M.Cécile Deneuville

Marion Mourceins

Psychologues

1. Le psychologue

2. La demande

3. La plainte

4. L’entretien clinique

5. L’évaluation

5.1. Les fonctions mnésiques

5.2. Les fonctions exécutives

5.3. Les fonctions instrumentales

Le titre de « neuropsychologue » n’existe

pas

Il s’agit de psychologues (bac + 5) qui se spécialisent dans le domaine de la neuropsychologie à partir de la licence ou en formation continue après l’obtention du titre de psychologue.

Il est nécessaire de savoir prendre en compte la dimension psychologique du patient.

Le médecin:

Il est important de connaître sa

demande avant de rencontrer le patient:

Le neurologue souhaite

– une contribution au diagnostic

– à la prise de décision thérapeutique

– au suivi de l’évolution

Le neurochirurgien peut avoir besoin du

bilan dans le cadre préopératoire d’un

patient.

Le médecin d’assurance a besoin de

connaître le % d’invalidité dans le cadre

d’une expertise

Le médecin de famille demande un bilan

dans l’optique d’une prise en charge

adaptée.

Le patient/la famille:

Qui demande la consultation?

Est-ce que c’est le patient lui-même qui a

constaté des difficultés et qui a fait la

démarche ou est-ce que se sont ses

proches qui ont pris l’initiative?

Quel est la nature de la demande?

Quels sont ses objectifs?

Nous allons ensuite évaluer la

spontanéité et le degré de la plainte:

-S’agit-il d’une plainte excessive (cela

peut être le signe d’une dépression plutôt

qu’un trouble organique)?

-Est-ce qu’il existe un déni du trouble

(mécanisme de défense)?

- Le patient est-il anosognosique (il n’a

pas conscience de ses troubles)?

- Est-il conscient des troubles mais n’en a

rien à faire (anosodiaphorie)?

Il fait partie intégrante de l’évaluation

clinique en neuropsychologie.

La demande du patient et sa plainte (et/ou

celle de l’entourage) sont donc

approfondies lors de cet entretien.

L’anamnèse

Est faite avec le patient.

Ceci permet de se faire une idée du

niveau d’efficience cognitive et

psychoaffective du patient.

Il faut interroger le patient sur:

- Le mode d’installation des troubles: brusque , insidieuse?

- Les répercussions dans la vie quotidienne.

- Sur la fréquence des troubles (par exemple sont-ils permanents ou existe-t-il des fluctuations sur le plan cognitif ?)

- Sur l’évolution des troubles (stabilité, aggravation ou amélioration?)

Les informations sur le passé scolaire,

professionnel et familial du patient sont

nécessaires pour évaluer le mode de

fonctionnement cognitif antérieur.

Sa mémoire rétrograde (mémoire des

faits anciens) est-elle préservée?

- les repères biographiques marquants?

- les événements sociaux ?

- les connaissances sémantiques?

Enregistre-t-il des informations nouvelles

en mémoire antérograde:

- peut-il évoquer les actualités de la veille

ou une émission télévisée?

- peut-il préciser comment il s’est rendu en

consultation ou à l’hôpital?

- A-t-il retenu une information donnée au

début de la rencontre?

Observation du comportement:

-Le comportement visuel (peut mettre sur

la piste d’une héminégligence par

exemple).

-Le comportement verbal (présente-il un

manque du mot ou des paraphasies

verbales?)

- Troubles des conduites (existe-il une

impulsivité ou un manque d’initiative?)

peuvent mettre sur la piste d’une lésion du

cortex préfrontal.

- Le comportement moteur (peut mettre sur

la piste d’une atteinte pariétale).

Il existe souvent des contraintes

temporelles, mais néanmoins il faut:

- mettre le patient en confiance

- tenir compte de sa fatigabilité

En fonction de la demande du médecin, de

la plainte du patient et des éléments

obtenus lors de l’entretien clinique, il faut

sélectionner des domaines cognitifs pour

lesquels on sait que la probabilité

d’observer un déficit est important.

Mais la réalité nous impose souvent…

… d’effectuer un bilan standardisé de

première intention qui examine les

principales fonctions (mémoire,

attention/fonctions exécutives, langage,

praxies, gnosies) et si nécessaire, de

revoir le patient pour approfondir le bilan

initial.

Fonctions

mnésiques

Fonctions

exécutives

Fonctions

instrumentales

Comportement

et humeur

Fonctions

mnésiques

Fonctions

exécutives

Fonctions

instrumentales

Comportement

et humeur

Il existe 3 processus de mémorisation ..

encodage stockage récupération

Cortex associatif (lobe frontal)

Analyse et organisation des informations à partir des perceptions sensorielles

Circuit hippocampique

cortex

Lobes frontaux,

hippocampe

Maladie d’Alzheimer

États dépressifs, anxieux, troubles du

sommeil, états confusionnels, prise de certains médicaments

(benzodiazépines, …)

États dépressifs, vieillissement cérébral,

DFT, démences sous- corticales…

MEMOIRE EPISODIQUE

Mémoire des événements inscrits dans

un contexte spatial et temporel précis

• Importance pour le self, l’identité

• Voyage mental dans le temps subjectif (passé, présent, futur)

• Conscience autonoétique

• Permet de revivre nos expériences passées

Évaluation de la mémoire épisodique

rétrograde

Quelques exemple

- Les questionnaires autobiographiques

recueil de souvenirs personnels selon

différentes périodes de vie : questionnaires de

Borrini et al.(1989), Kopelman (1989).

- Test du Tempau

Test Épisodique de Mémoire du Passé lointain autobiographique (Piolino et al. 2000) :

5 périodes de vie (enfance et adolescence, jeune adulte, adulte plus âgé, 5 dernières années, période récente)

4 thèmes principaux (une rencontre, un événement scolaire ou professionnel, un déplacement, un événement familial)

Evaluation de la mémoire épisodique antérograde: modalité auditivo-verbale

- Test de RL/RI- 16 items (ou test de Grober et Buschke),

- RI 48,

- subtests MEM- III (histoires logiques, mots couplés…)

- Test des 5 mots (Dubois), etc.

Evaluation de la mémoire épisodique antérograde: modalité visuo-spatiale

- DMS 48 (set 1, set 2, set 3)

- reproduction figure Rey de mémoire

- subtests MEM- III (reconnaissance visages, reproduction figures, etc.)

- test de rétention visuelle de Benton etc.

gilet jonquille

domino hareng

• Liste de 16 mots répartis sur 4 planches

• Encodage contrôlé et indicé des 16 mots

• 3 rappels libres des 16 mots appris

• 3 rappels indicés (« Quel était le jeu sur la fiche? »)

• Reconnaissance

• Rappel différé (libre et indicé)

Vêtement ?

Jeu ?

Fleur ?

Poisson ?

Permet d’évaluer les processus d’encodage, de stockage et de récupération des informations

Permet de différencier

- vieillissement normal et pathologies

- un profil à composante frontale

- d’un profil à composante temporale interne- hippocampique

Exemple double

A B

Exemple unique

A B

Exemple abstrait

A B

Fonctions

mnésiques

Fonctions

exécutives

Fonctions

instrumentales

Comportement

et humeur

Ensemble des processus cognitifs nécessaires à l’adaptation

du sujet à des situations nouvelles, réalisation de tâches

complexes.

Engendre les processus:

- de contrôle

- d’inhibition

- d’attention

- de flexibilité mentale

- d’élaboration de concepts et de planification

Epreuves utilisées:

Attention : ex. test des cloches, endurance d2

test, TMT A

Inhibition: ex. Stroop, adaptation française du

Test de Hayling, go- no-go…

Flexibilité: ex. fluences verbales, TMTB, séries

graphiques

Planification mentale: ex.copie figure de Rey,

Tour de Londres, WCST

! Tests non purs !

Trail Making

Test Forme A

1

2

3

4

5

6

7

8

1

2

A

B

3

C

4

D

Trail Making

Test Forme B

WCST : Wisconsin Card

Sorting Test

Fonctions

mnésiques

Fonctions

exécutives Fonctions

instrumentales

Comportement

et humeur

Langage

Gnosies

Praxies

Evaluation expression orale:

Volume verbal, prosodie linguistique, désintégration phonétique,

dénomination, maniement de la grammaire, syntaxe…

Evaluation expression écrite:

Taille du graphisme, fluidité de la gestuelle, volume et disposition

graphique sur la feuille, contenu et syntaxe des mots…

Compréhension du langage oral et écrit

Epreuves:

analyse qualitative, dénomination, dictée, Token test, etc.

( bilan orthophonique )

Dénomination d’images

Dénomination de visages célèbres

Fonctions visuo- perceptives et visuo- spatiales

Capacités de reconnaissance visuelle

- Épreuves de barrage et encerclement de cibles,

- dénomination d’images et d’objets

- BORB,

- PEGV,

- test de Hooper etc.

Figure de Poppelreuter

(d’après Luria, 1978) Test d’appariement catégoriel

PEGV

PRAXIES GESTUELLES

- Gestes symboliques

- Mimes d’action

- Gestes arbitraires

Sur commande verbale

ou

imitation

PRAXIES VISUO – CONSTRUCTIVES

Dessiner, copier des figures, agencer des

blocs pour produire des configurations

géométriques, etc.

PRAXIES VISUO – CONSTRUCTIVES

ex. copie de la figure de Rey

Fonctions

mnésiques

Fonctions

exécutives

Fonctions

instrumentales

Comportement

et humeur

Pour conclure cette partie

• Analyse quantitative (normes) et qualitative

des résultats obtenus

• Approche holistique: analyse du patient dans

sa globalité (cognitif, comportemental et

thymique)

• Intérêt du bilan neuropsychologique à un stade

précoce

• Travail d’équipe pluridisciplinaire afin

d’optimiser la prise en charge des patients

Vieillissement normal : profil neuropsychologique

typique

Profil mnésique :

Diminution des stratégies d’encodage et de

récupération

Difficultés pour le contexte, la source, le jugement

temporel

Difficultés d’inhibition

RL/RI- 16 items : rappels libres parfois diminués mais

bénéfice total de l’indiçage sémantique

reconnaissance normale

Léger fléchissement des fonctions exécutives (MDT,

attention, inhibition)

Pas de signes corticaux

Pas de troubles comportementaux ni de retentissement majeur sur le

quotidien

en lien avec

l’hypofrontalité

du

vieillissement

normal

Profil neuropsychologique classique (cortical) de la

maladie d’Alzheimer :

Syndrome amnésique avec atteinte temporale interne/

hippocampique :

Profil typique « hippocampique » au test de RL/RI- 16:

Rappels libres diminués, sans effet d’apprentissage au fil des 3

essais

indiçage sémantique peu efficace, ne normalisant pas les

performances en rappel total

Possibilité d’intrusions en RL et en RI

Troubles de la reconnaissance (non reconnaissance +

acceptation distracteurs = FR)

Oubli marqué en rappel différé (+20 min)

Éléments dysexécutifs (défauts de planification des activités

complexes, attention, flexibilité, initiation, inhibition, etc.)

Signes instrumentaux (« syndrome aphaso- apraxo- agnosique »)

avec altération des processus langagiers, praxiques (gestuels et

visuo- contructifs) et gnosiques

Manifestations psycho- comportementales : dépression, anxiété,

repli, apathie, anosognosie, irritabilité, agressivité, opposition,

changement de personnalité et de caractère,etc.

Profil neuropsychologique classique (cortical)

de la maladie d’Alzheimer

Syndrome amnésique avec atteinte temporale interne/

hippocampique : troubles du stockage et de la consolidation des

informations verbales et/ou visuelles

Profil neuropsychologique classique des pathologies

sous- cortico- frontales

Troubles mnésiques « frontaux » avec un profil à composante frontale

Profil typique à composante frontale au test de RL/RI- 16:

Rappel immédiat (encodage) parfois diminué du fait des troubles

attentionnels

Rappels libres faibles, liés à un défaut d’initiation et de recherche

stratégique des mots en mémoire

Bénéfice de l’indiçage sémantique, normalisant les performances en

rappel total

Rares intrusions en RI (par défaut d’inhibition du mot induit par

l’indiçage)

Reconnaissance préservée

Peu d’oubli en rappel différé avec indiçage toujours efficace

Syndrome dysexécutif majeur, au premier plan, avec troubles de

l’ensemble des comportements dirigés vers un but : diminution des

ressources attentionnelles et de la vigilance, de la planification, de

l’initiation, de l’inhibition, défaut de flexibilité et de programmation,

etc. Ralentissement global, tant sur le plan psychique que moteur

Pas de signes corticaux patents avec préservation globale des

aspects langagiers, praxiques et gnosiques : signes d’atteinte sous-

cortico- frontale avec par exemple un langage aspontané, ralenti,

des difficultés praxiques réflexives avec nécessité de décomposer

les gestes, etc.

Manifestations psycho- comportementales

Troubles mnésiques « frontaux » (plainte + retentissement au

quotidien) avec un profil à composante frontale - atteinte des

processus d’encodage et de récupération

Profil neuropsychologique classique des pathologies

sous- cortico- frontales

Démence corticale :

atteinte cognitive retentissant sur l’autonomie dans le cadre

d’une atteinte corticale diffuse (ex DTA)

Démence sous-corticale :

atteinte cognitive retentissant sur l’autonomie dans le cadre d’un

hypométabolisme frontal du à une déafférentation frontale par

lésions multiples des noyaux sous- corticaux (ex : PSP, MDP, MH)

Démence cortico-sous-corticale :

atteinte cognitive retentissant sur l’autonomie dans le cadre

d’une atteinte sous-corticale (caractéristiques de démence sous-

corticale) et d’une atteinte corticale : observation de troubles

cognitifs signant une atteinte corticale tel qu’un trouble

mnésique hippocampique, une apraxie idéomotrice ou des

éléments de Gertsmann et/ou de Balint (ex : DCL, DCB)

Signes d’atteinte sous-corticale

Syndrome extrapyramidal

Syndrome sous-cortico-frontal

+ signes d’atteinte corticale

Troubles mnésiques spécifiques

Troubles attentionnels fluctuants

Difficultés visuospatiales

Hallucinations visuelles possibles

Démence à

corps de

Lewy

Apraxie « motrice »

asymétrique

Dysarthrie possible

Aphasie progressive possible

Dégénérescence

cortico- basale

Maladie de

Parkinson

Maladie de

Huntington

Paralysie

supranucléaire

progressive

Intensité du syndrome sous-cortico-

frontal