Conciliation médicamenteuse

Coopération IDE – médecin - pharmacien tout au long du séjour

Journée de Printemps SNG

25 Juin 2015

Un retour d’expérience « intuitive »

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25 Juin 2015

Exemple de démarche pas à pas durant tout le parcours

du patient lors d’un séjour en SSR

Une intégration de l’avant,

Une communication avec l’après

Le patient « global » comme point de mire

1) Avant l’entrée

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25 Juin 2015

A La demande d’admission

Les dernières ordonnances ( de tous les médecins…)

Le dossier pharmaceutique informatisé et sa consultation

Quelle que soit la provenance :

De la ville

De l’hôpital, de la clinique

De l’EHPAD

Des essais de documents de transferts , Trajectoire….

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25 Juin 2015

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25 Juin 2015

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25 Juin 2015

2) A l’entrée

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25 Juin 2015

Comprendre les prescriptions d’amont une ordo de lovenox,

une transmission de Kardégic,

une conclusion avec Préviscan)

Pas de NF, INR, …, ni créatinine.

Sortons la boule de cristal, ou le pendule

Synthétiser le traitement utile en cours

Traduire en produits disponibles suivant la liste,

avec formes, dosages,

substitutions

Ré analyser l’ordonnance résultante suivant les règles gériatriques

Les règles gériatriques

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25 Juin 2015

Le tableau thérapeutique Indiqué pour

Contre indiqué par

Interagissant avec 1) 2) 3) en+, en -, total?

Le rein, la nutrition

Les listes de médicaments inappropriés

Les recommandations

Il en manque? (underuse…)

Ça fait trop, il faut choisir des priorités

10 le matin à jeun?, l’IDE va nous honnir (et le patient, vous n’avez pas faim?..)

Comment?

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25 Juin 2015

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25 Juin 2015

Concertation entre médecin sénior/junior et

pharmacien junior

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25 Juin 2015

Le consensus en direct!

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25 Juin 2015

Avec le pharmacien : mieux comprendre le clinicien et vice versa

Avec l’IDE : la faisabilité : forme, horaire, nombre, quelles surveillance, vous avez oublié telle chose?

Avec les collègues médecins : le moins de changements possible le jour même, le lendemain ou à chaque visite..

Et avec le patient : ses priorités, sa motivation, son ressenti (on m’a dit qu'il ne fallait jamais l’arrêter).

Si on comprend pourquoi les choses sont faites, c’est mieux et plus facile

3) Les modifications thérapeutiques en

cours de séjour

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25 Juin 2015

Il faut :

une bonne raison,

la tracer,

la mettre correctement en œuvre

Le pharmacien veille (sinon gare à l’IP)

Ouf, c’est validé (indication tracée, dosage correct, harmonisé avec le reste, durée?), quelle reco, quel protocole? (sujet d’EPP)

Au fait,

Le traitement est-il donné (dispo?)

Et toléré?

Et efficace?

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25 Juin 2015

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25 Juin 2015

Etude sur 3 mois en 2013 : 10 IP « ATB » sur 179 (soit 5,6% des IP) ont conduit à une modification de la prescription antibiotique. Ces modifications correspondent à une adaptation de l’antibiothérapie à la fonction rénale du patient : - adaptation de la posologie, du schéma d’administration - modification de l’antibiotique car précédent contre-indiqué

Est-ce pertinent et accepté?

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25 Juin 2015

En 2 ans de pratique, on note : Une diminution du nombre IP (90/35). Une augmentation des IP acceptées et des IP confirmées et

justifiées et une diminution des IP sans réponse. L’impact clinique significatif et très significatif est en hausse alors

que l’impact nul est en baisse. L’évolution positive sur l’impact clinique de l’activité de pharmacie

clinique et l’intérêt de l’analyse documentée sur la diminution de la iatrogénie évitable.

EPP,

thesaurus d’observations,

protocoles,

conciliation,

entretien medico-pharmaceutique,

présence du pharmacien junior au staff

médical,

à la visite,

Staff medico-pharmaceutique

4) Préparation à la sortie

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25 Juin 2015

La liste est-elle plus longue qu’à l’entrée !!!

A-t ’on justifié et tracé tout changement : le tableau de

synthèse

Le patient est-il prêt pour le domicile :

connaitre et maitriser son traitement, ses pathologies,

s’adapter la vie courante,

détecter l’urgence.

Peut-on se rapprocher le plus possible de l’ordonnance antérieure?

Sera-t’elle « implacablement » substituée par le pharmacien

d’officine, doit-on manuscrire devant chaque produit « non

substituable »?

Communiquer avec les acteurs d’aval, en temps réel.

Perspectives

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25 Juin 2015

Conciliation de sortie

Proposer une prescription de sortie à partir du ttt au dernier

jour d’hospitalisation, avec retour à des spécialités connues du

patient (grâce à l’IP de conciliation d’entrée tracée)

Questionner le patient sur la connaissance et la

compréhension de son ttt avant la sortie,

Sélectionner des patients pour une éducation thérapeutique

pluri professionnelle,

Communiquer avec l’officine sur les changements durant

l’hospitalisation et les motifs de ces changements via le DP

Communiquer directement avec l’officine pour des besoins

spécifiques

Conclusion

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25 Juin 2015

Réconcilions les métiers de la gériatrie autour de la

conciliation médicamenteuse : ce n’est pas un combat

Soyons conciliants, convaincants, avec un langage de la

synergie et non de l’erreur

Pour un traitement court, adapté, utile et bien toléré,

Connu de tous.