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Congrès ASDSI | Berne | 18 octobre 2012

L'organisation des soins au défi de la gestion de la connaissance

Francesco Panese

La représentation que je me fais de vous. Vous êtes:

  Des directrices et directeurs de services infirmiers.

  Des cadres qui orientent, planifient et gèrent les pratiques professionnelles dans le domaine des soins.

  Les domaine des soins sont des domaines d’activités orientés par le service à la personne et à l’institution.

  Vos professions sont caractérisées par une pratique prudentielle : « La spécificité de ces professions […] est d’être confrontées à des problèmes qui, parce qu’ils sont singuliers et complexes, se révèlent rétifs à un traitement par l’application mécanique de principes scientifiques [ou génériques] ». Florent Champy, La sociologie des professions, PUF, coll. « Quadrige Manuels », 2009

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SITUATION

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Comme professionnels responsables de pratiques prudentielles…

  …votre travail professionnel porte sur une réalité qui échappe souvent à toute maîtrise systématique.

  …vous êtes régulièrement amenés à prendre des décisions qui comportent une forte dimension de conjecture, de délibération et même de pari et de prise de risque.

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The Mismatch Problem

SITUATION

Tout service ou institution de soins est ou devrait être centré sur le patient…

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http://www.mymethodist.net

QUELQUES CONSTATS

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…mais les niveaux de prise en charge du patient sont de plus en plus nombreux et complexes.

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Bio

Psycho

Social

…

Institutionnel

Territoire des soins

QUELQUES CONSTATS

George Engel (1913-1999), « The Biopsychosocial Model and the Education of Health Professionals », Annals of the New York Academy of Sciences, 310 (1978): 169-181.

…et les besoins et les attentes de la prise en charge du patient sont eux aussi de plus en plus nombreux et complexes.

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QUELQUES CONSTATS

Hiérarchie des besoins humains de Abraham Maslow, psychologue américain (1908-1970). « A Theory of Human Motivation », Psychological Review, n° 50 , 1943, pp. 370-396. Motivation and Personality (1954).

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…et la mission des soignants et intervenants devient presque impossible…

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QUELQUES CONSTATS

Supporting self care in primary care. Chap. 5. Ruth Chambers, « Getting organised for supporting self care as an individual professional in the general practice team. S.d. http://www.selfcareconnect.co.uk

La prise en charge prend la forme d’une division du travail entre des acteurs d’autant plus diversifiés et hétérogènes que le cas du patient est complexe, par exemple les cas chronique.

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http://www.reseau-ressource.fr/objectifs.htm

QUELQUES CONSTATS

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Dans tout dispositif de prise en charge, le patient peut être considéré comme un objet épistémique, c’est-à-dire une entité construite par la prise en charge elle-même comme un concentré plus ou moins cohérent de connaissances (données, diagnostic, traitement, anamnèse, situation, etc.). Le patient devient une « entité documentaire ».

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AFP

QUELQUES CONSTATS

Toute activité menée sur/avec le patient est donc une « activité intensive en connaissance ». (Dominique Foray, L'économie de la connaissance, Paris: La Découverte, 2009)

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http://patient-centered-it.com

QUELQUES CONSTATS

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Dispositifs génériques Complication Homogénéité Statique Identité Prévisibilité Généralité

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QUELQUES TENSIONS

Cas singuliers versus Complexité versus

Hétérogénénéité versus Dynamique versus

Métamorphose versus Imprévisibilité versus Singularité versus

FRANCOIS BONNARDEL, CAQ, démontrant le schéma de la structure administrative du système de santé au Québec. Journal de Québec, mercredi 29 février 2012.

Kenneth Rougeau, « Portrait typographique d'Emily Dickinson [1830-1886] avec ses propres mots »

versus

Décisions souvent caractérisées par des tensions entre…

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Les sources de ces connaissances sont diverses et parfois hétérogènes…

  Ce que le patient dit   Ce que le corps du patient montre   Ce que les soignants interprètent et proposent   Ce que les autres intervenants interprètent et proposent   Ce que l’institution peut autoriser / permettre   Ce que la famille en pense   etc.…

Et ce d’autant plus que les cas sont complexes

QUELQUES TENSIONS

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La division du travail de prise en charge engendre souvent des tensions que l’ont peut définir comme des conflits d’inter-prétation, entre professionnels mais aussi entre professionnels et patients et proches.

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Kirk Lyttle — KRT

QUELQUES TENSIONS

Ces potentiels conflits d’interprétation sont liés à des différences d’« expertise expérientielle » entre acteurs concernés.

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UNE FORMULATION DU PROBLÈME

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La dimension expérientielle des expertises différentiées

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Expertise expérientielle   l’expérience: à la première personne   le savoir expérientiel: basé une appréhension mentale sur la nature et la

signification de l’expérience (processus d’échange et de confrontation, une prise de distance, analyse, rationalisation)

  l’expertise expérientielle: compétence à mobiliser le savoir expérientiel pour apporter des réponses à des problèmes formulés en termes généraux ou spécifiques.

Cf. Akrich, M. and V. Rabeharisoa (2012). "L’expertise profane dans les associations de patients, un outil de démocratie sanitaire." Santé Publique 24(1): 69-74.


Objectif général: Améliorer la mobilisation, la mise en convergence et l’action efficace et coordonnée des acteurs hétérogènes de la prise en charge de situations de patients caractérisées par l’hétérogénéité…

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Autrement dit, faire converger collectivement des expertises expérientielles différentiées.

1. Reconnaître sa propre expertise

2. Reconnaître l’expertise des autres

co-acteurs

4. Tenter d’articuler les expertises

3. Faire converger les expertises

5. Tenter de généraliser le dispositif

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Penser en réseau et trajectoires plutôt que penser en territoires et distributions.

Aujourd’hui, dans les pays riches et industrialisés, la conception «compréhensive» de la maladie et du patient se retrouve en particulier dans les cas de maladies chroniques fréquentes, soit des cas complexes impliquant une distribution de la clinique en réseaux.

Cette clinique distribuée vise à recomposer une prise en charge idéalement globale du patient, en organisant l’espace-temps d’un itinéraire entre des soins, des aides et des lieux spécialisés.

Le long de ces réseaux, le patient n’est pas une entité « stable ». Il est au contraire chaque fois reconstruit, reconstitué dans le cadre des relations qu’il entretient avec les acteurs hétérogènes et situés de sa prise en charge.

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Penser en réseau et trajectoires plutôt que penser en territoires et distributions.

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Outil d’analyse développé pour rendre compte des situations de controverses dans des contextes d’incertitudes multiples.

Particulièrement utile pour décrire et comprendre la flexibilité interprétative des acteurs dans des contextes de production négociée des connaissances et des pratiques.

Utile pour analyser les situations de tensions afin d’agir en identifiant et en réduisant les obstacles liés à la traduction réussie.

Intègre le caractère instable des acteurs humains et non-humains et l’ontologie variable des entités mobilisées dans les réseaux socio-techniques.

Texte fondateur: Michel Callon, « Éléments pour une sociologie de la traduction. La domestication des coquilles Saint-Jacques et des marins-pêcheurs dans la baie de Saint-Brieuc », L’Année Sociologique, 1986.

Utilité de la théorie de l’acteur-réseau (Actor Network Theory)

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APERÇU D’UN OUTIL

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La notion de la traduction dans le modèle de l’acteur-réseau:

Selon Michel Callon et les science studies, la traduction est une mise en relation qui implique toujours une transformation. Elle consiste à relier des acteurs, des éléments et des enjeux a priori hétérogènes et parfois incommensurables. Les opérations de traduction consistent donc à produire des versions différentes des acteurs, des objets ou des actions.

Les situations sont plus ou moins controversées en fonction du degré partagé par les acteurs en présence de la pertinence, de l’intelligibilité et de la compatibilité des versions en présence.

La traduction rend intelligible le réseau rassemblant des acteurs humains et « non-humains » qui agissent comme intermédiaires les uns avec les autres.


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Les 4 moments de la traduction 1. Problématiser

La problématisation consiste à formuler un problème de façon telle que sa résolution constitue, pour les acteurs en présence, un point de passage obligatoire pour leur permettre d’atteindre leurs objectifs propre.

2. Intéresser

L’intéressement est l’ensemble des actions qui permettent de détourner les acteurs de voies alternatives qui pourraient les tenter et de se placer entre les acteurs et ce qu’ils recherchent (« inter-esse »). Lorsque l’intéressement réussi, il y a enrôlement.

3. Enrôler

L’enrôlement vise à définir et attribuer un rôle à chacun, qui l’accepte. Cela consiste à fixer aux différents acteurs en présence ce qu’ils peuvent faire dans la ligne de leurs intérêts spécifiques.

4. Mobiliser

Les porte-parole sont les représentants des différents groupes d’acteurs de la situation. Par exemple, le patient possède des porte-parole légitimes: sa famille, ses proches, des organismes chargés de sa défense ou de la représentation de ses intérêts, etc. La mobilisation consiste à en faire des alliés.

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Faire converger les points de vue et les actions: l’objet-frontière

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La prise en charge d’un patient mobilise des acteurs ayant des intérêts potentiellement divergents. Pallier cette difficulté requiert une importante, inévitable et indispensable coopération. Cette coopération n’existera que si un travail de « traduction » des divergences est réalisé. Ce travail s’effectue à travers l’élaboration d’un langage commun minimal et le développement d’un objet-frontière. Un objet-frontière permet la communication entre des mondes différents, afin de servir un objectif commun. Il est ce qui permet aux acteurs de négocier leurs différences et d’accorder leurs points de vue respectifs. La réalisation d’un objet-frontière n’est possible qu’au prix d’une réconciliation autour de la signification d’une même chose dans des mondes différents.

Cf. Star S. L. & Griesemer J. R., Institutional Ecology, "Translations" and Boundary Objects : Amateurs and Professionals in Berkely’s Museum of Vertebrate Zoology, 1907-39", Social Studies o Sciences, vol. 19, n°3, pp. 387-420.

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Un objet-frontière désigne toute sorte d’artefacts de connaissance (répertoires, classifications, représentations matérialisées, méthodes standardisées) dotés d’un caractère abstrait ou concret, intervenant comme opérateurs de coordination entre des acteurs appartenant à des mondes hétérogènes. L’objet frontière supporte la communication entre des acteurs hétérogènes du fait de sa flexibilité comme de sa cohérence pratique. Cf. D. Vinck et al. Textes préparatoire au Cycle de conférences de l’école doctorale OISP. Cf. aussi Revue d'anthropologie des connaissances, 2010/1 Vol 4, n° 1.


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  Suffisamment souple pour s'adapter aux besoins et aux contraintes de chacun des acteurs impliqués.

  Assez robuste pour être clairement reconnu entre les acteurs.   Il peut être abstrait ou concret.

  Il a différentes significations dans différents mondes sociaux, mais sa structure générale est suffisamment partagée ente ces mondes sociaux pour en faire un moyen de traduction.

Star S. L. & Griesemer J. R., Institutional Ecology, "Translations" and Boundary Objects : Amateurs and Professionals in Berkely’s Museum of Vertebrate Zoology, 1907-39", Social Studies o Sciences, vol. 19, n°3, pp. 387-420, p. 393.


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(Élargir l’accès aux soins grâce à l'interaction de multiples care-objects) International Journal of Public Sector Management. Vol. 23 No. 4, 2010. pp. 392-402.


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Intérêts"cognitifs,"

professionnels"et sociaux"







Groupe social n°3"

Groupe social n"

Groupe social n°2"

Groupe social n°1"

Interprétation n°1"



Interprétation n"

monde"

…"

…"

…

« monde »"


Faire converger les points de vue et les actions: l’objet-frontière Schéma agonistique de situations controversées:

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Objet-frontière "

Groupe social n°1"

Groupe social n°2"

Groupe social n°3"

Groupe social n°n"

« monde »"

…"

…"



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Intérêts"sanitaires,"

professionnels"et cliniques ?"

Intérêts sanitaires, associatifs et

professionnels ?"

Intérêts économiques à moyen et long

terme?"

Intérêts économiques

(volume dʼexamens)"

Programme de dépistage du cancer du sein par mammographie (VD)"

Fondation pour le dépistage du cancer du sein "

Médecins et Société

vaudoise de médecine"

Assureurs et Santésuisse"

Etablissements de radiologie et les radiologues"

« Monde du cancer »"

…"

…"

Intérêts personnels sanitaires et

économiques (gratuité)"

Patientes"


Faire converger les points de vue et les actions: l’objet-frontière Illustration 1:

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Mme C , divorcée, âgée de 82 ans, vit seule dans un appartement. Ancienne employée à la Migros, elle a toujours été en bonne santé et très active, malgré qu’elle soufre d’une perte de mobilité au bras droit comme séquelle d’une maladie infantile. Il y a trois ans, suite à une chute sur la glace, elle s’est fracturée le bras gauche. Peu après elle est tombée du lit se fracturant le fémur. Cela lui a signifié presque une année de rééducation avec une très bonne récupération de sa mobilité. Depuis, elle marche avec un rollator et à la salle de bains, l’ergothérapeute a fait installer une planche de bains et une poignée pour se tenir. Il y a deux ans, elle tombe encore chez elle, ce qui signifie un long séjour à la Clinique Sylvana. Dès lors, elle porte un secutel sur soi. Pour les repas, sa concierge lui apporte le dîner les week-ends, son fils (M Pk ) lui prépare le dîner une fois par semaine et elle se fait à manger les autre jours. Son fils lui fait aussi la lessive, les courses. Une assistante sociale l’aide pour des démarches administratives. Sa fille qui habite Neuchâtel s’occupe de remplir sa déclaration d’impôts. Elle a l’aide tous les matins d’une auxiliaire de santé pour mettre les bandes de contention. L’infirmière passe une fois par semaine pour une visite de santé et la préparation des médicaments. Sa concierge l’aide pour le ménage. CORONA-LOBOS, Lina. - Aide formelle et aide informelle dans le maintien à domicile des personnes âgées : l'économie morale de la prise en soin du sujet dépendant. - Lausanne, 2010, 182 p. SSP MS 650.



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Inscrire une personne âgée dans un dispositif permettant au mieux son autonomie (objectif) nécessite une formulation du problème posé (problématisation) qui débouche sur des actions (intéressement) qui visent à attribuer des rôles à des acteurs afin d’atteindre l’objectif (enrôlement), en faisant des porte-parole de la personne dépendante des alliés (mobilisation). C’est ainsi que des acteurs humains et non-humains parfois nombreux se placent entre la personne dépendante et l’objectif à atteindre.



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Eviter la surcharge"Gérer ses économies"

Faire le bien"…"

Moins souffrir"Ne pas être seul"Être autonome"

…"

Soigner, Améliorer le pronostic, Conserver

sa patientèle"…"

Distribuer, économiser, gérer

des ressources"…"

Médecins,"Soigant-e-s, AS"Aide à domicile,

…"

Assurances,"Services sociaux,

institutions"…"

Conjoint-e, Famille,"Proches,

…"

Patient"

Protocole de placement de Mme X en appartement protégé "

…"

…"


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Merci de votre aimable attention

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l'organisation des soins au défi de la gestion de la ......texte fondateur: michel callon, «...

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