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Gérard Finet MD PhD
Lésions du tronc commun :Quantification anatomique ou fonctionnelle?
Filière Coronaires/valves et Cardiologie Interventionnelle
Hôpital Cardiologique - Hospices Civils de Lyon
INSERM Unité 1060 CARMEN
Université Claude Bernard Lyon 1
Lyon - France
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DÉCLARATION DE RELATIONS PROFESSIONNELLES
Je n’ai pas de lien d’intérêt potentiel à déclarer
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AnatomieFonction
Murray CD. Proc. Natl Acad. Sci. USA, 1926
Finet G. et al. EuroIntervention 2010
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Géométrie des artères coronaires et territoire(s) myocardique(s)
TCG
VG normal
Choy & Kassab J Appl Physiol 2008
Q0Q1
Q2
D0
D1
D2
Q0 = Q1 + Q2 Loi de conservation de masse
Scaling of myocardial mass to flow and morphometry of coronary arteries
Finet et al. Eurointervention 2007
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Huo Y, Finet G, Lefevre T, Louvard Y, Moussa I, Kassab G. Optimal Diameter of Diseased Bifurcation Segment: A Practical Rule for PercutaneousCoronary Intervention. EuroIntervention. 2012 ;7(11):1310-6Huo Y, Finet G, Lefevre T, Louvard Y, Moussa I, Kassab G. Which Diameter and Angle Rule Provides Optimal Flow Patterns in a CoronaryBifurcation? J Biomech. 2012.
Practical application for Bifurcation PCI for interventional cardiologists in the cathlab
Double entry Table: the 2 (larger -Dl- and smaller -Ds-) daughter-vessel diameters of the bifurcation to calculate the mother vessel diameter (Dm)and the stepwise difference between the larger daughter-vessel the mother-vessel diameters.HK 7/3 formula (Kassab ref): Dm
7/3 = Dl7/3 + Ds
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La bifurcation coronaire affiche une relation structure-fonction
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La bifurcation coronaire affiche une relation structure-fonction
Ghassab G et Finet G. EuroIntervention 2015;11:V13-V17
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La bifurcation divise le flux sanguin et modifie les vitesses
Antoniadis et al. EuroIntervention 2015;11:V18-V22
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Bifurcation shows a specific ATS location in agreement with WSS distribution
Dr. R. Virmani
G. Giannakoulas, 2007
Soulis et al. J of Biomechanics 2006;39:742.
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AnatomieFonction
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Relationship between FFR and assessment of stenosis by angiography or IVUS
Conclusions: When IVUS parameters are used to determine the functional significance of lesions in patients withintermediate coronary artery stenoses, different criteria should be used according to lesion location. In segments orvessels with anatomic variations, IVUS cannot be used for functional assessment of a stenosis.
Koo K. et al. Optimal intravascular ultrasound criteria and their accuracy for defining the functional significance of intermediate coronarystenoses of different locations. JACC Cardiovasc Interv. 2011 Jul;4(7):803-11.Rioufol G et Finet G. Functional versus anatomical stenosis evaluation: fractional flow reserve defeats intravascular ultrasound. Editorial -JACC Cardiovasc Interv. 2011 Jul;4(7):812-3.
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FFR
Functional assessmentMorphological assessment
IVUS
OCT
X-ray Angio
La FFR parmi les techniques endocoronaires
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VG normal
FFRIVA
13% in sub-analysis of SYNTAX Morice et al Circulation 2010
<1% in randomized trial SJ Park et al NEJM 2011
<10% in large registries involving PCI and surgery DW Park et al JACC 2011
Lésion du TCG
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Lésion du TCG et territoire(s) myocardique(s)
VG normal
Hamilos et al. Circulation 2009; 120:1505
23% pts with %S<50% had FFR<0.806% pts with %S>50% had FFR≥0.80
213 ambiguous LMMedical treatment if FFR≥0.80 (n=138, 65%)
FFRIVA
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VG normal
FFRIVA=0.75
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Lésion isolée du TCG et nécrose
VG avec nécrose latérale
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Lésion du TCG et territoire(s) myocardique(s)
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Lésion(s) focale(s) et territoire(s) myocardique(s)
VG normal
∆D=50%
FFRCD:0.73
∆D=100% collatérales
Lésion isolée du TCG
FFRCD:0.83
∆D=50%
Lésion isolée du TCG avec occlusion CD
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Lésion du TCG
- Pv normale (basse, négligeable)
- Domaine de pression d’autorégulation
- Dose d’adénosine
- Mode d’injection de l’adénosine (IC ou PS)
- FC ou FA ?spillover
Courtis et al. Am J Cardiol 2009;103:943
142 intermediate LM 30-60% DS Medical treatment if FFR>0.80 : n=82 (58%)
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Lésions isolées du TCG et de l’IVA proximale
VG normal
FFRIVA
FFRCIRC
Gould KL et al. Circulation Cardiovasc Imaging 2010;3;701-709.
Sténoses en série avec branche collatérale normaleEffet de “ vol ou de shunt“
d’une branche collatérale sans sténose
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Lésions isolées du TCG et de l’IVA proximale
VG normal
Daniels et al. J Am Coll Cardiol Intv 2012;5:1021–5
The Impact of Downstream Coronary Stenoses onFractional Flow Reserve Assessment ofIntermediate Left Main Disease
FFRIVA
FFRCIRC
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De l’incertitude des techniques…
Bech et al. Circulation 2001.Tonino et al. TCT 2009.
Gould KL. JACC Cardiovasc Imaging: 2009.White NEJM 1984.Meijboom JACC 2008.
∆D%:50%
Relations complexes entre la morphologie de la sténose et la physiopathologie de la circulation coronaire
IMR FFR CFR
EpicardialStenosis = Rs
Qs
QcollRcoll
Pa
Pd
Rm
Pv Qm
Koo K. et al. JACC Cardiovasc Interv. 2011 Jul;4(7):803-11.Rioufol G et Finet G. JACC Cardiovasc Interv. 2011 Jul;4(7):812-3.Finet G et Rioufol G. International Cardiology Review 2013;8(2):112–7.
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In vivo assessment to mechanical properties of coronary plaque
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Thim et al. Unreliable Assessment of Necrotic Core by VHTM IVUS in Porcine Coronary artery disease. Circulation Cardiovasc Imaging 2010
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Nos 5 critères à rechercher systématiquement lors d’une angioplastie du TCG guidée par une imagerie de coupe
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PCI du TCG guidée par IVUS Atherosclerotic plaque distribution
G. Giannakoulas, 2007
Dr. R. Virmani
Soulis et al. J of Biomechanics 2006;39:742.
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Vessel landing zones3
Baseline Post stent implantation
+ PB<45% Farb et al. Circulation 2003
Fujii et al. JACC 2005;45:995-998.
Sakurai et al. AJC 2005:96:1251-1253.
PCI du TCG guidée par IVUS
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Vessel dimensions4
Main vessel
Side branch
4.44 ± 0.84 mm
3.65 ± 0.77 mm
3.04 ± 0.58 mm
∆D = 0.79 ± 0.36 mmRange [0.23 - 1.42 mm]
Murray CD. Proc. Natl Acad. Sci. USA, 1926
Finet G. et al. EuroIntervention 2007
Motreff P., Finet G. et al. Eurointervention 2009
Finet G. et al. EuroIntervention 2010
D03 = D1
3 + D23 Murray’s law
D0 = 0.678 x (D1 + D2) Linear law
4.51 mm 3.45 mm
PCI du TCG guidée par IVUS
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Stenting strategy5
Systematic expected proximal stent malapposition
Acute stent malapposition detected and corrected
After Taxus 3.5 x 32 mm implantation et POT 4.5 mm
G. Finet - P.Guerin
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Nos 5 objectifs lors d’une exploration du TCG avec une imagerie de coupe
1- Distribution longitudinale des plaques
2- Reévaluation de la stratégie par clarification de l’analyse angiographique
3- Détermination des “landing zones“
4- Détermination des diamètres (prox et dist) et de la longueur du stent
5- Contrôle final de l’apposition du stent et de l’ouverture de l’ostium SB20
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Merci pour votre attention
“Rien ne vient à nous que falsifié et altéré par nos sens."
Michel de Montaigne (1533 - 1592)
“Ce que nous voyons n’est pas la Nature, mais la Nature soumise à nos moyens d’interrogation."
Werner Heisenberg (1901 - 1976)
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