metatarsalgies -...

H. GUERINI, J. BUSSOND. MEDEVIELLE, G. MORVAN, A. FEYDY

T. SIGUIER, O. JUDET, JL. DRAPÉA CHEVROT

PARIS

METATARSALGIES :ATLAS D’ ÉCHOGRAPHIE

DÉFINITION

PLAN

• ÉCHOGRAPHIE ET PATHOLOGIE INTER-MÉTATARSIENNE

• ÉCHOGRAPHIE ET PLAQUE PLANTAIRE

• ÉCHOGRAPHIE ET PATHOLOGIE SOUS CAPITALE

• ÉCHOGRAPHIE ET FRACTURE DE FATIGUE

PLAN

• NÉVROME DE MORTON• BURSITE INTERCAPITALE

NÉVROME DE MORTON

• Renflement fusiforme du nerf digital plantaire commun à hauteur de sa bifurcation

• Prolifération conjonctive intra et péri nerveuse riche en collagène avec altération des fibres myélinisées

• Syndrome microtraumatique

NÉVROME DE MORTON

M2M3

M4

NERF DIGITAL PLANTAIRE COMMUN

NÉVROME DE MORTON

M2M3

M4

NÉVROME DE MORTON

CLINIQUE

• ♀>♂ (6 à 8x)• 50 ans• Douleur aigue, électricité dans un

espace intermétatarsien (3>2>4)

CLINIQUE

• Douleur reproduite lors de la compression transversale des têtes métatarsiennes avec un « clic »(signe de mulder).

• Hypoesthesie en feuillet de livre

PERFORMANCES DE L’ÉCHOGRAPHIE

• Littérature : sensibilité entre 85 et 95% et VPP jusqu’à 100%

• Dans notre série (23 patients opérés avec 29 nevromes) :

- Sensibilité 97%- VPP à 93%

INTÉRÊT DE L’IMAGRIE

• Schéma opératoire modifié dans 57% des cas par l’IRM :� Changement d’espace� Deux névromes au lieu d’un seul� Dans 6 cas sur 15 le chirurgien n’avait

pas pu localiser correctement l’espace-Zanetti M, Strehle JK, Kundert HP, Zollinger H, Hodler J. Morton neuroma: effect of MR imaging findings on diagnostic thinking and therapeutic decisions. Radiology 1999; 213:583-588.-Zanetti M, Strehle JK, Zollinger H, Hodler J. Morton neuroma and fluid in the intermetatarsal bursae on MR images of 70 asymptomatic volunteers. Radiology 1997; 203:516-520.

IRM vs ECHO

• L’ IRM est corrélée à l’echo dans 72,7% des cas (16/22)

• Mais 6 faux positifs• Et 2 fractures de fatigue détectées par

irm (sur 26 corrélations IRM/echo)

L. Perini, M. Del Borrello, R. Cipriano, A. Cavallo, A. VolpeDynamic sonography of the forefoot in Morton’s syndrome: correlation withmagnetic resonance and surgery. Radiol med (2006) 111:897–905

COUPES FRONTALES

• Examen ar voie plantaire

PLANTAIRE

DORSAL

COUPES FRONTALES

M M

FL

C PP

M : Tète du métatarsien

Coupe de référence

COUPES FRONTALES

M M

FL

C PP

C

M : Tète du métatarsienC : Cartilage céphalique


COUPES FRONTALES

M M

FL

C PP

CPP

M : Tète du métatarsienC : Cartilage céphaliquePP : Plaque plantaire Coupe de référence

COUPES FRONTALES

M

FL

M

FL

C PP

CPP

M : Tète du métatarsienC : Cartilage céphaliquePP : Plaque plantaireFL : Tendon fléchisseur


COUPES FRONTALES

M

FL

M

FL

C PP

CPP

M : Tète du métatarsienC : Cartilage céphaliquePP : Plaque plantaireFL : Tendon fléchisseur

Coupe de référenceN : Nerf digital plantaire commun

N

COUPES FRONTALES

M

Proximal

Distal

Espace interdigitalplantaire

Balayage

Tête du métatarsien

COUPES FRONTALES

M

Proximal

Distal

Espace interdigitalplantaire

Tête du métatarsien

Base Phalange

Balayage

P1

PHYSIOPATHOLOGIE

• Syndrome canalaire• Microtraumatismes de l’espace interdigital

plantaire

M

FL

C PP

N

NEVROME DE MORTON= « Hypertrophie » du nerf digital commun

plantaire

NEVROME DE MORTON

Proximal

Distal

« MULDER » ÉCHOGRAPHIQUE


• Compression de l’espace interdigital et « explusion » plantaire du névrome


« MULDER » ÉCHOGRAPHIQUE

COUPES FRONTALES

COUPES SAGITTALES

NERF INTERDIGITAL

• Coupe Sagittale plantaire• Interdigitale

NI

PLANTAIRE

COUPES SAGITTALES

NÉVROME DE MORTON

MI

• Névrome = « Hypertrophie » du nerf avant et au niveau de sa bifurcation

• Non ou peu compressible par la sonde

COUPES SAGITTALES

PLANTAIRE

NÉVROME DE MORTON

COUPES SAGITTALES

CORRÉLATIONS IRM-ECHO

Bursite

COUPES SAGITTALES

COUPES SAGITTALES

B

Sonography of Morton's neuromas. Quinn TJ, Jacobson JA, Craig JG, van Holsbeeck MT.AJR Am J Roentgenol. 2000 Jun;174(6):1723-8.

• La bursite est dorsale par rapport au névrome de Morton

NÉVROME DE MORTON ET BURSITE

COUPE SAGITTALE COUPE FRONTALE

Bursite compressible* Névrome non compressible

* *

NÉVROME DE MORTON ET BURSITE

Bursite compressible

COUPES SAGITTALES

• Le Morton se comprime peu ou pas!

NÉVROME DE MORTON

ÉCHOSTRUCTURE VARIABLE

• SOUVENT HYPOECHOGÈNE PAR RAPPORT AU MUSCLE

• MAIS ÉGALEMENT PARFOIS PLUS OU MOINS ECHOGÈNE

NEVROMES MULTIPLES

- Quel est le névrome symptomatique ? - 30 % de névromes asymptomatiques)- 20% de névromes multiples dans notre série- En pratique : chirurgie des deux espaces

• Ou une neurolyse en casde névrome de petite taille

TAILLE DU NEVROME

• L’écho pourrait orienter vers une neurectomie si le névrome est volumineux

Névrome?

Névrome de petite taille

Névrome volumineux

PLAN

• NEVROME DE MORTON• BURSITE INTERCAPITALE

BURSITE INTERCAPITALE

a) Échostructure liquidienne avec renforcement

b) Manœuvre de Mulder : piège car paroi épaisse collabée et aspect de pseudo névrome

COUPES SAGITTALES

NERF INTERDIGITAL

COUPES SAGITTALES

NERF INTERDIGITAL

COMPRESSION DORSALE AVEC LE DOIGT

COUPES SAGITTALES

AVANT COMPRESSION APRÈS COMPRESSION

BURSITE CALCIFIANTE

T2 AVEC SATURATION DE LA GRAISSE

COUPE SAGITTALE

PLAN

• ECHOGRAPHIE ET PATHOLOGIE INTER-MÉTATARSIENNE

• ECHOGRAPHIE ET PLAQUE PLANTAIRE

• ECHOGRAPHIE ET PATHOLOGIE SOUS CAPITALE

• ECHOGRAPHIE ET FRACTURE DE FATIGUE

ANATOMIE

N Theuman

FL

M

C

PP = Plaque plantaire

PP

PP

FLM

C

FLPP

ANATOMIE

N Theuman

FL

M

C


PP

PP

PP

FLM

C

FL

ANATOMIE

N Theuman

FL

M

C


PP

PP

FLM

C

FLPP

ANATOMIE

N Theuman

FL

M

C


PP

PP

PP

FLM

C

FL

MÉCANISMES

• PP = PRINCIPAL STABILISATEUR DE LA MTP

• EXTENSION CHRONIQUE> ÉTIREMENT>AMINCISSEMENT> RUPTURE

ARTHROPATHIE PAR RUPTURE DE LA PLAQUE PLANTAIRE

• Douleur le plus souvent de la MTP 2 (syndrome du deuxième rayon)

• Oedème dorsal• déviation du 2éme orteil (médiale puis

sagittale)• hyperkératose plantaire et dorsale• Signe de Thompson-Hamilton

SIGNES RX

• Rx : obligatoires avant l’écho (fracture, maladie de Freiberg…)

• Peu contributives au début• Excès de longueur de M2• Épaississement cortical de M2• Hallux valgus, pied plat, pied creux,

avant pied rond…• Subluxation (sur les clichés obliques)

Excès de longueur de M2

SYNDROME DU 2ème RAYON

• Stade 1 : synovite sans lésion de LA PP• Stade 2 : synovite avec distension de la

PP• Stade 3 : synovite avec luxation MTP• Stade 4 : synovite avec luxation MTP et

raccourcissement de l’orteil

PERFORATION DE LA PLAQUE PLANTAIRE

PERFORATION

FLPP

M

P

C

PERFORATION

FL

En coupes sagittales (echo ou IRM)la perforation de la plaque plantaire est souvent centrale

et distale respectant les bords latéraux

Perforation centrale

Bords latéraux

bords latéraux respectés

Zone centrale de la PP

PERFORATION ASYMPTOMATIQUE

• JUQU’À 45% DE PLAQUES PLANTAIRES PERFORÉES CHEZ DES VOLONTAIRES ASYMPTOMATIQUES

• Gregg J, Silberstein M, Schneider T, Marks P. Sonographic and MRI evaluation of the plantar plate: a prospective study. Eur Radiol 2006; 16:2661-2669.

SYNDROME DU DEUXIÈME RAYON

• SYMPTOMATIQUE :→RUPTURE DE LA PP→SYNOVITE MTP→TÉNOSYNOVITE

FLÉCHISSEURS

PERFORATION DE LA PLAQUE PLANTAIRE

SYNDROME DU 2ème RAYON

Gregg J, Silberstein M, Schneider T, Marks P. Sonographic and MRI evaluation of the plantar plate: a prospective study. Eur Radiol 2006; 16:2661-2669.

• Sensibilité supérieurede l’echo sur l’IRM (96 vs 87%)

• Synovite et ténosynovite du flechisseur par communication àtravers la perforation de la plaque plantaire

SYNDROME DU DEUXIÈME RAYON

Ténosynovite des fléchisseurs (épanchement dans le gaine)

Rupture de la PP Synovite dorsale

Coupe plantaire Coupe dorsale

Coupe plantaire

ASPECT DÉCOIFFÉ DE LA TÊTE

• En cas de large rupture de laplaque plantaire

• Le fléchisseur est directement au contact du cartilage car la plaque plantaire est absente

FLFL

Aspect normal : La plaque plantaire (PPs’interpose

C PP

C

Large rupture : le fléchisseur (FL) est plaquécontre le cartilage céphalique (C)

FL

M

P

C

PP

BURSITE SOUS CAPITALEPeut parfois être associée

à un syndrome du 2ème rayon évolué

SUBLUXATION

= Évolution d’un syndrome du 2ème rayon

Coupe dorsale

PLAN





BURSITE SOUS CAPITALE

• par hyper appui chronique sur une tête métatarsienne

Bursite anéchogèneBursite plus échogène (parois épaisses)


2

FL

FL


2

fl

fl

liquide


fl

fl

FRONTAL

Liquide

Paroi épaisse

ÉPAISSISSEMENT DU COUSSINET GRAISSEUX SOUS CAPITAL

FL

Épaississement parfois Fibreux signant un hyper appui

ÉPAISSISSEMENT DU COUSSINET GRAISSEUX SOUS CAPITAL

FL

Épaississement fibreux

PLAN





FRACTURE DE FATIGUE

• L’ASPECT DÉPEND :- DU MOMENT OÙ SONT RÉALISÉES

LES RADIOS (< OU > 10 JOURS) - DE LA LOCALISATION DE LA

FRACTURE (DIAPHYSE OU COL), TÊTE DES MTP)

FRACTURE DE FATIGUE

• < 10 JOURS : VISIBILITÉ DU TRAIT

• < 10 JOURS : RADIOS NORMALES

FRACTURE DE FATIGUE

• INTÉRÊT DE L’ÉCHOGRAPHIE

FRACTURE DE FATIGUE

• RADIOS NORMALES (<10J)

Hématome sous périosté

Appositionpériostée

Cône d’ombre

FRACTURE DE FATIGUE

• Oedeme des parties molles• Hématome sous périosté• Apposition périostée

IRM VS ECHO

• Oedeme des parties molles• Hématome sous périosté• Apposition périostée

DOPPLER

Sonographic findings in stress fractures of the lower limb: preliminary findings. Bodner G, Stockl B, Fierlinger A, Schocke M, Bernathova M. Eur Radiol. 2005 Feb;15(2):356-9.

CÔNE D’OMBRE

Sonographic findings in stress fractures of the lower limb: preliminary findings. Bodner G, Stockl B, Fierlinger A, Schocke M, Bernathova M. Eur Radiol. 2005 Feb;15(2):356-9.

FRACTURE DE FATIGUE SOUS CHONDRALE OU MALADIE DE FREIBERG

• Echographie insuffisante• Y penser en cas de synovite isolée

d’une MTP sans lésion de la plaque plantaire

Vue sagittale dorsale

Synovite

Fracture de fatigue Sous chondrale

PLAN



• ECHOGRAPHIE SOUS CAPITALE• ECHOGRAPHIE ET FRACTURE DE

FATIGUE• ECHOGRAPHIE ET MALADIE DE

FREIBERG

FREIBERG

• Perte de la sphéricité de la tête (seulement dans les cas évolués car en aigue il n’existe parfois qu’une synovite)

Débris calciques intra-articulaires

CONCLUSION

• Échographie de première intention• Connaitre ses limites• Ne pas hésiter en cas de négativité à

refaire des radios à distance de l’épisode initial (FF, freiberg)

• IRM = examen de seconde intention

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