m devis pour un sÉjour hospitalier … · 1 assurÉ - patient (à remplir par l’assuré) nom...
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1 ASSURÉ - PATIENT (à remplir par l’assuré)
NOM Prénom Numéro Sécurité sociale
Assuré . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Patient . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Téléphone fixe Téléphone portable
Mail . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . @ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Je souhaite bénéficier du service Devis Conseil gratuit ❑ et je souhaite recevoir l’analyse de devis par mail ❑ par courrier ❑
Adresse (à renseigner si changement) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Code postal Ville . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DEVIS POUR UN SÉJOUR HOSPITALIER PROGRAMMÉACTE D’ANESTHÉSIE
Le devis est un droit en tant qu’assuré ; il vous permet de maîtriser vos dépenses en anticipant vos frais et votre reste à charge (Droit à l’information sur le montant des prestations – Article L. 1111-3 du Code de la santé publique)
2 DEVIS ACTE D’ANESTHÉSIE ( (à faire compléter par votre anesthésiste)
Identification de l’établissement de soins :
Hôpital public ❑ Établissement privé à but non lucratif ❑ Clinique privée ❑ Établissement non conventionné ❑
Numéro FINESS juridique Numéro FINESS géographique
Nom de l’établissement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Contact téléphonique
Adresse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Code postal Ville . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Type d’hospitalisation : Hospitalisation complète ❑ Hospitalisation de jour / chirurgie ambulatoire ❑
Durée prévisible de l’hospitalisation en nombre de jours (à titre indicatif) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ACTE :
Codification CCAM : acte 1 acte 2 acte 3
Libellé des actes : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Date d’intervention prévisionnelle :
Autres prestations éventuelles (actes supplémentaires, DM en sus…) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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ANESTHÉSISTE :
Nom du praticien : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Numéro RPPS (ex. Adeli) :
Montant des honoraires : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . €
Base de remboursement Sécurité sociale : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . €
Montant du complément d’honoraires : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . €
Date, cachet et signaturede l’anesthésiste :
En communiquant ce devis à Malakoff Médéric, je consens expressément en tant que bénéficiaire des soins, ou son représentant légal, à communiquer au Service Devis de Malakoff Médéric, les données enregistrées dans le présent devis et, notamment, les données de santé contenues dans les codifications CCAM et libellés de l’acte. Le Service Devis de Malakoff Médéric m’informera, en retour, du montant de la prise en charge correspondant au complément d’honoraires.Date et signature :
Conformément à la loi Informatique et Libertés n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifi ée par la loi du 6 août 2004, vous disposez d’un droit d’accès, de rectifi cation et, le cas échéant, de suppression de toute information vous concernant fi gurant dans nos fi chiers, en vous adressant à : [email protected] ou à Malakoff Médéric - Pôle Informatique et Libertés – 21 rue Laffi tte 75317 Paris cedex 9.Malakoff Médéric – malakoffmederic.com AJM
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