manifeste et code du service d'anesthésie
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Manifeste et Code du
Service d’Anesthésie
Le Manifeste du Service d’Anesthésie définit les valeurs, les missions et
les engagements du service d’anesthésie. Le Code présente le
fonctionnement du service et les prestations qu’il offre à ses différents
utilisateurs.
RÉDACTEUR: DR SAMIR SHARSHAR
11 janvier 2015
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MANIFESTE ET CODE DU SERVICE
D’ANESTHESIE
TABLE DES MATIERES
Introduction................................................................................................................................................................................ 3
Les valeurs du service d’anesthésie ....................................................................................................................................... 6
Accompagner ......................................................................................................................................................................... 6
Soulager .................................................................................................................................................................................. 6
Protéger .................................................................................................................................................................................. 6
Les missions du service d’anesthésie..................................................................................................................................... 7
Accueillir ................................................................................................................................................................................. 7
Informer .................................................................................................................................................................................. 7
Préparer .................................................................................................................................................................................. 7
Surveiller ................................................................................................................................................................................. 8
Structurer................................................................................................................................................................................ 8
Le service d’anesthésie............................................................................................................................................................. 9
Qui sommes-nous ? .............................................................................................................................................................. 9
Qu’est-ce-qui nous définit ? ................................................................................................................................................ 9
L’évaluation du terrain .................................................................................................................................................... 9
L’évaluation de l’intervention ......................................................................................................................................11
L’élaboration du plan de soins anesthésique ............................................................................................................11
La gestion des conséquences .......................................................................................................................................11
Où sommes-nous ? .............................................................................................................................................................11
Quels sont nos métiers et nos compétences ? ..............................................................................................................12
Secrétaires médicales (aux) et agents administratifs ..............................................................................................13
Infirmières (ers) de consultation .................................................................................................................................13
Aide-soignantes d’anesthésie.......................................................................................................................................13
Infirmières (ers) anesthésistes (IADE) .........................................................................................................................14
Médecins anesthésistes-réanimateurs.......................................................................................................................14
Quelle est notre originalité ?.............................................................................................................................................15
Présentation du Code du service d’anesthésie ..................................................................................................................17
Consultations d’anesthésie....................................................................................................................................................17
Missions ................................................................................................................................................................................17
Organisation .........................................................................................................................................................................17
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Architecture des locaux .................................................................................................................................................17
Architecture fonctionnelle de la consultation...........................................................................................................18
Le bloc opératoire ...................................................................................................................................................................19
Architecture fonctionnelle du bloc opératoire ..............................................................................................................19
Salles ambulatoires ........................................................................................................................................................20
Salles de chirurgie conventionnelle ............................................................................................................................20
Les salles d’urgence........................................................................................................................................................22
Le secteur gynécologique..............................................................................................................................................22
La Salle de Soins post-interventionnelle ....................................................................................................................22
L’organisation en obstétrique ...............................................................................................................................................23
Obstétrique ..........................................................................................................................................................................23
Chirurgie gynécologique ....................................................................................................................................................24
Permanence des soins anesthésiques .................................................................................................................................24
Prise en charge de l ’urgence .............................................................................................................................................24
Suivi péri-anesthésique ......................................................................................................................................................25
Réunions d’évaluation et de formation...............................................................................................................................25
Staffs du mardi.....................................................................................................................................................................26
Staffs du mercredi ...............................................................................................................................................................26
Staffs du jeudi ......................................................................................................................................................................26
Conseils de service ..............................................................................................................................................................26
Planning des tâches des médecins anesthésistes..............................................................................................................27
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INTRODUCTION
L’anesthésie est à la fois une jeune et une vieil le spécialité. Vieil le parce que la pratique de l’analgésie et de la
narcose n’a pas attendu les progrès scientifiques et techniques du siècle dernier. Des écrits assyriens et égyptiens
font état de telles pratiques 4000 av J-C. Jeune parce qu’effectivement les connaissances physiologiques, le
développement des technologies biomédicales, la découverte de nouvelles molécules ont profondément modifié
l ’exercice de l’anesthésie et dessiné l’anesthésie que nous connaissons aujourd’hui.
L’anesthésie est une spécial ité originale par sa position au carrefour de plusieurs spécialités médicales,
chirurgicales et de biotechnologies. Son originalité en fait une spécialité à la fois attachante et exigeante :
Attachante car elle permet de couvrir un champ très large de pra tiques médicales et techniques sans
pour autant se diluer en elles : tout en empruntant à la physiologie, à l ’anatomie, à la pharmacologie, à
l ’ingénierie biomédicale, au traitement de signal, à l ’analyse de situations complexes, elle conserve son
individualité en faisant de cette hétérogénéité sa marque de fabrique ;
Exigeante par ce qu’elle demande d’investissement personnel à ses médecins et infirmiers mais aussi
de discipline à ses utilisateurs. Certes, les professions de santé sont des professions d’accès et d’exercice
réglementé par le Code de la Santé Publique. L’anesthésie est cependant la seule spécialité qui ait inscrit
dans la loi son référentiel de pratiques « de base » : pour exemple et pour citer le décret de 1994,
l ’équipement des salles d’anesthésie, des salles de soins post-interventionnelles. Cet encadrement
législatif a une incidence extrêmement forte sur les conditions d’accès et de réalisation d’actes
anesthésiques.
La demande d’actes d’anesthésie provient d’un large éventail de spéc ialités chirurgicales et médicales . Ce qui de
facto place l’anesthésie en position transversale dans un établissement de santé. Cette transversalité associée
aux exigences de sécurité et de qualité des soins anesthésiques fait de l’anesthésie une spéciali té structurante
des organisations hospitalières.
La pratique de l’anesthésie en plus de ses impératifs médicaux a donc une dimension organisationnelle très forte.
L’organisation de l’anesthésie se doit de répondre à deux missions qui ne deviennent contradictoires que
lorsqu’une information claire et loyale entre anesthésistes et util isateurs de l’anesthésie est absente :
1. La première est d’assurer tout au long du parcours de soin péri -anesthésique une prise en charge
individualisée du patient qui lui garantisse le risque minimal et une qualité optimale des soins : qualité
de l’information donnée et mise à sa disposition, qualités professionnelles et humaines des intervenants,
qualité de l’écoute et de la réponse à ses attentes et besoins, qualité de l’antici pation et le cas échéant
du traitement des évènements indésirables l iés à l’anesthésie ;
2. La seconde est d’assurer que la prise en charge anesthésique s’inscrive dans la prise en charge péri -
interventionnelle. Ceci implique une collaboration étroite entre a nesthésistes et opérateurs. Si
l ’opérateur est seul juge de son indication opératoire, l ’évaluation de l’éligibil ité du patient à
l’intervention projetée est du ressort de l’anesthési ste. L’appréciation du rapport bénéfice/risque
dépasse largement celui du risque anesthésique pur (environ 1/145 000 décès sont imputables
totalement à l’anesthésie) pour s’étendre à celui de la praticabilité et du retentissement de
l’intervention (puisque 1/21 000 décès est partiellement imputable à l’anesthésie) 1. Il appartient donc
à l’anesthésie de mettre en place dans son organisation les éléments nécessaires au contrôle des étapes-
clefs du parcours de soin.
1 Source Enquête SFAR-INSERM 2000 : Conférences d’actualisation 2003, p. 203-18
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Les missions de soin de l’anesthésie n’ont de valeur et de sens qu’à la condition d’être étroitement l iées à ses
miss ions d’enseignement et de formation. L’anesthésie a été dans le domaine médical, la spécialité pionnière
des démarches qualité et de certification, calquant en cela les organisations et les processus mis en place dans
l ’industrie nucléaire et l’aéronautique. La démarche qualité en anesthésie passe par une évaluation régulière des
pratiques et une mise aux normes de l’evidence-based medicine. L’organisation d’un service d’anesthésie se doit
de prévoir ces temps de travail nécessaire à la formation entre membres sur des revues de dossier et de
bibliographie.
Les missions de l’anesthésie se déroulent dans un contexte tendu. Deux facteurs de tension sont prééminents.
Le premier est celui de la démographie médicale puisque jusqu’en 2020 le nombre d’anesthésis tes-réanimateurs
continuera à décroître (3 anesthésistes sur 5 sont ou seront à la retraite d’ici 2020). Le second est celui de la
tarification à l’activité et de la pression de production qui lui est l iée : un établissement comme le nôtre tire 60%
de ses recettes de la T2A. Cette situation, qui est le l ieu commun des établissements de santé privés et publics
de notre pays, oblige à une réflexion approfondie sur les organisations et les métiers de chacun et à l’innovation2.
Ce travail n’est donc pas l’œuvre d’un seul mais de tous. Ce Code du Service d’Anesthésie émane des États
Généraux de l’Anesthésie qui l ’ont précédé et se veut la synthèse opérationnelle des valeurs et des missions de
chacun des membres du service dans des valeurs et des missions communes . Ce Code est précédé d’un Manifeste
qui expose plus en détail ce qu’est l’anesthésie : le lecteur pressé pourra surseoir à sa lecture. Il se privera
néanmoins d’éléments indispensables à la compréhension de l’organisation du travail telle que définie dans le
Code du service d’anesthésie.
La noblesse de l’anesthésie est d’être une spécialité servante. Cette notion de service est souvent mal comprise,
parfois par les anesthésistes eux-mêmes. Être au service de, ne signifie pas être servile ou encore prestataire.
Être servant est d’abord être garant de ce bien commun que nous devons justement mettre en commun : le
patient.
Dr Samir Sharshar
2 La SFAR a engagé en juin 2010 les « États Généraux de l ’Anesthésie-Réanimation (EGAR) » qui propose des pistes extrêmement intéressantes.
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MANIFESTE
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LES VALEURS DU SERVICE D’ANESTHESIE
Toute organisation est fondée sur des valeurs. L’organisation du service d’anesthésie n’échappe pas plus à cette
règle que toute autre organisation humaine, qu’elle soit entrepreneuriale, caritative ou associative. Le mot valeur
emprunte tout autant à la morale qu’à l’économie. Une valeur est précisément ce en quoi une chose est digne
d’intérêt et justifie qu’on lui attache une importance particulière. Les valeurs d’une organisation transcendent
les valeurs individuelles en ce sens qu’elles mobilisent les valeurs propres de chacun de ses membres pour la
défense et la promotion de ces valeurs communes.
Le service d’anesthésie s’attache à respecter et à défendre trois valeurs qui lui sont essentielles : accompagner,
soulager et protéger.
ACCOMPAGNER
Le verbe accompagner nous vient du latin ac- (vers), cum- (avec), pagnis (pain). Accompagner signifie donc être
avec le patient et aller vers sur la base du partage. Si l ’accompagnement est compris surtout dans sa dimension
relationnelle (se joindre à quelqu’un) dans le Code de la Santé Publique ou celui de l’Action Sociale, la définition
de l’accompagnement ajoute une dimension temporelle et opérationnelle (pour aller où le patient va), en même
temps que lui. L’action d’accompagner se règle à partir du patient, de ce qu’il est, de là où il en est à chaque
moment clef de son parcours de soin.
SOULAGER
Le soulagement de la douleur physique et morale est au cœur de l’histoire de l’anesthésie et de nos
préoccupations quotidiennes . La prise en charge de la douleur est une démarche préemptive qui anticipe la
survenue des phénomènes douloureux en déployant à chaque fois que nécessaire l’éventail des thérapeutiques
médicamenteuses, de physiothérapie, et de support. Soulager s’inscrit dans le cadre plus large de la réhabilitation
post-interventionnelle. Cette réhabilitation consiste à restituer activement au patient son intégrité physique,
mentale et relationnelle et ce, de manière précoce. Soulager et réhabiliter sont garants d’une diminution des
complications l iées à l’agression de l’intervention et donc d’une réduction de la morbidité et de la mortalité.
PROTEGER
Quelle que soit la pathologie causale qui justifie une intervention, cette intervention est en elle-même une
agression surajoutée. Le rôle de l’anesthésie est de protéger le patient des conséquences délétères de
l ’intervention d’une part. D’autre part, l ’anesthésie se doit aussi de protéger le patient de « l ’hospitalisme » :
complications iatrogènes des soins évidemment, mais aussi tout ce qu’une hospitalisation comporte en elle de
« nosocomial » : infection, déstructuration de l’environnement habituel du patient pour citer les principaux.
L’anesthésie a à cœur une hospitalisation dont le type et la durée sont adaptés à la prise en charge péri -
interventionnelle et défend un retour à domicile précoce tant i l est vrai que c’est chez soi que l’on cicatrise le
mieux.
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LES MISSIONS DU SERV ICE D’ANESTHESIE
Les missions du service d’anesthésie découlent naturellement de ses valeurs. Accompagner, soulager et protéger
c’est accueill ir, informer, préparer, surveiller et structurer le séjour du patient et les différentes étapes de son
parcours de soin.
ACCUEI LLI R
Accueill ir qui nous vient du latin colligere signifie « mettre ensemble ». Accueill ir le patient va plus loin qu’être
simplement souriant et avenant. Un accueil de qualité est celui qui arrive à mettre ensemble les compétences et
le savoir-faire de chacun, qu’il soit membre ou non du service d’anesthésie, de manière à répondre aux attentes
du patient et le guider vers chacune des étapes de son séjour . Accueill ir impose donc une préparation et une
anticipation des besoins du patient.
I NFORMER
Le patient devant bénéficier d’une intervention, qu’elle soit faite d’une exploration simple ou à l’inverse d’une
opération complexe et délabrante est un patient anxieux. Anxieux de la pathologie causale, anxieux de l’atteinte
à son intégrité physique, anxieux de sa récupération post-interventionnelle, anxieux du retentissement futur sur
sa vie quotidienne. Cette anxiété est souvent transférée sur la « peur de l’anesthésie ». Une enquête BVA de
2000 a révélé que les Français surestiment largement l’accidentologie de l’anesthésie en lui imputant 1 accident
sur 5, alors que dans la réalité l’anesthésie est totalement responsable d’un accident sur 145 000 anesthésies.
L’anesthésie doit informer le patient de manière claire, loyale, accessible à ses capacités de compréhension.
Cette information doit être constante tout au cours du parcours du patient et ne peut se résumer à une feuille
dactylographiée donnée au patient au moment de la consultation. L’information délivrée au patient doit exposer
le projet thérapeutique : l ieu et conditions d’hospitalisation, protocole d’anesthésie envisagé, retentissement
prévisible de l’intervention, mesures thérapeutiques prévues, durée d’hospitalisation. Elle doit être actualisée à
chaque étape du séjour par chacun des intervenants médecin ou infirmier.
Cette information s’adresse en priorité au patient et/ou à la personne de confiance désignée par ses soins mais
aussi aux autres acteurs concernés dans la chaîne de soins : médecin traitant, opérateur, équipes infirmières et
soignantes des secteurs d’hospitalisation. La traçabilité de la délivrance de l’information doit être assurée par la
mise en place d’un véritable dossier d’anesthésie.
PREPARER
S’il y a bien une chose que les anesthésistes détestent c’est d’être pris au dépourvu. Une grande partie de
l’apprentissage de notre spécialité repose sur l’anticipation. Préparer impose une évaluation correcte de la
situation actuelle et une vision claire de celle à atteindre. La préparation d’un patient à une intervention résulte
bel et bien de la confrontation d’une évaluation d’un terrain (habitus, antécédents, traitements) et d’une
technique opératoire (ampleur de l’agression, complications prévisibles, lourdeur des incapacités secondaires :
jeûne, mobilité par exemple). La préparation anesthésique dépasse, encore une fois, la simple évaluation des
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risques anesthésiques en eux-mêmes, pour prendre en compte l’ensemble des éléments l iés à l’intervention
projetée.
SURVEI LLER
C’est à la surveillance que l’anesthésie doit le premier grand recul de sa morbidité et de sa mortalité. La
surveillance continue du patient par un personnel entraîné est dans les gènes de l’anesthésie. Cette surveillance
déjà en place lors de la phase pré-anesthésique devient évidente lors de la phase per-anesthésique. Elle déborde
l ’acte anesthésique lui -même : l ’anesthésie est responsable de la surveillance des suites post-interventionnelles
immédiates. Cette responsabilité s’arrête, au moins sur le plan légal, à la sortie du patient de la Salle de Soins
Post-Interventionnelle. Il appartient cependant à l’anesthésie de mettre en place les éléments de surveillance
nécessaires à la poursuite de la prise en charge post-anesthésique soit, le cas échéant, en participant elle-même
à cette prise en charge soit en mettant à disposition des équipes soignantes les éléments d’information
nécessaires.
STRUCTURER
L’anesthésie par sa position transversale à plusieurs spécialités médico -chirurgicales, par ses obligations
réglementaires et par ses missions de soin est structurante des activités de soin hospitalières. La structure interne
du service d’anesthésie doit répondre à la structure des activités hospitalières en désignant par exemple un
référent anesthésique par spécialité. Mais aussi sa structure fonctionnelle doit permettre de déployer le projet
de soins péri -interventionnel : organisation des consultations et du suivi post-anesthésique, gestion des
ressources aux sites anesthésiques.
Il appartient à l’anesthésie d’innover et de promouvoir de nouvelles organisations de soins centrées sur le patient
et engagées dans une démarche qualité.
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LE SERVICE D’ANESTHESIE
Cette partie s’attache à décrire l’architecture fonctionnelle du service d’anesthésie. La structure du service
d’anesthésie est décrite par ses réponses aux questions simples suivantes :
Qui sommes-nous ?
Qu’est-ce-qui nous définit ?
Où sommes-nous ?
Quels sont nos métiers et nos compétences ?
Quelle est notre originalité ?
L’organisation du service d’anesthésie est cartographiée sur la page suivante.
QUI SOMMES-NOUS ?
Le service d’anesthésie est défini par les valeurs et les missions que nous avons exposées dans les sections
précédentes.
QU’EST-CE-QUI NOUS DEFI NI T ?
L’anesthésie remplit 4 grandes fonctions :
L’évaluation du terrain ;
L’évaluation de l’intervention ;
L’élaboration d’un plan de soins anesthésique ;
La gestion des conséquences.
L’EVALUATI ON DU TERRAI N
L’évaluation du terrain a pour objectif de définir l ’éligibilité du patient à l’intervention projetée.
Quelle que soit l ’intervention projetée, l ’évaluation du terrain est primordiale et représente le véritable « ticket
d’entrée » pour le patient dans le parcours de soin péri -interventionnel. Cette évaluation est faite par le médecin
anesthésiste et porte :
- Un bilan socio-environnemental : insertion sociale et professionnelle, entourage familial, autonomie,
aides à domicile…
- Un bilan des grandes fonctions vitales : psychisme, nutrition, cardio-vasculaire, respiratoire, rénale, etc.
- Un bilan des risques anesthésiques per se : allergies, traitements, accès aux voies aériennes.
La réalisation de ce bilan est multidisciplinaire et fait appel, à chaque fois que de besoin, à des consultations
spécialisées : assistante sociale, gériatre, diététicienne, médecins spécialistes. Un compte-rendu de consultation
résumant cette évaluation du terrain est obligatoire à chaque consultation d’anesthésie : i l est communiqué au
patient et à l’ensemble des acteurs médicaux de la chaîne de soins.
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L’EVALUATI ON DE L’I NTERVENTI ON
La connaissance de l’indication et de la technique opératoire sont indispensables et ne peuvent se résumer à un
vague diagnostic : i l appartient à l’opérateur de donner une information claire et loyale du geste à entreprendre.
En effet, la pertinence de cette information permettra à l’anesthésiste en fonction de son évaluation du terrain
et des ressources à sa disposition de porter ou non le diagnostic d’opérabilité. Ceci suppose que chaque patient
adressé à l’anesthésiste soit porteur d’un courrier détail l ant indication et technique opératoire. Pour les actes
urgents ou semi-urgents, un entretien direct entre l’opérateur et l’anesthésiste concerné est indispensable.
D’un autre côté, la connaissance par l’anesthésiste des différents temps opératoires, de leur retentissement sur
les grandes fonctions vitales et de leurs risques lui permettra d’établir un diagnostic d’opérabilité fondé (et pas
seulement fantasmé sur des notions vagues de « grosse » et « petite » chirurgie) et d’apporter une solution
anesthésique adaptée.
L’ELABORATI ON DU PLAN DE SOI NS ANESTHESI QUE
Le plan de soins anesthésique dépasse largement la simple mention « AG » ou « ALR » portée sur une feuille de
consultation.
Le plan de soins anesthésique a pour objet de baliser l’entièreté du parcour s du patient : phases pré-, per- et
post-interventionnelles. Ce plan de soins varie d’une conduite bien codifiée comme cela peut être le cas pour
une chirurgie simple en ambulatoire à un plan de soins plus complexe discuté en réunion d’anesthésie. Il détai lle
les modalités de prise en charge (prémédication, règles de jeûne, poursuite/suspension des traitements ou relais
mais aussi visite pré-anesthésique), le protocole anesthésique envisagé et organise les suites (visites à J1 par le
MAR ou l’IADE, consultations spécialisées éventuelles en post-opératoire).
Ce plan de soins est versé au dossier médical commun et inscrit dans le planning de soins infirmiers de manière
à permettre sa mise en œuvre.
LA GESTI ON DES CONSEQUENCES
Les conséquences qu’a à prendre en charge l’anesthésie sont de deux ordres :
- Celles qui sont directement l iées à l’anesthésie : nausées, vomissements, mémorisation, troubles
vasculo-nerveux pour citer les plus fréquentes ;
- Celles qui sont l iées à l’acte opératoire et dont la gestion est l’exclusive de l’anesthésie : douleur post-
opératoire, réanimation post-opératoire ;
- Celles enfin qui se font en collaboration avec les autres intervenants de la chaîne de soins et qui se
résument à des avis de prise en charge.
La gestion des conséquences, selon leur spécificité et leur gravité fait intervenir à des degrés divers médecin et
infirmier anesthésiste qui travai llent selon la même règle du binôme qui prévaut en per-anesthésique pendant
la période post-anesthésique.
OU SOMMES-NOUS ?
Les l ieux d’exercice de l’anesthésie sont multiples. Si la réalisation d’actes anesthésiques ne peut avoir l ieu qu’en
des sites spécifiquement équipés (ou en cas d’urgence avec du matériel et une surveillance adaptée),
l ’anesthésiste intervient de manière ubiquitaire en consultations (externes ou internes) et en Salle de Soins Post-
Interventionnelle.
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Cette multiplicité de lieux où l’anesthésie intervient impose un support unique et consensuel de recueil et de
transmission de données. Le « dossier d’anesthésie » doit évoluer de manière à devenir un véritable outil
util isable et accessible en chaque lieu d’exercice. De la même manière que les sites d’anesthésie ont été
standardisés, i l est obligatoire que le dossier d’anesthésie soit aux normes de ce que l’on attend d’u n dossier qui
contienne des données administratives, infirmières et médicales.
L’informatisation du dossier d’anesthésie doit à la fois permettre cette normalisation du dossier selon les
recommandations de la Haute Autorité de Santé3 mais aussi en faire un véritable outil de suivi qui soit connecté
au dossier médical commun.
QUELS SONT NOS METI ERS ET NOS COMPETENCES ?
Le service d’anesthésie place dans une chaîne de soins plusieurs métiers. Chacun de ces métiers est défini par un
rôle et des missions qui lui sont propres : les professions de santé sont des professions réglementées comme on
le sait. Cependant, et c’est ce qui fait l ’attractivité du travail en anesthésie, la sphère d’action et de responsabilité
de chacun est plus grande en anesthésie que dans d’autres services de soins. Un certain nombre de tâches sont
totalement déléguées, d’autres semi -supervisées.
Une délégation de tâches peu ou mal formalisée, peu ou mal encadrée, peut cependant avoir l ’effet inverse de
celui escompté qui est de
renforcer le dynamisme et la
réactivité de l’équipe. C’est la
raison pour laquelle les actions
des personnels doivent être
définies pour chaque processus
de soins selon la règle du Qui,
Quoi, Quand, Où, Comment. C’est
sur cette règle que doivent être alignés nos procédures de soins et le plan de soins péri -anesthésique. Les
protocoles de soins ont surtout pour objet de formaliser un enchaînement d’actions en positionnant les acteurs
dans la cha îne permettant de passer d’un mouvement plus ou moins ordonné d’actions individuelles à un
3 HAS : tenue du dossier d’anesthésie. Recommandations.
Actions individuelles Soins
Accueil téléphonique
•Agent administratif
•Place les patients sur l'agenda de consultation selon arbre décisionnel
Accueil administratif
•Secrétaire médicale
•Identitivigilance•Bilan social et environnemental
•Préparation des documents nécessaires à la consultation médicale
Consultation médicale
•Médecin anesthésiste
•Évaluation du terrain, de la chirurgie•Prescription d'avis complémentaires
•Éligibilité du patient à l'acte projeté
•...
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chaînage en processus de soin garant de l’efficacité et de la qualité de notre prise en charge comme l’i l lustre sur
l’exemple de la consultation programmée d’anesthésie les deux figures de la page précédente.
SECRETAI RES MEDI CALES (AUX) ET AGENTS ADMI NI STRATI FS
Ce sont pour les actes programmés les premiers interlocuteurs de nos patients. Elles 4 ont clairement tout d’abord
une mission d’accueil et d’orientation de nos patients. Ce sont elles qui placent sur l’agenda de consultations les
rendez-vous demandés sur la base d’un arbre décisionnel (quel type d’intervention ? degré d’urgence présenté ?
Degré d’urgence probable ? Nécessité d’avis complémentaires ? Patient autonome ? Etc.)
Ce sont elles qui reçoivent le patient et font avec lui et/ou avec la personne accompagnante un bilan administratif
(ouverture des droits, prise en charge complémentaire, situation familiale et professi onnelle), un bilan
environnemental (logement, entourage familial, voisinage, aidants à domicile, structures de soins de proximité).
Le service social de l’hôpital, les gériatres sont des partenaires indispensables à l’élaboration et à l’évolution de
ces bilans.
Elles préparent les dossiers de consultation en rassemblant les documents d’archive, les courriers ad hoc. Elles
écrivent le compte-rendu de consultation qu’elle remette au patient et envoie aux intervenants médicaux
(médecin traitant, opérateur). El les écrivent les courriers de demande d’investigation complémentaire ou d’avis
spécialisé.
Elles sont responsables de l’intégrité physique, du classement et de l’archivage du dossier d’anesthésie.
I NFI RMI ERES (ERS) DE CONSULTATI ON
L’originalité du travail d’infirmière (er) de consultation est d’être à la jonction des agents administratifs décrits
plus haut et des médecins anesthésistes de consultation. Ce travail de jonction est un travail de partenariat étroit
et de synthèse : l ’infirmière (er) de consultation doit être capable de formaliser à chaque consu ltation un
diagnostic infirmier et un plan de soins infirmiers pour le séjour du patient.
C’est un élément indispensable de recueil et de transmission de l’information. Du et vers le patient en premier
l ieu, mais aussi entre les différents intervenants professionnels de santé. Son rôle dépasse donc largement celui
de la réalisation de prélèvements sanguins pour être celui du maître d’œuvre du parcours de soin anesthésique
du patient.
Chaque fin de journée de consultation doit faire l’objet d’une réunion de synthèse rapide des dossiers de
consultation du jour entre médecin et personnel de la consultation de manière à s’assurer de la cohérence de la
prise en charge prévue et de l’exhaustivité de l’information nécessaire.
AI DE-SOI GNANTES D’ANESTHESI E
Les aide-soignantes (ts) d’anesthésie ont un double rôle :
- Un rôle propre auprès du patient au bloc opératoire et en SSPI : réfection des l its, hygiène du patient et
de son environnement, remise en état des l ieux de surveillance et de soins anesthésiques ;
- Un rôle délégué de tâches logistiques : gestion du matériel à usage unique, de la commande au
rangement, gestion du linge et des déchets, aide à la gestion des flux de patients entrant et sortant de
la SSPI.
4 Statistiquement ce sont plus souvent des femmes que des hommes : « el les » est plus joli que « ces agents » ou « ce personnel » et tant pis pour la novlangue gestionnaire.
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Elles (i ls) n’accomplissent pas des tâches subalternes mais au contraire un travail de maintenance de la qualité
de l’environnement de travail qui est extrêmement important. Ce travail suppose de la rigueur, de l’organisation
et de comprendre les attentes et besoins des patients, les contraintes environnementales et de travailler en
collaboration étroite avec les autres corps de métiers : infirmiers de SSPI, IADE, MAR mais aussi les membres de
l ’équipe chirurgicale.
I NFI RMI ERES (ERS) ANESTHESI STES (I ADE)
L’IADE est une spécificité française et luxembourgeoise et dérive historiquement de la profession d’infirmiers de
« guerre » formés par l’armée américaine lors des deux conflits mondiaux du siècle dernier. Aux États -Unis, la
profession de Certified Registered Nurse Anaesthetists – CRNA a évolué différemment de celle de notre pays vers
une autonomie plus grande puisqu’en particulier le CRNA peut travailler sans supervision médicale.
En France, le rôle de l’IADE ne peut se comprendre, ne peut se concevoir que sous la forme d’un binôme infirmier-
médecin. L’exercice de la profession d’infirmier anesthésiste est défini par un décret de compétences. Ce décret
confère à l’IADE une autonomie et une responsabilité certaine : l ’acte anesthésique, de l’induction au révei l est
donc un acte partagé entre médecin et infirmier. Ce qui entraîne, presque mécaniquement que l ’originalité et
l’intérêt du travail de l’IADE, contrairement à d’autres rôles d’infirmiers spécialisés, tient dans les faits, à la qualité
de la relation, de la compréhension et de la confiance réciproque que médecin et IADE s’accordent mutuellement.
MEDECI NS ANESTHESI STES-RE ANI M AT EUR S
Selon l’American Society of Anaesthesiologists, le médecin anesthésiste est « principalement responsable de la
sécurité et de la santé, avant, pendant et après la chirurgie. » L’une des caractéristiques de l’anesthésie est l’art
de savoir prendre des décisions rapides et sûres dans justement ces situa tions critiques. Et en même de tout faire
pour que ces situations n’arrivent pas, autrement que par accident. C’est une ambiguïté peu banale que de tout
faire pour que n’arrive pas ce que l’on aime. Le métier d’anesthésiste en arrive donc à être ce métier particulier :
« Hours of boredom, moments of terror » dit l ’adage. Des heures d’ennui et des moments de terreur. La tentation
est donc grande, dans les organisations de travail, et malheureusement les anesthésistes sont les premiers à y
participer, de combler ces heures de « veille » par autre chose. Ceci aboutit à une déstructuration du travail, de
la reconnaissance du rôle propre et in fine à une dégradation des soins, à l’indifférence et à l’épuisement
professionnel. Les anesthésistes meurent plus jeunes que les médecins d’autres spécialités. Le résultat de cette
étude de 20025 a donné lieu à de nombreux débats et de nombreux autres travaux. Et bien que les résultats de
cette étude aient été controversés, les facteurs de stress et de bien-être au travail chez les médecins
anesthésistes font depuis l’objet d’une attention particulière.
Le premier facteur de stress est que l’anesthésie est plus qu’une autre spécialité médicale soumise à une pression
de productivité. L’acte anesthésique est considéré, à juste titre, comme un acte reproductible et sûr. Très tôt
d’ail leurs, les anesthésistes ont « industrialisé » leur processus de prise en charge selon le principe « d’un homme,
une tâche ». Ceci aboutit à une atomisation des responsabilités : ce n’est pas le même médecin anesthésiste qui
voit le patient, qui le prend en charge au bloc, éventuellement en salle de soins post=interventionnelle et dans
les suites anesthésiques. Cette taylorisation, associée au fait qu’un certain nombre d’actes d’anesthésie peuvent
être effectués par des infirmiers anesthésistes, brouille la vision que l’on a du métier de médecin anesthésiste. Il
est de plus en plus considéré comme le responsable légal (cette légalité rend sa présence obligatoire) d’une
chaîne dont i l n’appartient qu’à lui d’augmenter la cadence. L’industrialisation d’un processus artisanal
(l ’anesthésie est un art d’artisan, à l’instar de toute autre spécialité médicale et chirurgicale) n’est possible qu’à
la condition d’une transmission parfaite d’une information cla ire et non ambigüe entre tous les intervenants de
5 Svärdsukk, K et a l. Mortality rates among Swedish physicians: a population-based nationwide study with special reference to anaesthesiologists. Acta Anesthesiol Scand; 46: 1187-95 (2002)
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la chaîne. L’analyse des accidents de la navette Challenger et de Tchernobyl a montré que la cause première était
la défail lance et/ou la pauvreté de la communication intra et inter-équipes 6 . Ceci implique donc que
l ’organisation du travail des médecins anesthésistes incorpore ces temps indispensables de préparation et de
transmission, d’une part. D’autre part, que l’activité de la chaîne de soins anesthésique fasse l’objet d’une
évaluation régulière de manière à corriger les déviations par rapport au standard. Cette réévaluation constante
des situations, qu’elles soient cliniques et/ou organisationnelles, est d’ail leurs considéré par la majorité des
anesthésistes comme le facteur prépondérant de satisfaction au travail7.
QUELLE EST NOTRE ORI GI NALI TE ?
L’originalité de l’anesthésie est d’être une spécialité innovante. Cette innovation opère dans deux champs :
L’innovation technique et médicamenteuse : l ’anesthésie suit en cela la courbe ascendante de
l’innovation médicale ;
L’innovation dans les organisations : l ’anesthésie est pionnière des spécialités médicales dans la
définition des métiers et de l 'organisation du travail. Elle s’est, très tôt, attachée à définir ses standards
de pratiques, en mettant en place les outils d’évaluation et l’arsenal réglementaire nécessaires.
L’originalité de l’anesthésie est aussi d’être innovante dans un milieu beaucoup plus traditionnel dans son
organisation du travail, sa délégation de tâches, ses définitions du rôl e propre de chacun. Cette originalité sert à
la fois l ’anesthésie, chacun lui reconnaît sa spécificité et son fort potentiel d’adaptation, et en même temps la
dessert : trop en avance, elle perturbe les schémas classiques.
L’originalité de l’anesthésie, pour être efficace au quotidien doit donc être pédagogue : entre acteurs du service
d’anesthésie et avec les équipes avec lesquelles nous collaborons.
6 Cited in: Gaba, D et a l. Production Pressure in the Work Environment. Ca lifornia Anaesthesiologists’ Attitudes and Experiences. Anesthesiology; 81 (2): 488-500 (1994) 7 Larsson, J. et a l. Doing a good job and getting something good out of it: on stress and well-being in anaesthesia. British journal of anaesthesia; 105(1): 34-7 (2010)
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CODE
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PRESENTATION DU CODE DU SERVICE D’ANESTHESIE
Le Code du service d’anesthésie détail le l’organisation des soins et de la prise en charge péri -anesthésique. Cette
partie abordera successivement :
L’organisation des consultations ;
L’organisation au bloc opératoire ;
L’organisation en obstétrique ;
La prise en charge péri-anesthésique ;
La permanence des soins.
Ce Code a pour vocation d’être le document de référence du fonctionnement du service d’anesthésie. Il est validé
par la Direction Qualité de l’Établissement. Il fait l ’objet d’une présentation au Conseil de Pôle, en CME et en
Directoire.
CONSULTATIONS D’ANESTHESIE
MI SSI ONS
La consultation de pré-anesthésie est une étape indispensable et réglementaire de l’anesthésie. Cette
consultation s’adresse en priorité aux patients programmés. Elle doit avoir l ieu dans un délai minimum de 48h
avant la date projetée de l’intervention. Ce délai est étendu à 8 jours pour les interventions lourdes, c’est-à-dire
typiquement celles qui sont prévues chez les patients d’hospitalisation conventionnelle. La consultation a pour
mission essentielle d’évaluer l’éligibil ité du patient à l’intervention prévue et de mettre en place l’ensemble des
éléments de prise en charge et de surveillance nécessaires. La consultation ne peut être effectuée que par un
médecin anesthésiste et ne peut en aucun cas être déléguée. Au bilan médical s’ajoute un bilan social,
environnemental et infirmier. Toute consultation doit faire l’objet d’un compte-rendu de consultation. Ce
compte-rendu de consultation est remis en mains propres au patient et/ou à son représentant légal et adressé
à l’ensemble des intervenants médicaux de la chaîne de soins.
ORGANI SATI ON
ARCHI TECTURE DES LOC AUX
Les locaux de la consultation d’anesthésie doivent être refaits de manière à permettre une prise en charge des
patients selon le principe de la « marche en avant », qui soit respectueuse de la confidentialité et du respect de
l ’intimité des patients. L’architecture actuelle des locaux, en dehors de leur vétusté et de leur salubrité (l’état
des fenêtres ne permet en aucun cas de déshabiller un patient dans la salle de consultation médicale par
exemple), ne permet pas l’observance de ce droit premier de la personne.
La réfection des locaux de la consultation doit :
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Permettre un accueil administratif individualisé muni d’une zone d’attente dédiée, à l’instar des sites
d’accueil des consultations médicales de l’établissement ;
Prévoir une salle d’attente de consultation médicale identifiée ;
Prévoir un bureau de consultation médicale ;
Prévoir une salle d’attente infirmière ;
Prévoir une salle de soins infirmiers adaptée à l’accueil et à la réalisation des actes infirmiers de
consultations ;
Prévoir un bureau de consultations polyvalent : diététicienne, assistante sociale, gériatre, etc. ;
Prévoir un secrétariat dédié à l’accueil tél éphonique et au travail de secrétariat en lui -même ;
Et enfin une zone de détente du personnel de consultation avec un office.
ARCHI TECTURE FONCTI O NNELLE DE LA CONSULTATI ON
PERSONNELS ET ROLES
Un agent administratif dédié à l’accueil physique des patients, vérification des droits, des documents et
pièces médicales apportées par le patient. Elle a en charge la frappe et l’édition compte-rendu de
consultation, la demande de rendez-vous spécialisés, la frappe et l’édition des courriers ad hoc;
Un agent administratif dédié à la gestion des archives médicales d’anesthésie, à la gestion des dossiers
d’anesthésie : classement, acheminement dans les services de soins, récupération des bilans et avis
spécialisés, préparation des staffs de préparation et de revue des dossiers ;
Un agent administratif d’accueil téléphonique, de gestion des rendez-vous et des plannings médicaux ;
Une infirmière DE : diagnostic infirmier de la personne, information du patient, transmissions ciblées et
prescriptions infirmières sur le plan de soins du patient, prélèvements sanguins, ECG. Elle vérifie
l ’existence d’une prémédication, la poursuite éventuelle de traitements personnels , l ’existence d’un
relais de traitement le cas échéant, l ’existence d’une prescription de visite pré-anesthésique à J-1, J1 et
de patient lourd ;
Un médecin anesthésiste en charge de la consultation médicale. Le médecin de consultation a en charge
d’organiser la consultation du jour entre 8h00 et 8h20 avec les agents administratifs et l ’infirmière. Entre
15h30 et 16h00, i l dresse le bilan de la consultation : demandes d’avis, dossiers fléchés pour le staff,
val idité des plans de soins. Cette étape de validation est indispensable en ce qu’elle prépare l’ensemble
du séjour du patient.
AMPLI TUDE DE TRAVAI L
La consultation d’anesthésie est ouverte tous les jours, du lundi au vendredi de 8h00 à 16h00. La consultation
médicale débute à 8h20. Une plage d’une heure entre 11h00 et 12h00 est réservée aux consultations internes
dans les services. La consultation médicale reprend de 13h00 à 15h30. Les RV sont fixés toutes les 10 minutes,
ce qui permet de passer en consultation une moyenne de 30 patients par jour.
DEMANDE DE RENDEZ-VOUS
La consultation d’anesthésie est réservée aux patients devant bénéficier d’un acte au centre hospitalier. Aucune
demande de consultation d’anesthésie pour un acte devant se pratiquer en dehors du centre hospitalier ne sera
prise en compte sauf cas d’espèce et par accord direct entre le médecin demandeur et l’anesthésiste de
consultation. Ces consultations donnent l ieu à un simple courrier de consultation adressé au confrère
anesthésiste qui réa l isera l’acte : elles ne peuvent pas réglementairement se substituer à la consultation de pré-
anesthésie qui devra de toute façon être réalisée dans l’établissement extérieur .
Pour les patients devant bénéficier d’un acte chirurgical, l ’agenda de rendez-vous est abondé par les secrétaires
de la cellule de régulation de l’hospitalisation (CRH). Les actes de chirurgie lourde sont à positionner sur une
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plage de consultation antérieure d’une huitaine de jours à la date prévue. En cas d’impossibilité, i l apparti ent au
chirurgien de déplacer la date de son intervention ou de négocier directement avec l’anesthésiste de
consultation la possibilité de surbooking. Toute consultation mise en surnombre sans accord avec un
anesthésiste sera invalidée et le patient sera d’autorité replacé sur une plage compatible avec ce délai .
Pour les actes relevant de la chirurgie ambulatoire, les consultations d’anesthésie doivent impérativement avoir
l ieu avant le jeudi précédant la semaine de réalisation de l’acte de manière à ce que la programmation de
l ’ambulatoire puisse se faire dans les conditions requises. Les inclusions dans la semaine en cours doivent obtenir
l ’accord du médecin responsable du programme ambulatoire de la semaine et dans un délai de 48h avant la
réalisation de l ’acte chirurgical.
Pour les demandes de rendez-vous qui ne sont pas régulées par la CRH (émanant des services médicaux, de
l ’obstétrique et des établissements extérieurs), l ’inclusion dans le planning de rendez-vous obéit aux mêmes
règles que les précédentes. Ces demandes sont traitées par l’agent administratif d’accueil téléphonique au
numéro d’appel (03 24 58) 71 55. La plate-forme de rendez-vous est ouverte de 8h30 à 12h00 et de 13h00 à
15h00. En dehors de ces heures, un répondeur est mis à disposition.
LE BLOC OPERATOIRE
L’activité du bloc opératoire est fixée par la planification opératoire présentée sur la page suivante. L’organisation
de l’anesthésie dans les salles d’intervention est conforme à la réglementation en vigueur et aux
recommandations des sociétés savantes. En particulier, un IADE est dédié à chaque site d’anesthésie. Un même
médecin anesthésiste ne peut, sauf cas expresse et sous réserve de s’assurer de sa disponibilité à tout instant
superviser plus de deux sites d’anesthésie.
L’équipe d’anesthésie, IADE, IDE et AS sont sous la seule autorité du médecin anesthésiste qui décide en dernier
ressort du protocole d’anesthésie, de l’entrée et de la sortie des salles d’intervention et de réveil. Les missions
des agents du service d’anesthésie font l’objet de fiches de poste spécifiques. Ce Code s’attachera donc à décrire
la répartition des salles et les missions spécifiques de chaque médecin anesthésiste en fonction de son affectation
au bloc opératoire.
La programmation du bloc opératoi re a l ieu le jeudi en salle de CRH à 15h30. Cette réunion de programmation
est couplée au staff d’anesthésie de manière à ce que la programmation tienne compte à la fois des contraintes
des équipes chirurgicales et anesthésiques. Les dossiers d’anesthésie fléchés lors de la consultation d’anesthésie
comme devant être disponible au staff d’anesthésie sont acheminés par la secrétaire de consultations et remis
au secrétariat par un des médecins anesthésistes présents. Sont obligatoirement présents à ce staff
l ’anesthésiste en charge de l’ambulatoire, celui de chirurgie lourde et celui de consultations. Les anesthésistes
de salles d’urgence et d’obstétrique le sont si disponibles. De même la présence du cadre d’anesthésie, ou en
son absence un IADE mandaté par lui est obligatoire de manière à réaliser la programmation des équipes
d’anesthésie et l’anticipation de la gestion de la SSPI.
Chaque jour ouvré à 8h15, les quatre anesthésistes présents au bloc opératoire font un point rapide de la
programmation du jour avec le cadre IADE et le cadre IBODE.
ARCHI TECTURE FONCTI O NNELLE DU BLOC OPERATOI RE
Les salles d’intervention sont réparties en 4 groupes :
1. Salles dédiées à la chirurgie ambulatoire au nombre de deux ;
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2. Salles dédiées à l’activité programmée de chirurgie conventionnelle : une à deux salles selon les jours ;
3. Salles dédiées à l’activité semi -programmée ou d’urgence au nombre de deux ;
4. Salles dédiées à l’activité de chirurgie gynécologique et d’obstétrique : de une à deux salles plus une
salle de césarienne.
Chacun de ces groupes de salle est sous la responsabilité d’un médecin anesthésiste.
SALLES AMBULATOI RES
Les salles ambulatoires apparaissent en rouge sur le tableau de planification de la page 21. L’amplitude
d’ouverture des salles ambulatoires est de 9h : de 8h à 17h du lundi au vendredi. Le temps de vacation offert est
de 7h40. L’anesthésiste en charge des deux salles d’ambulatoire est dédié à cette activité sur 5 jours consécutifs.
Il assure les visites pré-anesthésiques des patients d’ambulatoire le matin et en début d’après -midi. Il est
l ’interlocuteur privilégié de l’équipe de l’UCA. Il a en charge l’ordonnancement des patients dans ses salles : c’est
à lui qu’incombe d’appeler les patients au bloc opératoire et de valider leur sortie de SSPI. Il valide la
programmation du lendemain avec les cadre IADE et IBODE chaque jour à 16h00 et prend connaissance des
résultats des appels du lendemain pour les patients pris en charge la veil le. Il est présent sur le CH de 8h à 17h00.
L’anesthésie ambulatoire est une anesthésie de circuit court qui impose une très forte participation et
communication des équipes anesthésistes, chirurgicales et de l’unité d’hospitalisation. Elle démontre notre
savoir-faire en matière d’anesthésie, d’anticipation d’événements indésirables, de gestion de flux de patients, de
qualité et de sécurité des soins.
SALLES DE CHI RURGI E CONVENTI ONNELLE
L’amplitude d’ouverture de ces salles est de 8h00 à 16h00 les jours ouvrés . Les patients devant bénéficier de ce
type de chirurgie sont souvent des patients qui nécessitent un « équipement » anesthésique particulier : pression
sanglante, voie veineuse centrale, etc. Cet équipement est partie intégrante de l’anesthésie et doit être réalisé
en salle d’intervention sur un patient si possible anesthésié et non en SSPI.
Les interventions qui se déroulent dans ces salles sont des interventions d’au moins une heure.
8h20
Induction du premier patient
Entre 12h00 et 14h00
40 mn de pause repas des équipes anesthésiques et chirurgicales
16h40
Sortie du dernier patient de salle d'intervention
8h20
Induction du premier patient
15h40/16h40
Sortie du dernier patient de salle d'intervention
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LES SALLES D’URGENCE
Les salles d’urgence sont l’OP 9 qui accueille les urgences traumatologiques et ORL. Les salles qui apparaissent
en « rose » sur le planning page 21 sont des salles qui accueillent la chirurgie semi -programmée et urgente de
gynécologie et d’obstétrique et de chirurgie viscérale, vasculaire et urologique. La salle de traumatologie a une
amplitude d’ouverture de 8h00 à 17h00. L’autre salle a une amplitude d’ouverture de 8h à 16h00.
L’anesthésiste en charge de ces deux salles est l ’anesthésiste d’astreinte. Il lui appartient après concertation avec
le chirurgien concerné d’aller faire la consultation de pré-anesthésie des patients devant être opérés le jour
même et d’informer la cellule de régulation de l’hospitalisation des éléments nécessaires à la programmation au
bloc opératoire et de l’hospitalisation : score ASA, allergies, type d’anesthésie, l ieu d’hospitalisation actuel, l ieu
d’hospitalisation prévu.
LE SECTEUR GYNECOLOGI QUE
La salle du secteur gynécologique a une amplitude d’ouverture de 8h à 16h. La deuxième salle de gynécologie
ouverte le mardi garde la même amplitude horaire. La prise en charge des patientes de ce secteur obéit aux
mêmes principes que les patients relevant de la chirurgie conventionnelle.
LA SALLE DE SOI NS PO ST-I NTERVENTI ONNEL LE
La salle de soins post-interventionnelle accueille les patients en post-opératoire immédiat. Bien que placée sous
la responsabilité di recte des médecins anesthésistes-réanimateurs, elle est le l ieu d’une surveillance post-
anesthésique et post-chirurgicale et n’est donc pas une simple salle de « réveil ». La SSPI est équipée de 11 postes
permanents extensible à 14 en fonction du flux de patients. L’équipe de SSPI est composée d’IDE et d’AS avec un
renfort IADE.
Cette équipe a connu de profonds bouleversements ces trois dernières années auxquels elle a su s’adapter. Cette
capacité d’adaptation témoigne d’une équipe soudée, réactive et dynamique. Les IDE de SSPI ont su, au fi l des
années, développer une compétence spécifique, individuelle et collective, qui est précieuse au service
d’anesthésie et qu’il importe de préserver.
8h20
Induction du premier patient
15h40/16h40
Sortie du dernier patient de salle d'intervention
8h20
Induction du premier patient
15h40
Sortie du dernier patient de salle d'intervention
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Le premier bouleversement a été le développement rapide de l’ALR. L’écho guidage a été le principal facteur
favorisant de ce développement. Pour des raisons pratiques d’organisation du flux de patients et d’apprentissage,
les ALR se sont faites en SSPI. Stricto sensu, i l s’agit d’une induction anesthésique. Pour autant, les IADE n’ont pas
été entraîné (et n’ont pas été particulièrement proactifs) dans le développement de la technique. Aujourd’hui,
le constat est celui d’une pratique de plus en plus massive de l’ALR, qui mobilise une IDE de la SSPI aux dépens
de la surveillance des autres patients qu’elle doit alors confier à ses collègues. L’extension prochaine de la SSPI à
quatre postes supplémentaires et le complément nécessaire en personnel devrait permettre que l’ALR puisse se
dérouler dans des conditions satisfaisantes.
Le second bouleversement a été l’inclusion dans les locaux du bloc opératoire de l’activité du GCS. Ceci a eu pour
effet direct de réduire par deux la surface utile de la SSPI et de multiplier les nuisances sonores. 15 000 patients
par an transitent par la SSPI. 12 soignants y sont présents de manière permanente. Les travaux du bloc opératoire,
avec en particulier la création d’une zone de détente toute proche de la SSPI, devrait permettre de réduire le
« bruit de fond » et redonner à la SSPI une quiétude plus apte au réveil des patients.
Le troisième bouleversement, qui n’en est pas vraiment un, mais qui procède d’un glissement des pratiques est
que les patients « lourds » qui nécessitent d’être « équipés » en préopératoire le sont en SSPI et non en salle
d’intervention comme cela devrait être la règle. Le temps anesthésique est partie intégrante du temps opératoire.
J’insiste sur l’attention particulière et la nécessité de résister aux amicales pressions de nos collègues
chirurgiens : l ’équipement anesthésique fait partie de l’induction anesthésique et n’a aucune raison de se
dérouler ail leurs qu’en salle d’intervention. La nouvelle organisation des médecins anesthésistes avec en
particulier un anesthésiste dédié au bloc lourd, et une programmation opératoi re couplée au staff d’anesthésie
doivent impérativement permettre cela.
Les modifications de la planification opératoire, la création d’un circuit ambulatoire dédié et autonome, le
développement de l’ALR et enfin le développement de l’activité chirurgicale nous oblige à repenser l’organisation
des soins et les missions de la SSPI. Ce travail sera mené courant 2015. J’entends qu’il s’agisse d’une réflexion
collégiale : au sein du service d’anesthésie mais aussi avec les opérateurs pour la définition de protocoles de prise
en charge post-opératoire qui sécurise et optimise la prise en charge de nos patients.
L’ORGANISATION EN OBSTETRIQUE
L’anesthésie obstétricale est une spécialité dans la spécialité. Sans pour autant vouloir fabriquer de toutes pièces
des anesthésistes spécialistes de l’obstétrique il est nécessaire que l’anesthésie soit plus impliquée dans la prise
en charge du péri -partum qu’elle ne l’est actuellement
OBSTETRI QUE
L’anesthésiste d’obstétrique assure prioritairement la prise en charge anesthésique des parturientes en salle de
travail. Il lui appartient de tout mettre en œuvre pour assurer des soins de qualité et de pouvoir sans attente
prendre en charge une situation obstétricale urgente.
L’anesthésiste d’obstétrique est de garde 24h, garde suivie d’un repos de sécurité. L’anesthésiste du secteur
obstétrical change donc tous les jours ce qui impose des transmissions de qualité et un suivi pluridisciplinaire des
patientes. Le temps de transmission est fixé de 8h00 à 8h15 dans la salle de détente du secteur de naissances
avec l’anesthésiste de la veil le, l ’obstétricien de garde la veil le et l’obstétricien de garde le jour et les sage femmes
des salles de naissance.
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L’anesthésiste d’obstétrique assure une visite conjointe avec l’obstétricien en charge des grossesses
pathologiques et des suites de couches complexes. Il assure de même les consultations de pré-partum
programmées tous les jours ouvrés sauf le mardi. Ces consultations se tiennent de 15h à 16h.
Le mardi à 14h15, l’anesthésiste d’obstétrique participe au staff d’obstétrique qui fait le point chaque semaine
des parturientes.
Enfin, chaque mercredi, l ’anesthésiste d’obstétrique prépare le staff d’anesthésie qu i a l ieu chaque mercredi de
16h à 17h. Ce staff comprend aussi bien des revues de dossier, que des mises au point de protocoles et que des
revues de la l ittérature.
CHI RURGI E GYNECOLOGI QUE
L’anesthésiste a en charge au bloc opératoire :
L’OP 10 le lundi ;
L’OP 10 et l’OP 11 le mardi ;
L’OP 10 le jeudi ;
L’OP 11 le vendredi .
Il travaille en collaboration avec l’anesthésiste en charge des salles d’urgence en ce qui concerne les patientes
de chirurgie urgente ou semi-programmée du secteur gynécologie-obstétrique. Il est en particulier logique qu’il
assure la consultation pré-anesthésique des patientes hospitalisées dans son secteur même s’i l confie leur prise
en charge anesthésique à son collègue de salles d’urgence. Cette collaboration entre ces deux anesthésistes se
poursuit d’ail leurs sur les 24h, puisqu’ils sont responsables en tandem de la permanence des soins anesthésiques.
Il est de même membre de la RCP de cancérologie dont la réunion se tient tous les deux jeudis à 17h00.
PERMANENCE DES SOINS ANESTHESIQUES
La permanence des soins anesthésiques recouvrent deux situations qu’il convient de distinguer :
1. Permettre une permanence anesthésique pour la prise en charge des situations obstétricales et
chirurgicales d’urgence ;
2. Assurer le suivi péri -anesthésique de patients ayant ou devant bénéficier d’une anesthésie : visites pré
et post-anesthésiques.
PRI SE EN CHARGE DE L ’URGENCE
Il est évident que la prise en charge des patients d’urgence impose tout d’abord et avant toute chose un dialogue
entre l’opérateur et l’anesthésiste. Aucune suite de prise en charge ne sera donnée par les médecins
anesthésistes à défaut de dialogue avec le chirurgien, l ’obstétricien ou la sage-femme. Ce dialogue, clair et loyal
doit expliciter le degré d’urgence, l ’indication et la technique opératoire, la durée prévisible du geste. Puisque
l ’anesthésiste décide en dernier ressort de l’éligibilité du patient à la réalisation du geste, c’est à lui que revient
la charge de coordonner le travail des équipes anesthésique et chirurgicale en dehors des heures d’ouverture de
la CRH.
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De 8h à 20h, les jours ouvrés, deux anesthésistes se répartissent la prise en charge des urgences. L’anesthésiste
de garde, positionné sur le secteur obstétrical, et l ’anesthésiste d’astreinte positionné sur les salles d’urgence.
Les opérateurs du secteur obstétrical appellent en priorité l’anesthésiste de garde. Les opérateurs du secteur
chirurgical l ’anesthésiste d’astreinte.
De 20h à 8h, les jours ouvrés, les urgences sont prises en charge par l’anesthésiste de garde sur place.
L’anesthésiste d’astreinte n’est mobilisable que par l’anesthésiste de garde en cas de besoin.
Le week-end et les jours fériés, deux anesthésistes se répartissent la prise en charge des urgences. De 8h à 16h,
l ’anesthésiste d’astreinte, présent sur l’établissement, assure la prise en charge des patients des opérateurs du
secteur chirurgical. L’anesthésiste du secteur obstétrical assure pour sa part la prise en charge des patientes du
secteur obstétrical et des urgences de chirurgie gynécologique. De 16h à 8h le lendemain, le système mis en
place les jours de semaine entre 20h et 8h s’applique.
SUI VI PERI -ANESTHESI QUE
L’unité de base du suivi péri -anesthésique est la consultation. Cette consultation, dite consultation interne, est
assurée par l’anesthésiste de consultations les jours ouvrés. Le week-end et les jours fériés cette activité de
consultation interne est assurée par l’anesthésiste d’astreinte.
La consultation interne a pour mission d’assurer un suivi anesthésique médical des patients. Elle est activée de
deux manières :
1. Par les anesthésistes eux-mêmes qui lors de la consultation de pré-anesthésie, ou lors de l ’intervention,
ou lors d’une consultation interne activent le « suivi patient lourd » dans le module de prescription de
Cristalnet. Ceci a pour effet de maintenir une liste de patients à suivre par l’anesthésiste de
consultations. De la même manière, la visite pré-anesthésique des patients programmés est prescrite à
la consultation de pré-anesthésie ;
2. Par les chirurgiens : ceux-ci soll icitent un avis de prise en charge par dialogue direct avec l’anesthésiste
de consultation. Les demandes de suivi émanant des infirmières, des cadres, des secrétaires ne seront
pas suivies d’effet.
La consultation interne est doublée, et non remplacée, par un suivi systématique de tous les opérés de la veille
du secteur chirurgical. Ce suivi systématique a pour objet de contrôler les points critiques de qualité de la prise
en charge anesthésique tels que définis par la SFAR et la HAS :
Douleur post-opératoire ;
Nausées et vomissements post-opératoires ;
Mémorisation ;
Degré de satisfaction de l’anesthésie évaluée par un questi onnaire de 10 items.
Ce suivi est effectué par un IADE qui travaille en binôme avec l’anesthésiste de consultations à qui i l fait appel
autant que nécessaire.
Le suivi fait l ’objet d’un bilan présenté au staff de revue de dossiers qui a l ieu tous les mardi s à 16h.
REUNIONS D’EVALUATION ET DE FORMATION
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La concertation, l ’évaluation et la formation sont trois éléments indispensables à une prise en charge de qualité.
Il est indispensable que l’anesthésie se donne les moyens de préparer et de corriger ses actes. De même, i l est
indispensable que l’anesthésie soit capable d’assurer à chacun une formation continue de qualité. Cette
formation continue passe d’abord par l’échange de connaissances entre les différents intervenants.
STAFFS DU MARDI
Les staffs du mardi se tiennent tous les mardis à 16h. Ils sont obligatoires pour l’IADE de suivi, le cadre IADE, les
médecins du secteur conventionnel, d’obstétrique et de consultations et l’interne d’anesthésie. Les autres
anesthésistes sont invités selon disponibilités. Sont de même invités chirurgiens et obstétriciens. Ce staff a pour
objet une revue d’une heure des dossiers d’anesthésie ayant posé des problèmes de prise en charge particuliers
ou de dossiers de suivi complexes. Ce staff est l ’occasion d’une concertation entre professionnels et du bilan de
satisfaction de nos patients. Ce staff abonde un tableau de bord rempli par l’IADE de suivi qui est communiqué à
la Direction Qualité de l’Établissement.
STAFFS DU MERCREDI
Le staff du mercredi est consacré à la revue de la l ittérature ou à la discussion médicale de dossiers complexes.
Chaque médecin anesthésiste dispose d’une journée de travail par semaine de formation qu’il met à profit pour
préparer les éléments nécessaires à cette réunion de travail. Ce staff est aussi l ’occasion de mettre en place des
protocoles de prise en charge. Il est ouvert aux collègues des autres disciplines et en particulier aux chirurgiens
et aux obstétriciens.
STAFFS DU JEUDI
Les staffs du jeudi sont les staffs de préparation de la progra mmation opératoire de la semaine N+1. Il implique
obligatoirement les cadres IBODE et IADE, le cadre supérieur de pôle. Les dossiers d’anesthésie sont fléchés lors
du bilan quotidien de la consultation d’anesthésie. Ce staff a pour mission une programmatio n opératoire
soucieuse des contraintes des équipes chirurgicales et anesthésiques.
CONSEI LS DE SERVI CE
Les conseils de service sont des réunions qui invitent l’ensemble des agents de l’anesthésie. Sa réunion est
trimestrielle ou moins sur saisine du chef de service. Il fait l ’objet d’un ordre du jour diffusé à chaque agent et
d’un compte-rendu. C’est un lieu de débats et d’échanges qui a pour ambition l’amélioration de nos pratiques.
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PLANNING DES TACHES DES MEDECINS ANESTHESISTES
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