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Universités Paris V – Paris VI – Paris XI – Paris XII
MEMOIRE
Diplôme Inter-Universitaire de Pédagogie Médicale
Année 2016-2017
Banque de vidéos sur les examens paracliniques : vers une
meilleure compréhension et interprétation des tests
Dr Pierre Hirsch Dr Marine Armand
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Sommaire Introduction……………………………………………………………………………………….2 Méthodes……………………………………………………………………………………………4 Résultats…………………………………………………………………………………………….6 Discussion………………………………………………………………………………………….10 Conclusion………………………………………………………………………………………….11 Annexe 1…………………………………………………………………………………………….12 Annexe 2…………………………………………………………………………………………….13 Annexe 3…………………………………………………………………………………………….14 Lien Google Drive vers les vidéos, à lancer en mode diaporama pour avoir les animations
et la narration: https://drive.google.com/open?id=0B9FioVzz3_x3bEJGUUl6RmVkUUU
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Introduction
L’hématologie est une spécialité difficile dont l’exercice est très souvent mixte, à la fois
clinique et biologique. La juste prescription des examens complémentaires
paracliniques et leur bonne interprétation sera un exercice quotidien pour les futures
générations de médecins dans la plupart des spécialités. Il est donc fondamental que les
principes et les indications de ces tests soient compris, tant pour assurer le juste
diagnostic que pour optimiser le suivi thérapeutique des patients.
L’enseignement de l’hématologie à l’UPMC est réparti sous forme de cours magistraux
de sémiologie en DFGSM2 et d’hématologie fondamentale en DFASM1. Des
enseignements dirigés (ED) sont également assurés au cours de la DFASM2. La
promotion d’étudiants en DFASM2 est divisée en 2 pôles d’enseignement semestriel. Au
cours d’un semestre, les ED d’hématologie sont répartis en 2 groupes, chacun animé par
un ou deux enseignants. L’enseignement d’hématologie comporte 10 séances d’ED de 2h
(7 d’hématologie cellulaire et 3 d’hémostase).
A l’occasion de ces séances d’ED, lors des stages dans les services d’hématologie clinique
ou biologique, ainsi qu’au cours des examens de fin de semestre, nous avons noté de
réelles lacunes chez les étudiants pour qui la compréhension des différents examens
biologiques (principe des techniques et par conséquent indications adaptées) est
problématique. Le manque d’exemples concrets (comment se réalise une technique) et
la confusion entre les tests (notamment hémato/immunologiques) nous a donc motivés
à essayer d’améliorer la pédagogie dans ce domaine.
Les principales techniques biologiques (que ce soit en hématologie ou en biochimie)
sont enseignées lors des deux ou trois premières années du cursus médical, pendant les
cours et les ED de biologie cellulaire, de biochimie, et d’anatomo-pathologie, ou bien lors
des UE de master 1 de biologie. L’application pratique de ces techniques au quotidien
pour les patients paraît souvent très mal comprise par les étudiants. Les rappels
fondamentaux sur certaines techniques très spécialisées de l’hématologie sont faits
pendant les séances d’ED, mais les techniques de base (PCR, électrophorèse, etc …) sont
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souvent négligées car les connaissances sont considérées (parfois à tort) comme déjà
acquises.
Les générations d’étudiants actuelles sont extrêmement à l’aise avec Internet et les
multiples informations que l’on peut y trouver. De nombreuses ressources pédagogiques
expliquant les différentes techniques biologiques y sont facilement disponibles. Hélas, la
qualité des contenus est très variable et non contrôlée. Certaines ressources peuvent
paradoxalement conduire à une mauvaise compréhension des examens ou de leurs
indications. Plutôt qu’un énième format fiche/texte, nous avons préféré utiliser un
format vidéo. Ce dernier nous a paru plus ludique, et peut par ailleurs apporter l’aspect
visuel qui manque aux étudiants qui ne sont pas obligatoirement familiers avec
l’environnement d’un laboratoire de biologie médicale.
En mettant ces vidéos à la disposition des étudiants sur la plateforme Moodle,
consultable régulièrement et par tous, nous espérons fournir un outil pédagogique utile
et pallier au manque de ressources validées disponibles sur le sujet des examens
biologiques, en particulier dans le domaine de l’hématologie.
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Méthodes
Evaluation du besoin ressenti par les étudiants
Préalablement à la réalisation des ressources vidéo, le besoin ressenti par les étudiants
de compléter la formation sur les examens biologiques, en particulier sur les examens
utilisés en hématologie, a été évalué par une enquête. Un auto-questionnaire a été remis
aux étudiants de l’UPMC. Les résultats ont été analysés chez 374 étudiants en DFASM2 et
en DFASM3 et 169 étudiants en DFGSM3. Le questionnaire proposait d’évaluer l’intérêt
de réaliser une ressource vidéo en ligne concernant 13 thèmes considérés par les
enseignants comme pouvant poser problème : immunophénotypage et
immunohistochimie ; test de Coombs direct et indirect ; myélogramme et biopsie ostéo-
médullaire ; électrophorèse de l’hémoglobine ; anomalies des globules rouges ;
électrophorèse des protéines sériques ; immunofixation ; protéinurie de Bence-Jones ;
dosage des immunoglobulines sériques ; dosage des chaines légères libres sériques ;
cryoglobulinémie ; biologie moléculaire, FISH et caryotype ; tests d’hémostase. Il a été
proposé aux étudiants d’évaluer le besoin sur une échelle de 0 (pas de besoin) à 2
(vivement souhaité). Un modèle du questionnaire est déposé en annexe (annexe 1).
Sélection des thématiques et principes de réalisation des ressources vidéo
A partir des résultats des questionnaires, cinq thématiques ont été choisies en tenant
compte des besoins ressentis par les enseignants, de la demande des étudiants, et du
caractère spécifique à l’hématologie de ces thématiques. Une ressource vidéo par
thématique a ensuite été réalisée, en utilisant le logiciel Powerpoint (Microsoft™).
Les principes de réalisation des vidéos sont les suivants :
- une durée maximale de 5 à 6 minutes par vidéo
- une partie d’explication technique simple du principe de l’examen
- des exemples concrets issus du quotidien des laboratoires d’hématologie et en
rapport avec le programme des ECN
- un rappel des principales indications des examens (référentiel ECN)
- un rappel des principales confusions à éviter et souvent constatées
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Après une première réalisation, les vidéos ont été visionnées par l’équipe pédagogique
d’hématologie de l’UPMC (Pr Florence NGUYEN-KHAC) et par des médecins spécialisés
dans le domaine. D’éventuelles corrections ont été apportées avant validation définitive
et publication sur Moodle.
Les ressources ont été mises en lignes à disposition des étudiants sur le Moodle de
l’UPMC (tableau de bord/cours/médecine générale/DFGSM2/Vidéos Pédagogiques
Tests Biologiques) au courant du mois de septembre 2017. Une copie a également été
fournie au secrétariat du DIU en annexe numérique.
Evaluation de la démarche
Pour évaluer l’intérêt des ressources vidéo, un groupe de 8 étudiants de niveau DFASM3
a visionné l’ensemble des ressources vidéo.
Un questionnaire de satisfaction leur a été remis après visionnage (annexe 2).
Une évaluation objective de l’intérêt pédagogique a également été réalisée par
soumission de QCM sur les thématiques des ressources vidéo retenues avant visionnage
des vidéos et une heure après visionnage (annexe 3).
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Résultats
Besoin ressenti par les étudiants et choix des thématiques
La demande des étudiants a été évaluée par auto-questionnaires chez 543 étudiants de
DFGSM3 et de DFASM2 et 3. Les résultats sont présentés sur la figure 1.
Figure 1: Résultats du questionnaire d’évaluation des étudiants sur les besoins de création de ressource vidéo en ligne explicative complémentaire. Treize thématiques étaient proposées aux étudiants de DFASM2 et 3 (panel supérieur) et aux étudiants de DFGSM3 (panel inférieur).
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De manière générale, un souhait d’explication complémentaire a été clairement exprimé
dans l’ensemble des thématiques proposées, quel que soit le niveau d’étude. Pour
l’ensemble des thématiques, environ 5% des étudiants en DFGSM3 ne souhaitaient pas
de ressource explicative complémentaire, et plus de 70% en souhaitait vivement. Pour
les DFASM, selon les thématiques 10 à 15% des étudiants ne souhaitaient pas
d’explication complémentaire, et pour l’ensemble des thèmes proposés, plus de 50% en
souhaitaient vivement.
En fonction de ces résultats et du ressenti des enseignants, cinq thématiques ont été
retenues pour la création des ressources vidéo. Pour des raisons pratiques, la priorité a
été donnée aux examens réalisés par les laboratoires d’hématologie :
- Cytométrie en flux
- Immuno-histochimie
- Test de Coombs direct et indirect.
- FISH
- Ponction médullaire et biopsie ostéo-médullaire
Ressources vidéo
Les ressources ont été envoyées en annexe (format numérique Microsoft™ PowerPoint
animé) et son consultables via le lien Google Drive suivant (lancer le mode diaporama
pour avoir les animations et la narration) :
https://drive.google.com/open?id=0B9FioVzz3_x3bEJGUUl6RmVkUUU
Elles sont par ailleurs disponibles sur le Moodle de l’UPMC : moodle/cours/médecine
générale /DFGSM2/vidéos pédagogiques tests biologiques.
A noter que le lien a été mis sur la plateforme des DFGSM2, mais que les étudiants ont
accès aux archives des années des niveaux précédents (les DFGSM3 voient DFGSM2, les
DFASM1 voient DFGSM2 et DFGSM3 etc..).
Evaluation de la satisfaction des étudiants
Un échantillon de 8 étudiants a visionné l’ensemble des vidéos puis rempli un
questionnaire d’évaluation à l’issue du visionnage. Quatre items étaient évalués sur une
échelle de 0 (nul) à 4 (parfait). Les résultats sont présentés dans le tableau 1.
Après visionnage, les étudiants étaient désireux de voir développer des vidéos
complémentaires en plus des sujets déjà abordés (suggestion libre de la part des
8
étudiants) : Electrophorèse des protéines, cryoglobulinémie, tests d’hémostase, PCR,
immunofixation, biologie moléculaire. Cela correspond à l’évaluation initiale des
demandes des étudiants (voir figure 1). Des demandes ont également été spontanément
formulées pour que les ressources soient mises en ligne afin de pouvoir être visionnées
plusieurs fois si besoin, ce qui n’avait pas encore été réalisé au moment de l’évaluation.
Tableau 1 : Evaluation de la satisfaction des étudiants après présentation des
ressources vidéo.
Item Note moyenne Extrêmes
Utilité globale 3,5 / 4 3-4
Fond 3,37 / 4 2-4
Forme 3,37 / 4 3-4
Volonté de voir d’autres sujets
expliqués au même format
4 / 4 Non applicable
Evaluation de l’intérêt pédagogique de la ressource
Les 8 étudiants ont répondu à la même série de 8 QCM/QRM avant visionnage des
vidéos et une heure après la séance de visionnage. Chacune des vidéos a été visionnée
une seule fois. Les QCM ont été notés avec le barème suivant : pas d’erreur = 1 point ; 1
erreur = 0,5 points ; 2 erreurs = 0,2 points ; 3 erreurs ou plus = 0 point. Les résultats
sont exposés dans le tableau 2.
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Tableau 2 : Notes obtenues à l’évaluation par QCM avant et après visionnage des
ressources vidéo
Evaluation pré-
visionnage (/8)
Evaluation post
visionnage (/8)
Progression
Etudiant 1 4,9 5,7 0,8
Etudiant 2 5,1 6 0,9
Etudiant 3 3,5 4,9 1,4
Etudiant 4 6,7 6,7 0
Etudiant 5 4,1 5,9 1,8
Etudiant 6 6,2 6,2 0
Etudiant 7 2,7 4,4 1,7
Etudiant 8 4,4 5,4 1
La progression moyenne des évaluations avant et après visionnage était de 0,95
points/8. La différence entre les 2 séries était statistiquement significative (p=0,03 ; test
U de Mann-Whitney).
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Discussion
La première partie de ce projet a consisté à évaluer le besoin ressenti par les étudiants
de mieux comprendre les examens de biologie médicale. Sans surprise, ce besoin se fait
plus sentir chez les promotions les plus jeunes (DFGSM3) que chez les plus avancées
dans le cursus. Cependant, tout niveau confondu, 90% des étudiants interrogés
souhaitent la création de nouvelles ressources pédagogiques. Parmi les réponses au
questionnaire d’évaluation proposant les 13 thématiques, certains de nos étudiants à la
fibre littéraire plus développée se sont permis des commentaires libres des plus
enthousiastes, et très encourageants.
Avant de développer les ressources sur une plus grande échelle et afin de tester
préalablement l’intérêt pédagogique, nous avons sélectionné les 5 examens qui
semblaient poser le plus de problèmes et pour lesquels nous avions la possibilité de
réaliser dans le temps imparti des vidéos complètes et pertinentes. Il s’agit donc, étant
donné notre formation (Hématologie clinique et biologique), de vidéos très axées sur
l’onco-hématologie. Nous avons noté que les tests d’hémostase font également partie
des propositions pour lesquels les étudiants sollicitent des explications, mais
l’intervention d’un praticien spécialisé dans ce domaine nous serait nécessaire. Si
l’évaluation à grande échelle de l‘intérêt pédagogique de ces vidéos se confirme, des
thématiques complémentaires seront abordées selon le souhait des étudiants.
La majeure partie du travail a consisté à réaliser les vidéos grâce à l’outil Powerpoint,
relativement simple d’utilisation. Une narration enregistrée en parallèle d’animations
sur le diaporama nous a permis d’expliquer clairement et schématiquement les grands
principes de tests assez peu concrets pour un étudiant, comme par exemple la
cytométrie en flux ou la FISH. Nous nous sommes volontairement efforcés à limiter la
durée de ces vidéos (de 2 à 6 minutes), pour rester compatible avec la capacité de
concentration d’un étudiant en médecine à qui l’on demande de retenir une quantité
considérable d’informations, et pour maximiser les chances que les ressources soient
visionnées dans leur intégralité.
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Pour l’instant, ces vidéos ont été mises en ligne sur le Moodle de l’UPMC en DFGSM2 afin
que les étudiants en DFGSM3, DFASM1-2-3 de l’UPMC puissent également y avoir accès.
Cette plateforme est à ce jour la plus consultée par les étudiants de l’UPMC. Une future
mise en ligne sur une plateforme nationale comme WikiSides pourrait également être
envisagée en fonction du retour des étudiants, et après validation par les référents
nationaux.
La dernière partie du projet s’est intéressée à recueillir les impressions des étudiants et
commencer à évaluer l’apport pédagogique de nos vidéos. Pour cela, 8 étudiants de
DFASM3 ont visionné les vidéos, répondu à un QCM avant/après les vidéos puis rempli
un court questionnaire de satisfaction. Le retour immédiat par oral après visionnage
était très positif et se fait ressentir dans les résultats du questionnaire : à l’unanimité les
étudiants aimeraient avoir plus de vidéos à disposition. Bien que l’on puisse trouver un
biais dans la méthodologie de l’étude, étant donné le délai limité entre le visionnage des
vidéos et la réponse au QCM « après vidéo», on note une amélioration significative,
même sur ce faible effectif d’étudiants.
L’amélioration de la compréhension des différents examens par ces ressources devra
évidemment être confirmée sur une plus large échelle d’étudiants. Des QCM spécialisées
sur les techniques évoquées dans les ressources vidéo pourraient notamment être
introduites lors des prochaines sessions d’examens d’hématologie afin d’évaluer la
bonne compréhension des techniques, en laissant aux étudiants un libre choix dans la
fréquence et le nombre d’épisode de visionnage des ressources.
Conclusion
Nous avons fourni par ce travail des outils pédagogiques jusqu’à lors inexistants,
accueillis avec beaucoup d’enthousiasme par les étudiants et dont les premiers retours
laissent penser qu’ils permettront d’améliorer la compréhension des tests de biologie
médicale. Leur intérêt réel doit être évalué sur un panel d’étudiants plus large. A terme,
ces ressources pourraient contribuer à une plus juste prescription des examens
complémentaires paracliniques, à une amélioration du dialogue clinicien-biologiste et à
une meilleure prise en charge du patient.
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Annexe 1 : questionnaire Examens complémentaires biologiques : propositions de thèmes pour vidéos
explicatives (à insérer dans Moodle)
Immunophénotypage vs Immunohistochimie Note :
Test de Coombs direct et indirect Note :
Myélogramme vs BOM (indications+ techniques) Note :
Électrophorèse de l’hémoglobine Note :
Anomalies des GR au frottis Note :
Electrophorèse protéines sériques Note :
Immunofixation Note :
Protéinurie de BJ Note :
Dosage des Ig sériques Note :
Dosage des chaines légères libres sériques Note :
Cryoglobulinémie Note :
BM vs FISH vs Caryotype : quelles indications, quelles différences ? Note :
Tests d’hémostases (tps de reptilase, TP, TCA, anti-phospholipides) Note :
Merci de noter chaque proposition de 0 à 2 :
0 pas besoin d’explication
1 explication plutôt souhaitée
2 explication vivement souhaitée
MERCI POUR VOTRE PARTICIPATION !!
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Annexe 2 Evaluation des ressources vidéo sur les examens d’hématologie biologique Sur une échelle de 0 (pas du tout) à 4 (oui, parfaitement), pensez-vous que ces vidéos sont utiles pour mieux comprendre les techniques exposées ? 0 1 2 3 4 Pensez-vous que le contenu (fond) des vidéos est adapté pour l’enseignement de l’hématologie biologique pour l’ECN ? 0 1 2 3 4 Pensez-vous que la forme (durée, commentaires…) des vidéos est adaptée pour l’enseignement de l’hématologie biologique pour l’ECN ? 0 1 2 3 4 Souhaiteriez-vous que d’autres ressources vidéo du même type soient développées et mises en libre disposition sur Moodle ? 0 1 2 3 4 Quelle(s) autre(s) technique(s) voudriez-vous voir expliquée(s) en priorité (hématologique, immunologique, autre…) ? Avez-vous un commentaire particulier à faire sur ces ressources vidéo ?
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Annexe 3 : QCM A propos de la biopsie osteo médullaire (BOM), quelle(s) affirmation(s) est (sont) vraie(s) ?
a. Lorsque c’est possible, une BOM est toujours préférable au myélogramme b. Devant une suspicion de leucémie aiguë, il faut impérativement réaliser une BOM c. Des analyses de cytométrie en flux et de caryotype peuvent être réalisées sur une
BOM d. Un traitement par héparine à dose curative ou une thrombopénie profonde sont
des contre-indications à sa réalisation e. Elle permet de faire le diagnostic d’aplasie médullaire
Lequel (ou lesquels) des examens ci-dessous ne peut (peuvent) pas être réalisé sur une ponction de moelle :
a. Cytométrie en flux b. Recherche de mutation de TP53 c. Recherche de transcrit de fusion BCR-ABL d. Immunohistochimie e. Recherche d’un excès de blastes
Parmi les pathologies suivantes, laquelle (ou lesquelles) ne nécessite(nt) jamais la réalisation d’une BOM :
a. Aplasie médullaire b. Carence en B12/folate c. Lymphome hodgkinien d. Myélofibrose primitive e. Leucémie aigüe avec 20% de blastes circulants
A propos de l’immunohistochimie, quelle(s) affirmation(s) est (sont) vraie(s) :
a. elle doit être demandée devant tout pic à l’électrophorèse des protéines plasmatiques
b. c’est une technique basée sur l’utilisation d’anticorps c. elle peut être réalisée sur des échantillons de sang d. c’est une technique qualitative (non quantitative) e. la lecture se fait grâce à un microscope
A propos de la cytométrie en flux, indiquez la ou les proposition(s) vraie(s) :
a. Cette technique permet l’étude de n’importe quel tissu de l’organisme sans préparation
b. On peut choisir son mélange d’anticorps selon l’indication c. Dans un même échantillon, les cellules sont étudiées une par une. d. La technique permet d’évaluer la taille relative des cellules d’un échantillon. e. Elle est également appelée immuno-histochimie.
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A propose de la cytométrie en flux, indiquez la ou les proposition(s) vraie(s) :
a. Elle est indispensable au diagnostic de leucémie lymphoïde chronique. b. Elle est indispensable au diagnostic de leucémie aigüe myéloïde. c. Elle est indispensable au diagnostic de leucémie myéloïde chronique. d. Elle est indiquée seulement pour le diagnostic de pathologies tumorales. e. Elle peut être pratiquée pour rechercher des cellules tumorales dans du liquide
céphalo rachidien. A propos des techniques de FISH (Hybridation in situ fluorescente) indiquez la ou les proposition(s) vraie(s) :
a. Elles peuvent se faire en théorie sur n’importe quel tissu de l’organisme. b. Leur principe repose sur une analyse des ARN des cellules d’intérêt. c. Elles reposent sur la complémentarité de séquence d’ADN entre la sonde et la
cible. d. On peut choisir les sondes en fonction des indications. e. Une seule analyse permet une étude globale de l’ensemble du génome.
A propos des techniques de FISH, indiquez la ou les proposition(s) vraie(s) :
a. Elles sont recommandées au diagnostic de Leucémie Lymphoïde Chronique. b. Elles sont utiles pour préciser le diagnostic des leucémies aigues myéloïdes c. Elles sont utiles au diagnostic des leucémies myéloïdes chroniques d. Elles sont utiles pour rechercher des translocations chromosomiques e. Elles permettent de rechercher des délétions chromosomiques partielles ou
totales
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Résumé Nous avons noté de réelles lacunes chez les étudiants en médecine en cours d’externat
dans la compréhension des différentes techniques sur lesquelles se basent les tests
biologiques, conduisant à des erreurs dans leur prescription et à des confusions entre
les examens. Plus de 85% des étudiants interrogés sur 3 promotions de l’UPMC nous ont
confirmé un besoin d’explications complémentaires sur le sujet. Pour améliorer
l’enseignement de ces techniques, nous avons développé des ressources vidéo
d’enseignement contrôlées par l’équipe pédagogique d’hématologie de l’UPMC, dont le
format à la fois ludique et visuel nous a paru le plus adapté. Parmi 13 examens proposés
aux étudiants, nous en avons sélectionné 5. Des vidéos de courte durée ont été réalisées
et mises à disposition des différentes promotions en ligne sur le Moodle de l’UPMC. Le
retour immédiat auprès des étudiants est très positif. Un test réalisé sur un petit effectif
d’étudiants montre une amélioration significative de la compréhension des tests et de
leurs indications après visionnage des vidéos. Une validation complémentaire à grande
échelle de l’intérêt pédagogique de ces ressources est à prévoir avant de couvrir d’autres
techniques par de nouvelles vidéos.
Mots clés : vidéos, tests biologiques, hématologie.