méatotomie moyenne et inférieure
TRANSCRIPT
MEATOTOMIE MOYENNE ET INFERIEURE
PLAN
DEFINITION. ANATOMIE CHIRURGICALE. INDICATIONS. INTERVENTION CHIRURGICALE. SOINS POST-OPERATOIRES. COMPLICATIONS. CONCLUSION.
DEFINITION
Abord du SM par trépanation de la cloison intersinusonasale sous guidage endoscopique;
Méatotomie inférieure;
Méatotomie moyenne;
ANATOMIE CHIRURGICALE
INDICATIONS
Méatotomie inférieure : extraction CÉ, SMC.
Méatotomie moyenne : SMC, aspergillose sinusienne, PNS, CÉ, mucocéle, polype de killian.
INTERVENTION CHIRURGICALE
Préparation et anesthésie du malade
AL
AG
OU
INSTRUMENTATION
POSITION DU MALADE
Tête du malade en légère extension.
Méat légèrement tourné vers l´opérateur.
Table en position déclive. Opérateur a droite du malade.
TECHNIQUEMéatotomie inférieure
Préparation par méchage et infiltration de la fosse nasaLE.
Premier temps
TECHNIQUEMéatotomie inférieure
le cornet inférieur est doucement luxé vers le septum.
DEUXIEME temps
TECHNIQUEMéatotomie inférieure
Incision de la muqueuse de la paroi latérale, en arrière de plan de la tête du cornet inférieur ( postéro-sup )
Troisième temps
Quatrième temps
Décollement de la muqueuse sur 1cm environ.
TECHNIQUEMéatotomie inférieure
La trépanation débute dans la zone postérosupérieure du méat Inférieur ( trocart à ponction, aspirateur coudé, curette coudé, pince à l’emporte-pièce ).
Cet orifice est ensuite agrandi aux dépens de ses berges inférieure et antérieure.
Une fenestration d’un diamètre de 20 à 35 mm est souvent suffisante pour introduire une optique ou extraire un CÉ.
La lame perpendiculaire du palatin marque la limite postérieure de la fenestration.
La régularisation de la muqueuse, au niveau des berges de la méatotomie, facilite sa cicatrisation.
La section de la tête turbinale inférieure est parfois nécessaire pour prévenir une synéchie entre le cornet inférieur et la paroi latérale
SINQUIÉME TEMPS
TECHNIQUEMéatotomie inférieure
Exploration et lavage du SM.
SIXIÉME TEMPS
SÉPTIÉME TEMPS Méchage pendant 48h. La mise en place d’un drain intrasinusien
ne se justifie que dans les formes très inflammatoires ou purulentes.
TECHNIQUEMéatotomie moyenne
Quel que soit le guidage optique choisi, les principes de l’intervention sont identiques : incorporer l’ostium à la fenestration, prévenir les synéchies et permettre des soins postopératoires et un accès aisé à la méatotomie
Cette intervention, connue depuis le début du siècle, a été, faute de moyens optiques, abandonnée jusque dans les années 1960. Elle a été réintroduite par Prades et Rouvier pour la microchirurgie, et par Messerklinger, Terrier, Wigand pour la chirurgie endoscopique.
On en décrit deux variantes techniques : méatotomie d’avant en arrière ou d’arrière en avant.
Après le méchage endonasal, l’injection sous-muqueuse d’anesthésique doit intéresser tout le méat moyen.
TECHNIQUEMéatotomie d´avt en arr
Luxation en DD du cornet moyen.
PREMIER TEMPS
DEUXIÉME TEMPS
Le repérage des éléments du méat moyen : bosse lacrymale, apophyse unciforme, bulle ethmoïdale, cornet moyen, est indispensable avant le moindre geste chirurgical.
TECHNIQUEMéatotomie d´avt en arr
La pointe du couteau falciforme est introduite le long de la face latérale de la portion verticale, libre du processus unciforme.
IL ne faut pas s'attendre à un contact osseux très résistant car le processus est un os fin .
L’incision en dehors de cette fine lamelle osseuse est prudente afin de prévenir toute blessure orbitaire. blessure orbitaire.
Le tracé préalable de l’incision à la pointe coagulante est un bon moyen pour réduire le saignement muqueux.
L’introduction préalable d’un palpateur coudé à extrémité mousse dans l’ostium permet d’identifier le lieu exact où doit débuter l’unciformectomie.
Troisième temps
TECHNIQUEMéatotomie d´avt en arr
Dès que le contact osseux est obtenu, le mors d’une pince de Blakesley droite est introduit de part et d’autre de la portion verticale de l’unciforme.
Un léger mouvement de rotation permet la section haute de l’unciforme. Le fragment sectionné est basculé vers le bas et le dedans.
Cette manoeuvre faite, la pince est glissée vers le bas et vers l’arrière, pour atteindre la portion horizontale de l’apophyse unciforme. Ses mors sont placés de part et d’autre de la cloison intersinusonasale.
La section de ce fragment libère toute la portion de l’apophyse unciforme préalablement sectionnée à sa partie supérieure.
Quatrième temps
TECHNIQUEMéatotomie d´avt en arr
Avec une canule d’aspiration courbe, on vérifie l’ouverture de la cavité sinusienne et l’on évalue le volume sinusien.
La méatotomie est ensuite agrandie aux dépens de ses berges antérieure, postérieure et inférieure, en fonction de l’indication opératoire.
SINQIÉME TEMPS
TECHNIQUEMéatotomie d´arr en avt
Siège sous la bulle ethmoïdale. C’est une zone dépressible qui correspond à
l’accolement des muqueuses nasale et sinusienne Cette région, dépourvue de structure osseuse
unciformienne, est facilement trépanée par l’extrémité d’un aspirateur courbe.
L’ostium, situé en haut et en avant, doit être incorporé à la fenestration.
Le morcellement de la cloison intersinusonasale et la résection de la partie basse du processus unciforme sont réalisés.
La taille de l’ouverture est adaptée au but poursuivi par l’intervention : extraction, ventilation ou drainage.
TECHNIQUEMéatotomie moyenne
Exploration et lavage du SM.
Méchage pendant 48h.
La mise en place d’un drain intrasinusien ne se justifie que dans les formes très inflammatoires ou purulentes.
SOINS POST-OPÉRATOIRES
Elles sont simples. Des lavages de la cavité nasale et le contrôle endoscopique de la méatotomie suffisent le plus souvent à obtenir une cicatrisation de bonne qualité.
Lorsqu’une mèche ou une pommade est mise en place, son retrait est effectué 2 à 7 jours après l’intervention. Le méat est ensuite nettoyé avec une aspiration douce pour retirer les croûtes et les sécrétions.
Un dépôt hématique est souvent présent dans la cavité sinusienne lors du premier soin ; il doit être aspiré.
La cicatrisation définitive est obtenue en 4 à 6 semaines.
COMPLICATIONS
COMPLICATIONS Méatotomie inférieure
Hémorragie peropératoire: trépanation trop postérieure avec blessure des artères. Une coagulation monopolaire ou un tamponnement postérieur est parfois nécessaire.
Blessure de l’orifice lacrymonasal ; exceptionnelle ; trépanation trop haute ou Un saignement peropératoire mal contrôlé est fréquemment rapporté lors de cet incident, d’où la règle d’interrompre l’intervention lorsque l’hémostase ne peut être effectuée.
Les synéchies ; prévenues par divers moyens ( méchage du méat, section de la tête du cornet ou des lavages par un drain intrasinusien.
Fermeture : fréquente pour la méatotomie inférieure Paresthésies dentaires : par atteinte des nerfs
Obstruction nasale ; La non-reposition du cornet inférieur luxé ou une synéchie entre le cornet inférieur et le septum nasal.
COMPLICATIONS Méatotomie moyenne
La brèche orbitaire ; pour la prévenir, deux règles doivent être respectées :
– vérifier, par un examen TDM, la hauteur du plafond sinusien, le volume sinusien la présence d’une cellule ethmoïdale sousorbitaire (cellule de Haller) ;
– proscrire toute trépanation au-dessus de la face inférieure de la bulle ethmoïdale.
Si la paroi orbitaire osseuse est franchie, le périoste protège encore les structures orbitaires. Si le périoste est franchi, la graisse orbitaire fait saillie dans la cavité opératoire, sa résistance à la traction doit alerter l’opérateur.
La brèche repérée, deux attitudes sont possibles : soit l’intervention peut être poursuivie car la hernie graisseuse est modérée et ne gêne pas la vision opératoire, soit la graisse obstrue le méat moyen et empêche toute progression, il faut la refouler prudemment, proscrire toute traction et la maintenir, par un méchage glissé dans le méat moyen, durant 4 à 8 jours.
COMPLICATIONS Méatotomie inférieure
Hémorragie peropératoire. Blessure du conduit lacrymonasal. Synéchies. Fermeture. Court-circuit muqueux.
CCONCLUSIONONCLUSION
LLa méatotomie moyenne et a méatotomie moyenne et inférieure a connu un rebond inférieure a connu un rebond
considérable grâce a la venue de lconsidérable grâce a la venue de l´endoscopie nasale. ´endoscopie nasale.
LLa bonne connaissance de la bonne connaissance de l´anatomie nasale et de la technique ´anatomie nasale et de la technique chirurgicale est le seul garant du bon chirurgicale est le seul garant du bon
déroulement de l´intervention et déroulement de l´intervention et permet d´éviter des complications permet d´éviter des complications
préjudiciable pour le malade préjudiciable pour le malade