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Animatrice

Maud Guillaumin, Journaliste

Session 2

Amélioration de la pertinence :

retours d’expérience et résultats

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Intervenants

Renaud Bénichou, gynécologue-obstétricien, polyclinique Jean Villar, Bruges

Lise Rochaix, professeur agrégé des universités en sciences économiques, Paris 1

Panthéon, Sorbonne, École d’économie de Paris – responsable scientifique de la

chaire de recherches, Hospinnomics

Amélioration de la pertinence : retours d’expérience et résultats

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Approche française :

l’exemple de la césarienne programmée

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Renaud BENICHOU

Gynécologue-obstétricien

Polyclinique Jean Villar, Bruges

5

01

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Évaluation des Pratiques Professionnelles

Polyclinique Jean Villar

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Mise en place d’une EPP

EPP Césariennes programmées

Maternité Jean Villar

Bruges 2013

Dr Benichou – Dr Faure – C. Pouyfaucon (cadre) – C. Perollet (RAQ)

7 Amélioration de la pertinence : retours d’expérience et résultats

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Choix du sujet - Objectifs de l’étude

• Dans le cadre de la démarche nationale et régionale visant à favoriser

l’amélioration de la pertinence des soins

• Adhésion à la mise en place de l’étude sur le programme d’analyse et

d’amélioration des pratiques de césariennes programmées à terme


02

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Références et recommandations

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#ColloqueHAS

Optimiser la pertinence des césariennes

programmées à terme

Recommandation pour la pratique clinique

« Indications de la césarienne programmée à terme »

• http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1070417/indications-de-la-cesarienne-programmee-a-terme

Guide d’analyse et d’amélioration des pratiques « Césarienne programmée à terme ;

optimiser la pertinence du parcours patient »

• http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1294171/cesarienne-programmee-a-terme-optimiser-la-pertinence-

du-parcours-de-la-patiente?xtmc=&xtcr=3


Outils d’amélioration des pratiques orientés sur la prise

en compte de la pertinence du parcours du patient

http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1070417/indications-de-la-cesarienne-programmee-a-terme



















http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1294171/cesarienne-programmee-a-terme-optimiser-la-pertinence-du-parcours-de-la-patiente?xtmc=&xtcr=3
































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Méthode Groupe de travail - Mode de recueil et d’analyse


Groupe de travail

• Les 7 obstétriciens de l’équipe avec un obstétricien chef de projet

• Le directeur de l’établissement

• La cadre du service maternité

• Une sage-femme référente

• L’ingénieur qualité

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BLUE MEDI Santé


OUTILS INFORMATIQUE depuis janvier 2013

Items :

• âge maternel

• origine géographique

• IMC

• RPVM

• anomalie de présentation

• suspicion de macrocosme

• utérus cicatriciel (nombre, type)

• placentation

• PMA

• pathologie maternelles intercurrentes

• demande de la patiente

Items saisis par le médecin après la césarienne

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Formulaire BLUE MEDI


03

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Situation de départ Points forts - Points à améliorer

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Ces statistiques portent sur 30 enregistrements

de février à mai 2013


• Amélioration du taux de césarienne programmée entre 2012-2013

• Augmenter le nombre de déclenchement des utérus cicatriciels

54 45 38 62

93

7

46 % de présentation du siège 62% utérus cicatriciel 7% sur demande

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#ColloqueHAS

Évolution du taux de césarienne


29 28

26 24

0,0

7,5

15,0

22,5

30,0

37,5

0,0

7,5

15,0

22,5

30,0

2012 2013

programmées

en urgence

2010 2011 2012 2013

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But de l’EPP


Diminuer le taux de césariennes annuel à moins de 23%

et le taux de césariennes programmées à moins de 10%

Modification et harmonisation des pratiques des professionnels

En accord avec les recommandations de la HAS et du CNGOF

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Plan d’action et impact en termes d’amélioration

des pratiques


• Tableau mensuel des taux de césariennes programmées par le médecin

(envoyé par email à tous les intervenants)

• Staff mensuel d’indication des césariennes programmées (dossier par

dossier avec justification des indications selon les recommandations)

• Remise aux patientes de l’information sur la césarienne du CNGOF

• Participation à l'expérimentation pilote du programme d’analyse et

d'amélioration des pratiques de césarienne programmée à terme

via le réseau périnat aquitaine (comme 26 maternités sur 28)

• Saisie informatique des dossiers lors des staffs : BLUE MEDI version 2

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Amélioration BLUE MEDI Version 2.0


INDICATION AU CAS PAR CAS

ATCD VECU TRAUMATIQUE : oui-non

Placenta recouvrant

Malformation foetale

Pathologie maternelle

CESARIENNE SUR DEMANDE :

Noter les raisons

Accompagnement proposé : oui-non

Information sur les risques césar versus VB

Fiche information remise : oui-non

Information bénéfices / risques : oui-non

Terme : avant ou après 39 SA (justifier)

Estimation pondérale foetal : > 4500 g (oui-non)

Grossesse gémellaire :

Présentation 1er jumeau

PMA

Utérus cicatriciel

UTERUS CICATRICIEL :

Nombre de cicatrice : (justifier indication si < 3)

CRO de la césarienne antérieur lu : oui-non

Désir et vécu de la patiente après information (à préciser)

SIEGE :

VME proposée : oui-non

Utérus cicatriciel

RPVM et biométrie

Désir de la patiente (bénéfice/risque)

A remplir

pour chaque programmation

dans un formulaire dédié

dans Crossway ou BLUE MEDI

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Suivi mensuel


SUIVI PAR PRATICIEN

2017 Nbre actes Nbre naiss.

Gémélaires Nbre de BB nés

Nbre acc. Voie

basse

Nbre César. Prog

>= 39s

Nbre César. Prog

< 39s

Nbre César.

Urgence

Nbre César.

Urgence

Nbre César.

Urgence Total César DCT

Praticien A 107 0 107 82 16 0 3 6 0 25 61

Praticien B 66 2 68 44 8 0 1 10 3 22 34

Praticien C 95 2 97 72 9 0 5 7 2 23 50

Praticien D 128 1 129 100 17 0 7 2 2 28 71

Praticien E 106 2 108 78 11 0 3 11 3 28 53

Praticien F 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Praticien G 138 0 138 116 8 0 4 9 1 22 74

Praticien H 126 3 129 110 10 0 4 2 0 16 71

TOTAL Cumulé 766 10 776 602 79 0 27 47 11 164 414

04

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Résultats

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Mise en place de l’EPP et des recommandations


Taux global de césarienne PJV

2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

TX DE CESAR 29,46 27,62 25,90 26,72 24 27 26 21

0,

7,5

15,

22,5

30,

37,5

2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

Taux de césarienne

EPP EPP

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Évolution des résultats (2013 à 2017)


Mise en place de l’EPP césarienne programmée

2013 2014 2015 2016 2017

CESAR PROG 14,27 11 12 12 10

CESAR URG 12,45 13 15 14 11

0

4

8

11

15

19

2013 2014 2015 2016 2017

CESAR PROG CESAR URG

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Suivi des taux de césariennes 2017


0%

6%

13%

19%

25%

TAUX DE CESARIENNES PROGRAMMÉES 2017

Taux César. prog >= 39sTaux César. prog < 39s

0%

8%

15%

23%

30%

TAUX DE CESARIENNES CODE COULEUR 2017

Taux César. Urg vertTaux César. Urg orange

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#ColloqueHAS 25

Conclusion


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Approche économique :

les financements en question

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Lise ROCHAIX

Professeur des universités

en sciences économiques, Paris 1

et École d’économie de Paris

Responsable de la chaire Hospinnomics

28

01

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L’enjeu de la pertinence d’un point de vue économique

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L’approche économique


De la notion de coûts à celle de valeur

• Non pas “maîtriser les coûts” mais “générer de la valeur” => une innovation plus

coûteuse est légitime si elle a plus de valeur pour la société

De la valeur individuelle à la valeur collective

• La soutenabilité financière comme principe d’équité entre consommants et non

consommants (effets de renoncement aux soins ou effets intergénérationnels)

Place des incitations financières pour la pertinence

• Les incitations financières sont à double tranchant

A utiliser conjointement à d’autres leviers et avec discernement…

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Les financements innovants


Un contexte réglementaire en plein développement

• LFSS 2015 : les programmes régionaux d’amélioration de la pertinence :

deux décrets d’application en 2015

• LFSS 2017 : le contrat d'amélioration de la qualité et de l'efficience des soins

(Caqes) – obligatoire en 2018 pour tous les établissements hospitaliers

• Un cahier des charges en cours de rédaction pour l’expérimentation du paiement

à l’épisode de soins (préconisations de la CNAMTS, rapport charges et produits

2018 et MECSS, juillet 2017)

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La pertinence des soins : une appropriation

progressive par les acteurs


Les recommandations professionnelles de la HAS

Co-construction avec les professionnels fondée sur l’utilité médicale des soins

Les incitations de la CNAMTS

• La ROSP (Rémunération sur Objectifs de Santé Publique)

• La prise en charge forfaitaire des parcours avec expérimentations (2017)

• La pertinence des prescriptions (2017)

Les rapports annuels de la Cour des comptes sur la LFSS

La pertinence nécessaire à la régulation (2016), les limites de la maîtrise médicalisée (2017)

Le rapport d’Olivier Véran

Évolution des modes de financement des établissements de santé (2017)

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Rapport de la MECSS du Sénat juillet 2017


Faire évoluer les modes de financement selon un cadre plus incitatif

• Recommandation 14 : développer des outils de mesure de la qualité

des soins à partir d'indicateurs de résultat (ré-hospitalisation évitable, recueil

de l'expérience des patients...).

• Recommandation 15 : associer davantage les professionnels et

établissements de santé à la régulation par la qualité et la pertinence,

en évoluant vers une plus forte valorisation d'autres éléments de rémunération

que la tarification à l'acte ou à l'activité, selon une approche « gagnant-gagnant »

et dans un cadre concerté.

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La pertinence : une “révolution douce” ?


Pertinence des soins : un objectif prioritaire pour tous,

au-delà de l’hôpital et de la T2A

“L’enjeu de la pertinence des soins est essentiel pour concilier qualité des soins

et réduction des dépenses dues à des soins inutiles voire délétères.

Pour atteindre un tel objectif, la communauté de tous les acteurs concernés (...)

doit travailler en confiance et en synergie, à l’hôpital comme en ville. Un travail

s’inscrivant dans un processus relativement long qui ne sera, de toute évidence,

pas en mesure de procurer d’économies substantielles dès la première année...

ou en étant dévié de sa finalité première qui doit rester la qualité des soins.”

France Assos Santé, Communiqué de presse 24/10/17

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Le meilleur chemin vers la pertinence…


L’enjeu : mobiliser à bon escient

les incitations financières pour se rapprocher

de l’objectif de pertinence,

sans nuire à la qualité des soins

02

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Le retour d’expérience

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Tarifs incitatifs : quels enseignements ?


Aucun système de rémunération n’est “neutre” sur la pratique

médicale

Tout mode de rémunération comprend déjà des formes d’incitations implicites

ou explicites, positives ou négatives, financières ou pas.

En théorie : l’asymétrie d’information en faveur de l’agent nécessite des incitations pour “aligner”

les objectifs des deux parties (schémas mixtes de rémunération)

En pratique : il existe une convergence des systèmes vers une rémunération mixte incluant une partie

incitative, indexée sur les résultats (qualité/sécurité/activité/…).

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Les incitations financières sont à double tranchant

• Elles permettent d’inciter les agents, en l’absence de possibilités de contrôle

• Elles ont des effets différenciés selon les individus

Tout dépend de l’importance respective des motivations intrinsèques

et extrinsèques (financières)

Dans le domaine de la santé, les motivations intrinsèques

sont fortes… faut-il mettre en œuvre des incitations ?

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Tous les schémas de rémunération font l’objet de gaming

Comportements stratégiques de contournement de la réglementation,

dont les effets ne peuvent qu’en partie être anticipés

Si les incitations financières portent sur l’équipe

Risque de “free riding” : certains travailleront beaucoup et d’autres moins pour la

même rémunération individuelle

Si les incitations financières portent sur l’individu :

Risque de moindre coopération entre membres de l’équipe

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Tarifs incitatifs, pertinence et qualité des soins


Vers des modes incitatifs respectueux des missions premières

des professionnels de santé :

• Co-construire le schéma de rémunération incitatif avec les professionnels de santé

• Définir les conditions du partage des gains de productivité éventuels

• Mettre en place des mécanismes pour empêcher la sélection, la réduction de qualité

ou la substitution vers des activités moins productrices de santé

• Mettre en œuvre des systèmes fiables d’indicateurs consensuels (processus et résultats)

• Préférer les incitations portant sur l’équipe et combiner incitations financières

et non financières

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Un exemple d’intérêt : Orthochoice

Dispositif Orthochoice (Suède) pour la chirurgie orthopédique (Bundled payment)

Fixation d’objectifs en termes de prise en charge de la douleur, de la réduction des délais

d’attente, des taux de complications à 5 ans après hospitalisation

Résultats

• Gains de productivité : 16% (plus de patients opérés par jour et durée de séjour raccourcie)

• Baisse des coûts moyens par patient (-20% sur 2 ans)

• Résorption des délais d'attente et maitrise des volumes

• Baisse du taux de complications (-18%)

• Baisse du taux de ré-hospitalisation (-23%)

Cf. Hospinnomics Revue de littérature en vue de l’expérimentation d’un nouveau mode de tarification à l’hôpital : le paiement à l’épisode de soins Laurie Rachet-Jacquet, Lise Rochaix, Marc-Antoine Sanchez Septembre 2017

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Intervenants

Renaud Bénichou, gynécologue-obstétricien, polyclinique Jean Villar, Bruges

Lise Rochaix, professeur agrégé des universités en sciences économiques, Paris 1

Panthéon, Sorbonne, École d’économie de Paris – responsable scientifique de la

chaire de recherches, Hospinnomics


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Pertinence des soins :

synthèse et perspectives

par le Collège de la HAS

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#ColloqueHAS 46

Anne-Marie ARMANTERAS-DE SAXCÉ

&

Christian SAOUT

Membres du Collège, HAS

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Animatrice

Maud Guillaumin, Journaliste

Table ronde

Quelles stratégies pour développer

la pertinence des soins en France ?

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Intervenants

Olivier Beley, médecin généraliste – président, Fédération des maisons et pôle

de santé Auvergne Rhône-Alpes

Olivier Claris, chef de service de néonatologie et réanimation néonatale,

hôpital femme-mère-enfant, HCL

Cécile Courrèges, directrice générale, DGOS

Dominique Maigne, directeur, HAS

Claude Rambaud, administrateur, France Assos Santé – vice-présidente, le LIEN

Nicolas Revel, directeur général, CNAMTS

Quelles stratégies pour développer la pertinence des soins en France ?

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Dominique MAIGNE

Directeur, HAS

51

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La Haute Autorité de Santé vous remercie

d'avoir participé à cette journée.

Les diaporamas sont en ligne :

www.has-sante.fr

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