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Le travail des coordonnatrices de SSIAD/

des IDE à domicile

Leurs articulations avec le travail des GC

Maryse FILLION –GCLaurence LE PALLEC -IDE Libérale

DUI GESTIONNAIRE DE CAS/ RENNES/13/04/2018

Préambule

� Les intervenants à domicile, qu’ils soient libéraux ou salariés, font face à des problématiques complexes:

à la fois éthiques, psychologiques, déontologiques, sociales, médicales et organisationnelles.

une collaboration de tous les intervenants est indispensable afin de construire une meilleure prise en charge

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� À l’horizon 2060, près de 24 millions de personnes seront âgées de plus de 60 ans.

� 80 % des Français souhaitent terminer leur vie chez eux,

� La loi de modernisation de notre système de santé(loi n°2016-41du 26 janvier 2016) et celle relative à l’adaptation de la société au vieillissement (JO du 29 décembre 2015)signent de belles avancées, notamment l’organisation de parcours coordonnés.

� Nombre d’infirmiers en France : � 638 248

� Exercice libéral : 109 925 (12 % des infirmiers)

� Salariés : 528 323 dont 322 996 en hospitalier

9,1 infirmiers pour 1000 habitants en France

( DRESS avril 2015)

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Cadre législatif

� Décret n°2004-802 du 29 juillet 2004

Relatif aux parties IV et V (dispositions réglementaires) du code de la santé publique et modifiant certaines dispositions de ce code,

Un texte pour l’ensemble des dispositions relatives a l’exercice de la profession

�L’aspect technique de la profession

�Les devoirs envers les patients:

� Ce décret énonce:� les devoirs des infirmiers envers leurs

patients. � précise les modalités d'exercice de la

profession, �ainsi que les rapports des infirmiers envers

leurs confrères et les membres des autres professions de santé.

Le code de déontologie des infirmiers(Décret n°2016-1605 du 25 novembre 2016)

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4 objectifs principaux du code de déontologie

1.Droits et devoirs des infirmiers� Les droits du patient (règles relatives au

secret professionnel, a ̀ la liberté ́ d’être informe ́ ou non sur son état de sante ́, au refus ou a ̀ l’interruption des soins, a ̀l’obligation de transparence sur les tarifs…

2.La promotion de la profession infirmière

� Clarifications sur le rôle de l’infirmier notamment en termes d’échanges avec le patient et les autres professionnels de sante ́, champ de compétence élargi, autonomie dans l’application d’une prescription médicale et possibilité ́ de réaliser ses propres prescriptions…

� Autonomisation de la profession

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3.La protection des intérêts de de la profession

� Règles relatives a ̀ la confraternité ́, l’entraide,

la probité ́, l’interdiction de la publicité ́ et de toute dérive commerciale nuisant a ̀l’image de la profession…

4.L’accroissement des prérogatives de l’Ordre National des Infirmiers

� Loi n° 2006-1668 du 21 décembre 2006 portant création d'un ordre national des infirmiers

� précisions sur ses fonctions disciplinaires mais aussi celles relatives aux autorisations de remplacement, de cabinets secondaires…

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Décret de compétence� Décret n° 2004-802 du 29 juillet 2004

� Ensemble des dispositions relatives à l’exercice de la profession regroupé dans un seul texte.

� On ne distingue plus d’un côté l’aspect technique de la profession et de l’autre les devoirs envers le patient. La relation d’infirmier ne se limite pas à un geste technique mais va bien au-delà c’est une prise en charge globale du patient.

� On tient compte de la santé physique du patient mais aussi de la dimension psychologique, des souffrances.

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� L’exercice de la profession d’infirmier comporte l’analyse,

� l’organisation,� la réalisation des soins infirmiers et leur évaluation.

Les soins préventifs, curatifs, palliatifs intègrent qualité technique et qualité des relations avec le malade.

Dans � le respect des droits de la personne, � le souci de son éducation à la santé et � en tenant compte de la personnalité de celle-ci dans

ces composantes physiologiques, psychologiques, économique, sociale et culturelle.

Quelles compétences:

� Analyser, organiser, réaliser des soins infirmiers, les évaluer…

� Faire des actions de préventions, d’éducation de la santé, de la formation, encadrer…

� Assurer des soins préventifs, curatifs, palliatifs

� Recueillir des données cliniques et épidémiologiques

� Tout en respectant les droits de la personne

� Et le secret professionnel

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Décret de compétence

� Description des activités et compétences Exemple: Compétence3

� Accompagner une personne dans la réalisation de ses soins (1) quotidiens

� 1. Apprécier la capacité de la personne à réaliser les activités de la vie quotidienne et l’accompagner dans les soins en favorisant sa participation et celle de son entourage ;

� 2. Adapter les soins quotidiens aux besoins de la personne, en tenant compte de ses ressources, ses déficiences ou ses handicaps ;

� 3. Evaluer, anticiper et prévenir les risques liés à la diminution ou la perte de l’autonomie et à l’altération de la mobilité ;

� 4. Adapter et sécuriser l’environnement de la personne ;� 5. Identifier des activités contribuant à mobiliser les ressources de la

personne en vue d’améliorer ou de maintenir son état physique et psychique ;

� 6. Evaluer l’évolution de la personne dans sa capacité à réaliser ses soins.

Quels soins?

� Sur Rôle propre( art R4311-5 du Code de la Santé publique)

� Soins liés aux fonction d’entretien et continuité de la vie( pose d’un diagnostic infirmier, formuler des objectifs et gérer les soins( articlesR4311-1à R4311-4):démarche de soins

� Sur prescription médicale(art.R4311-7et R4311-8)

� En présence d’un médecin,

� Ou présent physiquement, sur site (art. 4311-9et

R4311-10)

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� LES EXERCICES

EN SSIAD

EN LIBERAL

La profession d’Infirmier en SSIADSSIAD

� Service de Soins Infirmiers A Domicile, structure médico-sociale, publique ou privée assurant des prestations de soins infirmiers( soins techniques ou soins de base et relationnels), auprès de personnes âgées de 60 ans et plus, malades ou/et dépendantes mais aussi de personnes de moins de 60 ans présentant un handicap

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l’IDE de SSIAD

� Textes de références code de l’action sociale et des familles

� Les soins sont prescrits par un médecin

� Dans une grande partie des SSIAD, il n’y a qu’un Ide Coordinateur et les soins infirmiers sont délégués aux Ide libéraux.

L’IDE Coordinateur :

� Accueille les demande de prise en charge

� Evalue les besoins/planifie les soins

� Détermine le nombre de passage nécessaire par semaine(si besoin les WE et fériés)…:3 passages par semaine a minima, possibilité d’intervention 2 fois par jour si besoin,

Les AS :

� dispensent les soins relevant de leur fonction et sous couvert de l’Ide Coordinateur

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� SSIAD possédant des Ide

ils sont salariés du SSIAD

� Les soignants assurent des soins selon leurs compétences , les Ide les soins infirmiers techniques et les Aides soignants les soins d’hygiène générale…

� Les interventions ont lieu7j/7j

� Les horaires: variables selon les structures

Missions d’un SSIAD

� Prévenir la perte d’autonomie,� Eviter une hospitalisation,� Faciliter le retour à domicile après une

hospitalisation,� Retarder une entrée dans un établissement

d'hébergement. � Coordonner leurs actions avec celles des

autres intervenants médicaux, paramédicaux et sociaux : services d'aide à domicile, kinésithérapeutes, médecins…

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Tarification des soins des SSIAD

� Fonctionnement en terme de lits,

� Un SSIAD est validé sur un nombre de lits

� Prix de journée: fixe en fonction du SSIAD 30€ a plus de 37€

� Les soins fait par les Ide du SSIAD sont pris en charge par l’Assurance Maladie sans avance par les patients

Si appel au IDE libéraux pour les soins:

� rémunération selon la nomenclature compris dans le prix de journée du SSIAD, reversement a l’IDE

� conventionnement préalable entre les parties

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LA PROFESSION D’IDE-LIBERAL

Réglementation de la profession

� Possibilité d’installation après 24 mois de travail en structure au moins/6 ans

� Si arrêt de soins >6 ans :12 mois d’expérience en plus demandés( Etats membres CEE, Suisse…)

Conditions nécessaires

�Avoir enregistré son diplôme à l’ARS du département

�Être enregistré a la CPAM (feuilles de soins)

�Avoir un local professionnel + ordi/logiciel de télétransmission + lecteur carte vitale

�Responsabilité Civile Professionnelle

�Être conventionné ou pas

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�Être inscrit au Conseil de l’Ordre Infirmier + cotisation a jour

�Déclarer son activité libérale au Centre de Formalités des Entreprises(cotisations URSSAF)

�Affiliation CARPIMKO(Caisse Autonome Retraite et Prévoyance des IDE, Masseurs Kiné, Pédicures, Podologues…)

�Selon les modes d’exercice, SCM,SCI…

�Cabinet comptable

� L'infirmier libéral est un entrepreneur indépendant au sein d'une entreprise,

� Ceci implique l’acquisition de connaissances en matière de gestion et de comptabilité

� La rémunération d'un infirmier libéral (fonction du travail. Les actes effectués conditionnent son chiffre d'affaire)

� Si IDE conventionné: Tarifs conventionnels suivant la Nomenclature Générale des Actes Professionnels(NGAP)

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NGAP

�Fixé par arrêté ministériel

�Modalités d’application déterminées

�Fixe les rapports entre auxiliaires médicaux /organismes de Sécurité Sociale/assurés(Article R 162-52 du code de la Sécurité sociale)

Fonctions de l’IDE Libéral

� l'infirmier libéral exerce seul ou dans un cabinet avec plusieurs confrères ou avec d'autres professionnels de santé

� Soins au cabinet et au domicile des patients

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Types de soins effectués�Soins courants(cotation AMI: Acte Médico-

Infirmier)Injections, prélèvements sanguins, petits et grands pansements , perfusions, surv, diabète(glycémie/injection insuline), alimentation entérale…�Soins spécialisés(cotation AMI)Perfusions, injections dans chambres implantables, alimentation parentéraleTraitement de patients cancéreux ou immunodéprimés

Soins de stomie, Dialyse….�Soins infirmiers a domicile(Cotation AIS)AIS: Acte Infirmier de Soins�Démarche de Soins infirmiersDIEn général: base des tarifs conventionnels : Remboursés a 60% par la SS 40 % par la Mutuelle ou reste a charge de l’assuré.Le patient règle la totalité du coût des soins ou tiers payant effectué,Actes sans cotation( donc sans remboursement)Expl: pose bas de contention, instillation de collyresDevis du cout proposé aux patients ou fait en plus si autres soins pratiqués

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27/05/2012Départements métropolitains en euros

Départements d'outre-meren euros

AMI 1 3,15 3,30

AIS 1 2,65 2,70

Indemnité forfaitaire de déplacement (IFD)

2,50 2,50

Majoration de nuit :- de 20h à 23h et de 5h à 8h- de 23h à 5h

9,1518,30

9,1518,30

Majoration de dimanche (1) 8,00 8,00

Majoration Acte Unique(MAU) 1,35 1,35

Majoration de Coordination Infirmière

5,00 5,00

Indemnité kilométrique (IK) :- plaine- montagne- à pied ou à ski

0,350,503,40

0,350,503,66

La majoration de dimanche s'applique à compter du samedi 8h pour les appels d'urgence.

� L’entente préalable

� Certains actes sont soumis à une demande d’accord préalable à toute prise en charge. Cette demande d’accord se fait grâce à un formulaire particulier : la demande d’entente préalable.

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� La DSI (Démarche de Soins Infirmiers) fait office d’entente préalable pour tous les actes relevant de l’article 11 du chapitre « soins de pratique courante ».

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� Les soins multiples

� Cotation AMI

� le 1er soin est facturé à taux plein

� Le second à 50% du tarif

� A partir du 3 ième: gratuité

� En pratique, si l’infirmier libéral intervient par exemple pour un pansement lourd et complexe post-chirurgical, une prise de sang et une sous-cutanée, la cotation sera la suivante :AMI 4 (pansement) + AMI1, 5/2 (prise de sang) +MCI(majoration coordination infirmière dans le cadre d’un pansement lourd et complexe)….. Et la sous-cutanée sera gratuite.

� Cotation AIS

� Tout est compris dans la séance de soins qui dure 30mn(maxi 4x1AIS 3 facturable par jour) sauf séance de perfusion et pansement lourd et complexe

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Journée type d’une IDE Libérale

� 6h30(ou avant) début de tournée*soins ( glycémie, inj insuline, prélèvements sanguins, autres injections…*préparation, administration, surveillance de traitement*soins d’hygiène*soins techniques(pansement, perfusion…)*remplir les dossiers de soins chez chaque patient*amener les prélèvements au laboratoire*13h/14h: Fin des soinsTransmissions /facturation/récupérer les ordos auprès des médecins/faire les DEP, DSI/coordination(RV médecin, renouveler traitement à la pharmacie…) répondre aux appels de prise en charge, de renseignements…)/ urgencesPréparation des tournées du lendemain

� 16h/16h30 Reprise des soins� injections� préparation, administration traitements� 18h/19h glycémie/inj insuline� pansements(étudiants, travailleurs)� hygiène, changes et coucher…� remplir les dossiers de soins� 20h30/21h fin de tournée� Transmissions aux collègues pour le

lendemain( orales et messagerie sécurisée)…

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L’OUTIL DE L’IDE LIBERALE-LA DSI

� La DSI (bientôt BSI?)/sur prescriptioonmédicale

� Elaboré par les Caisses d’assurance Maladie et les représentants de professionnels

� �favoriser le maintien a domicile� � préserver l’autonomie des personnes en

situation de dépendance(de tout âge)� �améliorer l’état de santé de la population,

éviter les aggravations-Prévention� �Compenser les incapacités� �coordination entre IDEL et le médecin

� Objectif de la DSI:

� �Améliorer la prise en charge globale des patient dépendant

� �Valoriser la profession infirmière et justifier les soins de nursing par les IDEL.

� La DSI est un système administratif permettant le suivi et la coordination des soins entre l'infirmier et le médecin traitant.

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� Tout acte de nursing doit être précédé du remplissage d’une DSI prescrite par le médecin ou une structure

� envoyée au médecin� qui donne son aval sur le programme proposé

et signe� DSI valable 3 mois(5 maxi par an)� 3 dénominations-AIS3, séance de soins

infirmiers� -AIS3,1,séance de programme

personnalisé� -AIS4, séance hebdomadaire de

surveillance clinique infirmière et de prévention

Démarche de soins infirmiers modèle

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Démarche de soins infirmiers modèle

� 8 sections regroupant l'ensemble des informations nécessaires au suivi du patient :

� 1. Le patient : nom, âge, adresse

� 2. L'assuré : nom, n° sécurité sociale, adresse

� 3. Résumé de l'observation de la situation du patient :

� Pour chacune des observations, une grille en trois niveaux permet de situer le patient : ◦ Normal

◦ altération modérée

◦ altération sévère.

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� Les observations portent sur: (critères déterminants)

� cognitif, comportemental, sensoriel et communication ;

� nutrition, élimination, aptitudes fonctionnelles et hygiène corporelle ;

� intégrité cutanée, risque d'escarres et douleur.

� *complétés par d'autres critères :

� vie social et entourage ;

� perception de son état de santé et autonomie thérapeutique

� interventions d'autres professionnels

� 4. Une synthèse centrée sur les 14 besoins fondamentaux :mise en avant des aspects les plus alarmants.

� 5. L'évaluation des actions précédentes : Evolution de l'état de santé en fonction de la DSI initiale.

� 6. La section planification

� Remplie par ordre des priorités en fonction des observations faites par L'IDEL. Chaque diagnostic infirmier sera accompagné de son étiologie, des manifestations cliniques, des objectifs de soins et des interventions infirmières.

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� 7. L'objectif global des soins.donne par verbe-clé des orientations majeures dans la prise en charge du patient : protéger, restaurer, compenser, maintenir, promouvoir, éduquer, surveiller, réadapter, insérer, prévenir.

� 8. La nature qualitative et quantitative de la prescription : résume le type d'AIS (séances de soins infirmiers, programme d'aide personnalisé ou surveillance clinique infirmière et de prévention) et la fréquence des soins.

� Les DSI sont envoyés successivement au médecin pour validation en fonction de l’atteinte des objectifs et du développement de nouveaux objectifs pour une personne

� Si pas de réponse dans les 72h elle est considérée comme validée

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DSI/PSI complémentarité?

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DSI d’un patient/usager commun: M Le R Ernest� Contexte de la demande d’entrée en

gestion de cas

� M Le R Ernest est orienté vers la GC/MAIA car

� état de santé instable � baisse importante de l’autonomie, � un déni de ses difficultés, � isolement � baisse de ses capacités à faire les démarches

et à gérer son budget.

� Histoire de vie / environnement familial et social :

� M Le R.E était maçon. � Vers 20 ans :accident de travail,� Occasionnant une hémiplégie, troubles

neurologiques avec épilepsie et une mise en invalidité.

� M Le R.E est célibataire. Il possède un chat.� Il a quatre frères et sœurs 3 d’entre eux

habitent à proximité et l’un des frères une région éloignée.

� Il possède des « amis » passant le voir régulièrement et lui « empruntant » sa carte bancaire…

� Il a aussi quelques voisins aidants

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� Alertes :

� -Handicaps nécessitant des aides adaptées

� -« Entourage amical »suspects

Situation de santé

� Séquelles de son accident : troubles neurologiques (hémiplégie gauche) et moteurs.

� incontinence urinaire

� tabaco-dépendant, bronchite chronique-Cancer pulmonaire

� addiction alcoolique, jugulée par son impossibilité à se déplacer.

� Dégradation de l’état général/grabatisation

� Troubles alimentaires,

� amaigrissement

� Escarre talonnière

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� suivi mensuel par son médecin traitant,

� soins d’hygiène biquotidiens par IDE à domicile et administration, surveillance du traitement

� Alertes :

� -Poly pathologies nécessitant un suivi rapproché

� -Troubles moteurs et psychiques

� -Vulnérabilité

� -Dépendance au tabac

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Activités de la vie quotidienne :

� M Le R.E a peu d’activité, hormis regarder la télévision..

� M le R.E mange seul, de la main droite, lentement.

� Il se déplace à l’intérieur avec un fauteuil roulant. Il ne peut plus se coucher, ni se lever seul. La station debout lui est difficile et dangereuse car risques de chutes.

� M Le R. E est dépendant pour les activités instrumentales de la vie quotidienne (AIVQ), hormis le téléphone.

� Alertes :

� -Baisse de l’autonomie.

� -Difficultés liées à son handicap

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Contexte financier :

� Perception d’une retraite + une rente d’invalidité.

� Gestion de ses comptes seul

� pas de difficulté financière et pas de dette.

� Des « amis » lui « empruntent »son chéquier et sa carte bancaire.

� Il a été contraint sous la menace de signer des chèques, qui ont ensuite été utilisés pour acheter du carburant pointant ainsi une vulnérabilité face à des tiers mal intentionnés.

� Ses relevés de compte montrent des retraits suspects ne semblant pas être le fait de M Le R E (repas au restaurant à l’opposé de son lieu d’habitation…ainsi que des contrats souscrits à la suite de démarchages au téléphone(?)

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� Alertes :

� -déni du besoin d’aide administrative et budgétaire

� -spoliation effective

� -vulnérabilité vis-à-vis de tiers

Habitat et cadre de vie :

� M Le R.E habite un appartement T1 (bailleur social) en Rez de chaussé. Adapté au handicap

� Il est locataire.

� Les pièces de vie sont de bonne dimension, permettant à M Le R. E de manipuler son fauteuil roulant aisément.

� La sortie à l’extérieur sans tiers parait difficile en raison du sol dallé, non nivelé.

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� L’entretien de l’appartement est assuré par les aides à domicile ainsi que les repas le lavage du linge…

� chauffage assuré par convecteurs électriques

� augmentation parfois exagérée des

� thermostat des convecteurs pour sécher son linge

� Pas de conscience des risques de surchauffe

� Chevauchement de plusieurs rallonges

� Odeur de tabac est prégnante.

� Alertes :

� -Risques de chute si sorties extérieures seul.

� -Mise en danger et risques d’incendie par surchauffe des radiateurs et des éléments se trouvant à proximité.

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DSI et PSI

� Complémentarité évidente� Pas d’accès du GC au DSI et peu d’accès des

IDE au PSI� PSI :temps de complétude important et pas

toujours compréhensible pour non les initiés� Avec ces évaluations et la concertation

clinique �meilleure connaissance du travail de l’autre

� Dans l’avenir partages de données informatisées ??