Save EuropeJ-70 1/216 BruxellesTél.: + (32)  2-29-77294REP-PERS-OSP-SE-BXL-SAVE-EUROPE@ec.europa.euwww.save-europe.net

Bruxelles, le ……/…./……

BULLETIN D'ADHESION

D/2018/....Nom:

Date de naissance:

Institution:

N° pers:

Lien statutaire Fonctionnaire/Temp./Contractuel (AC)/autre

Catégorie-grade/échelon1:

Adresse privée:

Ville:

Prénom:

Nationalité:

DG et service:

Bât : Etage: Bureau:Tél. (bureau):

Tél. (privé):

Signature:

BAREME DES COTISATIONS  (assistance juridique professionnelle incluse)

Lien statutaire Cotisation mensuelleAC Groupe Fonction 1 et retraités 5,50 €AC Groupe Fonction 2 – AST/SC 7,00 €AC GF3 – FP  AST1 à 5 et AD 5 9,00 €AC FG 4 10,00 €AST /AD 6->9   11,50 €AST10-11  /AD 10>12 14,00 €AD 13>16 16,50 €

Cette formation est gratuite pour les personnes qui demanderont à adhérer à notre syndicat pour une période de 18 mois minimum.

Vous trouverez ci-dessous un formulaire d'ordre permanent2 que vous voudrez bien nous renvoyer, accompagné du présent bulletin d'adhésion, à l'adresse suivante: 

"SE-Bxl (Save Europe)"1 Merci d'informer le secrétariat de tout changement d'adresse ou de statut.2 Le Syndicat enverra la demande de domiciliation à votre banque. Le formulaire doit être complété avec

attention, daté et signé. Attention : ING est la seule banque belge qui ne nous permet pas de faire cette demande à votre place.

Luigia DRICOT-DANIELE / J-70 1/216 (Commission européenne)

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ORDRE PERIODIQUE MENSUEL

1. Par la présente:

Nom:………………………………………………………………………………………

Prénom:…………………….......................................................................................

Adresse:…………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………...

2. Donne instruction à la banque[3] …………………………………………………Attention : ING est la seule banque qui ne nous permet pas d'effectuer cette demande pour vous:(adresse complète)………………………… …………………………………………...……………………………………………………………………………………………...

3. Titulaire principal du compte[4]: …………..……………………………………….

4. D'effectuer un versement mensuel de[5]:Montant: 5,5 € 7 € 9 € 10 € 11,5 € 14 € 16,5 €

5. A partir du[6] : 16/…/20...

6. Par le débit du compte[7] Nr de compte

7. En faveur du compte "SE-BRXL" (CRELAN) :Nr de compte B E 6 8 8 6 0 1 1 5 6 6 8 0 3 4BIC nr N I C A B E B B

8. Communication: Cotisation "Save Europe-BXL" + [8] ………………………

9. Date du jour : …………………………………………………………………………

10. Signature : …………………………………………………………………………..

[ 3]       Nom et adresse complète de l'organisme bancaire qui se chargera des paiements en faveur de SE.[ 4]       A remplir uniquement si le nom diffère de celui repris sous 1.[ 5]       Entourez le montant correspondant à votre grade/catégorie.[ 6]       La qualité de membre est acquise à la date de l'adhésion.  Le premier paiement est à effectuer le 16 du mois

qui suit la date de l'adhésion, et ensuite tous les 16 du mois.[ 7]       Numéro de compte à partir duquel les paiements seront effectués en faveur de SE-BXL.[ 8]       Votre nom tel que repris sous 1.

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