maladie de parkinson cas clinique- … · cas clinique monsieur h ... peu, donc pas de risque de...
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MALADIE DE PARKINSONCas clinique-
recommandations
Mathieu Boulin IFSI 09/2017
Cas clinique Monsieur H
• M H, 60 ans se voit diagnostiquer une maladie
de Parkinson « symptomatique ». Sa 1ère
ordonnance est :
– Modopar® 125 mg cp orodispersible : 1 à 6h, 1 à 11h, 1 à 17h, 1 à 22h
– Dompéridone 10 mg cp orodispersible : 1 cp 3*/jour si besoin
Question 1
• Citez DCI et mécanismes d’action des 2
médicaments prescrits (en détaillant un
petit peu) ?
Réponse 1• Lévodopa + bensérazide :
– Précurseur de la dopamine, déficiente au niveau central
– La lévodopa a la propriété de passer la BHE
– Entre autre, pour limiter les effets périphériques de la dopamine, on lui
associe toujours un inhibiteur de la dopadécarboxylase périphérique
– Il existe 2 spécialités Modopar et Sinemet avec un inhibiteur différent
(carbidopa pour Sinemet)
Réponse 1
• Dompéridone :
– Antagoniste dopaminergique (donc théoriquement contre indiqué
chez le parkinsonien) mais ne passant pas la BHE ou très très
peu, donc pas de risque de déséquilibrer patient, induire
pseudoparkinsonisme
– Est antiémétique ici (EI +++ de la levodopa) principalement par
accélération vidange gastrique (rq : les prokinétiques ne sont
plus recommandés comme traitement du RGO)
Question 2
• Quelle est la posologie maximale de
dompéridone (Motilium®, Peridys®) ?
Réponse 2
• Posologie max. de dompéridone recommandée
en 2014 est 30 mg car
RISQUE DE TROUBLES DU RYTHME
VENTRICULAIRES ET MORTS SUBITES
>> bénéfice attendu (« juste ne pas vomir »)
Prescrire 2013, n° 352 le classe même dans médicament à éviter
Question 3
• Que dire au patient au comptoir sur son
traitement par dompéridone (prise d’une
forme orodispersible, si besoin, horaires
de prise…)?
Réponse 3
• La prise d’une forme orodispersible, c’est soit :
– directement sur la langue (le cp se délite)
– faire dissoudre dans un verre d’eau
• Attention, manipuler avec précaution les formes
orodispersibles, elles peuvent se déliter dans la
main avant introduction dans bouche
Réponse 3
• Le si besoin est recommandé ici (au vu du
risque) d’autant que les nausées et
vomissements s’ils sont fréquents au début d’un
traitement par lévodopa ne sont pas non plus
systématiques. Bien redire au patient (en plus
des doses) qu’il ne prenne la dompéridone que
si nausées ou vomissements.
Réponse 3
• Pour la prise de dompéridone, c’est avant les
repas !
• Lui rappeler qu’il ne doit pas prendre d’autres
antiémétiques neuroleptiques cachés qu’il
pourrait avoir chez lui = métoclopramide surtout !
Question 4
• Quel est le message clé à dire à un
parkinsonien, à son entourage concernant
son traitement médicamenteux au
comptoir ?
Réponse 4
• Ne jamais arrêter/modifier seul son traitement,
c’est-à-dire sans l’avis du neurologue
qu’il faut évidemment contacter au plus vite
(avant nouveau rdv) en cas de modifications
motrices ou autre…
Question 5
• Le traitement antiparkinsonien de M H le
guérira t il de la maladie ?
Réponse 5
• Il n’existe aucun traitement curatif de cette
maladie même si on parle de « lune de
miel » pour les 1ers mois, années…!
Question 6
• En termes de stratégie de traitement, que
pensez vous de la prescription de Modopar
comme 1er traitement antiparkinsonien
chez ce patient ?
Réponse 6
• Les recommandations de traitement chez
le parkinsonien repose principalement sur
2 critères majeurs :
– La gêne fonctionnelle (= gêne minime vs
retentissement fonctionnel)
– L’âge du patient (< 65 vs > 65 ans)
HAS Guide parcours de soins Maladie de Parkinson SEPTEMBRE 2016
Réponse 6
• Ici, visiblement symptomatique = mise en route
d’un ttt spécifique antiparkinsonien
et jeune (terme employé pour parkinsonien < 65
ans), le traitement privilégié est agoniste
dopaminergique le + longtemps possible
HAS Guide parcours de soins Maladie de Parkinson SEPTEMBRE 2016
Réponse 6
car la L Dopa induisant des complications
motrices fluctuations, dyskinésies ++ il faut
retarder au maximum son introduction…
• Chez le sujet > 65 ans, elle peut être
démarrée d’embléeHAS Guide parcours de soins Maladie de Parkinson SEPTEMBRE 2016
Réponse 6
Rq : la lévodopa peut être « rapidement »
prescrite en relais/association des agos
dopaminergiques mal/non tolérés ou en
association en cas de réponse insuffisante
aux agos seuls
HAS Guide parcours de soins Maladie de Parkinson SEPTEMBRE 2016
Question 7
Quel traitement (antiparkinsonien et non
spécifique) aurait il pu recevoir si le patient
avait eu une gêne minime ?
Réponse 7Traitement antiparkinsonien :
1. Aucun = abstention thérapeutique
2. Un anticholinergique comme Lepticur ou
Parkinane si tremblement uniquement (mais
attention au risque de confusion, pcpal effet
antiCH qui les CI en pratique chez les sujets
âgés)
3. Amantadine rarementHAS Guide parcours de soins Maladie de Parkinson SEPT 2016
Réponse 7
Traitement antiparkinsonien :
4. Un IMAO B sélégiline Deprenyl®,
Otrasel® ou rasagiline Azilect® chez
sujet jeune avec gêne modérée donc
(sinon ago DA)
HAS Guide parcours de soins Maladie de Parkinson sept 2016
Réponse 7
Traitement non spécifique mais MAJEUR :
1. Antidépresseur
2. Anxiolytique
3. Antalgique
4. Antihypotenseur
HAS Guide parcours de soins Maladie de Parkinson sept 2016
Peuvent s’avérer nécessaire dès le début
Question 8
Concernant la lévodopa sur l’ordonnance
de M H, que devez vous dire au patient
pour les horaires de prise ?
Réponse 8
1. Faire un rappel du schéma
thérapeutique (dose et forme, horaire et
mode de prise) avec explications suivantes
à donner au patient
Réponse 8
Doses et formes : strictement individuelles,
si le patient avait eu une forme LP, le
resensibiliser sur le délai d’action + long de
la forme LP….
Réponse 8
Horaires : respecter strictement même si
nombreuses prises pour 2 raisons
principales :
- Demi vie courte et efficacité est
contemporaine des taux centraux de DA
Réponse 8
Il y a interaction entre AA (apportés par les
protéines alimentaires) et la L Dopa au
niveau grêlique (compétition de résorption)
donc la lévodopa est à prendre à distance
des repas = 30 mn avant ou 1 h 30 après
Réponse 8
- Questionner sur EI potentiels, modification
des symptômes, effets on/off, dyskinésies
de milieu de dose, inefficacité… pour
orienter le patient vers le médecin
Réponse 8
- Insister sur l’observance à court et long
terme
- Demander si problèmes de prise
(déglutition…) pour faire changer au
médecin la galénique
Question 9
- Quels médicaments sont A EVITER chez
le parkinsonien ?
Réponse 9
- Tous les neuroleptiques qu’ils soient
antiémétiques (métoclopramide, métopimazine
Vogalene®, alizapride Plitican®) ou
antipsychotiques SAUF CLOZAPINE,
DOMPERIDONE
- Rq : Clozapine a même AMM ttt des psychoses
chez le parkinsonien
Question 10
Monsieur H prend maintenant de la lévodopa
depuis plusieurs années. Il présente souvent
des akinésies de réveil et de fin de dose le
soir.
Que va faire le neurologue ?
Réponse 10
Augmenter la dose du soir (nuit) et celle de 17h
voire passer à du LP (voir les potentielles
dyskinésies de milieu de dose…)
Question 11
Le patient est maintenant à dose max de
levodopa avec 6 prises par jour mais les
fluctuations on/off sont de plus en plus
sévères. Quelle stratégie le neurologue va-t-il
mettre en œuvre (traitement médicamenteux
seulement) ?
Question 12
Monsieur H revient avec l’ordonnance suivante à
l’officine :
Modopar® 250mg : 1 11h, 1 17h, 1 22h
Modopar® 125mg : 1 6h, 1 14h
Pramipexole 0,18 mg : ½ x 3/j pdt 7j puis 1/j pdt
7j (nouveau rdv à 15j)
Commentez la prescription
Réponse 12
Il est recommandé en cas d’ajout d’un ago
dopaminergique à la levodopa de :
- Privilégier les non ergotés comme Requip,
pramipexole (moins IM, pas de risque de
fibrose pulmonaire/cardiaque nécessitant suivi
rigoureux pour ceux-ci)
- Augmenter progressivement l’ago
dopaminergique en ayant un peu baissé la
Question 14
Comment se prend un agoniste dopaminergique
(par rapport aux repas) ?
Réponse 14
Aucune contrainte
Question 15
Citez les autres agonistes dopaminergiques non
ergotés
Réponse 15
Ropinirole Requip® (attention ciprofloxacine
augmente biodispo de la molécule)
Piribédil Trivastal®
Apomorphine (SC, fluctuations sévères)
Rotigotine Neupro® (disp transdermique)
Question 16
Plusieurs années plus tard, le traitement de Monsieur H
a encore changé, il a en plus des 2 médicaments
précédents :
Comtan® 200 mg : 1 à prendre à chaque prise de
Modopar®
Qu’en pensez vous? Commentez
Réponse 16
Malheureusement, les fluctuations, effets on/off se
majorent avec le temps malgré l’adaptation du
traitement.
L’ajout d’1 ICOMT qui augmente le taux de dopamine
cérébrale est justifiée (cf diapositive suivante) et
l’entacapone en 1; la tolcapone Tasmar® n’est indiquée
qu’en cas d’inefficacité/intolérance de l’entacapone et
nécessite SURVEILLANCE HEPATIQUE STRICTE
Suite figure 2., diapositive 44
Question 17
Que dire au patient sur la prise de
Comtan® ?
Question 17
En même temps que Modopar, car le but est de
réduire les effets off
Rq : entacapone avec Sinemet® = Stalevo®
Autre message, EI à rechercher
Les troubles compulsifs sont à rechercher,
notamment auprès de l’entourage chez les
parkinsoniens surtout avec les agos
dopaminergiques. Ces troubles peuvent être
extrêmement graves (descente aux enfers, faillite)
pour le patient, son entourage…
Prise en charge spécialisée
Bibliographie
Prise en charge douleurs, troubles mictionnels,
troubles erectiles…cf. Guide Parcours de soins
2016
Place des autres professionnels : neurologue,
orthophoniste…. cf. Guide Parcours de soins
2016
Merci de votre attention