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Médicaments à haut risque

Prof. Pascal BONNABRY

Prilly, 29 septembre 2010

Formation FHV « Prévention des événements indésirables liés aux médicaments »

Pascal BONNABRY Médicaments à haut risque, 29 septembre 2010

Une simple confusion…

• Insuline – héparineaux soins intensifs• Erreur de stockage

(insuline frigo)

• Erreur de sélection• Défaillance des contrôles• Détection clinique difficile ou tardive

(coma hypoglycémique ou hémorragie massive)

Conséquences potentiellementgraves pour le patient

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L’addition de 2 erreurs

Erreur de commission ET Défaillance de contrôle

SélectionCalcul

Comptage

ContrôleDouble-contrôle

Check-listeElectronique

Utile d’analyser les mécanismes des erreurs


Stratégie de maîtrise

• Réduire la fréquence de survenueSupprimer les possibilités d’erreurs

• Intercepter avant que l’effet se manifesteRenforcer les procédures de contrôles

• Réduire les conséquencesPrendre en charge les incidents

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• Simplifier• Standardiser• Réduire le recours à la mémoire• Supprimer les retranscriptions• Eliminer les étapes manuelles• Diminuer la ressemblance• Renforcer les barrières • Améliorer la communication

Stratégie générale


Axes d’amélioration: les 3P

Personnes- Professionnels de la santé, pharmacie clinique- Patient

Produits- Achetés- Fabriqués

Processus- « low cost », petits pas- « high cost », grands pas

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Processus

• « Low-cost », petits pas• Modification ponctuelle d’un

processus

• Moyens simples et facilement accessible

• Impact souvent limité en étendue et en amplitude

• Apparition éventuelle de nouveaux risques

• « High-cost », grands pas• Re-engineering majeur d’un

processus

• Moyens complexes, souvent informatisation

• Impact majeur sur la sécuritéde l’ensemble du processus

• Apparition probable de nouveaux risques

Combiner les deux approches !


Barrières

Hudson PT, PWS 2003;25:98-103« Bow Tie Model », Shell

« Hard » vs « Soft »

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Connaissance des soignants

Hsaio GY, J Adv Nurs 2009;66:177-90

• Test des connaissances




• Obstacles

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• Niveau de connaissance et besoins de formation


Par où commencer?

• Par le début du processus• prescription

• Par les processus à haut risque• chimiothérapies

• Par les lieux à haut risque• soins intensifs, pédiatrie, anesthésiologie, …

• Par les médicaments à haut risque• méthotrexate po, potassium, héparine, insuline, morphine, …

• Par les voies d’administration à haut risque• intrathécal, intraveineux

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Quelle stratégie particulière pour les produits à haut risque ?

• Recommandations publiées par différents organismes:• Institute for Safe Medication Practices (ISMP) – www.ismp.org

• ISMP’s list of high-alert medications

• Institute for Healthcare Improvement (IHI) – www.ihi.org• Protecting 5 millions lives from harm – Getting starter kit: prevent harm from

high-alert medications

• National Patient Safety Agency (NPSA) – www.npsa.nhs.uk• Patient safety first – The « how to guide » for reducing harm from high-risk

medicines – www.patientsafetyfirst.nhs.uk• Patient safety alerts

• The Joint Commission (JCAHO) – www.jointcommission.org• High-alerts medications and patient safety


Médicaments à haut risque Définition

www.ismp.org

Erreurs pas forcément plus fréquentes, mais conséquences pour le patient plus grandes en cas de problème

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Médicaments à haut risque Analyse des incidents déclarés

• MEDMARX (USP, 2001)

www.usp.org/products/medMarx


Médicaments à haut risque Incidence d’événements indésirables

Bates D, JAMA 1995;274:29-34

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Médicaments à haut risque Liste

www.ismp.org


Niveaux d’action

www.patientsafetyfirst.nhs.uk

PrévenirIdentifierAtténuer

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Méthodes pour prévenir

• Développer des sets d’ordres, des feuilles de prescription pré-formatées, des itinéraires cliniques ou des protocoles pour refléter une approche standardisée de prise en charge des patients ayant des problèmes similaires.

• Minimiser la variabilité en standardisant les concentrations et doses disponibles et en les limitant au strict nécessaire pour prodiguer des soins sûrs.

• Envisager un service centralisé pour la gestion de l’anticoagulation.

• Inclure des rappels et de l’information pour un suivi approprié des paramètres cliniques dans les sets d’ordres, les protocoles et les feuilles de suivi.

• Envisager des protocoles spécifiques pour les populations vulnérables comme les personnes âgées, les enfants et les patients obèses.

www.ihi.org/IHI/Programs/Campaign


Méthodes pour identifier

• S’assurer que l’information critique des laboratoires est disponible à ceux qui en ont besoin pour décider d’actions.

• Implémenter des double-contrôles indépendants lorsque c’est possible.

• Instruire les patients sur les symptômes à surveiller et quand contacter un professionnel de la santé pour une assistance.


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Méthodes pour atténuer

• Développer des protocoles pour permettre l’administration des antidotes sans devoir contacter le médecin.

• S’assurer que les antidotes sont disponibles et prêts à être utilisés.

• Avoir des protocoles de secours disponibles.



Exemples d’actions concrètes dans notre contexte

• Sélection des médicaments• Liste des médicaments critiques

• Stockage• Restreindre le stockage (potassium iv concentré)

• Prescription• Préformatée• Informatisée, avec aides à la décision et alertes

• Préparation• Favoriser le prêt à l’emploi• Dilutions et étiquetage standardisés

• Administration• Check-liste (cytostatiques)

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Actions concrètesSélection des médicaments

• Liste des médicaments critiques


Actions concrètesStockage

• Restreindre le stockage (potassium iv concentré)

Quick-alert N°13, 2010

MAIS…Démonstration de l’efficacité ?

Réaliste dans la pratique ?

Génération de déviations du processus ?

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Actions concrètesPrescription

• Pré-formatée

Chopard P, HUG, 2001

forme galénique

dose unitaire

dose par prise

fréquence

voie

horaires


Actions concrètesPrescription

• Informatisée, avec aide à la décision et alertes

I. Roten, ICHV, Congrès GSASA 2006Méthotrexate po

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Actions concrètesPréparation

• Favoriser le prêt à l’emploi – injectables (CIVAS)

Phénylephrine Bupivacaine-fentanyl

Fabrication interne Sous-traitance Commercialisation



• Favoriser le prêt à l’emploi – formes orales

Morphine

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• Dilutions et étiquetage standardisés

Gattlen L, CHUV, 2006Standardisation au niveau romand ?


Actions concrètesAdministration

• Check-liste (cytostatiques)

50

60

70

80

90

100

Aucune aide Check-listen=62

Moyenne[IC 95%]

R. Balbaaki, HUG, 2006

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Quelques exemples

• Héparine

• Insuline

• Méthotrexate po


HéparineRecommandations


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HéparineExemples d’actions aux HUG

• Prescription



• Prescription

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• Administration



• Administration

prêt-à-l’emploi

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InsulineRecommandations

• Facteurs de risque• Manque de système de contrôle des

doses

• Fioles d’insuline et d’héparine stockées à proximité l’une de l’autre, conduisant à des confusions

• Utilisation de l’abréviation “U” au lieu de “unités” dans la prescription (qui peut être confondue avec “0”, résultant à un surdosage de 10 fois)

• Erreur de programmation du débit sur la pompe de perfusion

• Stratégies suggérées• Etablir une check-liste où une

infirmière prépare les doses et une autre effectue le contrôle

• Ne pas stocker l’insuline et l’héparine côte-à-côte

• Inscrire « unités » en toutes lettres au lieu de « U »

• Construire un système indépendant de contrôle du débit des pompes

www.jointcommission.org



www.npsa.nhs.uk

Publication le 16 juin 2010

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www.npsa.nhs.uk


InsulineMesure de la compliance

www.npsa.nhs.uk

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InsulineExemples d’actions aux HUG

• Insuline – héparineaux soins intensifs

Héparine• Fiole prête à l’emploi• Sous-traitée à une industrie

Insuline• Seringue prête à l’emploi• Développement/production HUG


Methotrexate oral

Données UK: 137 incidents, 25 décès

NHS, Towards the safer use of oral methotrexate, 2004

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Méthotrexate oralExemples d’actions aux HUG

Fait grave

2000

Fait grave

2008Actions Actions



• Fait grave 2000• Transfert d’un patient âgé, capacité de discernement• Feuille de transfert infirmier: MTX 2.5 mg 8h-12h-18h lundi seulement• Prescription médicale MTX 3 cpr par jour• Discordance relevée par l’équipe infirmière

• Compendium interprétation: « possible »• Pas de communication avec le médecin

• Signes cliniques du patient non reliés au surdosage, traités de façon symptomatique

• Découverte du problème lors du transfert du patient aux urgences suite àun melaena (après 11 jours de traitement)

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• Actions post fait grave 2000• Dispensation individualisée

• Formulaire de demande nominative• Protocole de prescription hebdomadaire• Déclenche la commande à la pharmacie• Traçabilité dans les services et à la pharmacie

• Dispensation : 1 boîte de 100 comprimés• Étiquetée nominativement• Indication de retourner la boîte à la

pharmacie à la fin du traitement• Document d’information du patient



• Actions post fait grave 2000

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• Fait grave 2008• Transfert d’une patiente âgée, démente• Traitement 3 cpr à 2.5 mg une fois par semaine le matin • Saisie dans la prescription électronique

• Champ «dose»: ne voit pas de dose à 7.5mg et ne voit pas l’ascenseur,• Champ «fréquence»: utilise « autre » pour prescrire 3 cpr à 2.5 mg le matin,

• Planification de l’ordre médical et retranscription• Interrogation des infirmières sur la fréquence quotidienne mais pensent que

c’est en rapport avec la sévérité de la PAR et n’interrogent pas l’interne

• Pas de commande à la pharmacie• MTX disponible dans le service

• Découverte de l’erreur après 17 joursPrincipale barrière tombe !



• Actions post fait grave 2008• Prescription

• Paramétrage d’une alerte dans la prescription informatisée• Modification des champs dans la prescription électronique (doses, fréquence)

• Commande• Modification du formulaire (max 1 mois de traitement)

• Reconditionnement par la pharmacie• Kits de cpr blistérisés conditionnés pour 1 mois de traitement,• Mention « 1 fois par semaine »

• Dispensation nominative mensuelle par la pharmacie• Etiquetage des kits au nom du patient• Traçabilité

Eviter l’erreur

Détecter l’erreur

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Alerte lors de la prescription




Paramétrage de la prescription

Laisser uniquement 1x/sem

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Produit reconditionné


Besoin d’outils

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Besoin d’outils

• Choix des actions à conduire• Déclaration et investigation d’incidents

• Révision systématique d’un processus• Analyse prospective des risques (ex. AMDEC)

• Suivi de l’impact de mesures prises (indicateurs)• Audits• Trigger tool


Conclusions

• Les médicaments à haut risque sont responsables de la majoritédes incidents graves et sont prioritaires dans la conduite d’actions

• De nombreuses recommandations existent, mais:• Elles ne sont pas toujours applicables dans la pratique• Elles ne proposent pas toujours des mesures de sécurisation très robustes• Elles ne sont généralement pas évaluées/validées

• Les mesures à mettre en œuvre doivent être décidées en fonction de la faisabilité et elles doivent évoluer au cours du temps

• Une évaluation de l’impact doit être conduite dans la mesure du possible

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Moralité

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