memoire budgetaire santÉ

INSTITUT NATIONAL DE LA STATISTIQUE ETDES ETUDES ECONOMIQUES ET DEMOGRAPHIQUES

(INSEED)

MEMOIREBUDGETAIRE

SANTÉ

DECEMBRE 2017Elaboré avec le support technique et financier de :

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Préface :

Ce mémoire budgétaire est l’un des trois qui explorent la mesure dans laquelle le budget de santé répond aux besoins des enfants de moins de 18 ans aux Comores. Les mémoires analysent la taille et la composition des affectations budgétaires pour l’exercice 2016/17 et offrent des aperçus de l’efficience,

de l’efficacité, de l’équité et de l’adéquation des dépenses passées. Leurs principaux objectifs sont de synthétiser des informations budgétaires complexes afin qu’elles soient facilement comprises par les intervenants et de mettre en avant des messages clés pour éclairer les processus décisionnels financiers.

La santé n’est pas un secteur prioritaire, le gouvernement a dépensé en 2016, 11 fois plus de ressources budgétaires pour l’administration générale et la défense que pour la santé. Le gouvernement devra améliorer progressivement les allocations budgétaires en faveur du secteur de la santé (5,7% du budget en 2016) en vue d’atteindre à moyen terme le seuil minimal recommandé par l’OMS (15%). Le financement du secteur de la santé provient essentiellement des institutions internationales, de la coopération bilatérale (notamment les pays arabes) et des ONG. Le gouvernement doit faire le nécessaire pour honorer son engagement d’assurer le financement des vaccins et autres services de base du secteur. Les ménages comoriens supportent près de la moitié (48,9%) des dépenses globales de la santé, ce qui pose d’énormes problèmes d’équité. L’Etat devra mettre en place des mécanismes viables en faveur de la gratuité des soins de base. Les dépenses du secteur de la santé couvrent essentiellement les services curatifs. Le secteur doit consacrer de plus en plus d’investissements pour les services préventifs. L’exécution du budget pour le secteur de la

santé est assez performante (90% en 2016). Le Gouvernement doit renforcer cette performance dans l’objectif d’atteindre un taux d’absorption de 100%. La faible application des textes règlementaires qui régissent le secteur engendre une exécution budgétaire moins efficiente. Le gouvernement central ainsi que les exécutifs des iles doivent veiller au respect scrupuleux des lois et règles en vigueur. Les régimes d’assurance maladie ne sont pas bien développés aux Comores dans la mesure où seulement 1,4% de la population est couvert. Le gouvernement doit poursuivre son plan visant à mettre en place l’assurance maladie universelle (horizon 2019) afin que tous les comoriens aient un accès abordable à des services de santé de qualité. Les informations budgétaires du secteur de la santé ne permettent pas de faire une analyse robuste. Le gouvernement devrait poursuivre les réformes de la gestion des finances publiques (GFP) pour améliorer le partage d’informations entre les iles et l’Administration centrale (Direction Générale du Budget) en termes de classification des dépenses.

Messages clés :

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Introduction ..................................................................................................................................................................................... 4

1. Tendances des dépenses de la santé ........................................................................................... 6

2. Composition des dépenses de santé ........................................................................................... 8

3. Crédibilité et exécution du budget ............................................................................................ 9

4. Décentralisation et dépenses de santé ......................................................................................... 10

5. Financement du secteur santé ........................................................................................... 10

SOMMAIRE :

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INTRODUCTION

La santé constitue l’un des secteurs prioritaires du Gouvernement de l’Union des Comores en sa qualité de facteur au développement (Déterminants sociaux de la santé). A ce titre, les stratégies et plans nationaux de développement sanitaire reflètent la feuille de route du pays vers la Couverture Sanitaire Universelle à l’horizon 2030 (SCA2D 2015-2019, PNS 2015-2024, PNDS 2015-2019). Ainsi, les orientations prioritaires en matière de santé, conformément aux plans d’action du Gouvernement et des programmes et projets de santé publique sont :

• Mise en place de l’Assurance Maladie Généralisée pour la Couverture Sanitaire Universelle ;• Réduction des décès maternels et infantiles, et augmentation de la couverture vaccinale des enfants de moins de 5 ans ;• Mise aux normes des établissements publics – privés et l’exercice de la Médecine ;• Amélioration de la disponibilité des médicaments et le dispositif des évacuations sanitaires ;• Développement des infrastructures sanitaires ;• Appui à l’élaboration des interventions ou projets visant à renforcer le système de santé ;• Renforcement de la lutte contre les Maladies Non Transmissibles.

En outre, le système de santé est organisé en deux (2) secteurs : le secteur public et le secteur privé. Le secteur public est régi par la loi N°94-016/AF, portant cadre général du système de santé et définissant les missions du service public de la santé et par l’Arrêté N°09-032/MSSPG/CAB du 03 décembre 2009 portant carte sanitaire. Le système est de type pyramidal à trois niveaux : niveau central, régional et périphérique avec des pôles de santé.Le niveau central est géré par le Ministère de la santé, de la Solidarité, de la protection

Sociale et de la Promotion du Genre avec comme principales missions d’impulser, coordonner, évaluer et contrôler les services du secteur ;Le niveau intermédiaire comprend les services régionaux du Ministère de la santé placée sous tutelle administrative des Commissariats à la santé des iles autonomes. Il est composé des Directions Régionales de la Santé et des structures rattachées au niveau de l’ile.Le niveau périphérique est composé des districts sanitaires constituant le niveau où s’exécute le programme de santé de façon intégrée. Chaque district comporte un Centre de Santé de District (CSD) et un certain nombre de Postes de Santé (PS) ou dispensaires. La gestion de ces structures est assurée par les comités de gestion pour les PS et Conseils d’Administration pour les CSD.Il convient surtout de signaler que ces organes ne sont pas toujours présents et leur fonctionnalité est parfois défaillante. Cela est souvent dû à la méconnaissance des textes réglementaires par les membres de ces organes.Le secteur privé se compose du secteur privé lucratif, privé à but non lucratif et traditionnelle. Le secteur privé lucratif comprend le secteur privé des soins curatifs et pharmaceutiques concentrées surtout au niveau des principaux centres urbains. Le secteur privé non lucratif est surtout constitué des ONG et les groupements intervenant dans le domaine socio-sanitaire : Caritas Comores (4 Centres de santé), ASCOBEF (2 Cliniques), Croisant Rouge Comorien, etc. Quant à la Médecine traditionnelle, elle est pratiquée et utilisée par une partie de la population, souvent comme premier recours pour les petites affections et pour certaines pathologies spécifiques (troubles mentaux, stérilité, handicaps physiques, etc.).

Aperçu du secteur de la santé aux Comores

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Le système de santé a fait face à plusieurs réformes depuis 1990. Même si on note des évolutions, elles restent minoritaires par rapport aux résultats de diverses évaluations et analyses de situation qui démontrent une faiblesse de la réponse sectorielle. En effet, des insuffisances existent en matière de disponibilité et d’accessibilité à des services de santé de qualité.En termes de performance, les principaux indicateurs (tableau 1) montrent bien des

avancées notamment avec la réduction de la mortalité infantile, l’amélioration de l’assistance à des accouchements par du personnel qualifié. En même temps, il fait ressortir des domaines où beaucoup de progrès restent à faire par exemple la couverture vaccinale dont la cible est de 95%, le nombre de médecins, infirmiers et sage – femmes pour 10,000 habitants qui est de 11.1 au lieu de 23, la norme mondiale.

Performance du système de santé aux Comores

Tableau 1 : Principaux indicateurs de santé

Sources : EDS – MICS 2012, PNDS 2015 – 2019, Annuaire Statistique de santé 2016

Graphique 1 : Evolution des cas de paludisme de 2010 à 2016

Source : Annuaire statistique de la santé, 2016

Principaux documents et cibles

Par ailleurs, il convient de préciser que les Comores ont fait d’énormes progrès dans la lutte contre le paludisme qui sévissait jadis de manière endémique. Et comme l’illustre le graphique 1 ci – dessus, les cas de paludisme sont passé de 54,129 en 2013 à seulement

2,142 cas en 2014 et ce, grâce à la mise à l’échelle du traitement préventif de masse contre cette maladie. Le pays se positionne en situation d’observation pour une élimination totale du paludisme.

Les principaux documents de politique élaborés pour servir de référence et de plaidoyer dans la promotion et le développement de la santé aux Comores sont le document de Politique Nationale de la Santé (PNS 2015-2024) et son Plan National de Développement de Santé (PNDS 2015-2019) tous adoptés en 2014 et actuellement en cours de mise en œuvre. La PNS 2015-

2024 a comme vision : « permettre à l’Union des Comores de se doter d’un système de santé performant qui permet à toute la population, en particulier les plus vulnérables et les démunis, d’accéder à des soins de santé de qualité, avec l’implication effective de tous les acteurs ». Pour y parvenir, le PNS a fixé plusieurs cibles à atteindre d’ici 2024 notamment :

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Augmenter au moins à 75% l’accès aux soins de la population notamment la plus vulnérable ;

Réduire l’incidence du paludisme à moins de 1/1000 habitants afin de progresser vers son élimination ;

Assurer une coordination et une gestion effective et efficace des interventions de toutes les parties prenantes ;

Assurer le respect des normes en personnel dans 80% des services de santé ;

Rendre disponibles et accessibles les produits de santé de qualité dans 90% des structures sanitaires à tous les niveaux, etc.

Pour la mise en œuvre de cette politique, le pays s’est doté d’un plan de développement du Système d’Information Sanitaire (PNDSIS) 2016-2020 et est en cours d’élaboration du Plan National de Suivi et Evaluation du PNDS 2015-2019. D’autres documents stratégiques prévus par le secteur ne sont pas encore produits tels que le Plan National de Développement des Ressources Humaines et la stratégie de financement de la santé.

• Taille des dépenses de la santéLe budget de l’Etat alloué dans la loi de finance initiale ou rectificative au secteur de la santé n’a pas du tout évolué entre 2013 et 2016. La moyenne du budget alloué au secteur de la santé entre 2013 et 2016 est de

1,530.96 millions KMF sur une moyenne de 26,558.47 millions KMF du budget global de 2013 à 2016. Par rapport au budget global prévu dans la loi de finance des années 2013 à 2016, ce budget représente en moyenne 5,8% pour ces quatre années.

Graphique 2 : Dépenses allouées au secteur de la santé entre 2013 et 2016 (en millions KMF)

Source : Direction Général du Budget

Points saillantsLes textes règlementaires qui soutiennent la plupart des organes qui composent le secteur de la santé ne sont pas parfois respectés, ce qui peut donc expliquer les difficultés rencontrées par des structures sanitaires surtout en termes de dépenses et recettes liées au fonctionnement de ces structures.

1. Tendances des dépenses de la santé

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Graphique 3 : Répartition selon la classification Fonctionnelle et Economique en % du budget global 2016


• Changement des dépenses de la santéLe budget alloué à l’ensemble des ministères a progressé de 2014 à 2016. Cependant les allocations prévues pour la santé n’ont pas progressé jusqu’en 2016 où elles ont augmenté de 28% par rapport à 2015 qui a aussi enregistré une baisse de 12% des dépenses prévues par rapport à 2014.

Priorités de la santéFaire de la santé un secteur prioritaire demeure un véritable souci à tous les niveaux de décisions dans le but d’assurer à toute la population du monde et particulièrement à celle démunie des soins de santé équitables et de qualité. Ainsi prioriser le secteur de la santé devrait attirer l’attention de l’Etat comorien surtout en s’alignant aux objectifs initiés dans les principaux documents stratégiques pour le développement du secteur de la santé et les autres recommandations et normes internationales.

Sur la base du budget 2016, le secteur de la santé n’est pas une priorité d’investissement pour le gouvernement. En termes de financement total, la santé était le sixième plus grand secteur avec 5.7% du budget total. Les rangs qu’occupent les secteurs sociaux de base (santé, éducation) selon cette classification témoigne en quelque sorte la faible priorité accordée à ces secteurs en particulier la santé dans l’élaboration du budget surtout lorsqu’on se réfère aux recommandations de l’OMS à l’issu du sommet d’Abuja qui recommande aux Etats de consacrer 15% de leur budget pour soutenir le secteur de la santé. De plus, à des fins de comparaison, les dépenses consacrées à l’administration générale et à la défense respectivement 44.8% et 16.6% du budget total, représentent 11 fois plus que celles du secteur de la santé.

Du faible investissement consentis au secteur dans le budget de l’Etat résulte dans une certaine mesure un plateau technique qui ne permet pas de répondre efficacement aux besoins en soins de santé de la population notamment en milieu rural. En effet, très peu de centres de santé de district disposent d’équipements nécessaires pour assurer les soins obstétriques et néonatals d’urgence.

De même, la non – application stricte des politiques et lois adoptées dans le secteur de la santé entraine plusieurs dysfonctionnements, y compris une faible coordination dans le développement des infrastructures de santé, le non – remplacement systématique des équipements et matériels médicaux devenus vétustes, l’absence jusqu’ici d’un système fonctionnel de maintenance biomédicale, etc.

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Selon les résultats des Comptes Nationaux de Santé de 2011, les dépenses sur les soins curatifs composés des soins hospitaliers et ambulatoires représentaient 8,459.5 millions, soit 66.9% des dépenses globales de santé dont 61.6 % pour les soins curatifs hospitaliers.Les dépenses portant sur les soins préventifs

alignées sur plusieurs programmes étaient de 1,560.58 millions KMF soit 12.3% des dépenses. Les dépenses par programme révèlent que la plus grande dépense des soins préventifs concerne la Surveillance épidémiologique et le programme de lutte contre le risque et la maladie (571,770 millions KMF) soit 36.6%.

Graphique 4 : Dépenses de santé par nature économique en 2016


Points saillantsLe secteur de la santé ne semble pas être un secteur prioritaire d’investissement pour le gouvernement (moins de 6% du budget total et 10 fois moins que les services administratifs et de défense).Le budget alloué au secteur de la santé en Union des Comores (5,7% en 2016 contre 5,5% pour l’Education) est bien inférieur à la norme préconisée par l’OMS.

La majorité des dépenses dans le secteur de la santé concerne les salaires et la rémunération. Sur la base du budget 2016, près de la moitié du budget de la santé est allée directement aux salaires. Une grande partie des transferts, l’autre composante principale qui soutient les formations sanitaires locales,

supporte également le personnel, bien que les informations budgétaires actuelles ne permettent pas une analyse détaillée. Par contre, le financement du capital est une réflexion après coup, représentant moins de 1% du budget de la santé.

2. Composition des dépenses de santé

• Composition économique

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D’un point de vue général, les dépenses prévues pour le secteur de la santé ne sont pas couvertes entre 2013 et 2016 à l’exception de 2015 où le budget prévu pour la santé était inférieur aux autres années. Bien qu’en 2016, les dépenses prévues pour la santé

ont augmenté, l’exécution des dépenses est restée la plus faible par rapport aux autres années avec un taux d’exécution de 89.6% contre 100.9% en 2015 ou encore 91.7% en 2013.

Graphique 5 : Dépenses selon les composantes des soins (en Millions KMF)

Source : Compte Nationaux de la Santé, 2011

En vue d’améliorer le financement de santé notamment préventif, les autorités envisagent entre autres mesures, de travailler en collaboration avec le Ministère des Finances pour développer un Cadre de Dépense à Moyen Terme (CDMT) du secteur santé. Il est prévu

également à travers la politique nationale de la santé de renforcer les capacités de gestion financière (budgétisation, planification, comptabilité, audit et suivi-évaluation) des formations sanitaires à tous les niveaux.

Points saillants• La plupart des dépenses du secteur de la santé supportent le salaire du personnel. En revanche, il n’y a presque pas eu (1%) d’investissements (dépense en capital) pour le secteur.• Selon les comptes nationaux de la santé, près de 2/3 du budget du secteur sont consacrés aux services curatifs avec seulement une part infime destinée aux services préventifs.• Il est important de disposer des données à jour sur le budget notamment des iles en vue de renforcer le processus de réformes en cours.

3. Crédibilité et exécution du budget


Graphique 6 : Evolution entre prévision et exécution du budget de la santé de 2013 à 2016 (en millions KMF)

Points saillantsA près de 90%, au cours de ces dernières années, l’exécution du budget a été généralement forte pour le secteur de la santé bien qu’il soit encore possible de renforcer le processus de planification et de mise en œuvre.

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• Contexte de décentralisationLa décentralisation des dépenses de santé est sur deux à trois niveaux en Union des Comores conformément à l’organisation politique et administrative du pays. Ainsi, le gouvernement de l’Union assure une part des

dépenses selon les directives qu’il se fixe à travers le Ministère de la Santé. L’autre part des dépenses est assurée par les exécutifs des Iles autonomes à travers les commissariats en charge de la santé.

L’une des difficultés confrontées dans l’étude du budget de la santé en Union des Comores est le manque de coordination liées au partage des informations des budgets des Iles. Ceci fait qu’une analyse sur des données

infranationales en termes de disparités est presque impossible pour cet exercice qui porte essentiellement sur le budget du gouvernement de l’Union.

Le système de santé en Union des Comores est financé essentiellement à travers le recouvrement des coûts par les ménages, le budget de l’Etat alloué à la santé, les secteurs privés, la participation communautaire et la contribution des partenaires. Les ménages sont les premiers financeurs selon les CNS de 2011 en Union des Comores à hauteurs de 48.9%, suivis du gouvernement (27.2%), des

bailleurs de fonds (18.6%), des assurances sociales (2.5%), du secteur privé (2.0%) et des ONG (0.7%). Cette part énorme du financement de la santé par les ménages témoigne des efforts que ces derniers fournissent pour garantir leurs soins de santé dans un pays en développement comme l’Union des Comores. Cette valeur dépasse de loin le seuil maximal de 20% recommandé par l’OMS.

Points saillantsL’analyse des dépenses dans le secteur de la santé faite dans cette étude porte entièrement sur le budget du gouvernement central, ceci constitue une limite importante de cette étude qui ne couvre pas le budget des Iles alloué au secteur de la santé. L’analyse par Ile en termes de budget alloués par les administrations insulaires au secteur de la santé ne peut donc pas être possible pour cette première édition de mémoires budgétaires.

4. Décentralisation et dépenses de santé

5. Financement du secteur de la santé

Tendances des dépenses infranationales

En moyenne, un ménage comorien paye 21,606.6 francs comoriens en soins de santé par an. Par rapport aux dépenses de consommation du ménage, il ressort un volume important des ‘’dépenses catastrophiques1’’ notamment chez les pauvres. Dans l’ensemble, plus de la moitié (54,9 pour cent) des ménages allouent au moins 5% de leur consommation non-alimentaire aux dépenses de santé, comme le montre le tableau 2 suivant.

Graphique 7 : Financement de la santé par secteur

Source : Compte Nationaux de la Santé, 2011

1 : Un ménage est déclaré comme encourant des ‘’dépenses catastrophiques’’ de santé lorsque les paiements directs effectués pour la santé dépassent un pourcentage donné de la consommation totale (ou de la consommation non-alimentaire).

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Lorsque l’on considère le seuil de 40% de la consommation non-alimentaire, cette proportion tombe à 3,3% (4.8% chez les pauvres et 3.0% chez les riches). En d’autres termes, 4.8% des ménages pauvres

consacrent plus de 40% de leurs dépenses de consommation non alimentaires, à leurs soins de santé contre seulement 3% des ménages riches.

Tableau 2: Incidence et intensité des paiements de santé catastrophiques, en référence à la consommation non alimentaire

Source : Rapport sur les dépenses catastrophiques et l’accès aux soins de santé aux Comores

• Aides publiquesLes Partenaires Techniques et Financiers se classent après l’Etat en termes de dépense pour soutenir le secteur de la santé. Selon le programme d’investissement public de 2016, plusieurs partenaires ont soutenu le secteur de la santé à travers plusieurs projets. Pour plusieurs de ces programmes, les dons prévus en 2016 n’ont pas été exécuté en cette année-là, sauf pour certains comme le Programme d’Appui au Secteur de la Santé en Union des

Comores (PASCO 3) financé par l’AFD avec un taux d’exécution de 23.2%, le programme DSL avec un taux d’exécution de 67.1%, le programme COM-M-PNLP avec un taux d’exécution de 58.3% et le programme SCALE UP INTERVENTIONS TO FIGHT AGAINST MALARIA IN THE UNION OF COMOROS (73%). Globalement par rapport aux dons prévus en 2016, le taux d’exécution globale est de 19.7%.

Graphique 8 : Dons prévus et exécutés par programme en 2016 (en million KMF)

Source : CGP, PIP 2016

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• Le rôle des assurances maladies privésLe financement des assurances maladies dans le secteur de la santé aux Comores est assez faible. Selon les résultats des Comptes Nationaux de Santé en 2011, les régimes volontaires des paiements privés de soins de santé étaient de 513,287,730 KMF soit, ce qui représente 4% par rapport à l’ensemble des régimes de financement de la santé aux Comores (CNS, 2011). Ce régime de financement est composé de prestations d’assurances maladies facultatives (1.4%), de régimes de financement des entreprises et des Systèmes de financement des ISBLM (2.7%). La faible contribution au financement de la santé à travers les régimes d’assurances maladies facultatives révèle la difficulté rencontrée par les employés en Union des Comores de se couvrir à travers une police d’assurance. En effet c’est surtout la

population aisée qui souscrit elle-même et les employés des organismes bilatéraux et multilatéraux.Par ailleurs, depuis 2008, un système de protection sociale à travers les mutuelles de santé a été mis en place au niveau des trois iles. Des 87 mutuelles créées, seulement 38 ont atteint 3 ans de fonctionnement comptant en moyenne 511 membres. Ainsi, la population bénéficiaire est estimée a environ 19,418 personnes, soit moins de 3% de la population totale.Enfin, il persiste une difficulté quant à l’appréhension du fonctionnement du secteur privé de la santé à cause de l’absence de cadre réglementaire bien défini pour le développement de partenariats public- privé et le peu d’information disponible concernant les activités des acteurs de ce secteur.

Points saillants Le système de santé aux Comores est financé en grande partie par les ménages à travers le recouvrement des coûts (environ 50%), ceci implique des capacités limitées de l’Etat à fournir à la population comorienne un accès facile aux soins de santé surtout les plus démunis. Les ressources externes constituent une part importante du financement du secteur de la santé, mais reste volatiles. L’assurance maladie privée couvre qu’une infime partie de la population et ne contribue pas à la couverture sanitaire universelle.

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