Livret destiné à l’usage des professionnels de santé

•POUCHEZ C., BAROT D., FLAMESNIL F., KREMP O., GONDRY J., 1998, alcool et périnatalité, étude et actions dans le département de la Somme depuis 1996, Journal de pédiatrie et de puériculture, 11, 5, 315-317. •RAMOND M-J., PESSIONE F., 2001, Epidémiologie de la consommation d’alcool et des maladies alcooliques du foie en France, Hépato-Gastro, 8, 2, mars-avril, p.113-118. •REYNAUD M., PARQUET PJ., 1997, Evaluation du dispositif de soins pour les personnes en difficulté avec l’alcool, Rapport de la mission, •RENAUD M., 2002, Dossiers addictions : repérer et prendre en charge, revue du Praticien-Médecine Générale, 561, 28 janvier. •SANTE CANADA, 2000, La connaissance des effets de la consommation d’alcool pendant la grossesse et du syndrome d’alcoolisme fœtal, Résultats d’un sondage national, environics Research Group Limited, www.hc-sc.ca/francais. •SEMET JC., 1996, Action de prévention du syndrome d’alcoolisation fœtal en Sambre-Avesnois, Alcoologie, 18, 3, 291-292. •S.F.A. Société Française d’Alcoologie, « Conduites d’alcoolisation au cours de la grossesse » et « recommandations pour la pratique clinique », Les salons de l’Aveyron, Paris, 10 et 11 octobre 2002. •STREISSGUTH Ann P.,2000, Recent Advances in Fetal Alcohol Syndrome and Alcohol Use in Pregnancy, Science •WALLEZ P., PAREEF F., 2001, Pratique médicale et représentations de l’alcool, Cahier de l’IREB, 15, 69-71. •WHALEY S., O’CONNOR M., 1999, Barriers to effective FAS prevention, Alcoholism : Clinical and Expérimental Research, 23 : 111A). •DGS, Circulaire 16 bis du 9 juillet 1985, Accueil et prise en charge, par les établissements d’hospitalisation publics et privés, des enfants en danger, victimes de sévices ou de délaissements. •GAUSSOT L., 1998, Les représentations de l’alcoolisme et la construction sociale du « bien boire », Sciences sociale et santé, 16, 1, mars ; 5-42.

48

•DELCROIX M., GILSON C., GUERIN DU MAGENET B., 1998, Influence des conduites d’alcoolisation sur l’évolution de la grossesse, Les dossiers de l’obstétrique, 257, janvier, 12-14. •DELCROIX M., GILSON C.,GUERIN DU MAGNET B.,1998, Influence des conduites d’alcoolisation sur l’évolution de la grossesse, Les dossiers de l’obstétrique, 257, janvier,12-14. •DIEKMAN S., DECOUFLE P., SCHULKIN J., EBRAHIM S., SOKOL R., 2000, A survey of obstetrician-gynecologists on their patients' alcohol use during pregnancy, Obstetrics & Gynecology, 95, 5, may, 756-763. •FOUQUET P., DE BORNE M., 1990, Histoire de l’alcool, Paris, PUF, QSJ n° 2521. •HANKIN J., SOKOL RJ., 1995, Identification and care of problems associated with alcohol ingestion in pregnancy, Seminars in Perinatology, 19, 286-292. •HANKIN J., McCAUL M., HEUSSNER J., 2000, Pregnant, alcohol-abusing women, Alcoholism : clinical and experimental research, 24, 8,1276-1286. •HEATHER A. FLYNN, SHEILA M. MARCUS, KRISTEN L. BARRY, AND FREDERIC C. BLOW, 2003, Rates and Correlates of Alcohol Use Among Pregnant Women in Obstetrics Clinics, Alcoholism: Clinical and Experimental Research, vol 27, n°1, january, pp 81-87. •INSERM, 2001, Alcool: Effets sur la santé, Expertise collective, Paris, INSERM. •KIRITZE-TOPOR P., BENARD J., 2001, Le malade alcoolique, Paris, Masson, Le quotidien du médecin. •LEJEUNE C., 1998, Périnatalité et précarité, réduire les risques grâce aux réseaux ville-hôpital, Santé, précarité, précarisation, Paris, INSERM. •LEJEUNE C., 2001, Syndrome d’alcoolisation fœtale, Médecine Thérapeutique Pédiatrie, 4, 3, mai-juin, 176-183. •MICHAUD,P.,2001, Conduite à tenir lors d’un sevrage alcoolique, Hépato-Gastro mini-revue, n°1, vol.8, janvier-février, p.23-29. •PLAYOUST D., 1996, Reconnaître les alcoolisations. Des questionnaires au dialogue, Alcoologie, 18, 3, p.289.

Livret réalisé par Melle Sonia Alilat, Etudiante Sage-femme / Hôpital Foch-Suresnes. Sous la direction du Docteur Sophie Hillaire, Praticien hospitalier en Hépatologie Médecin coordonnateur du Réseau Val-de-Seine. Aux termes du code de la propriété intellectuelle, toute reproduction ou représentation intégrale ou partielle de la présente publication, faite par quelque procédé que ce soit (reprographie, microfilmage, scanérisation, numérisation…) sans le consentement de l’auteur ou de ces ayants droit ou ayants cause est illicite et constitue une contrefaçon sanctionnée par les articles L.335-2 et suivants du Code de la propriété intellectuelle.

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able des matières

Testez vos connaissances

Alcool : Quelques généralités ! Page 5 Ce qu’il faut savoir sur l’alcool. Page 6 Un verre, une bouteille, quel contenu en alcool ? Page 7 Qu’appelle-t-on une consommation à risque ? Page 9 Quels sont les risques de la consommation d’alcool ?

Alcool et grossesse Page 10 Nocivités des consommations d’alcool. Page 11 Qu’en est-il de la consommation des femmes enceintes ? Page 12 Exposition à l’ alcool et périodes de sensibilité Durant la grossesse ?

Les références:

•ABEL E., 1998, Fetal alcohol syndrome ; « the american paradox », Alcohol & Alcoholism, 33,3,195-201. •ABEL E., 2000, Fetal alcohol syndrome ; « the origins of a moral panic », Alcohol & Alcoholism, 35,3,276-282 •ABEL E., KRUGER M., 1998, What do physicians know and say about Fetal Alcohol Syndrome : a survey of obstetricians, pediatricains, and family medecine physicians, Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 22, 9, December, 1951-1954. •BARRY M…, 2002, The Maternal Lifestyle Study: Effects of Substance Exposure During Pregnancy on Neurodevelopmental Outcome in 1-Month-Old Infants, Pediatrics, vol.110, n°6,december, p 1182-1192. •CANADA, 1992, Syndrome d’alcoolisme fœtal: Une tragédie évitable, rapport du Comité permanent de la santé et du Bien-être social, des affaires sociales, du troisième âge et de la condition féminine, www.hc-gc.ca/français. •Canada, 2001, SAFERA, « ce site existe à cause de moi », Réseau canadien de la santé, www.safera.qc.ca/français. •CFES, 2002, Alcool et tabac : consommation zéro recommandée pour les femmes enceintes, Dossier de presse, www.cfes.sante.fr. •COL J-T., CHABROLLE J-P.,RICOUARD C.,2002, Grossesse et alcool, Profession Sage-Femme, n°84, 25-27, avril. •DANEL T., 1998, Un défi à notre portée, Les dossiers de l’obstétrique, 257, Janvier, 3. •DANEL T., BRICOURT C., 1999, Devenir du syndrome d’alcoolisation fœtale à l’âge adulte, Alcoologie, 21, 3, 453-454. •DANO C., FANELLO S., PENNEAU-FONTBONNE D., A partir de quand peut-on parler d’alcoolisme ?, Grastroentérologie hépatique, n°138, 9-10, septembre. •DEHAENE P., 1995, La grossesse et l’alcool, Paris, PUF, collection que sais-je ?

1 46

FAMILLE et CITE : 5 rue Morère 75014 Paris Tél : 01 45 39 34 46

Liste des associations d’intervenants en toxicomanie

LA FRATRIE : 20 avenue du Général Gallieni 92000 Nanterre Tél : 01 41 37 68 68 LE TRAIT D’UNION : 154 rue du Vieux-Pont-de-Sèvres 92100 Boulogne Tél : 01 41 41 98 01 SEQUANACIAT : 34 rue J.P. Timbaud 92230 Gennevilliers Tél : 01 47 99 97 16 CAAT : 9 avenue Beauséjour 92500 Rueil-Malmaison Tél : 01 47 49 29 66

Page 13 Toxicité de l’alcool chez la femme enceinte.

Page 15 Quels sont les risques d’une consommation

d’alcool pendant la grossesse ?

Page 20 devenir des enfants atteints par le SAF. Page 23 Pourquoi l’alcool reste-t-il un sujet si difficile à aborder en consultation ? Page 24 comment parler d’ alcool a une femme enceinte ? Page 27 Comment aborder la consommation d’ alcool avec les femmes Page 32 La prise en charge de la femme enceinte en difficulté avec l’alcool. Page 37 Recommandations sur le risque alcool pendant la grossesse dans d’autres pays occidentaux. Page 38 Les recommandations françaises pour la pratique. Page 42 Liste des prenant en en charge des personnes concernées par un problème d’ alcool sur le secteur des Hauts-de-Seine.

2 45

TESTEZ VOS CONNAISSANCES I. Alcool 1.L’alcoolodépendance se définit par :

a.ٱ Un nombre de verre d’alcool supérieur à 6 verres par jour. b.ٱ Une impossibilité à définir une consommation seuil d’alcool. c.ٱ L’existence de symptômes physiques associés à la consommation d’alcool. d.ٱ.Des dommages induits.

2.Une bouteille de 75 cl de vin à 12° contient :

a.ٱ environ 80 g d’alcool pur. b.ٱ environ 8 verres de vin. c.ٱ l’équivalent de deux bières à 8°6. d.1/3 ٱ de bouteille de whisky.

3.Quel verre contient le plus d’alcool ? a.10 ٱ cl de vin (12°). b.3 ٱ cl de whisky (40°). c.25 ٱ cl de bière (5°). d.6 ٱ cl de porto (20°).

II. Alcool et grossesse 1.Quelle est la fréquence en France des enfants naissant avec les Effets de l’Alcool sur le Fœtus (EAF) ?

a.ٱ Plus fréquent que la trisomie 21. b.ٱ Moins fréquent que la trisomie 21. c.10 ٱ fois plus fréquent que la mucoviscidose.

d.ٱ aussi rare que la phénylcétonurie.

Listes des associations d’aide aux malades et à leur entourage :

Association Nationale de Prévention de l’Alcoolisme 20 rue St Fiacre 75002 Paris Alcooliques Anonymes-Alanon : 01 43 25 75 00 / 01 43 48 31 12 Vie libre : 01 40 10 08 20 Croix d’Or : 01 47 92 19 39 URSA (Hôpital de St-Cloud) : 01 49 11 60 14

Listes des associations de soutien aux familles et garde d’enfants

COUP D’POUCE : 138 bis rue Boucicaut 92260 Fontenay-aux-Roses Tél : 01 46 60 14 14 La PASSERELLE 92 : 34 rue Villebois Mareuil 92230 Gennevilliers Tél : 01 47 92 22 65 AIDE AUX MERES ET AUX FAMILLES DU 92 : 10 ter rue d’Estienne d’Orves 92500 Rueil-Malmaison Tél : 01 47 51 13 32

3 44

Le Réseau Ville-Hôpital Val-de-Seine Siège : Hôpital Foch

40,rue Worth BP 36 92151 Suresnes Cedex Tél. : 01 46 25 21 46 Tél. : 01 46 25 27 11 Mail : rvh@hopital-foch.org

vhc@hopital-foch.org

Consultation d’alcoologie / Réseau- Ville-Hôpital Hôpital Foch 40 rue Worth BP 36 92151 Suresnes cedex Tél: 01 46 25 21 46 Mail: alcoologie@hopital-foch.org Le réseau ARèS Siège : Hôpital Louis Mourier:

178 rue Renouillers 92700 Colombes Tél : 01 46 49 36 36 Mail : ares.92@lmr.ap-ap-hop-paris.fr

Le réseau Périnatal Nord 92 Siège : Centre PMI

Rue Julien Mocquard 92230 Gennevilliers Tél. : 01.41.47.65.76 Mail : rpn92Nord@yahoo.fr

2.La consommation d’alcool sans risque pour l’enfant chez une femme enceinte est de :

a.0 ٱ verre / jour. b.1 ٱ verre / jour. c.2 ٱ verres / jour. d.6 ٱ verres / jour.

3.Les alcoolisations aiguës (plus de 5 verres / jour ) pendant la grossesse sont :

a.ٱ plus nocives qu’une consommation régulière d’alcool. b.ٱ moins nocives qu’une consommation régulière d’alcool. c.ٱ aussi nocives qu’une consommation régulière d’alcool. d.ٱ moins nocives qu’une consommation occasionnelle d’alcool.

4.Le rôle du placenta : a.ٱ Le placenta ne laisse pas passer l’alcool : l’alcoolémie fœtale est toujours nulle même s’il existe une alcoolémie maternelle. b.ٱ Le placenta laisse passer une petite quantité d’alcool, l’alcoolémie fœtale reste toujours inférieure à l’alcoolémie maternelle. c.ٱ Le placenta laisse passer entièrement l’alcool, l’alcoolémie fœtale est identique à l’alcoolémie maternelle.

5.Le liquide amniotique : a.ٱ L’alcoolamnie est toujours nulle, même si l’alcoolémie maternelle est élevée. b.ٱ L’alcoolamnie est identique à l’alcoolémie maternelle. c.ٱ L’alcoolamnie peut-être 10 fois supérieure à l’alcoolémie maternelle en cas d’alcoolisation chronique.

(Réponses du test à la fin du livret, page 41)

4

CE QU’IL FAUT SAVOIR SUR L’ALCOOL

•La France détient un « triste record » :

- Quatrième pays consommateur d’alcool au monde, avec une moyenne de 11,4 litres d’alcool pur par an et par habitant.

- Premier pays pour la mortalité par cirrhose.

•L’alcool est inscrit dans la plupart des coutumes sociales et familiales. Deux représentations se côtoient :

- L’une fait référence à l’aspect convivial et communicatif : Un facteur de sociabilité Un rôle festif Une identité culturelle française

- L’autre évoque un aspect négatif :

« l’alcoolisme » (l’alcoolodépendance et les complications de la consommation d’alcool)

L’alcoolodépendance est la représentation dominante des problèmes de santé liés à la consommation d’alcool chez les soignants. Les conséquences sanitaires liées à l’effet toxique de l’alcool en dehors même de la dépendance sont niées. On assiste à un déni global de l’importance du problème dans la société par les médecins, les médias ou les pouvoirs publics ce qui expliquerait la faiblesse des moyens mis en œuvre pour réduire la morbidité et la mortalité.

Liste des centres prenant en charge des personnes concernées par un problème

d’alcool sur le secteur des Hauts-de-Seine Centre Arthur Rimbaud 13/ 13 bis rue Rieux 92100 Boulogne Tél : 01 46 05 14 20 Centre Magellan 10 rue Georges 92230 Gennevilliers Tel : 01 41 21 05 63 Hôpital Max Fourestier 403 avenue de la République 92000 Nanterre Tél : 01 47 69 65 65 MGEN 2 rue du Lac 92500 Rueil-Malmaison Tél : 01 41 39 29 00 Unité d’alcoologie – Hôpital de St Cloud 3 Place Silly 92210 St Cloud Tél: 01 49 11 60 78 Unité d’alcoologie – Hôpital Louis Mourier 178 r Renouillers 92700 Colombes Tél : 01 47 60 61 62

42 5

Réponses du test « Testez vos connaissances »

I. Alcool : 1 – b 2 – b 3 – c II. Alcool et grossesse 1 – a 2 – a 3 – a 4 – c 5 – c

UN VERRE, UNE BOUTEILLE, QUEL CONTENU EN

ALCOOL ? La quantité d’alcool pur contenue dans une boisson alcoolisée dépend du :

Degré d’alcool de cette boisson Volume de boisson absorbée

Un verre standard = 10 g d’alcool pur = une unité d’alcool (1UI) Au café, un verre contient une unité d’alcool, soit 10 g d’alcool pur. Le volume et la forme traditionnelle des verres en millilitres varient en fonction du degré d’alcool des différentes boissons alcoolisées : une chope de bière est plus grande qu’un ballon de vin, lui-même plus grand qu’un verre de digestif. Quantification de la consommation d’alcool : •Poids spécifique de l’alcool = 0,8. •Degré spécifique d’alcool pour 100ml Exemple : une bouteille de vin à 12° de 75 cl = 0,75x12x100x0,8 = 72g d’alcool pur. = 7,2 unités d’alcool.

41 6

QU’APPELLE-T-ON UNE CONSOMMATION A RISQUE ? On distingue 5 types de consommation. ▪ L’abstinence : La non consommation d’alcool. ▪ La consommation anodine ( modérée ) : On est un consommateur anodin si l’on consomme : -moins de 3 verres standards d’alcool par jour chez les hommes (30g/j) -moins de deux verres standards par jour chez les femmes (20g/j). -Jamais plus de quatre verres par occasion pour l’usage ponctuel (40g). ▪ La consommation à risque : On est un consommateur à risque lorsqu’on atteint ou dépasse les seuils de risque diffusés par l’OMS.

-plus de 21 unités d’alcool par semaine pour l’usage régulier chez l’homme (210 g). -plus de 14 unités d’alcool par semaine pour l’usage régulier chez la femme non enceinte (140 g). ▪ La consommation à problème : On est un consommateur à problème dès lors qu’une conséquence néfaste apparaît (dommage d’ordre médical, psychique ,social ,sanitaire, judiciaire…) sans qu’on puisse parler de dépendance. ▪ «L’alcoolo dépendance » : Il existe 5 millions de personnes en difficultés sociales, psychologiques et physiques avec l'alcool et 2 millions de personnes dépendantes La dépendance n’est pas définie par rapport à un seuil de consommation. Elle est centrée sur « la perte de la liberté de s’abstenir ». Elle correspond à la perte de la maîtrise de la consommation d’alcool par le sujet selon la définition de Pierre Fouquet. On est dépendant lorsqu’on ne peut pas modifier ou arrêter de façon durable sa consommation d’alcool sans effort majeur.

Les femmes enceintes sont généralement réceptives à l’idée de surveiller leur consommation d’alcool pendant leur grossesse, le professionnel de santé se voit donc offrir une excellente occasion de promouvoir des changements de comportement. La détection précoce de la consommation d’alcool chez les femmes enceintes et les conseils judicieux dispensés à ces dernières sont la clé de la prise en charge.

Les sigles signifient : - Institut National de la Santé Et de la Recherche Médicale (I.N.S.E.R.M.) - Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé (A.N.A.E.S.) - Société Française d’Alcoologie et Addictologie (S.F.A.)

40 7

La SFA préconise l’abstinence puisqu’il n’existe aucune information définitive que l’on puisse communiquer aux femmes concernant une dose seuil qui soit sans risque au cours de la grossesse. La S.F.A. recommande :

de former les professionnels de santé sur les risques liés à

l’exposition prénatale à l’alcool

de diffuser auprès du grand public l’information concernant les conséquences de la consommation d’alcool pendant la grossesse,

de mettre en place une politique de lutte contre l’alcoolisation

passive du fœtus comme cela se fait dans la plupart des pays occidentaux.

le repérage des conduites d’alcoolisation des femmes enceintes

lors des entretiens prénataux. Les questionnaires et les marqueurs biologiques peuvent être utilisés comme moyens ajoutés à l’entretien pour nouer un dialogue en rapport avec la consommation d’alcool.

Les professionnels de santé se doivent d’intervenir

positivement et d’accompagner les femmes enceintes qui s’alcoolisent.

de faciliter l’accès aux soins de ces femmes et ceci dans les

délais les plus courts. De même, lorsque l’alcoolisation a bien eu lieu en prénatal, il est souhaitable d’accompagner la mère et l’enfant dans une prise en charge pluridisciplinaire qui s’inscrit dans le cadre d’un réseau de professionnels de santé centré sur les conduites d’alcoolisation durant la grossesse

Il existe deux types de dépendances qui ne sont pas toujours associées :

La dépendance physique : - C’est un état d’adaptation tel qu’apparaissent des signes physiques intenses lorsque l’alcool manque dans le sang, c’est le syndrome de sevrage ou accident de sevrage. - Peut aller jusqu’au « délirium trémens ». Ce dernier se définit par :

Des signes adrénergiques ( tachycardie, sueurs, hypertension artérielle, tremblement ).

Des troubles sensoriels ( hallucinations ).

- L’alcool est la seule drogue dont le sevrage peut être mortel.

La dépendance psychique :

Elle se définit par : - Une consommation d’alcool. - Un ou plusieurs dommages liés à cette consommation. - Une conscience du lien entre la consommation d’alcool et les dommages et malgré cela une incapacité à modifier de façon durable son comportement vis à vis de l’alcool.

LA PYRAMIDE DE SKINNER

Préventionde la rechute

Préventionsecondaire

Soins

Préventionprimaire

Abstinents

Consommateurs anodins

Consommateurà problèmes

Consommateurs àrisque

Dépendants

39 8

QUELS SONT LES RISQUES LIES A UNE CONSOMMATION

D’ALCOOL ? Les dommages de la consommation d’alcool

chez les buveurs à risque ou buveurs à problèmeRisques sociaux

∗Désinsertion sociale ∗Conséquences judiciaires ∗Problèmes familiaux

Risques psychologiques et psychiatriques

∗Dépendance physique et psychologique ∗Détérioration mentale ∗ Dépression ∗Altération cognitive ∗Altération relationnelle ∗ Suicide

Complications physiques

∗Cancer : ORL, œsophage, foie, poumon, seins, pancréas. ∗Cardiovasculaire : cardiomyopathie, hypertension artérielle, troubles du rythme. ∗Digestif : stéatose, hépatite alcoolique, cirrhose, pancréatite, ulcères gastriques, varices oesophagiennes, diarrhée. ∗Neurologique : Central : atrophie cérébrale, atrophie cérébelleuse, maladie de Machiafava-Bignami, myélinolyse centrale du pont, Encéphalopathie de Gayet-Wernicke, Syndrome de Korsakoff. Périphérique :neuropathie alcoolique, névrite optique, rétro-bulbaire, encéphalopathie hépatique, AVC ∗Os : fractures multiples, ostéonécrose aseptique de la tête fémorale, ostéoporose. ∗Peau : psoriasis, érythose palmaire, dénutrition,. ∗Organes génitaux : atrophie testiculaire, gynécomastie, aménorrhée secondaire. ∗ Surcharge pondérale ∗Fœtopathie induite lors de la grossesse.

Troubles du comportement

∗Violences (conjugale, familiale et sur les enfants) ∗Homicide ∗Comportements sexuels à risque

Accidents

∗Accidents de la route ∗Accidents du travail ∗Accidents domestiques

LES RECOMMANDATIONS FRANÇAISES POUR LA

PRATIQUE.

Quant aux recommandations françaises, il y a eu une évolution avec différentes structures de l’Etat se positionnant officiellement : ▪ RAPPORT DE L’I.N.S.E.R.M. DE SEPTEMBRE 2001 L’expertise collective de l’I.N.S.E.R.M. « Alcool : effets sur la santé » prend position très clairement : « Il est conseillé aux femmes enceintes de ne pas boire de boissons alcooliques pendant la grossesse. Les consommations excessives occasionnelles sont à éviter pendant toute la durée de la grossesse et même dès qu’elle est en projet afin d’éviter une exposition au tout début de la gestation…. » ainsi que « …au vu des résultats d’études expérimentales, il n’est pas possible de démontrer l’existence d’une dose seuil en deçà de laquelle les risques pour la descendance de la consommation maternelle d’alcool pendant la gestation sont nuls » ▪ LES JOURNEES DE LA S.F.A./ A.N.A.E.S. D’OCTOBRE 2002 : « Eu égard à la toxicité embryofoetale de l’alcool, il est recommandé aux femmes de ne pas consommer de boissons alcooliques durant toute la durée de la grossesse » Le syndrome d’alcoolisation fœtale et les effets de l’alcool sur le fœtus peuvent et doivent être prévenus. C’est dans cette optique qu’ont été élaborées les recommandations sur les conduites d’alcoolisation au cours de la grossesse de la Société Française d’Alcoologie (SFA), en collaboration avec l’Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé. Ces recommandations ont été présentées les 10 et 11 octobre 2002

38 9

RECOMMANDATIONS SUR LE RISQUE ALCOOL PENDANT

LA GROSSESSE DANS D’AUTRES PAYS OCCIDENTAUX La prise en compte des conduites d’alcoolisation pendant la grossesse dans les politiques de santé et le contenu du message délivré diffèrent dans les pays occidentaux : Les pays occidentaux Les recommandations Belgique, Espagne Portugal, Pays-Bas Suisse

Pas de politique officielle

Angleterre Nouvelle-Zélande Danemark Australie

1 à 2 verres standard (1 v.s. = 8 grs). Pas plus d’1 à 2 fois par semaine. Surtout éviter les épisodes d’alcoolisation aiguë. Position identique à celle des britanniques. Toutefois sans recommandation sur la quantité d’alcool. Pas plus d’1 unité standard d’alcool par jour (12 grs). Mais pas tous les jours. -Envisager de ne pas consommer d’alcool du tout. -Ne surtout jamais présenter d’épisodes d’alcoolisation aiguë. -Pour les femmes qui choisissent : •Pas plus de 7 verres standard par semaine. •Jamais plus de 2 verres en une seule journée et si ces verres sont consommés qu’ils soient sur un minimum de 2 heures.

L’Autriche, Suède L’Irlande L’Allemagne Les Etats-Unis Le Canada La France

Politique officielle d’abstinence : 0 verre standard / jour

L’alcool est un agent tératogène reconnu qui provoque des malformations congénitales. Des recherches sur l’animal et des études épidémiologiques ont montré que la toxicité de l’alcool s’exerce tout au long de la gestation.

Nocivité de l’alcool en fonction du type de

consommation La consommation d’alcool est nocive pendant la grossesse, qu’il s’agit d’une consommation quotidienne régulière ou d’une consommation occasionnelle. La consommation de 5 verres d’alcool ou plus en une occasion (alcoolisation excessive, « cuite », ivresse) est plus dangereuse que la consommation d’un verre par jour pendant 5 jours.

37 10

QU’EN EST-IL DE LA CONSOMMATION DES FEMMES

ENCEINTES ? Une enquête de prévalence a été menée dans les Hauts-de-Seine en 2002 afin de sensibiliser le personnel des services d’obstétrique à l’alcoolisation pendant la grossesse. Sur 1518 femmes enceintes interrogées afin de dépister les consommations à risques ou les alcoolo-dépendances au sein des 4 maternités des Hauts-de-Seine à Colombes, Suresnes, Clichy, Neuilly, 1355 ont accepté de participer à l’enquête. Leur âge moyen était de 30,1 ans+/-5,2 et la grossesse datait de 6 mois+/-2. Un auto-questionnaire AUDIT a été utilisé pour le dépistage.

Les résultats : Avant l’annonce de la grossesse, 34,8 % des femmes sont abstinentes. Ce chiffre passe à 54,3 % après l’annonce de la grossesse. Cela signifie que 45 % des femmes enceintes consomment de l’alcool quelqu’en soit la quantité. Dans une étude américaine similaire, 15 % des femmes consomment de l’alcool au cours de leur grossesse. Parmi ces femmes enceintes, 4,7 % ont une consommation à haut risque pour le fœtus [ plus de 2 verres par jours, plus de 2 fois par semaine ou épisodes d’alcoolisations aigus (plus de 5 verres par occasion)]. Les épisodes d’alcoolisation aiguë (plus de 6 verres une fois par jour ou plus souvent) concernaient 13,8 % des femmes avant l’annonce de la grossesse et 4,4 % des femmes après l’annonce. Dans les Hauts de Seine, 4,7% des femmes enceintes déclaraient une consommation à risque d’alcool pour leur bébé ce qui nécessite une prévention systématique.

• La dépendance physique est traitée avec les benzodiazépines à demi-vie longue : Le Diazépam (Valium) à la dose de 10 mg toutes les heures pendant 6 heures sauf si endormissement. ou l’Oxazépam (Seresta) Les médicaments spécifiques qui diminuent l’impédance à l’alcool ne peuvent pas être utilisés pendant la grossesse. • Une vitaminothérapie et une oligothérapie par acide folique (Spéciafoldine 20 mg/j), zinc, fer, calcium, vit D, vit B, B6 est conseillée. • Surveillance clinique avec le score de sevrage. A la sixième heure Score < 8 : On diminue progressivement le valium sur 5 jours. Score > 8 : On s’adresse à un réanimateur. Ensuite….. L’étape fondamentale est l’établissement d’un lien avec un interlocuteur privilégié. La patiente entre tout naturellement dans un réseau où chacun exerce un rôle qui lui est propre : il est essentiel qu’elle prenne rendez-vous au moins une fois par semaine avec un alcoologue, ou un médecin généraliste, une psychologue, une Sage-femme, un Gynécologue, une assistante sociale… La relaxation, les massages, les entretiens psychothérapeutiques, suivi au long cours dans un C.C.A.A sont des stratégies à proposer aux femmes pour le sevrage alcoolique. Ensuite…. Il ne faut pas négliger l’entourage familial de cette femme. Il est essentiel de tenir compte de l’état de santé des enfants et du mari.

36 11

Le sevrage Le sevrage est une urgence chez la femme enceinte alcoolodépendante. Il nécessite le plus souvent une hospitalisation et une prise en charge multidisciplinaire. Il est essentiel de rassurer la patiente :

Eviter la perfusion Ne pas l’attacher Lui faire boire de l’eau, des jus de fruits, sodas en fonction de sa

soif.

Calcul de l’index de sevrage 0 1 2 3 Pouls < 80 81-100 101-120 > 120 PA systolique < 135 136-145 146-155 > 155 Fréquence respiratoire

< 16

16-25 26-35 > 35

Tremblements 0 Mains Membres supérieurs

Généralisé

Sueurs 0 Paumes Paumes Front

Généralisé

Agitations 0 Discrète Généralisée contrôlable

Incontrôlable

Troubles sensoriels 0

Gène Bruit

Lumière Prurit

Hallucinations

Hallucinations

EXPOSITION A L’ALCOOL ET PERIODES DE SENSIBILITE

DURANT LA GROSSESSE ? Les risques de l’exposition à l’alcool ne sont pas les mêmes en fonction du stade de la grossesse, cependant la tératogénicité de l'alcool s'exerce tout au long de la gestation. En fonction de la quantité d'alcool absorbée, des capacités métaboliques maternelles, de la sensibilité individuelle fœtale liée à son patrimoine génétique et la prise d'autres substances psychoactives, le retentissement d'une exposition prénatale à l'alcool sur le développement du fœtus peut être très variable. L'ébauche du système nerveux central dès la 3ème semaine de conception fait de toute alcoolisation, une prise de risque pour l'enfant !

Développement ( en semaines)Ovule Embryon

I - 2 3 4 5 6 7 8 12 16 20-36 38 Fœtus

Bras

coeur

Yeux

Jambes

Dents

Palais

organes génitaux

Oreilles

SNC Dysfonctionnement du système nerveux central

Risque accru Susceptibilité moindre

P ériodes de développement des différents organes et sensibilité correspondante aux effets d'une exposition à l'alcool.

35 12

PHYSIOPATHOLOGIE DE LA TERATOGENICITE DE L’ALCOOL

Les mécanismes de la tératogénicité de l’alcool ne sont pas tous connus, car il existe de nombreux facteurs intriqués. Les recherches expérimentales réalisées chez l’animal permettent de comprendre de mieux en mieux les processus impliqués.

Toxicité directe de l’alcool L’alcool exerce ses effets toxiques directement et par l’intermédiaire de ses métabolites, principalement l’acétaldéhyde. Il entraîne un ralentissement des processus de division cellulaire et une accélération de la mort cellulaire auto-induite ou apoptose responsable d’anomalies malformatives par arrêt du développement normal à certains stades. L’alcool absorbé par la femme enceinte traverse rapidement la barrière placentaire. La traversée placentaire se fait ensuite facilement, ainsi l’alcoolémie fœtale est approximativement équivalente à l’alcoolémie maternelle. L’alcool contenu dans le liquide est réabsorbé par déglutition chez le fœtus puis réinjecté dans sa circulation. Ce phénomène s’auto-entretient et la cavité amniotique se transforme en une véritable réserve d’alcool dans laquelle baigne le fœtus. La concentration en alcool du liquide amniotique (alcoolamnie) peut alors être 10 fois supérieure à la concentration d’alcool dans le sang maternel !!!!

Prise en charge multidisciplinaire La prise en charge de cette femme ne pourra être optimale que si elle s’inscrit dans un travail en réseau, et ceci dès le début de la grossesse. Pour cela, l’équipe doit systématiquement faire un relais entre la maternité proprement dite et les structures capables de participer à la démarche de soins concernant cette mère et cet enfant (médecins traitants pédiatres, alcoologues, psychologues, assistantes sociales, sages-femmes de PMI, associations d’aide…). La grossesse peut être le moment pour déployer autour de cette femme un réseau d’interlocuteurs différents tout en restant un lien, un repère entre elle et l’enfant qu’elle porte. Il est primordial d’insister sur ce travail en partenariat, reposant sur la connaissance des structures spécialisées en alcoologie notamment. Seuls, nous ne pouvons que peu alors il est vraiment important de pouvoir passer le relais en se connaissant les uns et les autres !

La place du père Il faudrait aussi ne pas négliger la place du père car on a tendance à oublier que cet enfant, la femme ne le fait pas toute seule…. La place privilégiée du compagnon pendant le temps de la grossesse peut contribuer à faire évoluer les comportements de la femme alcoolodépendante. Il doit lui aussi apprendre à modifier son comportement vis-à-vis de sa consommation d’alcool afin d’encourager la démarche de sa partenaire vers l’abstention alcoolique.

34 13

● Prévenir le SAF L’idéal est d’obtenir une abstinence totale, voire le cas échéant une consommation la plus modérée possible d’alcool.

● Travailler le lien mère / enfant

Ne jamais juger, même s’il est difficile d’accepter qu’une femme puisse nuire à son enfant. Notre intervention arrive alors que cette femme a un passé probablement très lourd dont nous ne connaissons souvent rien ou une infime partie. Il ne faut pas omettre que cette femme est malade et qu’elle a encore plus qu’une autre femme enceinte besoin de soins. Eviter les phrases négatives comme« il faut arrêter de faire du mal à votre bébé ! ». Elles pourraient créer une source d’angoisse supplémentaire voire des crises répétées d’ivresse, dangereuses par les pics d’alcoolémie massifs qu’elles entraînent. Il faut insister au contraire sur la possibilité qu’à cette femme d’augmenter les chances de bonne santé de son enfant en cessant ou en diminuant sa consommation d’alcool. «Un verre de moins c’est une chance de plus pour vous et votre enfant ! », « vous et votre bébé vous sentirez mieux lorsque vous aurez arrêté de boire », « vous devez rester en bonne santé pour accueillir cet enfant » Il est important d’être en même temps persuasif et réceptif pour renforcer au maximum la relation d’aide. Il importe de ne pas « céder de terrain » et de reformuler parfois plusieurs fois les informations afin qu’elles soient comprises et entendues.

La toxicité indirecte de l’alcool Elle est liée aux effets de l’alcool sur le fonctionnement placentaire et aux conséquences de l’alcoolisation sur l’organisme maternel. L’alcoolisme maternel entraîne souvent une malnutrition fœtale et s’accompagne de carences vitaminiques, vitamines B1, B6, A, E, folates et carence en zinc qui peuvent intervenir sur le développement embryonnaire et fœtal. L’alcool est un tératogène dont le seuil inférieur de risque n’est pas défini En conséquence, l’abstinence Est conseillée durant toute la Durée de la grossesse !

33 14

QUELS SONT LES RISQUES DE LA CONSOMMATION

D’ALCOOL PENDANT LA GROSSESSE ? Les risques sont bien identifiés depuis les travaux de Lemoine en 1968 et les études expérimentales se sont multipliées depuis les travaux de Jones et Smith aux Etats-Unis en 1973. L’alcool constitue, à l’instar d’autres substances toxiques, un tératogène majeur susceptible de provoquer un Syndrome d’Alcoolisation fœtale. En effet, comme le souligne le pédiatre français P.Dehaene, spécialiste de la question, le fœtus n’étant pas alcoolique mais soumis à un processus d’alcoolisation ! Influence des conduites d’alcoolisation sur l’évolution de la grossesse : Les conduites d’alcoolisation ont des effets nocifs prouvés sur l’évolution de la grossesse tels que :

Les avortements spontanés Le retard de croissance intra-utérin La prématurité L’hématome rétro placentaire L’augmentation globale de la morbidité et de la mortalité

périnatales (mort subite du nourrisson)

Toutes ces complications obstétricales doivent faire considérer les grossesses des femmes ayant des conduites d’alcoolisation comme des grossesses à haut risque.

LA PRISE EN CHARGE DE LA FEMME ENCEINTE EN

DIFFICULTE AVEC L’ALCOOL

1 - En l’absence d’alcoolodépendance : L’information et l’aide doivent suffire à faire comprendre les risques chez le fœtus. Et notre intervention est essentielle pour obtenir l’arrêt de la consommation d’alcool. 2 - En cas d’alcoolodépendance : Dans cette situation, le risque pour l’enfant est majeur, c’est une urgence thérapeutique !!

Pendant la grossesse, il faut tout mettre en œuvre pour cette femme et ce bébé !!

Les objectifs ?

● Aider la femme alcoolo-dépendante ou en difficulté

grave avec l’alcool

L’accueil est la première étape de la prise en charge. Cette femme enceinte est une femme en souffrance, pour son enfant et pour elle-même. Demander de l’aide dans ce contexte est souvent très difficile. C’est pourquoi l’équipe obstétricale doit rester « ouverte » vis à vis de cette mère qui peut, par ses visites anodines, venir chercher le soutien d’un interlocuteur. Il faut être à l’écoute de cette femme !!

32 15

Audit 0 1 2 3 4 score

1. Quelle est la fréquence de votre consommation ?

jamais 1 fois par semaine

2 à 3 fois par semaine

3 à 4 fois par semaine

Au moins 4 fois par semaine

2.Combien de verres contenant de l’alcool consommez-vous, un jour typique ou vous buvez ?

1 ou 2

3 ou 4

5 ou 6

7 ou 8

9 ou +

3.Avec quelle fréquence buvez-vous 6 verres ou d’avantage lors d’une occasion particulière ?

Jamais

Moins d’une fois par mois

1 fois par

mois

1 fois par semaine

Tous les jours ou presque

4. Au cours de l’année écoulée, combien de fois avez-vous constaté que vous n’étiez plus capable de vous arrêter de boire une fois que vous aviez commencé ?

Jamais

Moins

d’une fois par mois

1 fois par

mois

1 fois par semaine

Tous les jours ou presque

5. Au cours de l’année écoulée, combien de fois votre consommation d’alcool vous a t-elle empêché de faire ce qui était normalement attendu de vous ?

Jamais

Moins

d’une fois par mois

1 fois par

mois

1 fois par semaine

Tous les jours ou presque

6. Au cours de l’année écoulée, combien de fois avez-vous eu besoin d’un premier verre pour pouvoir démarrer après avoir beaucoup bu la veille ?

Jamais

Moins

d’une fois par mois

1 fois par

mois

1 fois par semaine

Tous les jours ou presque

7. Au cours de l’année écoulée, combien de fois avez-vous eu un sentiment de culpabilité ou des remords après avoir bu ?

Jamais

Moins d’une fois par mois

1 fois par

mois

1 fois par semaine

Tous les jours ou presque

8. Au cours de l’année écoulée, combien de fois avez-vous été incapable de vous rappeler ce qui s’était passé la soirée précédente parce que vous aviez bu ?

Jamais

Moins d’une fois par mois

1 fois par mois

1 fois par semaine

Tous les jours ou presque

9. Avez-vous été blessé ou quelqu’un d’autre a-t-il été blessé parce que vous aviez bu ?

Non

Oui, mais pas au

cours de l’année écoulée

Oui, au cours de l’année

10. Un parent, un ami, un médecin ou un autre soignant s’est-il inquiété de votre consommation d’alcool ou a-t-il suggéré que vous la réduisez ?

Non

Oui, mais pas au

cours de l’année écoulée

Oui, au cours de l’année

Total :

Interprétation : -Un total supérieur à 6 évoque une consommation à risque d’alcool (pour une femme en dehors de la grossesse et 7 pour les hommes). -Un total supérieur à 13 évoque une dépendance à l’alcool.

LE SYNDROME D’ALCOOLISATION FŒTAL : LA PARTIE

HAUTE DE L’ICEBERG !! Incidence du Syndrome d’alcoolisation fœtale : La fréquence en France est estimée de 0,6 à 3°/00 pour les formes complètes et jusqu'à 6 °/00 formes partielles incluses. On dénombre 400 à 2400 nouveau-nés par an atteints du SAF. Le S.A.F. est considéré actuellement, en Occident comme une des premières causes de malformations et de retard intellectuel à long terme. Sa fréquence est largement supérieure aux autres causes de malformation congénitale : I- La Trisomie 21 (1/700) II- La mucoviscidose (1/2500 N) III- Le Syndrome de l’X fragile (1/4000 G et 1/7000 F) IV- L’hypothyroïdie (1/1600 à 1/4000) V- La phénylcétonurie (1/15000) La fréquence de la grande prématurité se situe à 1/100 . Pourtant le SAF ne fait pas l’objet d’un dépistage et d’une prise en charge

systématique !! PREVALENCE DU RISQUE : indice 100 /grande prématurité

0

20

40

60

80

100

Préma SAF I II III IV V

31 16

Le diagnostic du SAF •L’effet le plus connu de l’exposition prénatale à l’alcool, le SAF, apparaît lors de consommations très élevées. •Son diagnostic est clinique. Chez l’enfant, les atteintes sont dominées par des malformations diverses et irréversibles. Le SAF se définit par l’association de trois facteurs de gravité : ■ Un retard de croissance intra utérin. ■ Une dysmorphie crânio-faciale.(photo ci-dessous) ■ Un dysfonctionnement du système nerveux central.

Ce n’est pas la dépendance qui induit les lésions mais l’effet

toxique du produit « Alcool » !

Les auto-questionnaires :

Des questionnaires se répandent aux USA dans la profession médicale. Le T-ACE (Tolerance, Annoyance, Cut down, Eye-opener) :

La validation en français du questionnaire T-ACE utilisé spécifiquement à l’attention des femmes enceintes, est un questionnaire très simple et rapide en quatre questions qui est recommandé. Son rendement épidémiologique ( sensibilité, spécificité ) est supérieur au dosage des gamma GT. Aucune traduction française du questionnaire T-ACE n’est validée par les études en France. 1.Combien de verres vous faut-il pour vous sentir euphorique? Accoutumance

2.Votre entourage vous a t-il déjà critiqué sur votre consommation d’alcool ?

0. Non 1. Oui

Contrariété

3.Avez-vous déjà eu le sentiment que vous devriez diminuer votre consommation d’alcool ?

0. Non 1. Oui

Diminution de la consommation

d’alcool

4.Avez-vous déjà eu besoin de consommer de l’alcool dès le matin pour vous remettre en forme ?

0. Non 1. Oui

Petit verre du matin

Interprétation : Un score total de 2 ou plus indique un risque potentiel pour le fœtus.

L’AUDIT C’est un outil de dépistage des consommations d’alcool à risque utilisé à l’échelle internationale, il se compose de dix questions mais sa cible est restreinte aux femmes ayant des conduites d’alcoolisation à risque ou une alcoolodépendance. En France, ce questionnaire pourrait faire partie des stratégies d’évaluation comme instrument du repérage du risque alcool, en dédoublant les 3 premières questions (fréquence et quantité) avant et pendant la grossesse.

Nez court retroussé en hameçon

Milieu du visage plat

Absence de philtrum

Lèvre supérieure mince

Petit menton

Petites fentes oculaires

Microcéphalie

30 17

COMMENT DEPISTER LES FEMMES ENCEINTES EN

DIFFICULTES GRAVES AVEC L’ALCOOL ?

La sage-femme et l’obstétricien ont un rôle primordial dans le dépistage des femmes ayant une consommation d’alcool à risque. Quels tests utiliser pour le dépistage de l’alcoolisation maternelle ?

Les marqueurs biologiques : - L’alcoolémie - Le dosage de gamma-glutamyl transférase(GGT) - La mesure du volume globulaire moyen(VGM) - La transferrine déficiente en carbohydrates(CDT) Ils peuvent aider dans certains cas ( alcoolisation chronique élevée…) mais ils sont peu sensibles et ne permettent en aucun cas de dépister toutes les consommations à risque pour le fœtus. La normalité de ces examens ne doit pas rassurer et ni faire croire que la consommation d’alcool n’est pas à risque. Néanmoins on peut se poser la question de l’intérêt de l’alcoolémie en cas de doute lors de la consultation après en avoir prévenue la malade pour essayer de nouer le dialogue.

De nombreux symptômes sont imperceptibles à la naissance, faisant du SAF une pathologie difficilement identifiable. Le SAF est une pathologie que l’on croit connaître mais qu’on ne diagnostique pas toujours à la naissance. Le SAF n’est pas toujours complet !! A côté des formes complètes du SAF, il existe des formes partielles qui peuvent survenir pour des consommations modérées ou occasionnelles. Les consommations d’alcool plus modérées. Quels effets ? Ils se regroupent sous l’appellation EAF (Effets de l’Alcool sur le Fœtus). Cette expression sert à décrire les enfants ayant été exposés à l’alcool avant la naissance, mais qui ne présentent que quelques caractéristiques du SAF :

Une taille réduite un déficit intellectuel modéré des troubles de l’apprentissage des troubles du comportement

Ces EAF sont aussi appelés : « désordres neuro-développementaux liés à l’alcool ». Ces formes passent facilement inaperçues chez les nouveau-nés, d’autant plus que les atteintes neurologiques sont peu visibles à la naissance et les troubles du comportement mis en évidence plus tardivement.

29 18

Désordres neuro-développementaux liés

à l ’alcool

saf

Effets de l ’alcool au cours de la

grossesse

Les cohortes Les anomalies du comportement ont été recherchées à différentes périodes de la vie postnatale dans le cadre d’études prospectives. La plus importante, la plus élaborée et la plus longue a été celle réalisée sur la Cohorte de Seattle, environ 500 enfants suivis de la naissance à l’adolescence, et qui est encore, actuellement en cours. Cette étude a été bien menée et est considérée comme l’étude de référence pour les effets de la consommation d’alcool pendant la grossesse. Cette étude montre une baisse du QI de 7 points chez les enfants alors âgés de 7 ans dont les mères avaient consommé au moins 2 verres par jour pendant la grossesse. La même étude met en évidence des déficits cognitifs surtout chez les enfants plus âgés à partir de la consommation épisodique de plus de 5 verres durant la grossesse. L’une des dernières études publiées est celle de Détroit par J.Jacobson et Cool(1993). Elle porte sur 382 nourrissons noirs de très bas niveau socio-économique. Cette étude met en évidence des risques pour le développement mental et neurologique de l’enfant chez des mères ayant consommé 1à 2 verres par jour. Certaines études ont également montré une augmentation du risque d’avortement spontané ou d’accouchement prématuré à partir de la consommation d’1 à 2 verres par jour.

Il n’existe actuellement aucune preuve statistique de l’existence d’un seuil sans risque de consommation d’alcool

pendant la grossesse, c’est pourquoi il est recommandé l’abstinence totale.

2. Intégrer les habitudes alimentaires dans l’interrogatoire pour reconnaître les habitudes de boisson à travers l’enquête alimentaire. Des questions telles que « Est-ce que vous consommez des boissons sucrées ? Combien ? Est-ce que vous consommez des boissons gazeuses ? Combien ? Est-ce que vous buvez du vin ? Combien ? » ..ont beaucoup plus de chances d’aboutir. Pensez à faire un parallèle entre les produits bénéfiques pour le développement de l’enfant et l’alcool et/ou le tabac, et/ou les drogues et/ou les médicaments qui intoxiquent le fœtus. Il est essentiel d’apporter une information minimum et de compléter son discours en fonction des réactions de la patiente (questions, gêne, incompréhension, étonnement). 3. Comment rechercher les patientes à risque : Les deux interrogations suivantes« Est-ce que vous considérez avoir un problème avec l’alcool ? » et « Avez-vous parfois le sentiment que vous devriez diminuer votre consommation d’alcool ? » semblent être des formulations intéressantes pour le dépistage. 4. S’enquérir des consommations excessives d’alcool ponctuelles (5 verres ou plus). Il est important d’insister sur la dangerosité de ce type de consommation. Les questions : « Que considérez-vous comme une consommation excessive d’alcool pendant la grossesse ? » ou « Combien de verres vous arrive t-il de boire lors d’une occasion ? » peuvent aider au dépister ce type de consommation excessive ponctuelle. 5. Lorsque l’on pense qu’il y a effectivement un problème avec l’alcool, il est essentiel d’en parler immédiatement et de ne pas attendre :

L’alcoolisation du fœtus est une réelle urgence !!

28 19

Faut-il pour autant adapter son discours et ne s’adresser qu’aux femmes qui semblent à risque ? Assurément NON ! Notre rôle est aussi et surtout de sensibiliser toutes les femmes et pas seulement celles qui seraient à risque. Cela est possible à condition que le message délivré soit clair, que la patiente soit motivée par des arguments précis sur les risques pour le bébé.

Comment aborder la consommation d’alcool avec les femmes ?

Avec toute femme, il est nécessaire de poser les bonnes questions de façon à obtenir des réponses les plus crédibles possibles.

Différentes propositions : 1. La manière dont nous allons formuler la question est essentielle : Au lieu de demander : -Buvez-vous de l’alcool ? Préférez : -Combien de verres d’alcool buvez-vous par jour ? Ou encore -Prenez-vous de temps en temps un apéritif, prenez-vous du vin à table ? Ou bien - Lorsque vous êtes de sortie, ou à un repas entre amis, consommez-vous une bière, une coupe de champagne ou une autre boisson ? La consommation d’alcool faisant partie des habitudes alimentaires «normales», il ne faut pas culpabiliser les patientes par les questions. De la même façon, pour connaître la quantité d’alcool consommée, il est préférable de demander « un verre à chaque repas ? » plutôt que « deux à trois verres par jour ? ». Il faut apprendre à interpréter et à différencier le « je ne bois jamais » (signifiant je ne bois jamais tous les jours), et rester attentif à un « je bois comme tout le monde » qu’il faut absolument préciser.

DEVENIR DES ENFANTS ATTEINTS PAR LE SAF ▪ Evolution au-delà de la période néonatale Dans la cohorte de Seattle les effets de l’alcoolisation prénatale ont été rencontrés à tous les âges, variant avec le temps mais ne s’atténuant pas. Le SAF n’est donc pas seulement un trouble de l’enfance, les séquelles engendrées perdurant et se rencontrant à l’âge adulte. ▪ Evolution de la dysmorphie faciale Pendant l’enfance, les traits essentiels persistent pour se modifier à l’adolescence. A l’âge adulte, le visage s’allonge avec un nez qui se redresse. Le menton court jusque-là, s’hypertrophie et devient massif et saillant. Les fentes palpébrales restent étroites avec un regard de «fouine». ▪ Evolution de l’hypotrophie : Le retard de croissance persiste. Le rattrapage de la taille ne se fera que partiellement à l’adolescence. Par contre, le poids récupère des valeurs normales pour la taille. La microcéphalie persiste tout au long de la vie. L’âge osseux et l’âge dentaire sont conformes à l’âge chronologique des sujets. La puberté survient le plus souvent à l’âge normal. L’absence de tissu adipeux persiste.

27 20

▪ Evolution neurologique et comportementale. L’élément majeur du SAF est le dysfonctionnement du système nerveux central et les troubles neurologiques qui en découlent. En effet, les conséquences peuvent varier d’un léger retard psychomoteur à un retard mental sévère. Le QI plafonne aux alentours de 65 sans rattrapage possible avec l’âge. Dans l’enfance et l’adolescence, le développement psychomoteur des enfants peut être lent. Des difficultés d’adaptation comportementale, de socialisation, ainsi qu’un déficit cognitif global sont souvent rencontrés. Les anomalies de la motricité fine, l’instabilité psychomotrice, les troubles de l’attention perturbent les apprentissages. L’acquisition du langage, de la lecture et de l’écriture peuvent être retardée et ces enfants présentent plus particulièrement des difficultés avec l’arithmétique. A l’âge adulte, Les enfants peuvent présenter des désordres psychiatriques, plus particulièrement sous forme de dépression et des difficultés d’intégration sociale associées le plus souvent à des actes de délinquances voire à des actes criminels. Une dépendance à l’alcool ou à d’autres substances psychoactives est fréquente

Interrogatoire

L’alcool est rarement le motif explicite de la consultation prénatale. En pratique, jamais la femme enceinte ne parlera spontanément de sa consommation d’alcool : «Je bois X verres de bière ou de vin ou apéritif par jour. » Pourtant tous ceux qui assurent les consultations prénatales devraient se rappeler qu’en moyenne, une femme sur vingt est buveuse excessive et lorsqu’il existe un tabagisme associé, le risque est multiplié par trois. C’est la raison pour laquelle la question sur l’alcool doit être intégrée dans un véritable dialogue.

Le but de la consultation :

● Délivrer un message clair sur les risques de la consommation d’alcool pendant la grossesse chez toutes les femmes enceintes. ● Savoir repérer et orienter rapidement les femmes ayant un risque élevé pour le bébé ,en particulier les femmes alcoolodépendantes.

La stratégie de l’interrogatoire :

● Ce n’est pas de piéger la patiente. ● mais de lui donner les moyens de répondre avec un maximum de spontanéité. ● afin d’avoir une appréciation la plus crédible possible de sa consommation.

Le recueil des données concernant l’état de santé de la patiente ainsi que son hygiène de vie est une étape incontournable des consultations prénatales, aussi il est maintenant habituel d’interroger la patiente sur sa consommation tabagique dès le premier entretien. Il faut que le thème de la consommation d’alcool soit abordé aussi systématiquement.

26 21

En consultation prénatale :

Moment idéal, sans culpabiliser, pour faire passer un message concernant les risques de l’alcool sur la grossesse et sur le bon développement de l’embryon au même titre que l’on fait passer le message du tabac. Moment privilégié car les patientes sont souvent en attente de conseils et de recommandations. Même si c’est un sujet tabou, parler de la nocivité de l’alcool pendant la grossesse doit être aussi important que de parler des risques de la consommation tabagique, de la toxoplasmose, de la rubéole, de la listériose.

En préparation à la naissance. Si certaines femmes viennent contraintes et forcées en consultation, et ne sont pas réceptives aux conseils qui leur sont donnés, celles qui s’investissent dans une préparation à la naissance sont « à priori » plus motivées et souvent avides d’informations et d’explications. C’est un moment privilégié pour établir une relation plus personnelle entre la femme enceinte et la sage-femme.

▪ Le coût pour la collectivité Un enfant handicapé par un SAF complet nécessitera des soins sanitaires supplémentaires, voire une éducation spécialisée. Les chiffres d’un sondage récent mené dans un centre du Nord-Pas-de-Calais « Les Papillons Blancs » rejoignent les estimations de l’étude du Dr Paul Lemoine, à savoir « qu’en Loire-Atlantique, 14 à 20% de la population en I.M.P. et autres établissements d’adultes handicapées sont des victimes de l’alcool in utero ». Le coût du SAF en France est actuellement impossible à préciser. Néanmoins, aux Etats-Unis les retards mentaux induits par le SAF pourraient représenter 11% du coût annuel généré par tous les résidents d’institutions pour handicapés mentaux. Une note d’optimisme émerge toutefois des travaux concernant l’importance de l’environnement. : « La stimulation précoce apportée par un environnement enrichi active les phénomènes de plasticité cérébrale pour finalement améliorer les conditions neurologiques des individus ».

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POURQUOI L’ALCOOL RESTE-T-IL UN SUJET SI DIFFICILE

A ABORDER EN CONSULTATION ? Les professionnels de santé hésitent à s’informer de la consommation d’alcool de leurs patientes enceintes pour de multiples raisons : -Un manque de formation :

Une dénégation de la consommation d’alcool dans leur clientèle.

Parler d’alcool est un sujet délicat, « tabou », nombreux professionnels ne se sentent pas à l’aise.

L’un des obstacles majeurs est la crainte de froisser, voire de choquer la femme enceinte et de perdre ainsi leurs patientes.

La certitude de ne pas obtenir de réponse crédible. La réponse apportée par la femme enceinte est considérée comme non digne de confiance.

Une représentation de la femme qui « boit » comme une femme alcoolique.

-Un manque d’information et une méconnaissance des effets délétères de l’alcool sur le fœtus. Cependant dans l’enquête menée dans les Hauts-de-Seine, les résultats montrent que sur 1518 femmes enceintes : • 89 % des femmes enceintes acceptent de répondre au questionnaire sur la consommation d’alcool. • 50 % des femmes déclarent consommer de l’alcool pendant leur grossesse et l’on peut supposer que c’est par manque d’information ! ►0,1 % sont alcoolodépendantes. ►4,7 % des femmes enceintes ont une consommation à risque pour le fœtus !

COMMENT PARLER D’ALCOOL A UNE FEMME ENCEINTE ?

C’est toujours le bon moment pour en parler !! La période prénatale semble propice à la prévention, la grossesse semblant être un motif suffisant pour encourager l’arrêt de la consommation d’alcool. De plus lorsqu’une femme a donné naissance à un enfant atteint du SAF, si pour les grossesses suivantes elle est abstinente, il n’y a aucun risque de SAF pour l’enfant à venir. Malheureusement, pour les femmes dépendantes, cela ne suffira pas. De plus, il s’agit d’insister non seulement sur les effets positifs de l’abstinence pour le développement de l’enfant mais aussi pour la femme elle-même, sa santé n’est pas intéressante uniquement parce qu’elle est enceinte …

Information

►Informer à différents niveaux :

En consultation gynécologique :

On sait que l’arrêt de la consommation l’alcool doit se faire si possible avant même la conception. Le sujet de la consommation d’alcool peut être abordé lors de la prescription d’un contraceptif.

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