BUREAU RÉGIONAL DE L’INSPECTION

Zone ASIE PACIFIQUEÉtablissements scolaires français à

l’étranger

DEMANDE DE SORTIE SCOLAIRE AVEC NUITÉESSéjour court (inférieur à 5 jours) ou classe de découverte

Pays - Établissement

Classe(s) concernée(s)

Enseignant responsable

RÉF. Circulaire 99-136 du 21 septembre 1999 parue au BO HS n° 7 du 23 septembre 1999http://www.education.gouv.fr/bo/1999/hs7/sorties.htm

Circulaire n° 2005-001 du 05 janvier 2005 parue au BO n° 2 du 13 janvier 2005http://www.circulaires.gouv.fr/pdf/2009/04/cir_191.pdf

Nature du séjour *

Séjour dans le pays de résidence OUI NON

Séjour en France OUI NON

Séjour dans un autre pays OUI NON

Activités physiques et sportives OUI NON * Pour cocher, faire un double clic sur la case et suivre le menu (Word).

Acheminement du dossier :

1) Établissement 2) Bureau de l’IEN

3) Retour établissement 4) SCAC du pays de résidence

5) Retour établissement

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RENSEIGNEMENTS RELATIFS A L’ORGANISATION DU SEJOUR

ORGANISATEUR

Etablissement

Classe

Enseignant responsable du projet

Téléphone

Nombre d’élèves de la classeNombre d’élèves participant au projet

BudgetCoût total de la sortie Participation par élève

AssuranceIl a été vérifié qu’il a été souscrit une assurance responsabilité civile / individuelle accidents pour chaque élève participant au projet OUI NON

ENCADREMENT (cf. annexe 2 : Taux d’encadrement ; extrait de la circulaire 99-136)

Enseignant(s)Préciser si titulaire(s) d’une qualification de type BNS, AFPS, PSC1, etc.

--

Noms et rôles des autres intervenantsPréciser la qualification pour les intervenants (dans le cadre des enseignements

y compris les activités physiques et sportives)NOM, Prénom Qualification Rôle

-

CALENDRIER

Départ (du lycée) : jour et heure

Itinéraire aller

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Jour et heure d’arrivée (au lieu d’hébergement)Retour (au lycée) : jour et heure (prévues)

Itinéraire retour

Durée du séjour / Nombre de nuitées

HÉBERGEMENT

Lieu du séjour

Type d’hébergement(organisme, centre, chalet, hôtel, etc.)Nom de l’établissement d’accueil

Adresse exacte

Coordonnées(téléphone - adresse mèl)

Dispositif en cas d’urgence

TRANSPORT

Mode de transport (voyage) / coordonnées de l’entreprise de transport

Nom et qualité des accompagnateurs durant le voyage

Transport pendant le séjour / coordonnées de l’entreprise de transport

Observations - Renseignements complémentaires

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Pays - Établissement

Lieu(x) de séjour

Dates

Classe(s) concernée(s)

AVIS ET DÉCISIONSL’enseignant coordonnateur :

Date et signature :

Avis du directeur d’école :

Date et signature :

Avis de l’IEN – Zone Asie pacifique(contenus et organisation pédagogiques) :

FAVORABLE

Observation éventuelle :…….

DÉFAVORABLE

Motif :…..

Date : Signature :

Autorisation du Chef d’établissement

ACCORD

Observation éventuelle :…….

REFUS

Motif :…..

Date : Signature :

Décision du Conseiller de coopération et d’action culturelle(du pays de résidence)

ACCORD

Observation éventuelle :…….

REFUS

Motif :…..

Date : Signature :

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PIÈCES À JOINDRE AU DOSSIER

1. Dossier de demande de sortie scolaire (4 pages)2. Tous les documents justifiant la qualification des intervenants extérieurs3. Projet pédagogique devant comporter :

Les objectifs de la sortie (en relation avec les disciplines ou domaines d’activité de l’école primaire). Cf. document : Annexe 1 - élaboration du projet pédagogique ;

Le programme détaillé du séjour (emploi du temps et journée type) ; Les actions ultérieures : évaluation et exploitation des acquis de la sortie.

Pour rappel : liste des documents nécessaires à la sortie : o Liste des élèveso Une fiche d’urgence (voir Annexe 4 - fiche urgence ; document extrait de la brochure

«Hygiène et santé dans les écoles primaires» page 34)o Autorisation de départ signée par les parents o Copie des diplômes spécifiques des intervenantso Fiche de transport (voir Annexe 3 ; document extrait de la circulaire 99-136)o Assurance

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