MALADIE DE PARKINSON

La plus fréquente

La mieux traitable de tous les

syndromes extrapyramidaux

Dr Jean-Pierre Polydor, neurologue,

neuropharmacologue

Cannes

EPIDÉMIOLOGIE

15 sur 10.000,

> 65 ans: 15 sur 1000

Cas nouveau/an: 15 pour 100.000

Age de début

moyen: 60 ans (55 - 65 ans)

précoce<40 ans : 10%

tardif>70 ans

Espérance de vie : 10 ans/14 ans

Dépendance: 20% confinés au domicile

ASPECTS ÉCONOMIQUES

4000 € par an

stade des fluctuations motrices: 6200€ par

an

SEP: 12.000€ par an pendant > 30 ans…

ETIOLOGIES? APOPTOSE OU…

Toxiques

toxicos au MPTP (1-méthyl-4phényl-1,2,4,6 tétrahydropyridine) et analogues du MPTP diquat, paraquat, pesticides et insecticides (DDT, lindane)

Kava (Vanuatu), Cicas ou Aluminium (ile de Guam), Mn…

Organophosphorés/ transport de dopamine

Dithiocarbamates/ complexe III mitochondrial

Roténone/ complexe II mitochondrial

Vasculaire, Infectieux, génétique, traumatique.

LÉSIONS SPÉCIFIQUES: DÉGÉNÉRESCENCE DES NEURONES DOPAMINERGIQUES DE LA VOIE NIGRO-

STRIÉE

PRÉSENCE DE CORPS DE LEWY

PÂLEUR DE LA « SUBSTANCE NOIRE »

Conséquence: manque de dopamine/ excès d’Ach

SIGNES HAS CONFÉRENCE DE CONSENSUS DU 3 MARS 2000

Akinésie: rareté des gestes Rigidité plastique « en tuyau de plomb », roue dentée Tremblement de repos, s’atténue à l’action/position

Lenteur des gestes, maladresse (gestes fins) Attitude en flexion, posture et stabilité Petits pas, perte du ballant d’un bras, un MI traine Visage inexpressif, voix monocorde, micrographie Dépression et anxiété

Et surtout… Évolution progressive Asymétrie Réponse à la LDopa Pas de…signe associé!

EVALUATION INITIALE: PRINCIPES

De nombreux signes sont absents

Chercher les « drapeaux rouges » (pas MPI)

Le malade dans sa globalité (autres patho,

capacité de résilience)

Le malade dans son environnement

L’annonce: ne pas inquiéter (on annonce une

maladie chronique incurable mais traitable)

EVALUATION INITIALE

Les signes moteurs (A,R,T, posture) (UPDRS

II)

Le niveau d’impact sur les actes essentiels

du quotidien (UPDRS III)

La dépression (UPDRS I) et l’image de soi En général (V) stade 1 et (VI) 100% indépendant (IV inutile)

Impact sur les activités du quotidien: pro,

domicile, loisirs

FORMES TROMPEUSES

Mono symptomatique

Tremblement mixte ou de position

Juvéniles : dystonie

Symétriques

Dépressive

Douloureuse: épaule rhumatismale, rachis

Tremblement orthostatique: Park dans 25% des

cas

Pseudo-hémiplégique

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

IMAGERIE ET ELECTROPHYSIOLOGIE

Objet: différentier MPI / Syndromes Parkinsoniens

Techniques:

IRM…lacunes? HPN? mais aussi AMS? PSP? (contesté)

Imagerie fonctionnelle: Pet scan ou DAT-scan: Tr.Ess?, AMS et PSP?, DCB?

Biologie: Wilson (jeune), acanthocytose (GR déformés en feuilles d’acanthe)

Génétique…(jeune)

Urodynamique…AMS troubles précoces.

DATSCAN OU PET SCAN

Utile dans MPI, DCLD, PSP

Peut être fait même sous NL, Ldopa, ou

dopaminergique

Seulement si doute…

3 soucis: le prix, l’allergie, la thyroide…

ECHELLES

UPDRS I à VI: cotation de 0 à 4, du plus faible au plus fort

I mental,

II vie quotidienne (activités),

III motricité,

IV complications du trt (1/dyskinésies, 2/fluctuations, 3/ autres),

V Hoen et Yahr (handicap=stade), 0=0 signe, 5=alité

VI Schwab et England (dépendance, activités: 0%=alité, 100%=indépendant).

Qualité de vie: Short Form health survey ou SF36, Parkinson Disease Questionnary ou PDQ9, PDQ39.

STADES DE HOEHN ET YAHR (1967)

Stade 0 Pas de signes parkinsoniens

Stade I Signes unilatéraux n'entraînant pas de handicap dans la vie quotidienne

Stade II Signes à prédominance unilatérale entraînant un certain handicap

Stade III Atteinte bilatérale avec une certaine instabilité posturale, malade autonome

Stade IV Handicap sévère mais possibilités de marche, perte partielle de l'autonomie

Stade V Maladie en chaise roulante ou alité, n'est plus autonome

ALD

« Maladie de Parkinson »

Les signes

Leur impact quotidien

Les traitements

Le suivi spécialiste

Conseiller aux familles de solliciter les aides sociales, les bénéfices de l’invalidité (MDPH), les associations de famille, prévoir la tutelle

http://www.franceparkinson.fr/

EDUCATION

Annonce du diagnostic, annonce des buts et des stratégies des traitements

Rigueur dans les horaires de prises

Interdiction des NL

Mode de vie

Gymnastique

Respiration

Nutrition

Evaluation de l’impact sur les proches (stades de début et tardif): la dépendance

L’IMPACT SUR LES PROCHES

Echelles? …

Entretien semi-directif:

Constellation d’aidants?

Domicile?

Aptitude à gérer une maladie chronique,

évolutive qui va devenir invalidante : couple

âgé, enfants?

Résilience et besoin de soutien psycho,

sociaux, matériel?

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COMPLICATIONS

PARKINSON TARDIF…

Moteurs et posturaux

Psychiques et démence parkinsonienne

Neurovégétatifs

Autres…

FLUCTUATIONS

Motrices et non motrices

Motrices

En+:dyskinésies

En-:blocages

Non motrices

Dysautonomiques

Mentales

Sensitives (algies)

FLUCTUATIONS

Horaire prévisible

Brutales, inopinées

Associées On/Off

Estimer…

Durée

Nombre

Impact sur le vécu (qualité de vie)

TRAITER LES FLUCTUATIONS

Compenser…

LP

Fractionner les prises

I-COMT

Pompe apomorphine, duo-dopa, chirurgie

PARKINSON COMPLIQUE, A UN STADE ÉVOLUÉ… Fluctuations motrices: de fin de dose (cf complic et trt), inopinées

Dyskinésies et dystonies

Enrayage kinétique permanent : blocage total. Akatisie

Blocages coexistant avec dyskinésies: ON/OFF

Troubles posturaux et staturaux: rétraction, camptocormie, latéro-rachis

Problèmes de déglutition, de respiration, vocalisation (et écriture)

Vessie parkinsonienne

Hypotension orthostatique,

Salivation excessive/sècheresse buccale

Rhumatisme parkinsonien

Troubles cognitifs, comportementaux, hallucinations, délires, impression de présence, apathie, démence

Grabatisation…décès

ON ET OFF, ON/OFF Estimer

le nombre d’heures en on, en off

les horaires (ou l’absence d’horaire)

ATTENTION+++

La MPI évolue lentement

Une décompensation brutale angoisse patient et aidants

Une décompensation brutale doit faire chercher une cause interférente:

Interne

Externe

On change les traitements que si aucune cause n’apparait et que la décompensation dure (1 sem)

IATROGÈNES: NL CACHÉS ET NL-LIKE SYMÉTRIE, RAIDE, AKINÉSIE, DYSKINÉSIES, TRT: ANTICHOLINERGIQUE, MPI?

NL cachés proprement dits

Vogalène nausées métopimosine

Primpéran/Anosin nausées métoclopramide

Primpéroxane flatulences métoclopramide

Prokinyl LP nausées métoclopramide

Céphalgan migraines métoclopramide

Migpriv migraines métoclopramide

Vésadol colites halopéridol

Tiapridal/Equilium alcoolisme tiapride

Mépronizine insomnies acépromazine

Noctram 10 insomnies acépromazine

+ acéprométazine

Trancopal contractures chloremézazone

Dogmatil/aiglonyl/synédil dépression sulpiride

Neuroleptiques like

Sibélium migraines/vertiges flunarizine

Sureptil vaso-actif cinnarizine

Vastarel vaso-actif

Tildiem, Depakine, Lithium, Prozac, Cordarone,…

TRAITEMENTS MÉDICAMENTEUX

DOPA DOPAMINE

Voie orale ou en gel duodénal : Duo Dopa (pompe)

La dopamine ne passe pas la BHE

(précurseur) L Dopa

+ Inhibiteurs enzymes hépatiques

Décarboxylase: Modopar, Sinemet

COMT:

→ seul=Comtan,

→ associé à Sinemet= Stalevo

transformation neuronale: dopa dopamine

Un regret! L’inefficacité des IMAO… Azilect?

LA L-DOPA

sa tolérance

n’est pas bonne à l’installation

s'altère avec le temps

perd son efficacité après quelques années

formes LP et + entacapone: pour prolonger effets

Les modifications de posologie ne doivent pas se faire de façon brusque:

Augmentation rapide: vomissements, confusion

Arrêt rapide: équivalent du syndrome malin des neuroleptiques!

CI: infarctus en évolution…psychose grave.

CI relatives: unlcére, angor, association de trts

DOPAMINERGIQUES NON DERIVES DE L’ERGOT DE SEIGLE

dosages

ropinirole, Requip x dosages!

pramipexole, Sifrol 0.18-0.70 /LP 0.26 à 2.10

rotigotine, Neupro transcutané

piribédil, Trivastal 20 et 50LP

apomorphine, pompe à Apokinon:

sous cutanée, demi-vie faible = réservé aux fluctuations brutales de l'état moteur.

LES DOPAMINERGIQUES ERGOTÉS

DÉRIVÉS DE L’ERGOT DE SEIGLE

doses posologies utiles

Bromocriptine: Parlodel 0.5-10 7,5/30mg

Lisuride: Dopergine 0.2-0.5 0,8/5mg

Trihexyphénidile posologie

Artane 2 et 5mg, Parkinane LP 2 et 5mg 6-15mg

Bipéridène

Akinéton 4mg 8-12mg

traitements anciens, peu utilisés dans la MDPi mais…

effets indésirables+++

ANTICHOLINERGIQUES

AUTRES MÉDICAMENTS…

amantadine (Mantadix)

inhibiteur de COMT,

Comtan

associé à Sinemet= Stalevo

Tasmar…

inhibiteur de MAO

selegiline (Deprenyl, Otrasel):

rasagiline: Azilect

Correcteurs des effets indésirables: Leponex (clozapine)

Antidépresseurs, anxiolytiques, antalgiques, myorelaxants

CONCLUSION SUR LES ANTIPARKINSONIENS

La maladie de Parkinson a des symptômes

accessibles au traitement:

-akinésie

-hypertonie

-tremblement

résistants au traitement:

-dysautonomiques (vésico-sphinctériens et sexuels, parésie gastro-intestinale, hypotension orthostatique, séborrhée)

-phoniques, dysphagie

-posturaux (cyphoscoliose), freezing

-cognitifs (au stade tardif): Exelon, hallucinations…

INITIATION DU TRAITEMENT…

QUAND ET COMMENT TRAITER?

jeune: retarder la L Dopa : les dopaminergiques

agé: L Dopa associé aux dopaminergiques en augmentant très lentement ou dopaminergiques

La place des IMAO? (Azilect, Deprenyl, Otrasel)

Pas d’obligation à traiter+++

On ne gomme que l’impact des signes, pas les signes!

La disparition des signes ne doit pas être le but.

On fait des paliers d’augmentation des doses très longs, encore plus si le sujet est âgé.

On prévient le patient et on compense les effets secondaires de cette phase d’initiation (on peut redescendre d’un palier)

AU STADE LUNE DE MIEL

On essaie d’utiliser…

Les formes LP

Stalevo (si on est sous Dopa)

On met en place les mesures associées

Kiné

Exercices

Nutrition

AU STADE AVANCE

Dyskinésies et hallucinations: diminuer ou

stopper les dopaminergiques, puis la L

Dopa…au prix de blocages, Leponex?

Exception: les hallucinations de fin de dose.

Kiné++ , manières de se comporter,

antidépresseurs, hypnotiques, antalgiques

La respiration, les exercices assis/couché, la

piscine/mer

ASSOCIATIONS

On peut associer des traitements de familles

différentes

On stoppe en premier les dopaminergiques

quand survient un effet secondaire

(confusion, hallucination)

TRAITEMENTS EFFETS INDÉSIRABLES COMMUNS

Périphériques

Hypotension artérielle, hypertension

Vomissements,

Constipation

Centraux

Dyskinésies

Confusions, hallucinations

TRAITEMENTS EFFETS INDÉSIRABLES PARTICULIERS

Ldopa hydroxydopamine toxique? Syndrome de sevrage brutal

Clozapine (Leponex) …agranulocytose+++

Tolcapone (Tasmar) hépatotoxique, Entacapone diarrhées

Apomorphine Vomissement, hypotension, prurit,

Dopaminergiques

-ergotés : fibroses

-tous : Hypersexualité, jeu compulsif, œdème des MI

Anticholinergiques

Dyskinésies, confusions, hallucinations

Sêcheresse (œil, bouche, transit)

Rétention d’urines

Neurochirurgie…

La stimulation sous thalamique

LA NEUROCHIRURGIE

Pr Benabid, 1993

INDICATIONS

Ce qui dépend du malade…

<70 ans

Bon état général,

Cognitif normal

Pas dépressif

Motivé / risques et limites

INDICATIONS

Ce qui dépend de la maladie…

évoluant depuis>5 ans

invalidante, l

complications aux doses où les bénéfices sont insuffisants

Répondeur à la dopa

Peu de signes axiaux

IRM

CE QUI NE MARCHE PAS…

Morbidité: 8%,

Limites:

blocages,

freezing, dysphonie,

troubles psycho-comportementaux

(aggravés)

TRAITEMENTS PARAMÉDICAUX

LA RÉÉDUCATION

Kiné: moteur, équilibre, respi

Et sans le kiné!

Postures, étirements, mouvements

accompagnés avec musique et objets, tai

chi/chi qong

Changer gestes, appuits, marche

La rigidité « plastique » impose d’étirer

lentement

L’hyper-extension (inverse de la triple flexion

induite par la MPI)

LES SOINS INFIRMIERS

Aide à la toilette

Surveillance des traitements+++ faire les

piluliers, vérifier les horaires de prise.

L’ORTHOPHONISTE

Écriture: stratégies de compensation

Vocalisation: chanter la voix, chorale

Déglutition

LA PRISE EN CHARGE: NUTRITION

La compétition Dopa / protéines animales

Les apports vitaminés sauf la vit B6

ALD, SOCIAL ETC.

ALD 16

CLIC

MDPH

APA

Impôts…

Mesures juridiques

Personne de confiance

Accès au dossier médical

Directives anticipées

Tutelle

Associations…

AMS, PSP, MCLD: orpha.net et 0810 63 19 20

France Parkinson

CONCLUSION

Le diagnostic

Clinique

Marquage des récepteurs

Le traitement…

On recule les limites…mais il y a des limites!

On a des lignes directrices mais des

stratégies cohérentes individualisées,

adaptées à chaque patient: expérience du

prescripteur+++