luxembourg – 24 novembre 2008 la fraude en assurance de personnes gérard voilqué

Luxembourg – 24 novembre 2008

La fraude en assurance de personnes

Gérard Voilqué

Luxembourg – 24 novembre 2008 2


« Un acte volontaire destiné à retirer un profit illégitime de l’assurance. »

Son évaluation précise est difficile.


L’ampleur du phénomène

Europe : 8 milliards € (Comité Européen des Assurances – 1995)

Allemagne : 4 milliards € (Gesamverband der Deutschen Versicherungswirtschaft : 2002)

Grande Bretagne : £ 50 millions (Royal and Sun Alliance – 2003)


L’ampleur du phénomène

Suisse : 2 à 3 milliards CHF (Fournier – HEG Neuchatel - 2003)

Belgique : 5 à 10 % des indemnités versées 250 à 500 M € (Assuralia)

France : 2 milliards € (ALFA - 1996)

USA : $ 80 milliards (Coalition Against Insurance Fraud – 2003)


Résultats comparés des enquêtes fraudes IARD – Assurance de personnes en 2003

73 % du marché IARD 33 M € d’économies 10 000 dossiers

20 % du marché AP 30 M € d’économies 3 000 dossiers

Source ALFA


Progression de la détection des fraudes de la Caisse Nationale d’Assurance Maladie en France

Année Fraudes

Montant correspondant aux fraudes détectées

(en millions d'euros)

2004 2 947 8

2005 3 241 13

2006 18 500 117,9

2007 18 262 134,5

Source CNAM


Évolution des indemnités journalières maladie en montants

Année Montants versés Taux d'évolution en %

1999 3 968 358 599

2000 4 245 997 340 7,0%

2001 4 587 580 327 8,0%

2002 5 199 095 528 13,3%

2003 5 488 180 920 5,6%

2004 5 455 454 181 -0,6%

2005 5 345 699 962 -2,0%

2006 5 193 554 672 -2,8%

Source CNAM


Les motivations du fraudeur

Cupidité

Recherche de gains faciles

Récupération des primes versées à fonds perdu

Tricher pour percevoir des prestations de la part d’un organisme impersonnel aux moyens présumés illimités


Les causes

Un contexte social permissif

Le comportement des assureurs

Les nouveaux produits, les politiques commerciales

Les pouvoirs publics

Le contexte juridique


Les causes : un contexte social permissif

Revue Capital – Janvier 2003

« Ces dérives, qui font plus souvent sourire que grincer, semblent collectivement acceptées par notre pays comme partie intégrante de sa culture. »


Les causes : le comportement des assureurs

« Il est beaucoup plus commode pour l’assureur de ne pas reconnaître la fraude comme un problème. La profession préfère augmenter le montant des primes pour couvrir le coût des sinistres frauduleux non décelés. »

Professeur Michaël Clarke « The British Journal of Criminology » - 1990


Les causes : produits et politiques commerciales

De nouveaux produits et politiques commerciales favorisent le développement de la fraude :

Nouvelles garanties introduites dans les contrats d’assurances de personnes : arrêts de travail, frais médicaux, garanties spéciales

Simplification de l’accès à l’assurance

Souci de développer le portefeuille

Publicité de produits attractifs


Les causes : produits et politiques commerciales

Produits perméables à la fraude :

Prestations supérieures à la perte patrimoniale

Indemnités journalières supérieures à la perte de gains

Capital assuré ne cadrant pas avec la situation sociale

Évènement assuré difficile à vérifier

Évènement fondé sur les seules déclarations de l’assuré


Les causes : les pouvoirs publics

Une faible implication des pouvoirs publics

La fraude à l’assurance n’entre pas dans les priorités des services officiels de répression souvent submergés par le traitement d’une forte criminalité.


Les causes : le contexte juridique

La preuve de la fraude incombe à l’assureur

La présomption d’innocence

Le secret médical

La protection des données à caractère personnel


Code de déontologie médicale

Article 4 : Le secret professionnel, institué dans l’intérêt des patients, s’impose à tout médecin dans les conditions établies par la loi.

Le secret couvre tout ce qui est venu à la connaissance du médecin dans l’exercice de sa profession, c’est-à-dire non seulement ce qui lui a été confié, mais aussi ce qu’il a vu, entendu ou compris.


Code Pénal

Article 226-13 : La révélation d’une information à caractère secret par une personne qui en est dépositaire soit par état ou par profession, soit en raison d’une fonction ou d’une mission temporaire, est punie d’un an d’emprisonnement et de 15 245 € d’amende. – CP 434.3 ; 434.11 ; CPP 11.109.


Le secret médical : la circulations des données médicales


Les principales causes du phénomène

Une législation défavorable aux assureurs :

En Europe, seuls quatre pays : Allemagne, Danemark, Italie et Portugal ont intégré le délit spécifique de fraude à l’assurance dans leur Code Pénal.

La fraude est généralement poursuivie devant les tribunaux sur la base du délit d’escroquerie ou de vol.

Comité Européen des Assurances - 1995


Les pratiques frauduleuses

La fraude à la souscription

Non déclaration exacte de toutes les circonstances connues de l’assuré

de bonne foi de mauvaise foi

Omissions Réticencesdéclarations inexactes fausses déclarations

intentionnelles


Motivations de l’assuré

Prévenir le refus de l’assureur de couvrir

un mauvais risque

Obtenir une minoration de prime

Faire couvrir un risque déjà réalisé

Dissimulation de circonstances

aggravant le risque

Présentation minimisée des

éléments servant au calcul de prime

Organiser un gain ultérieur

Cumuls Surassurance

Biens inexistants


La fraude dans la déclaration de sinistre

Par création d’un sinistre

Conséquence de l’assurance d’un mauvais risque

Imaginaire

Simulé

Réel mais préparé, harmonisé ou gonflé



Confirmation des fausses déclarations faites à la souscription

Elle concerne les mauvais risques, les malades ou les blessés qui ont réussi à trouver un assureur.



Sinistre imaginaire

Noyade d’une française dans une rivière africaine…

Décès d’une française dans un accident de la circulation au Pakistan…

Décès en avril 2004 du bénéficiaire d’un crédit automobile…



Sinistre simulé

Un accident de la circulation mortel, la nuit sur une petite route du sud de la France…

Une entreprise de Nice, spécialisée dans l’escroquerie à l’assurance maladie…



Sinistre réel préparé par l’assuré

Affaire des auriculaires des dockers d’un grand port français

Sinistre réel dont les conditions de survenances sont falsifiées


Sinistre réel mais gonflé

Contrat d’hospitalisation aux frais réels

Opération de varices, coût environ 7 000 €

Majoration des honoraires avec la complicité du médecin 14 000 €

Avec la différence, l’assuré se fait réaliser une opération esthétique non couverte par le contrat.




Sinistre réel mais harmonisé

Faire entrer le sinistre dans la définition du contrat :

Report des dates du sinistre

Gommage des exclusions

Accident domestique transformé en accident de travail



Les manœuvres des tiers

Tiers accidentés par les assurés

Tiers non assurés à la recherche d’un assureur


Les armes des assureurs

Prévention

Détection

Investigations

Recours aux organismes professionnelles


Pour une politique équilibrée de lutte contre la fraude

Résistance d’un produit à la fraude

Conception

Produit

Modalité de souscription

Perméabilité à la fraude = risque de faible rentabilité

Blindage contre la fraude = faible compétitivité


Pour une politique équilibrée de lutte contre la fraude

Absence de recette anti-fraude absolue

Recherche de solutions compatibles avec les solutions du marché et la politique commerciale de l’entreprise :

Incitation : participation financière de l’assuré en sinistre et/ou intéressement à la rentabilité du contrat.

Contrôles : mesures de contrôles particulières pour les produits perméables à la fraude.


Prévention

Avant de détecter la fraude, il importe de la rendre difficilement réalisable :

Nature des garanties

Claires et précises dans la définition et les

conséquences

Causes de déchéance, de nullité, d’exclusion


Prévention

Le questionnaire médical

Questions précises excluant des réponses ambiguës sur le passé, le présent, voire le futur du candidat à l’assurance

Questionnaire variable selon le type de contrat, la situation de l’assuré, son activité, son état de santé

Le médecin conseil doit être sensibilisé sur l’importance et les conséquences financières de sa mission, car c’est lui qui fournit d’abord les éléments d’une tarification équitable.


Prévention

Le questionnaire financier

Vérifier l’existence d’un intérêt assurable

Lutter contre la surassurance et les cumuls

Adéquation entre le capital assuré et les revenus du client


Prévention

La formulation précise des questions est capitale

Le juge n’admettra la mauvaise foi que s’il y a eu une réponse fausse à des questions claires.


La détection de la fraude

Rôle important des intermédiaires (agent, centre de gestion, courtiers) qui ont une bonne approche de souscripteur et du risque.

Mais dans la pratique, la détection de la fraude repose surtout sur les gestionnaires.



Moyens à disposition pour détecter la fraude :

Le dossier proprement dit : déclaration de l’assuré, témoignages, pièces justificatives, constats, certificats médicaux, état de pertes, devis, documents de souscription…

Les renseignements provenant (ou qui devraient provenir) du traitement de l’information interne à l’entreprise, ou tirés des fichiers gérés par la profession.



Mr X, Administrateur de sociétés

Dépression nerveuse

Incapacité de travail 24 mois

Indemnités perte de gain 76 000 €

Ferrari 328 GTS



Les 51 indices de fraudes (ils ont été élaborés par un groupe de travail auquel Scor a été associée) :

Le fraudeur habile ne peut empêcher qu’ils n’attirent l’attention du gestionnaire perspicace

Leur accumulation ouvre la voie au doute


Le filtre des indices de fraude

A la souscription / en cours de contrat :

Souscription ou régularisation récente de contrat

Modification récente des garanties par l’augmentation des montants assurés

Extension récente des garanties (ex : Réduction de franchise, adjonction de l’incapacité)

Remise en vigueur récente après résiliation



A la souscription / en cours de contrat :

Brusque augmentation de salaire avant le sinistre provoquant l’incapacité

Sinistre survenu peu de temps avant l’échéance du contrat

Importance des garanties

Demande d’information sur la garantie peu avant le sinistre



Lors du sinistre :

Le milieu (familial, convivial, amical)

Les témoins :

Absence de témoins

Trop de témoignages concordants

Témoignage discordants



Lors du sinistre :

Causes du sinistre non vérifiables

Absence d’intervention des services officiels et des secours

Lieu (étranger – loin du domicile)

Date (doute sur la date)



Anomalie constatée sur les documents médicaux

Absence de certificats médicaux initiaux

Documents reproduits, surchargés

Certificats dépourvus de date, cachet ou signature

Médecin généraliste autre que le médecin traitant

Médecin très éloigné du domicile de l’assuré

Multiplicité des médecins consultés



Les pathologies non objectivables offrent des perspectives intéressantes aux fraudeurs

Constatation médicale ne reposant sur aucune preuve véritable

Handicap difficile à évaluer

Durée difficilement maîtrisable


La preuve de la fraude

L’assureur doit prouver l’un des points suivants :

L’absence d’assurance parce que le sinistre est hors du champ des garanties

Contrat nul pour fausse déclaration

L’évènement invoqué n’est pas survenu

Conditions prévues dans le contrat non réunies

Déchéance de l’assuré pour non respect des obligations

Préjudice résultant d’une faute intentionnelle



L’expertise :

Un avis technique donné par un expert indépendant soumis à des règles déontologiques.

Elle ne se prononce pas sur le caractère frauduleux mais indique un constat devant permettre à l’assureur de prendre une décision.



L’expertise, ses objectifs :

Etat antérieur

Diagnostic

Imputabilité



L’expertise :

Nécessité de communiquer à l’expert un dossier complet afin de lui permettre de maîtriser les facteurs d’incertitude :

Dossier clinique, examens complémentaire, compte rendu d’hospitalisation etc.

Pièces administratives et judiciaires et notamment les circonstances du sinistre et les points douteux

Questions claires et précises



L’expertise :

Si les conclusions de l’expertise ne lèvent pas le doute, l’assureur peut recourir aux dispositifs anti-fraude mis en place par la profession.


Les systèmes anti-fraude français

Le Fichier Échange d’Informations Sur les personnes impliquées dans des sinistres présumés frauduleux sur la base d’indices graves précis ou concordants.

La Messagerie Interassurances

Recherche de renseignements sur un assuré ou un sinistre par messages circulaires.


Les systèmes anti-fraude français

ALFA

Fichiers des fraudeurs Echanges d’informations

Compagnies d’assurances

Sinistre


L’enquête et la gestion des sinistres

Quand déclencher une enquête ?

Si la fraude est décelée et prouvée au niveau du dossier, l’enquête est inutile

Si la fraude est détectée sur la base d’un faisceau d’indices

et de présomptions, mais que les preuves font défauts, une enquête est nécessaire.



Les obligations de l’agent privé de recherches :

Indépendance et libre arbitre dans la recherche de la vérité

Tact et discrétion dans la conduite des enquêtes

Non utilisation de procédés répréhensibles pénalement


Le contenu du dossier d’enquête

Il doit être complet pour permettre à l’enquêteur d’être immédiatement opérationnel :

Nature du risque assuré, conditions de souscription

Garanties

Possibilité de nullité, d’exclusion, de déchéance

Circonstances déclarés du sinistre

Réclamations de l’assuré

Antécédents connus

Ce dossier ne doit jamais comporter de pièces médicales confidentielles.



Les instructions données à l’enquêteur :

Rappellent les conditions de souscription

Fixent les objectifs à partir des problèmes posés

Fixent le champ des investigations à effectuer



Les pouvoirs de l’agent privé de recherches :

Absence de pouvoir de contrainte

Possibilité de recherche de renseignements fondée sur la charge de la preuve contraire qui repose sur l’assureur



Les conclusions du rapport d’enquête de l’A.P.R peuvent :

Établir la bonne foi de l’assuré

Ne rien prouver du tout

Conforter les présomptions de fraude

Prouver la fraude

Il vaut simple renseignement et peut être produit en justice.



En fonction des conclusions du rapport, l’assureur dispose de toute gamme de solutions :

Transaction

Action civile : nullité, déchéance du contrat

Action pénale : si l’assuré a commis un délit


Conclusion

La fraude n’est pas une fatalité, son éradication passe par :

Une organisation interne appropriée (responsable anti-fraude, formation du personnel)

L’appui des associations professionnelles nationales (fichiers, aides aux investigations, expertises)

Une sensibilisation des autorités et de l’opinion publique



G. Voilqué