SantéPrévoyance

livret d’accueilFrais de santé

www.verspieren.com

Ce document n’a pas de valeur contractuelle.

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télétransmission, tiers-payant, décompte frais de santé… un langage parfois compliqué pour bien comprendre le fonctionnement de sa com-plémentaire santé.

C’est pour cela que Verspieren a conçu, pour vous, ce guide dédié à la gestion de votre contrat santé. Chapitre par chapitre, il vous accompagne dans vos démarches pour une bonne com-préhension et une bonne pratique du contrat mis en place par votre entreprise.

afin de vous apporter un maximum de facilité au quotidien, Verspieren, votre interlocuteur unique pour la gestion de vos frais de santé, vous propose de nombreux services : • la télétransmission pour les remboursements ;• le tiers-payant ; • la consultation des remboursements en temps réel sur in-

ternet et smartphones ;• l’accès au service relations-assurés…

Comprenez les remboursements des frais de santé grâce aux explications sur le rôle de la sécurité sociale, le rembourse-ment de Verspieren et ce qui reste à votre charge. tout devient enfin clair !

nous vous souhaitons une bonne lecture et vous garantissons de tout mettre en œuvre pour vous apporter une entière satis-faction dans la gestion de votre contrat santé.

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L’OBJet dU COntrat

Le régime frais de santé mis en place au sein de votre société a pour objet de vous verser, ainsi qu’à vos ayants droit, des prestations complémentaires aux rem-boursements de la sécurité sociale. Ces prestations comprennent des actes mé-dicaux et chirurgicaux, et, si le contrat le prévoit, le remboursement d’actes non pris en charge par la sécurité sociale.Le contrat d’assurance souscrit répond aux critères des « contrats responsables », définis ci-dessous. sauf men-tion expresse contraire, seuls sont remboursés les actes pris en charge par la sécurité sociale. La garantie est limitée aux frais réellement engagés, après intervention de la sécurité sociale et de tout organisme (mutuelle du conjoint, etc.).

Le ParcourS de SoinSdans le cadre du parcours de soins, vous devez désigner un médecin traitant (pour les plus de 16 ans) et ne pas consulter directement d’autres médecins, que ce soit pour un suivi ou pour un avis d’expert.

des dérogations sont possibles comme en cas d’urgence, d’éloignement du domicile, de consultation chez les gyné-cologues ou ophtalmologues pour certains de leurs actes, chez les psychiatres ou neuropsychiatres, de consulta-tions et d’actes liés à une affection longue durée (aLd) ouvrant droit à une exonération du ticket modérateur.

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LeS franchiSeS excLueS de votre régime fraiS de SantéVotre régime frais de santé ne prend pas en charge :• la contribution forfaitaire de 1 € laissée à votre charge sur

les consultations et les actes médicaux ou de biologie ;• la baisse du taux de remboursement qu’applique la sé-

curité sociale depuis le 1er janvier 2006 sur le rembour-sement des actes effectués sans consultation préalable du médecin traitant (non-respect du parcours de soins) ;• la franchise sur les dépassements d’honoraires autori-

sés qui s’élèvera le plus souvent à 8 € en cas de non-respect du parcours de soins.

Vous restez libre de respecter ou de ne pas respecter le parcours de soins : dans ce cas, le remboursement de la sécurité sociale et du régime complémentaire sera im-pacté.

Par ailleurs, trois franchises médicales restent à la charge des patients :•0,50 € pour chaque boîte de médicaments prescrite par

leur médecin ;•0,50 € pour tout acte paramédical (kinésithérapie, soins

infirmiers, etc.) ;•2 € lors de chaque transport sanitaire, en ambulance

comme en taxi, pour les malades qui ne peuvent pas se déplacer par eux-mêmes.

Le montant cumulé de ces trois franchises est plafonné à 50 € par an et par personne. Ce plafond s’ajoute à celui de 50 € concernant la participation forfaitaire de 1 €. Les bé-néficiaires de la couverture maladie universelle complé-mentaire (CMUC), les femmes enceintes et les mineurs en sont exonérés. afin de rester « responsable », votre contrat complémentaire santé ne prend pas en charge ces franchises médicales.

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La téLétransMissiOn aVeC Le régiMe OBLigatOireAvAntAgeSimplifiez vos démarches administratives et bénéficiez de remboursements plus rapides !

AStucePensez à nous informer de toute modification susceptible de perturber la liaison avec la Sécurité sociale (déménagement, changement de profession, entrée dans les études ou dans la vie active de votre enfant), en nous adressant une copie de votre nouvelle attestation Vitale.

à SAvoirCe système de gestion par télétransmission n’est pas opérationnel pour :– les conjoints déjà bénéfi-

ciaires de la télétransmission dans le cadre d’un autre contrat ainsi que les enfants qui leur sont rattachés ;

– certains régimes autres que le régime général.

Dans ce cas, pensez à adresser à Verspieren les décomptes originaux. Si vous ne faites pas partie des cas ci-dessus et que vous n’avez pas la télétransmission, prenez contact avec Verspieren pour la mettre en place.

faiteS-vouS rembourSer !

La télétransmission est la liaison informatique entre la sécurité sociale et Verspieren.

feuille de soins ou carte vitale

décompte

remboursement partiel ou total

transfert d’informations

verSPieren

aSSuré régimeobLigatoire

si le message « transmis à votre organisme complémen-taire Verspieren » est précisé sur votre décompte, le pro-cessus de télétransmission est enclenché. si aucun mes-sage n’apparaît, faites parvenir vos décomptes originaux à Verspieren, à l’adresse suivante :

verSPierenService Frais de santéBP 3020059446 Wasquehal Cedex

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Le tiers-PaYant

AvAntAgeÉvitez l’avance de vos frais de santé !

AStuceSi le tiers-payant n’est pas effectué sur la part complémentaire, vous devez alors payer le ticket modérateur. Pensez à demander les justificatifs de paiement et à les adresser à Verspieren pour remboursement.

Pharmacie Laboratoire radioLogieoPtique

Soin externe

hôPitaL auxiLiaire médicaL

finie L’avance deS fraiS !

dès votre adhésion, vous recevez les attestations de tiers-payant pour vous et vos ayants droit, et chaque bénéfi-ciaire immatriculé à la sécurité sociale.

Vous pouvez bénéficier du tiers-payant pour les postes suivants :

en présentant votre attestation ainsi que votre carte Vitale aux professionnels de santé, vous n’avez pas d’avance de frais à faire pour les postes cités, à condition que les soins soient prescrits par votre médecin et pris en charge par la sécurité sociale.

à noter : les professionnels de santé n’ont pas l’obliga-tion de pratiquer ce service. Le tiers-payant n’est pas opérationnel si vous avez refusé la télétransmission.

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Connaître le remboursement de la sécu-rité sociale ou le montant de votre reste à charge peut être assez complexe. C’est pour cela que Verspieren vous guide dans la compréhension du système de santé.

Quel est le fonctionnement du paiement d'une consulta-tion chez un professionnel de santé ? Lorsque vous réglez la consultation de votre médecin, trois acteurs inter-viennent : la sécurité sociale, votre complémentaire santé Verspieren et vous (l’assuré).

COMMent COMPrendre Les reMBOUrseMents santé ?eXeMPLeun remboursement = 100 % Br*

Une garantie égale à 100 % BR ne signifie pas que vous serez remboursé à 100 % de votre dépense totale.

100 % Br signifie que verspieren prend en charge jusqu’à 100 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale si les garanties sont exprimées en complément des prestations de la Sécurité sociale.

Dans cet exemple, si votre médecin applique le tarif de base de la Sécurité sociale, vous serez remboursé intégralement (à l’exception des franchises médicales).

*BR : Base de remboursement de la Sécurité sociale dont la liste est disponible sur le site www.ameli.fr

coût du SoinreMBOUrseMent Sécurité SociaLe

reMBOUrseMent comPLémentaire

Santé

reSte à charge éventueL de L’aSSuré

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Les exemples ci-dessus ont pour vocation à vous aider dans la compréhension des rem-boursements frais de santé entre la sécurité sociale et Verspieren. ils ne correspondent pas forcément aux garanties de votre contrat, et sont donnés à titre d’exemple.

BR = 107,50 €

reMBOUrseMent Sécurité SociaLe60 % Br= 6,09 €

reMBOUrseMent Sécurité SociaLe70 % Br= 75,25 €

reMBOUrseMent verSPierenexemple : 100 % Br + 250 €= 260,16 €

reMBOUrseMent verSPierenexemple : 200 % Br dans la limite des frais réels= 215 €

reSte à charge de L’aSSuré

= 33,75 €

reSte à charge de L’aSSuré

= 209,75 €

aSSuré aSSuré

verSPieren verSPieren

régime obLigatoire

régime obLigatoire

300 €500 €

couronne dentaire

Paire de LunetteS

BR = 10,16 €

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Les JUstiFiCatiFs À transMettre POUr VOUs Faire reMBOUrsercaS de demande de rembourSement

documentS à envoyer

votre praticien n’a pas utilisé votre carte vitale

Feuilles de soins Sécurité sociale

vous n’avez pas la télétransmissionoriginaux des décomptes du régime obligatoire ou autre organisme complémentaire

Verspieren

vous n’avez pas utilisé votre carte de tiers-payant

Justificatifs de paiement de la part complémentaire (facture acquittée* de votre pharmacien)

Verspieren

Frais dentaires si pas de tiers-payant

Orthodontie refusée par la Sécurité sociale

original de la facture acquittée* et détaillée du chirurgien dentiste

Verspieren

Prothèses dentaires acceptées et refusées

Facture acquittée* et détaillée du chirurgien dentiste Verspieren

Implantologie et autres actes non remboursés

original de la facture acquittée* et détaillée du chirurgien dentiste

Verspieren

Frais d’optique (lunettes et lentilles)si pas de tiers-payant

Lentilles non remboursées par la Sécurité sociale

original de la facture acquittée* Verspieren

Lunettes et lentilles remboursées Facture acquittée* Verspieren

Frais d’hospitalisation (y compris frais d’accompagnant) si pas d’accord de prise en charge

original de la facture acquittée* de l’établissement hospitalier et original de la note d’honoraires des praticiens (volet AMC)

Verspieren

naissance (pour inscription et versement de la prestation)

Extrait d’acte de naissance, copie de l’attestation Sécurité sociale de la personne sur laquelle l’enfant est rattaché, bulletin d’adhésion modifié pour l’inscription de l’enfant et justificatifs des frais engagés (chambre particulière, honoraires)

Verspieren

Médecine douce (ostéopathie, acupuncture, etc.) original de la facture Verspieren

*Facture attestant le paiement de la somme due par l’assuré

deStinataire mode d’envoi

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https://visalta.verspieren.com

Votre login et votre mot de passe vous sont communiqués par e-mail lors de votre adhésion si vous avez renseigné votre adresse e-mail sur votre bulletin d’adhésion (un login et un mot de passe par personne immatriculée à la sécurité sociale).

Vous retrouverez sur le site Visalta : • vos remboursements ;• les remboursements en attente de pièces complémen-

taires ;• les informations sur votre profil (coordonnées, bénéfi-

ciaires et coordonnées bancaires) ; • les données sur l’état de la télétransmission ;• les garanties de votre contrat ;• les modèles téléchargeables de devis dentaire, optique

et audioprothèse ;• la demande de prise en charge hospitalière envoyée

directement à la clinique ou à l’hôpital ;•et des informations utiles sur les frais médicaux.

vous pouvez demander en un clic un duplicata de votre carte de tiers-payant que vous recevrez immédiatement par e-mail.

Vous avez égaré votre login et votre mot de passe Visalta ? rendez-vous sur l’espace salarié et cliquez sur J’ai perdu mes codes d’accès. Vos codes seront directement envoyés par e-mail si l’adresse e-mail confirmée correspond à celle déjà enregistrée.

L’extranet VisaLta : VOtre esPaCe PersOnneL

AvAntAgevous pouvez personnaliser vos identifiants (login et mot de passe) afin de les retenir plus facilement ! (rubrique Mon profil)

AStucePour accéder directement au site Visalta, flashez l’image ci-dessous avec votre smartphone.

mode d’envoi

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La COnsULtatiOn de VOs reMBOUrseMents

LeS décomPteS

après avoir renseigné votre adresse e-mail sur le site Visalta, rubrique Mon profil, vous recevrez les décomptes frais de santé directement par e-mail, quel que soit le montant remboursé. si vous ne souhaitez pas recevoir vos avis de remboursement par e-mail, vous continuerez à les recevoir par courrier, tous les mois, sous réserve d’un remboursement minimum.si vous ou votre conjoint bénéficiez d’une sur-complémentaire santé en plus de Verspieren, ne demandez pas vos décomptes par e-mail car vous aurez besoin du décompte papier pour vous faire rembourser par votre sur-complémentaire.

LeS aLerteS SmSSoyez informés en temps réel de vos remboursements importants ! après avoir renseigné votre numéro de téléphone portable sur le site Visalta, rubrique Mon profil, vous recevrez une alerte sMs lorsque des prestations importantes vous seront versées.

pratique : L’aPPLication viSaLtagratuite, elle vous permet de vous connecter à Verspieren à n’importe quel moment, où que vous soyez !

• trouvez rapidement un professionnel de santé (phar-macie, opticien, dentiste…) partout en France.

• consultez vos remboursements frais de santé : date de règlement, type d’acte, montant remboursé par la sécurité sociale et par Verspieren.

• Accédez à vos informations personnelles : coordon-nées, bénéficiaires, riB et garanties.

• contactez rapidement verspieren par e-mail ou par téléphone.

AvAntAgerecevez en temps réel l’information sur vos remboursements.

AStuceSRendez-vous sans attendre sur le site Visalta rubrique « Mon profil » pour demander à recevoir vos décomptes par e-mail et des alertes SMS.

Pour télécharger l’application, flashez l’image ci-dessous avec votre iPhone ou recher-chez «Visalta » sur l’App Store.

Si vous n’avez pas d’iPhone, vous pouvez consulter le site en version web mobile en vous rendant sur le site Visalta à partir de votre smartphone.

à SAvoirEffectuez les demandes de remboursement dans les 2 ans maximum après la date des soins. Au-delà, nous ne pouvons plus intervenir.

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deviS dentaire Pour obtenir un devis dentaire, rien de plus simple ! Contactez-nous :

•sur Visalta en vous connectant à l’espace salarié et téléchargez les documents prévus à cet effet (Mes services en ligne/devis dentaire)•par fax au : 03 20 45 33 19

PriSe en charge oPtiquePour bénéficier d’une prise en charge optique, c’est facile ! Contactez-nous :

•sur Visalta en vous connectant à l’espace salarié et téléchargez le document prévu à cet effet (Mes services en ligne/Prise en charge optique)•par fax au : 03 20 45 33 38

PriSe en charge hoSPitaLière (hospitalisation médicale ou chirurgi-cale dans un hôpital ou dans une clinique conventionné(e))

Pour obtenir une prise en charge hospitalière, rien de plus simple ! rendez vous sur Visalta et remplissez le formu-laire en ligne. La prise en charge sera envoyée directe-ment à l’hôpital ou la clinique. Une confirmation vous sera envoyée par e-mail.

Contactez-nous par fax au : par fax au : 03 20 45 33 19

et quel que soit votre besoin, contactez-nous :•par téléphone au 03 20 45 33 33 •par e-mail à adp@verspieren.com

AvAntAgegrâce au service de devis, comparez les prix pratiqués par les professionnels de santé et calculez votre éventuel reste à charge.

Évitez également l’avance de frais quand vous achetez une nouvelle paire de lunettes ou en cas d’hospitalisation.

AStuceSN’hésitez pas à faire jouer la concurrence entre les profes-sionnels de santé en faisant établir plusieurs devis : vous minimiserez ainsi la note.

Ne communiquez pas vos garanties santé aux opti-ciens afin de limiter les abus tarifaires.

Afin de gagner du temps pour les prises en charge hospitalières, communiquez directement à Verspieren les éléments suivants : les nom, prénom et numéro de Sécurité sociale du malade ; la date d’entrée dans l’établissement hospitalier ; le n° de FINESS de l’établissement.

Le deVis dentaire et La Prise en CHarge OPtiQUe/HOsPitaLiÈre

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COntaCter VersPieren : rien de PLUs siMPLe !

Pour toute information concernant les bénéficiaires, la télétransmission, les remboursements, vous pouvez :

•consulter notre site visalta en vous connectant à votre espace dédié : https://visalta.verspieren.comMunissez-vous de vos login et mot de passe transmis lors de votre adhésion.

•contacter notre service relations-assurés au : 03 20 45 33 33 du lundi au vendredi de 8h00 à 18h00 (tarif local)ou par e-mail : adp@verspieren.comou par fax au : 03 20 45 33 19

•pour la consultation des remboursements uniquement, contacter notre serveur vocal interactif au : 03 20 45 77 77 – 24h/24 – 7j/7 (tarif local). Munissez-vous de vos login et mot de passe transmis lors de votre adhésion.

notre adresse postale :verSPierenService Frais de santéBP 30200 – 59446 Wasquehal Cedex

AStucePour gagner du temps lors de vos appels, pensez à préparer le numéro de Sécurité sociale de la personne concernée par les soins. Pour toute demande de prise en charge hospitalière, les coordonnées de l’établissement et la date d’entrée vous seront demandées.

à SAvoir en cAS de dÉMÉnAgeMentVous déménagez ? Communiquez-nous vos nouvelles coordonnées !

Pour cela, rendez-vous sur le site Visalta (Rubrique Mon profil puis Visualiser et mettre à jour). Si vous changez de caisse d’assurance maladie, n’oubliez pas de nous adresser une copie de la nouvelle attestation Vitale.

conformément à la réglementation, pour toute récla-mation, merci de contacter Verspieren (par e-mail : adp@verspieren.com ou par téléphone : 03 20 45 33 33).

Verspieren s'engage à en accuser réception sous dix jours ouvrables maximum et d’y répondre dans un délai maxi-mum de 2 mois.

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verspieren – Siège social1, avenue François-Mitterrand59290 Wasquehal03 20 45 71 00

Établissement de Saint-denis8, avenue du Stade-de-France93210 Saint-Denis01 49 64 14 60