Maladies professionnelles

Définition de la maladie professionnelle

Se distingue de l’AT par une apparition insidieuse et progressive et un point de départ exact difficile à déterminer.

La maladie consécutive à un AT n’est pas une MP ,étant indemnisée comme complication ou séquelle de l’accident.

D’une façon générale les MP sont la conséquence directe de l’exposition habituelle au cours de son activité professionnelle d’un travailleur à une nuisance physique, chimique et biologique.Art L 461-1 code SS: »est présumée d’origine professionnelle toute maladie désignée dans un tableau de MP et contractée dans les conditions mentionnées à ce tableau »

Définition.suite

Pathogenèse souvent complexe avec intrication de facteurs étiologiques professionnels et extraprofessionnels.

Multitude des produits, aléas de l’emploi…peuvent compliquer la recherche.

Le droit de réparation se fonde d’une part sur un système de présomption prenant en compte critères médicaux, techniques et administratifs prévus dans les tableaux, d’autre part sur un système de preuves dont l’appréciation appartient au CRRMP depuis la loi du 27/01/1993

Définition-suite

2 types d’affections relèvent de la législation sur les MP: Les MP indemnisables ( cf infra ) Les MP à caractère professionnel non indemnisables:

Art L 461-6 Code SS« En vue,tant à la prévention des MP que d’une meilleure connaissance de la pathologie et de l’extension ou de la révision des tableaux,est obligatoire ,pour tout docteur en médecine qui peut en connaître l’existence, notamment les médecins du W,la déclaration de tout symptôme d’imprégnation toxique et de toute maladie, lorsque il ont un caractère professionnel et figurent sur une liste préétablie par arrêté interministériel,après avis du conseil supérieur de la prévention des risques professionnels.Il doit également déclarer tout symptôme et toute maladie non compris dans cette liste mais qui présentent,à son avis, un caractère professionnel »

principes

Sont reconnues d’origine professionnelles:1) les MP inscrites aux tableaux de maladies professionnelles indemnisables ( loi du 25/10/1919)

2) les MP reconnues dans le cadre du système complémentaire CRRMPIl existe 2 modes complémentaires de reconnaissance:- l’ouverture des tableaux(art L.461.1, al 3)« si une ou plusieurs conditions tenant au délai de prise en charge , à la durée d’exposition ou à la liste limitative des tableaux ne sont pas remplies » - les maladies hors tableaux ( Art L 461.1, al 4 )« maladie caractérisée non désignée dans un tableau de MP lorsque il est établi qu’elle est essentiellement et directement causée par le travail habituel de la victime et qu’elle entraîne le décès ou une IPP au taux supérieur à 25 % « 

MP inscrites aux tableaux

Art L 461.1 al 2 du code de la SS Chaque maladie figurant au tableau est numérotée et

comprend 3 colonnes1)colonne de G: désignation et caractérisation des maladies(symptômes liés à la cause agissante que doit présenter le sujet pour obtenir une éventuelle réparation );limitative;un seul signe énuméré suffisant.dans certains cas cette colonne comprend certains critères diagnostiques ( indispensables ou simplement possibles)

MP inscrites aux tableaux

2) colonne du milieu: délai de prise en charge et durée d’exposition au risque (délai max entre cessation de l’exposition et la première constatation médicale).Si il s’agit de maladies infectieuses il est en général voisin de la période d’incubation.Si il s’agit de cancers il peut être très long.

3) colonne de droite :liste indicative(ex:cas pour la plupart des intoxications chimiques) ou limitative des travaux( ex :cas pour la plupart des maladies infectieuses )

MP inscrites aux tableaux (2)

4) Parfois peut figurer une durée minimale d’exposition au risque, pouvant varier dans un même tableau en fonction de la maladie.

Ces tableaux sont crées et modifiés par décrets au fur et à mesure de l’évolution des techniques et des progrès des connaissances médicales.

Si elle satisfait aux conditions du tableau, la victime bénéficie d’une présomption d’imputabilité.

Délai de prescription

Prescription biennaleLa victime dispose d’un délai de 2 ans à compter:-de la date à laquelle elle est informée par un certificat d’un lien possible entre sa maladie et son activité professionnelle(certificat informatif)(Art L. 461-1 et L;431-2 du Code de la SS)-de la fin du versement des IJ AT-de la clôture de l’enquête légale-de la cessation du travail due à la MP

En cas de création ou modification de tableaux, la demande doit intervenir dans un délai de 2 ans à compter de l’entrée en vigueur du tableau

Victime de l’amiante: si la première constatation de MP entre le 01/01/1947 et le 29/12/1998, il n’y a pas de prescription

Procédure générale de reconnaissance MP

Déclaration de MP faite par la victime (ou ayants droits) à la caisse d’assurance maladie dans les 15 j après la cessation du travail ou de 3 mois à compter de la date d’entrée en vigueur de la modification d’un tableau de MP. Délai de prescription de 2 ans.

Accompagnée d’un CMI descriptif Enquête administrative et médicale ( par caisse

d’assurance maladie ) et information de l’employeur et l’inspection du travail

La décision de la caisse peut être contestée (voie contentieux général)

Obligations de l’employeur

Art L. 461-4 C de SS: obligation de l’employeur de déclarer à la caisse d’assurance maladie et à l’inspection du travail l’utilisation de procédés susceptibles de provoquer des MP

Art L. 461-2: obligations de prévention de l’employeur vis-à-vis des MP

Doit pouvoir apporter la preuve du suivi médical des salariés (tenir compte des éventuels avis d’inaptitude)à l’inspection du travail

Information des travailleurs des dangers présentés par les produits manipulés (Art R. 231-54-5 du CT)

Obligations de la victime

Les travailleurs (ou ayants droits) déclarent la MP à la caisse d’assurance maladie (art L.461-5 du Code de la SS)

Accompagnée du CMI Transmise dans un délai de 15 j suivant

l’arrêt de travail(Art. R. 461-5 Code SS )

Rôle des médecins

Maladie professionnelle CMI (volet 4 si arrêt de travail -> employeur) et

certificats de prolongation, final …(cf AT )

Maladie à caractère professionnel Cf supra

La caisse d’assurance maladie

Adresse copie de la déclaration et du CMI à l’inspection du travail et informe employeur

Remet à la victime la feuille de soins (-> tiers payant)

Caisse dispose d’un délai de 3 mois (+/- délai complémentaire de 3 mois) -> décision

Conditions de reconnaissance:la victime doit satisfaire à la condition d’occupation habituelle

au risque (1)

Etape 1 : identifier le risque (toxique, ambiant, gestes et postures, …) ex : emploi du plomb ou tout autre produit en refermant

Etape 2, recenser les travaux effectués qui exposent au risque (pas toujours ceux du code risque AT de l ’exploitation ou du contrat de travail) : Pour les tableaux à liste limitative : ce sont les travaux du tableaux

Pour les tableaux à liste indicative (non limitative) : ce sont tous les travaux qui exposent au risque.

Conditions de reconnaissance (2)

Etape 3 : examiner la condition d’occupation habituelle à ces travaux. Elle se définit à contrario et exclut l’exposition à titre exceptionnel.

Il n ’y a pas d ’appréciation médicale à faire à ce stade sur le lien de causalité entre les travaux réalisés et la maladie déclarée. Elle conduirait à empêcher le jeu de la présomption d’origine professionnelle des tableaux ou/et le passage en système complémentaire.

Les critères sont purement administratifs.

Conditions communes au tableau et au système de reconnaissance complémentaire

Hypothèse 1Condition d’occupation habituelle validéepoursuite de l ’instruction : examen de la première colonne du tableauHypothèse 2Condition d’occupation habituelle non validéeRefus de prise en charge pour défaut d ’occupation habituellePas de reconnaissance dans le cadre des tableaux ni dans le

cadre du système complémentaire

Conditions tableau première colonne.Désignation et caractérisation de la

maladie

Hypothèse 1la maladie est inscrite au tableau+la caractérisation est satisfaite (symptômes, examens, …) ex: hémoglobine sanguine < à 13 gr, et vérifier que l ’exposition au plomb est caractérisée par une plombémie > à 40…)

Poursuite de l’instruction :examen de la deuxième colonne

Conditions tableaux - 1ère colonne (suite)-Désignation et caractérisation de la maladie

Hypothèse 2

maladie inscrite au tableau+caractérisation non satisfaite

Condition 1ère colonne non validée

Refus de Prise en charge pour défaut de caractérisation

Attention : pas de possibilité de passage en système complémentaire al. 4 (taux 25 %) car la maladie est désignée au tableau

Conditions des tableaux - 1ère colonne (suite) Désignation et caractérisation de la maladie

Hypothèse 3maladie non inscrite aux tableaux Poursuite de l ’instruction avec possibilité de passage en

système complémentaire (al. 4) si taux d’IPP supérieur ou égal à 25 % ou décès

Refus administratif sauf cas particulier : refus médical si divergence sur le diagnostic avec le médecin traitant, MAIS

- attendre l ’issue de l ’instruction complémentaire avant de procéder à un refus tableau et recourir au délai complémentaire + saisine du CRRMP

Conditions tableaux - 2ème colonne Délai de prise en charge - Définition

Définition du délai de prise en charge délai maximum durant lequel, après la cessation

d’exposition au risque, la maladie doit au plus tard faire l’objet d ’une constatation médicale

Ce délai est d ’ordre public Compétence du service administratif Ce délai ne court que si la victime a cessé d ’être exposée

au risque

Conditions tableaux - 2ème colonne - Délai de prise en charge - constatation médicale

Si la première constatation médicale intervient : pendant l ’exposition au risque : le délai ne court pas la

condition est satisfaite après la fin de l ’exposition au risque et avant la fin du délai

de prise en charge la condition est satisfaite après la fin du délai de prise en charge la condition n ’est

pas satisfaite (passage en système complémentaire)

Remarques : - fin de l ’exposition au risque = fin ou changement d ’activité, certificat médical d ’arrêt de travail, congé de maternité, paternité, ...)

- si doute sur la date de première constation médicale à retenir, voir avec le médecin conseil

Conditions tableaux - 2ème colonne - (suite) Délai de prise en charge - constatation

médicale

Attention :

La constatation médicale des lésions ou symptômes suffit

même si le diagnostic est fait après l ’expiration du délai de

prise en charge. La date de 1ère constatation médicale (pour l ’appréciation de

la 2ème colonne) peut être différente de celle de la constatation médicale qui fait le lien entre la maladie et l’activité professionnelle (qui sert à la prescription, et au point de départ des prestations).

Conditions tableaux - 2ème colonne (suite) Délai de prise en charge

Hypothèse 1:condition relative au délai de prise en charge satisfaite

Poursuite de l ’instruction tableau: examen 3ème colonne

Hypothèse 2 :Condition relative au délai de prise en charge non satisfaite

Poursuite de l ’instruction : passage en système complémentaire al. 3

Refus administratif et attendre l ’issue de l ’instruction complémentaire avant de procéder à un refus tableau- et recourir au délai complémentaire +la saisine du CRRMP

Conditions tableaux - 2ème colonne (suite)- Durée d ’exposition au risque

Cette condition est requise pour certains tableaux (lombalgies, surdité, amiante, …)

Définition :

Durée minimum pendant laquelle la victime doit avoir été exposée au risque (appréciation des périodes d ’activité exposant au risque de date à date)

Il s ’agit des périodes d ’activités salariées qui peuvent être discontinues

Conditions tableaux - 2ème colonne (suite)- Durée d ’exposition au risque

Hypothèse 1

Condition à relative à la durée d ’exposition au risque satisfaite

Poursuite de l ’instruction tableau: examen 3ème colonne

Hypothèse 2

Condition relative à la durée d ’exposition au risque non satisfaite

Poursuite de l’instruction passage en système complémentaire alinéa 3

Conditions tableaux - 2ème colonne (suite)- Durée d ’exposition au risque

Refus administratif MAIS :

- attendre l ’issue de l ’instruction complémentaire avant de procéder à un refus tableau

- et recourir au délai complémentaire + saisine CRRMP

Conditions tableaux - 3ème colonne - Liste limitative des travaux

Hypothèse 1Condition relative à la liste limitative des travaux satisfaite:Prise en charge de la MP dans le cadre des tableaux

Hypothèse 2

Condition relative à la liste limitative des travaux non satisfaitePoursuite de l ’instruction : passage en système complémentaire al. 3

Refus administratif mais -attendre l’instruction complémentaire avant de procéder à un refus du tableau

- et recourir au délai complémentaire + saisine CPPMP

Le système complémentaire - Procédure

la caisse doit constituer un dossierLe dossier est rapporté par le médecin qui a examiné la victime ou le

médecin qu’il a désigné pour le représenter

Le comité :- examine le dossier- lit l ’écrit du technicien conseil de préventions’il le désire, entend la victime et l’employeur

Le comité peut demander des examens ou des enquêtes complémentaires. Il peut communiquer, sur leur demande, le dossier à l’employeur et à la victime

REND SON AVIS MOTIVÉ A LA CAISSE (dans les délais d ’instruction de

la caisse, max. 6 mois)qui doit le notifier à la victime et à l’employeur.

Le système complémentaire - Procédure (suite)

Le dossier est transmis au CRRMP

Le dossier, y compris le CMI (à l’exception des documents

d’ordre médical), est transmis à l’agent de prévention pour

qu ’il puisse faire son rapport

la caisse avertit la victime et l’employeur de la saisine du

comité

Le système complémentaire - constitution du dossier

- Une demande motivée de la victime ou de ses ayant droit - la déclaration de maladie professionnelle

- le cas échéant les enquêtes effectuées - le certificat médical initial - l’avis motivé d ’un technicien de prévention - L’avis du médecin du travail - Un rapport circonstancié du ou des employeurs décrivant

chaque poste - le rapport du médecin conseil qui comporte, le cas

échéant, le rapport d ’évaluation du taux d ’IPP

Le système complémentaire.Exemple 1

Exemple : Déclaration de maladie professionnelle spirochétoses à tiques

(tableau 5 RA) à laquelle est joint un certificat en date du 15 février 1997, constatant que l’intéressé présente un érythème migrant de lipschutz

Le médecin reconnaît que l’intéressé est atteint de cette maladie. Le diagnostic a été confirmé par un examen sérologique spécifique

Selon le rapport du contrôleur : l’assuré était ouvrier viticole (taille dans les vignes) jusqu’au mois de décembre 1996 et depuis le 3 janvier 1997, son employeur lui a confié un travail de bureau

Exemple 1: dossier à transmettre au comité

Pathologie Maladie de Lyme (Spirochétose à tiques)

ActivitéOuvrier viticole (taille de vignes)

Système des tableauxRefus administratif (différé) de prise en charge (tableau 5 RA)Motif : liste des travaux

Système complémentairepassage en CRRMP : application de L. 461.1 al. 3Expertise individuelle : rechercher la réalité de l’exposition au risque, le

lien entre les conditions d’exercice de l’activité et la pathologie

Le système complémentaire: exemple 2

Exemple : Déclaration de maladie professionnelle pour hygroma du

coude gauche à laquelle est joint un certificatL’assuré est toujours en activitéCes travaux l’occupent de fin août à décembre avec une

période de pointe durant les vendangesSelon le rapport du contrôleur : l’assuré est caviste, son

activité s’exerce en de multiples travaux de montage et de démontage d’appareils, de serrage et de desserrage de robinets et de vannes, soit avec ses mains, soit avec des clés

Le système complémentaire - Exemple 2 - Examen du dossier

désignation de la maladie OUI

délai de prise en charge OUI

liste limitative des travaux NON, l’activité ne correspond pas aux

travaux mentionnés

Conditions du tableau non remplies

• Dans le cadre du système complémentaire :• Dans le cadre des tableaux :

Passer le dossier au CRRMP Constitution du dossier pour le CRRMP