMITES :

Non spécifique

Dosage complexe

RBPINTERETS:

Demi vie très courte

(marqueur précoce de

renutrition)

Insuffisance hépatiqueInflammation

Filtration glomérulaire

Pool vit A,Zn,trypt

Hyperthyroïdie

Raguso Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2003

IGF1

IGF1

GH

Récepteur GH

DénutritionINTERETS :

Demi vie courte

(idéal pour suivi)

LIMITES :

Pas de valeur seuil

Pas de dosage en pratique

courante

Évalué en situation post opératoire

Meilleure spécificité // Préalbumine, RBP,Albumine en phase d’agression aiguë.

Bilan azoté

Alimentation entérale ou parentérale

Pertes extra rénales 10%

Pertes rénales 90%

Pertes urinaires: - mesure directe par chimioluminescence

- estimation des pertes urinaires:

N = Urée U des 24h (g/l)x 0,06 + 4g

2,14

Bilan azoté

• Apports = 16% des apports protéiques

• Bilan = entrée – sortie• Bilan azoté > 0 anabolisme

< 0 catabolisme

INTERETS :

- intensité agression

- suivi efficacité nutrition

Melchior, Nutr Clin Métabol 1998

LIMITES :

- non validé en cas d’insuffisance rénale

3-méthylhistidine

• Marqueur de la protéolyse musculaire

• Rapport : 3 MH urinairecréatininurie des 24h

• ⇓ : dénutrition

3-méthylhistidine

INTERET:

suivi efficacité renutrition

LIMITES:

- dosage difficile

- réservé recherche nutritionnelle

Hasselmann, Nutr Clin Meta 2003




• Dosages biologiques– Albumine,transthyreteine,RBP,transferrine– IGF1– Catabolisme protéique: bilan azoté,3-méthylhistidine urinaire


PINI

Résultats: < 1 pas de risque1 à 10 risque faible11 à 20 risque modéré21 à 30 risque élevé> 30 risque vital

PINI = CRP (mg/l) x orosomucoïde (mg/l)

albumine (g/l) x transthyrétine (mg/l)

Ingelbleek, Int J Vitam Nutr Res 1985

INTERETS:

-pondération des protéines nutritionnelles par les protéines inflammatoires

- score pronosticLIMITES:

- indice de risque de complications

- peu utile pour le suivi

Nutritional risk index (Buzby)

3 classes :< 83,5 risque important83,5 < NRI < 97,5 risque modéré> 97, 5 pas de risque

NRI = 1,519 x [Alb] + 41,7 x poids actuel

poids habituel

Buzby, Am J Clin Nutr 1988

LIMITES:

- difficulté de connaître le poids habituel

INTERETS:

- prise de poids par rétention hydro-sodée pondérée par hypoalbuminémie

Hasselmann, Nutr Clin Meta 2003

Subjective global assessment

• Interrogatoire:- variation du poids- régime alimentaire- symptômes gastro-intestinaux- gêne fonctionnelle

• Clinique (perte tissu adipeux, atrophie musculaire, oedèmes)

==>Classement : A, B, CBaker, N Eng J Med 1982

Subjective global assessmentINTERETS:- validé dans l’insuffisance rénalevalidé dans la transplantation hépatique

Enia, Nephrol Dial Transplant 1993Stephenson, Transplantation 2001

- simple- coût- prise en compte de la fonction intestinale- aucune mesure biologique

LIMITES:

- chronophage

- opérateur dépendant Baker, N Eng J Med 1982

Quoi de neuf ?

2009

Albumine, préalb, anthropometrie Non validées en réa

Evaluer : perte de poids, gravité,comorbidités et fonction gastrointestinale

ConclusionÉvaluation obligatoire à l’entrée en réanimation

Paramètre d’évaluation idéal

Faisceau d’arguments

A l’admission Surveillance

IMC

Perte de poids

Albumine préalbumine

NRI, PINI

Poids

Albumine hebdomadaire

Préalbumine bihebdomadaire

Balance azoté

TJS prendre en compte :

• Catabolisme lié au stress aigu

• État d’hydratation

• Défaillance d’organes

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