lire et compléter avec attention les différents documents...

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Madame, Monsieur, Vous allez prochainement être hospitalisé(e) dans un des Etablissements Sainte-Marguerite. Les Praticiens, l’ensemble du Personnel et la Direction vous remercient de votre confiance. Le Praticien qui vous prendra en charge lors de votre hospitalisation vous a remis ce jour ce « livret d’information du patient ». Comme son nom l’indique, et selon la réglementation en vigueur, ce livret a pour objectif de regrouper les informations médicales et administratives nécessaires vous concernant, afin de garantir la qualité et la sécurité des soins qui vous seront prodigués. Vous devrez lire et compléter avec attention les différents documents (informations, questionnaires, autorisations) composant ce livret ; ils sont indispensables pour votre admission dans nos établissements. Vous pourrez, si nécessaire, les remplir avec l’aide de vos proches et/ou de votre Médecin traitant. Il est essentiel de vous présenter muni(e) de ce livret complété et signé à l’accueil de l’Etablissement avant votre consultation pré-anesthésique, à l’occasion de laquelle un complément d’informations vous sera donné par le Médecin Anesthésiste-Réanimateur que vous rencontrerez. Nous complèterons également notre information concernant votre séjour par le livret d’accueil qui vous sera remis lors de la consultation pré-anesthésique. Nous souhaitons que ce livret d’information contribue à renforcer votre confiance quant à la qualité et la sécurité des soins dispensés dans les Etablissements Sainte-Marguerite.

Docteur Bruno THIRE Directeur Général

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I D E N T I F I C A T I O N D U P A T I E N T

Article L162-21 du Code de la Sécurité Sociale : « (…) Dans ces établissements de santé, il peut être demandé à l’assuré d’attester auprès des service administratifs de son identité, à l’occasion

des soins qui lui sont dispensés, par la production d’un titre d’identité comportant sa photographie. »

Manuel de Certification V2010 de la Haute Autorité de Santé (HAS), critère 15a : « Les professionnels de santé vérifient la concordance entre l’identité du bénéficiaire de l’acte et la prescription, avant tout acte thérapeutique

ou diagnostique ».

L’identitovigilance a pour objet la surveillance et la gestion des risques et erreurs liés à l’identification des patients tout au long de leur prise en charge

(soins, administrative…) et de leur parcours dans l’établissement. Afin de répondre à l’Instruction N° DGOS/MSIOS/2013/281 du 7 juin 2013 relative à l’utilisation du nom de famille (ou nom de naissance) pour l’identification des patients dans les systèmes d’information des structures de soins, lors de votre hospitalisation, nous vous identifierons par votre nom de naissance. Un bracelet d’identification vous sera posé lors de votre admission dans le service de soins, vous le conserverez tout au long de votre séjour dans notre établissement.

A C O M P L E T E R S I V O U S Ê T E S …

R e p r é se n t a n t du p a t i en t o u d ’u n m a j e u r so u s t u t e l l e A c o m p l é t e r s i l e p a t i e n t e s t d a n s l ’ i m p o s s i b i l i t é d e r e n s e i g n e r c e l i v r e t , e t / o u d e r e c e v o i r l ’ i n f o r m a t i o n

Coordonnées du � représentant / � tuteur(1) du patient :

Nom, prénom : ................................................................................................................................................... Lien avec le patient : .......................................................................................................................................... Tél. : ....................................................................................................................................................................

Portable : .............................................................................................................................................................

Signature du représentant ou tuteur du patient

(1) : une copie de la pièce d’identité du tuteur ainsi que la copie de la décision de placement sous tutelle sera conservée dans le dossier patient.

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… S O M M A I R E …

I . I nformat ions e t autor isat ions rég lementa i res 1. Informations générales sur l’anesthésie 2. Informations concernant une éventuelle transfusion sanguine et l’administration de médicaments

dérivés du sang 3. Informations concernant la lutte contre la douleur 4. Informations concernant le risque de surdosage et d’interactions encourus lors de l’utilisation

non contrôlée et non médicalement validée de médicaments 5. Informations concernant l’interdiction de fumer 6. Cas particulier de l’allergie au Latex 7. En vue de la consultation anesthésique, n’oubliez pas d’apporter… 8. Informations données par le Praticien concernant l’intervention chirurgicale envisagée 9. Informations données par le Médecin Anesthésiste-Réanimateur sur le type d’anesthésie

envisagée 10. Evaluation des risques liés aux ATNC (Agents Transmissibles Non Conventionnels) 11. Dossier anesthésique

I I . Autor isat ions du pat ient 1. Autorisations 2. Cas particulier du patient majeur sous mesure de protection (sous tutelle)

I I I . E ngagement du pat ient hosp i ta l i sé

IV . Désignat ions / Autor isat ions administ rat ives e t médica les

1. Personne(s) à prévenir 2. Transmissions des informations de santé à des proches 3. Transmissions des informations de santé à des professionnels de santé 4. Désignation de la personne de confiance 5. Demande de non divulgation de présence

V . E n vue de l ’ in te rvent ion 1. La douche préopératoire : prévention des infections nosocomiales 2. Consignes générales avant toute intervention chirurgicale 3. Consignes spécifiques à suivre concernant la chirurgie ambulatoire et l’endoscopie (fibroscopie,

coloscopie, gastroscopie, bronchoscopie)

V I . Informat ions spéc i f iques à l ’opérat ion de la Cataracte

V I I . Va l idat ion de la pr ise de conna issance des informat ions contenues dans ce l iv re t

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I . I nformat ions e t autor isat ions rég lementa i res

1. Informations générales sur l’anesthésie

Le dossier anesthésique ci-après (pages 12 et 13) est destiné à vous informer sur l’anesthésie, ses avantages et ses risques. Nous vous demandons de le lire attentivement, afin de pouvoir donner votre consentement à la procédure anesthésique qui vous sera proposée par le Médecin Anesthésiste-Réanimateur. Vous pourrez également poser à ce médecin des questions sur cette procédure. Pour les questions relatives à l’acte médical qui motive l’anesthésie, il appartient au spécialiste qui réalisera cet acte d’y répondre.

2. Informations concernant une éventuelle transfusion sanguine et l’administration de médicaments

dérivés du sang (Information sur la transfusion des patients en

anesthésie - SfFAR Mars 2006) Si votre état de santé nécessite une transfusion sanguine, ce document est destiné à vous informer sur les avantages et les risques de la transfusion, ainsi que les examens à réaliser avant et après celle-ci. Dans le cas particulier d’une intervention chirurgicale, il est possible que la décision de transfuser soit prise lorsque vous serez sous anesthésie. En conséquence, cette information est assez largement diffusée en préopératoire, et le fait qu’elle vous soit communiquée ne signifie pas nécessairement que vous recevrez une transfusion. Si vous avez dû recevoir une transfusion durant l’anesthésie, nous vous en informerons dès votre réveil. Pour en faciliter la lecture, ce document comporte une première partie résumée « CE QU’IL EST IMPORTANT DE SAVOIR » et une seconde partie plus détaillée « POUR EN SAVOIR PLUS ». Si une solution alternative à la transfusion homologue est envisageable, telle la transfusion dite « autologue » (votre propre sang mis en réserve), une information particulière vous sera délivrée. Nous vous invitons à poser au Médecin qui vous informera, toute question sur ce sujet que vous jugerez utile.

Ce qu’il est important de savoir A quoi sert une transfusion et quels en sont les principaux risques ? La transfusion est un traitement qui peut être nécessaire en cas de manque de globules rouges, de plaquettes, de facteurs de coagulation, de globules blancs. Pour chacune de ces situations, il existe un produit spécifique. Comme tout traitement, la transfusion comporte des avantages et des inconvénients. Elle n'est envisagée par votre médecin que lorsque les bénéfices attendus pour votre santé sont supérieurs aux risques encourus. Les inconvénients sont rares et le plus souvent sans gravité (urticaire, réaction fébrile). Les précautions prises permettent de rendre exceptionnels les risques liés aux très nombreux groupes sanguins ou à la transmission de bactéries, et totalement exceptionnels ceux liés à la transmission d’infections virales, notamment les hépatites et le Sida. Quelle surveillance en cas de transfusion ? La recherche systématique de la trace de virus après une transfusion n’est désormais plus recommandée. En revanche, la recherche d’anticorps irréguliers à distance de la transfusion est recommandée afin d’améliorer la sécurité d’une éventuelle transfusion dans le futur. Il vous sera remis un document comportant la nature et le nombre de produits sanguins que vous aurez reçus. Il est important de conserver ces documents et de les communiquer, ainsi que les résultats des examens, à votre médecin pour lui permettre d'assurer votre suivi.

Pour en savoir plus… Les produits et leurs indications Les produits sanguins regroupés sous le terme de "produits sanguins labiles" sont les globules rouges, le plasma frais congelé, les plaquettes et, beaucoup plus rarement, les globules blancs. Ces produits proviennent du don de sang de donneurs bénévoles. Ils sont rigoureusement contrôlés et répondent à des normes obligatoires de sécurité et de qualité : sélection des donneurs, tests de dépistage sur chaque don, règles pour assurer la qualité sur toute la chaîne depuis le donneur jusqu'au receveur.

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Les globules rouges ont pour fonction le transport de l'oxygène vers les tissus. Leur transfusion est nécessaire en cas d'anémie

importante et/ou signes de mauvaise tolérance de celle-ci, dans le but d'éviter des complications, notamment cardiaques. Le plasma frais congelé contient les facteurs permettant la coagulation du sang. Leur transfusion est nécessaire lorsque le taux de ces facteurs dans le sang est trop bas, dans le but de prévenir une hémorragie ou d'en faciliter l'arrêt. Les plaquettes sont indispensables à la formation d'un caillot. Elles sont transfusées si leur nombre est très insuffisant, dans le but de prévenir une hémorragie ou d'en faciliter l'arrêt. Les globules blancs contribuent à la défense contre l'infection. Il peut être nécessaire d'en transfuser lorsqu'ils sont pratiquement absents du sang. D'une manière générale, tous les efforts sont faits pour limiter l'usage de ces produits au strict nécessaire. Leurs indications ont notamment été précisées par la communauté médicale et les autorités sanitaires, de telle sorte que leurs bénéfices soient très supérieurs aux risques résiduels de la transfusion. Les risques connus Comme tout traitement, la transfusion sanguine comporte des risques. Des réactions sans conséquences graves peuvent survenir pendant et après transfusion, comme de l'urticaire, ou des frissons et de la fièvre sans cause infectieuse. Les autres risques sont aujourd'hui limités grâce aux mesures déjà prises. Il s'agit : - Des risques liés aux nombreux groupes

sanguins : Il est impératif de respecter la compatibilité dans les groupes ABO et rhésus. Il existe également de nombreux autres groupes sanguins contre lesquels vous avez pu développer des anticorps (appelés "irréguliers"), qu'il importe donc de rechercher avant la transfusion pour en tenir compte dans le choix du produit transfusé. Votre identité et votre groupe sanguin seront de nouveau vérifiés juste avant la transfusion de globules rouges. La transfusion peut provoquer l'apparition d'anticorps irréguliers (dans 1 à 5 % des cas), ce qui peut avoir des conséquences en cas de transfusion ultérieure.

- Des risques résiduels de contamination :

Ils continuent de diminuer avec les progrès des connaissances et des techniques. Les estimations issues de l’INVS 2012 - 2014

sont les suivantes : - pour le virus de l’hépatite B :

1/6.400.000 dons - pour le virus de l’hépatite C :

1/33.000.000 dons - pour le virus de Sida : 1/3.000.000 dons - pour le virus T-Lymphotropique humain :

1/9.000.000 dons Les dangers inconnus : Comme on ne peut, de principe, exclure des dangers inconnus, toutes les mesures possibles de prévention ont été prises, dans la sélection des donneurs de sang (notamment l'exclusion des personnes antérieurement transfusées) et dans la préparation des produits. En outre, une surveillance nationale des incidents de la transfusion a été mise en place depuis 1994 (l'hémovigilance). Si cela s'avérait nécessaire, des informations complémentaires vous seraient communiquées. Les examens biologiques avant et après transfusion : Le niveau de sécurité désormais atteint en matière de transmission de virus ne rend plus nécessaire la recherche systématique de leur trace avant et après la transfusion. En revanche, afin de prévenir les risques liés aux très nombreux groupes sanguins, un certain nombre d’examens doivent être effectués.

Avant chaque transfusion : il est obligatoire de disposer des caractéristiques de groupes sanguins du patient (figurant sur la carte de groupe sanguin) ainsi que d’un résultat récent de recherche d’anticorps irréguliers (RAI). L’intervalle de temps entre la RAI et la transfusion elle-même peut varier de 3 jours à plusieurs semaines selon les circonstances cliniques. Après un épisode transfusionnel et à distance de celui-ci (3 semaines à 3 mois), il est nécessaire de pratiquer un contrôle sanguin (RAI) pour rechercher la présence éventuelle d’anticorps irréguliers consécutifs aux transfusions précédentes. Si vous avez connaissance que des anticorps irréguliers ont été détectés (notion de RAI positive), il est important, pour votre sécurité, de le signaler au médecin, en cas de nouvelle transfusion.

Les documents remis et l'importance de leur conservation : Après une transfusion, il vous est remis avant la sortie, un document écrit comportant la date des transfusions, l'établissement et le service où elles ont été réalisées, le type et le nombre des produits sanguins labiles reçus. Il est important de conserver ce document avec soin et de le montrer à votre médecin traitant. Il en a besoin pour assurer un suivi médical de qualité. En cas

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de transfusions régulières, ces informations peuvent être reportées sur un document récapitulatif. Il vous sera également remis à votre sortie une ordonnance pour effectuer une nouvelle recherche de RAI. En fonction de l'évolution des connaissances scientifiques, il pourrait être important de re-contacter les personnes transfusées. C'est pourquoi, il est utile que vous informiez de la transfusion votre médecin traitant, notamment si vous en changez.

3. Informations concernant la lutte contre la douleur

Selon les articles L.710-3-1 et 710-3-2 de la Loi n° 95-116 du 4 février 1995, les établissements de santé sont tenus de prendre en charge la douleur des patients qu’ils accueillent. Dans cet établissement, les équipes soignantes s’engagent à mettre en œuvre tous les moyens disponibles pour prendre en charge votre douleur, la soulager et vous donner toutes les informations utiles. Pour cela, votre participation est primordiale. C’est pourquoi un questionnaire « douleur » vous sera remis au cours de votre hospitalisation. Vous trouverez également inclus au livret d’accueil qui vous sera remis lors de la consultation pré-anesthésique, un document détaillé relatif aux modalités de lutte contre la douleur.

4. Informations sur le risque de surdosage et d’interactions encourus lors de l’utilisation non contrôlée et

non médicalement validée de médicaments

Lors de l’utilisation non contrôlée de médicaments deux risques principaux sont encourus : - LE SURDOSAGE : la quantité de médicament

est supérieure à la dose thérapeutique ou toxique ; elle peut alors provoquer des troubles graves voire mortels.

- L’INTERACTION MEDICAMENTEUSE : quand

un médicament modifie l'effet d'un autre médicament présent au même moment dans l'organisme, on dit qu'il y a interaction médicamenteuse. Celle-ci peut être positive et voulue, ou bien négative et à éviter. Mais, en règle générale, les interactions médicamenteuses sont à éviter, car elles peuvent entraîner soit l'échec d'un traitement, soit une amplification des effets

prévus, soit des effets toxiques graves, voire mortels.

L'addition des effets : par exemple, les actions de deux anticoagulants, deux hypnotiques, deux produits contenant du paracétamol vont s'ajouter partiellement ou totalement. La potentialisation des effets : au lieu de s'additionner, les effets se multiplient. L'inhibition des effets : l'efficacité d'un médicament est diminuée, voire annihilée par l'administration d'un second.

A ces deux risques s’ajoute le risque induit par l’intervention que vous allez subir ou que vous avez subi. En effet certains médicaments ne sont pas compatibles avec une intervention chirurgicale : exemple les anticoagulants qui font saigner. La polymédication, les sujets âgés, l’insuffisance rénale ou hépatique renforcent le risque encouru. Aussi nous vous demandons de signaler au personnel soignant tous les médicaments que vous avez pris avant l’intervention, et de ne prendre aucun médicament de votre propre initiative et sans en avoir référé au praticien ou au personnel soignant qui vous a en charge, durant votre hospitalisation.

5. Informations concernant l’interdiction de fumer

Conformément à la réglementation :

- décret n° 2006-1386 du 15 novembre 2006 fixant les conditions d’application de l’interdiction de fumer

- circulaire du 8 décembre 2006 relative à la mise en œuvre des conditions d’application de l’interdiction de fumer dans les établissements de santé

- circulaire du 12 décembre 2006 relative à la lutte contre le tabagisme dans les établissements sociaux et médico-sociaux

- arrêté du 3 janvier 2007 fixant les modèles de signalisation

Nous vous rappelons l’interdiction stricte de fumer dans tous les bâtiments des Etablissements Sainte-Marguerite, depuis le 1er Février 2007.

Il est bien entendu interdit aux patients ainsi qu’aux visiteurs, de fumer, que ce soit dans les chambres ou ailleurs. Un espace fumeur est aménagé à l’extérieur de l’établissement. Nous remercions les Patients et leurs proches de nous aider dans cette démarche.

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6. Cas particulier de l’allergie au

Latex Dans cet établissement, les patients présentant une allergie au Latex font l’objet d’une prise en charge spécifique et adaptée. Les modalités de cette prise en charge pluridisciplinaire et complexe vous seront présentées par le Praticien et le Médecin Anesthésiste-Réanimateur qui vous prendront en charge.

7. En vue de la consultation pré-anesthésique,

n’oubliez pas d’apporter : - Votre carte d’identité ou passeport en cours

de validité - Votre carte vitale d’assuré social A JOUR ou

une carte d’affiliation à un autre organisme - Votre carte mutualiste ou accord de prise en

charge si vous bénéficiez d’une mutuelle - Vos ordonnances et vos médicaments en

cours si vous suivez un traitement - Vos examens complémentaires : résultats

des analyses biologiques, radiographies, scanner, examen cardiologique (ECG)…

- Votre carte de groupe sanguin, si vous en possédez une

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8. Informations données par le Praticien concernant l’intervention chirurgicale envisagée

CONSENTEMENT ECLAIRÉ CHIRURGICAL Docteur, suite aux informations données, en accord avec les dispositions du Code de la Santé Publique (Article L 1111-4 et R 4127-36) c’est bien volontiers que : Je vous confirme que vous m’avez exposé les risques inhérents à toute intervention chirurgicale*

s’effectuant sous anesthésie locale, locorégionale ou générale. S’y ajoutent un certain pourcentage de complications et de risques y compris vitaux, tenant non seulement à la maladie, aux traitements suivis ou réalisés mais également à des réactions individuelles imprévisibles. J’atteste que vous m’avez informé(e) des risques particuliers liés à l’opération de :

« LA CATARACTE » (voir page 29 « Informations spécifiques à l’opération de la cataracte »)

......................................................................................................................................................................... *Si l’intervention chirurgicale vous est proposée en chirurgie ambulatoire, acceptez-vous ce type de prise en charge, après avoir été informé des modalités particulières d’une prise en charge en chirurgie ambulatoire ? oui � non �

Je reconnais aussi que j’ai pu vous poser librement toutes les questions concernant cette intervention ainsi que les complications possibles et que j’ai pris note, outre les risques précédemment cités, qu’il existe une imprévisibilité dans la durée de l’intervention, dans les variations anatomiques, dans les cicatrisations ; ainsi que dans l’existence de risques exceptionnels, voir même inconnus.

J’ai également été informé qu’au cours de l’intervention et des soins suivants cette intervention,

l’anesthésiste et vous-même pouvez vous trouver face à une maladie ou un événement imprévu imposant des actes et/ou des examens complémentaires ou différents de ceux prévus initialement et je vous autorise ainsi que l’anesthésiste à effectuer tout acte et/ou examen que vous estimerez nécessaires dans ce contexte.

Je reconnais que, d’un commun accord, nous sommes convenus d’un délai minimum à respecter entre

la consultation et l’intervention prévue et que dans cet intervalle, vous êtes à ma disposition pour répondre à toute interrogation et à celle de mon médecin traitant.

Je m’engage expressément à me rendre à vos consultations et à me soumettre à tous les soins et

recommandations que vous me prescrirez en pré et en post-opératoire. J’atteste avoir pris connaissance de toutes les informations contenues dans ce livret d’information.

Je, soussigné(e),

- Déclare ne pas ignorer que toute réticence ou fausse déclaration intentionnelle peut entraîner la nullité du contrat Médecin – Patient qui nous lie lors de toute intervention ;

- Certifie l’exactitude et la sincérité des déclarations portées sur le questionnaire médical, ceci avec l’aide éventuelle de mon médecin traitant si nécessaire ;

- Certifie ne pas avoir caché ou dissimulé d’éléments nécessaires au Dr ……………………………………… pour apprécier les risques afin que mon intervention sous anesthésie locale, locorégionale ou générale puisse être exécutée en toute sécurité.

Fait à ................................................ Le............................................

Nom et signature du Praticien responsable du patient

Nom de naissance et signature du patient ou de son représentant

(précédée de la mention « lu et approuvé »)

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9. Informations données par le Médecin Anesthésiste - Réanimateur concernant le type d’anesthésie envisagée

CONSENTEMENT ECLAIRÉ ANESTHÉSIQUE (A compléter lors de la consultation pré-anesthésique)

Je, soussigné(e), reconnais avoir été suffisamment informé(e) sur les risques anesthésiques inhérents à mon intervention chirurgicale et avoir pu poser les questions que je désirais au Médecin Anesthésiste-Réanimateur (voir informations pages 12 et 13). J’accepte également les modifications de méthode, qui pourraient s’avérer utiles pendant l’intervention, jugées indispensables par le Médecin Anesthésiste – Réanimateur. Fait à ................................................ Le............................................

Nom et signature du Médecin Anesthésiste-Réanimateur



Ce document ne constitue pas une décharge de responsabilité du Médecin Anesthésiste-Réanimateur. Son absence, toutefois, nous contraindrait à surseoir à votre anesthésie.

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10. Evaluation des risques liés aux ATNC (Agents Transmissibles Non Conventionnels) (à remplir avec le praticien lors de la consultation)

Vous allez entrer à l’Hôpital pour y subir un acte à visée diagnostique ou thérapeutique. Afin de prévenir et de dépister un éventuel risque de transmission de la Maladie de Creutzfeldt-Jakob et variante ou EST (Encéphalopathie Spongiforme Transmissible) dans le cadre de l’Instruction DGS/RI3/n°449 du 01/12/2011 et de la circulaire n° DGS/SD5C/DHOS n°435 du 23/09/2005, nous vous prions de répondre au questionnaire suivant, éventuellement avec l’aide de votre médecin. 1. Avez-vous été traité pour des troubles de la croissance par des injections

d’hormone de croissance d’origine humaine ? 2. Avez-vous subi une intervention avec greffe de dure-mère d’origine

humaine ?

3. Un membre de votre famille génétique a-t-il été atteint d’une Encéphalopathie Spongiforme Transmissible liée à une mutation codant la PrP ?

4. Avez-vous été identifié comme ayant reçu des produits sanguins labiles d’un

donneur reconnus a posteriori comme atteints de la variante-MCJ ?

oui � non � oui � non � oui � non � oui �* non�

*Si oui, tous les actes invasifs seront considérés comme à risque vis-à-vis des ATNC

Je, soussigné(e), atteste de l’exactitude des renseignements mentionnés ci-dessus.

Date, nom de naissance et signature du patient ou de son représentant

P a r t i e r é s e r v é e a u p r a t i c i e n

Le patient présente-t-il après élimination des autres causes possibles, un signe neurologique d’apparition récente et d’évolution progressive sans rémission, d’au moins un signe clinique neurologique (Myoclonies, troubles visuels ou cérébelleux ou pyramidaux ou extrapyramidaux, ataxie, chorée,

dystonie, symptômes sensitifs douloureux persistants, épilepsie, mutisme akinétique) associé à des troubles intellectuels (démence, ralentissement psychomoteur) ou psychiatriques (dépression, anxiété, apathie,

comportement de retrait, délire). Si le patient présente une suspicion d’EST, il faut revoir l’indication de l’acte et demander au préalable un examen neuropathologique et si la conclusion est positive en faveur d’une suspicion, il faut appliquer les modalités de traitement recommandées dans l’Instruction N°449. Selon le processus déclaratif du patient et l’examen clinique, veuillez cocher la case qui correspond au niveau où se répertorie le patient :

PNSNA

� Patients Ni Suspects Ni Atteints

regroupant les patients sans caractéristique particulière et ceux ayant répondu positivement

aux précédentes questions sans confirmation de la suspicion d’EST

PSA

� Patients Suspects ou Atteints Si confirmation de la suspicion

par un examen neuropathologique

Nom et signature du praticien responsable du patient

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Dossier Anesthés ique

Nom de naissance : Nom d’usage : Prénom : Date de naissance : Age :

Etiquette patient

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11. Informations générales sur l’anesthésie

Département d’Anesthésie-Réanimation Hôpital Privé Toulon Hyères – Saint Jean

Avenue Georges Bizet Téléphone : 04.98.00.14.70 - Fax : 04.94.00.14.74

Email : [email protected]

Ce dossier anesthésique est destiné à vous informer sur l’anesthésie, ses avantages et ses risques. Nous vous demandons de le lire attentivement, afin de pouvoir donner votre consentement à la procédure anesthésique qui vous sera proposée par le Médecin Anesthésiste-Réanimateur. Vous pourrez également poser à ce médecin des questions sur cette procédure. Pour les questions relatives à l’acte médical qui motive l’anesthésie, il appartient au spécialiste qui réalisera cet acte d’y répondre.

Qu’est-ce que l’Anesthésie ? L’anesthésie est un ensemble de techniques qui permet la réalisation d’un acte chirurgical, obstétrical ou médical (endoscopie, radiologie…), en

supprimant ou en atténuant la douleur. Il existe deux grands types d’anesthésie : l’anesthésie générale et l’anesthésie loco-régionale. L’anesthésie générale est un état comparable au sommeil, produit par injection de médicaments par voie intraveineuse et/ou par la respiration de vapeurs anesthésiques, à l’aide d’un dispositif approprié. L’anesthésie loco-régionale permet, par différentes techniques, de n’endormir que la partie de votre corps sur laquelle se déroulera l’opération. Son principe est de bloquer les nerfs de cette région, en injectant à leur proximité un produit anesthésique local. Une anesthésie générale peut être associée ou devenir nécessaire, notamment en cas d’insuffisance de l’anesthésie loco-régionale. La rachianesthésie et l’anesthésie péridurale sont deux formes particulières d’anesthésie loco-régionale, où le produit anesthésique est injecté à proximité de la moelle épinière et des nerfs qui sortent de celle-ci. Toute anesthésie générale, ou loco-régionale, réalisée pour un acte non urgent, nécessite une consultation plusieurs jours à l’avance et une visite pré-anesthésique, la veille ou quelques heures avant l’anesthésie selon les modalités d’hospitalisation.

Au cours de la consultation et de la visite, vous êtes invité(e) à poser les questions que vous jugerez utiles à votre information. Le choix du type d’anesthésie sera déterminé en fonction de l’acte prévu, de votre état de santé et du résultat des examens complémentaires éventuellement prescrits. Le choix final relève de la décision et de la responsabilité du Médecin Anesthésiste-Réanimateur qui vous prendra en charge lors de l’anesthésie.

Quelle sera la surveillance pendant l’anesthésie et à votre réveil ?

L’anesthésie, quelque soit son type, se déroule dans une salle équipée d’un matériel adéquat, adapté à votre cas et vérifié avant chaque utilisation. Tout ce qui est en contact avec votre corps, est

soit à usage unique, soit désinfecté ou stérilisé. En fin d’intervention, vous serez conduit(e) dans une salle de surveillance post-interventionnelle (SSPI ou salle de réveil) pour y être surveillé(e) de manière continue avant de regagner votre chambre ou de quitter l’établissement. Durant l’anesthésie et votre passage en salle de surveillance post-interventionnelle (SSPI), vous serez pris(e) en charge par un personnel infirmier qualifié, sous la responsabilité d’un Médecin Anesthésiste-Réanimateur.

Quels sont les risques de l’anesthésie ? Tout acte médical, même conduit avec compétence et dans le respect des données acquises de la science, comporte un risque. Les conditions actuelles de surveillance de l’anesthésie et de la période du réveil, permettent de dépister rapidement les anomalies et de les traiter. Pour cela, il est important de faire part au Médecin Anesthésiste-Réanimateur et au personnel infirmier chargé de la surveillance, de tous les maux que vous pourriez ressentir au cours et après une anesthésie.

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Quels sont les inconvénients et les risques de l’anesthésie générale ?

Les nausées et les vomissements au réveil sont devenus moins fréquents avec les nouvelles techniques et les nouveaux médicaments. Les accidents liés au passage de vomissements dans les poumons sont très rares si les consignes de jeûne sont bien respectées. L’introduction d’un tube dans la trachée (intubation) ou dans la gorge (masque laryngé) pour assurer la respiration pendant l’anesthésie peut provoquer des maux de gorge et un enrouement passagers. Des traumatismes dentaires sont également possibles. C’est pourquoi il est important que vous signaliez tout appareil ou toute fragilité dentaire particulière. Une rougeur douloureuse au niveau de la veine dans laquelle les produits ont été injectés peut s’observer ; elle disparaît en quelques jours. La position prolongée sur la table d’opération peut entraîner des compressions, notamment de certains nerfs, ce qui peut provoquer un engourdissement ou, exceptionnellement, la paralysie d’un bras ou d’une jambe. Dans la majorité des cas, les choses rentrent dans l’ordre en quelques jours ou quelques semaines. Des troubles passagers de la mémoire ou une baisse des facultés de concentration peuvent survenir dans les heures suivant l’anesthésie. Durant les 24h qui suivent l’anesthésie, il est vivement conseillé de ne pas prendre d’alcool, ne pas conduire de véhicule, ne pas utiliser d’appareils potentiellement dangereux, ne pas prendre de décisions importantes, votre vigilance pouvant être réduite sans que vous ne vous en rendiez compte. Des complications imprévisibles comportant un risque vital comme une allergie grave, un arrêt cardiaque, une asphyxie, sont extrêmement rares. Quelques cas sont décrits, alors que des centaines de milliers d’anesthésies de ce type sont réalisées chaque année.

Quels sont les inconvénients et les risques de l’anesthésie loco-régionale ?

Après une rachianesthésie ou une anesthésie péridurale, des maux de tête peuvent survenir qui nécessitent parfois un repos de plusieurs jours et/ou un traitement local spécifique.

Une paralysie transitoire de la vessie peut nécessiter la pose temporaire d’une sonde urinaire. Des douleurs au niveau du point de ponction dans le dos sont également possibles. Une répétition de la ponction pendant la réalisation de l’anesthésie peut être nécessaire en cas de difficulté. Des démangeaisons passagères peuvent survenir lors de l’utilisation de la morphine ou de ses dérivés. Très rarement, on peut observer une baisse transitoire de l’acuité visuelle ou auditive. En fonction des médicaments associés, des troubles passagers de la mémoire ou une baisse des facultés de concentration peuvent survenir dans les heures suivant l’anesthésie. Des complications plus graves comme des convulsions, un arrêt cardiaque, une paralysie permanente ou la perte plus ou moins étendue des sensations sont extrêmement rares. Quelques cas sont décrits, alors que des centaines de milliers d’anesthésies de ce type sont réalisées chaque année. Au cours de l’anesthésie loco-régionale en ophtalmologie, un traumatisme du globe oculaire est exceptionnel.

Organisation des consultations d’Anesthésie Pour des raisons d’organisation interne (durée d’intervention variable, date d’intervention fixée par le praticien avec votre accord) le Médecin Anesthésiste-Réanimateur qui réalise la consultation peut ne pas être celui qui effectue l’anesthésie le jour de l’intervention. Néanmoins, le Médecin consultant a pris la précaution de transmettre votre dossier à son confrère qui vous prend en charge pendant l’anesthésie. De même, au cours de la période post-opératoire, vous pourrez être amené(e) à rencontrer d’autres membres de l’équipe d’Anesthésie-Réanimation. Une procédure d’anesthésie est proposée et peut être modifiée en connaissance de résultats paracliniques, de modification de votre état de santé et de l’examen réalisé lors de la consultation d’anesthésie.

IMPORTANT : le questionnaire ci-après prépare la consultation d’Anesthésie.

REMPLISSEZ-LE AVEC SOIN A DOMICILE OU AVEC VOTRE MEDECIN TRAITANT

14

12. Questionnaire Anesthésie

Nom de naissance : ..................................................... Prénom : ........................................................................

Nom d’usage : ............................................................. Date de naissance : ......................................................

Adresse : ................................................................................................................................................................

............................................................................................................................ Tél. : .........................................

Poids : ....................................... Taille : ................................... Profession : ....................................................

Variation de poids récente : � non � oui si oui :

Prise de poids : ...................kg depuis : .......................................................... Perte de poids : ..................kg depuis : ..........................................................

Intervention : .............................................................................. Chirurgien : ...................................................

...................................................................................................... Gynécologue : ...............................................

Date de l’intervention : .............................................................. Généraliste : ..................................................

Pour une prise en charge en ambulatoire : Aurez-vous un accompagnant à la sortie de l’établissement* et au domicile la nuit qui suit l’intervention ? (*pour l’enfant, la présence de deux accompagnateurs est nécessaire) oui � non �

Avez-vous accès à un téléphone fixe ou portable ? oui � non �

IMPORTANT : ce questionnaire prépare la consultation d’Anesthésie. REMPLISSEZ-LE AVEC SOIN A DOMICILE OU AVEC VOTRE MEDECIN TRAITANT

Munissez-vous impérativement de vos ordonnances et médicaments, électrocardiogramme, examens, carnet de santé.

Recopiez la liste de VOS médicaments ci-dessous � Aucun traitement en cours

Médicament Dosage Matin Midi Soir Médicament Dosage Matin Midi Soir

- ………………………………………………………………… - ………………………………………………………………… - ………………………………………………………………… - ………………………………………………………………… - …………………………………………………………………

- ………………………………………………………………… - ………………………………………………………………… - ………………………………………………………………… - ………………………………………………………………… - …………………………………………………………………

1) Durant les 12 derniers mois… Avez-vous été hospitalisé(e)s en Réanimation, Soins Intensifs… ? oui � non � Avez-vous été hospitalisé(e)s à l’étranger ? oui � non �

2) Etes-vous porteur connu d’une Bactérie Multirésistante aux antibiotiques (BMR) ou avez-vous été en contact avec un patient porteur d’une BMR ? oui � non �

3) Etes-vous porteur connu d’une Bactérie Hautement Résistante aux antibiotiques émergente (BHRe) ou avez-vous été en contact avec un patient porteur d’une BHRe ? oui � non �

4) Avez-vous eu un traitement antibiotique intensif et multiple ces 6 derniers mois ? oui � non �

5) Avez-vous déjà été opéré(e), anesthésié(e), hospitalisé(e) ? oui � non � Si oui, pour quoi et quand ? ............................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................

6) Avez-vous eu des anesthésies générales ? oui � non �

7) Avez-vous eu des anesthésies locales, dentaires ou autres ? oui � non �

8) Avez-vous présenté des complications lors de précédentes anesthésies ? oui � non � Si oui, lesquelles ? ............................................................................................................................................ .............................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................

9) A-t-on signalé dans votre famille des problèmes dus aux anesthésies ? oui � non � Si oui, lesquels ? ............................................................................................................................................... .............................................................................................................................................................................

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10) Avez-vous (eu) des problèmes : Cardio-vasculaires Nom du cardiologue : ...........................................

Date de la dernière consultation : .......................

- Hypertension artérielle (HTA) oui � non � - Souffle au cœur oui � non � - Angine de poitrine :

Douleurs à l’effort oui � non � Douleurs au repos oui � non �

- Avez-vous eu : Un infarctus oui � non � Des palpitations oui � non � Une insuffisance cardiaque oui � non �

- Avez-vous des problèmes artériels : Artérite oui � non � Problème de carotides oui � non � Artérite des membres inférieurs oui � non �

- Avez-vous des problèmes veineux : Varices oui � non � Jambes lourdes oui � non � Antécédent de phlébite oui � non � Antécédent d’embolie pulmonaire oui � non � Paraphlébite oui � non �

- Avez-vous eu des examens complémentaires : Epreuve d’effort oui � non � Coronarographie oui � non � Autres : ……………………………. oui � non �

- Avez-vous des stents (ressorts) oui � non � - Avez-vous un pacemaker oui � non � Pulmonaires - Etes-vous fumeur : oui � non �

Si oui, nombre de cigarettes par jour : ............ Si oui, depuis : .. .................................................

- Consommez-vous des stupéfiants oui � non � - Avez-vous des problèmes d’asthme oui � non �

Si oui : crises fréquentes oui � non � Asthme de l’enfance oui � non � Traité oui � non �

- Avez-vous des problèmes de bronchites : Chronique oui � non � A répétition oui � non � Emphysème oui � non �

- Toux matinale oui � non � Digestifs - Avez-vous déjà subi :

Une fibroscopie oui � non � Une coloscopie oui � non �

- Avez-vous des problèmes gastriques : Ulcère gastrique oui � non � Hernie hiatale oui � non � Brûlures d’estomac oui � non � Intolérance aux anti-inflammatoires oui� non �

- Consommation d’alcool : Vin oui � non � Autres : ............................... oui � non �

- Avez-vous des problèmes intestinaux : Constipation oui � non � Diarrhée oui � non � Sang dans les selles oui � non �

- Prenez-vous des laxatifs oui � non � - Avez-vous des problèmes hépatiques :

Hépatite A oui � non � Hépatite B oui � non � Hépatite C oui � non � Autres : ......................................... oui � non �

- Autres problèmes : ............................................... ................................................................................... ................................................................................... Néphrologie/Urologie - Calculs oui � non � - Infections urinaires oui � non � - Insuffisance rénale chronique oui � non � Hommes : Avez-vous des problèmes de prostate oui � non� Gynécologie

Nombre de grossesses : ...................................... Nombre d’accouchements : ................................. Date des dernières règles : .................................. Etes-vous enceinte ? oui � non � Avez-vous eu une péridurale pour votre / vos accouchement(s) ? oui � non �

Neurologie

Migraines céphalées oui � non � Epilepsie oui � non � Convulsions de l’enfance oui � non � Spasmophilie oui � non � Tétanie oui � non � Hémiplégie oui � non � Troubles de la parole oui � non � Accident vasculaire cérébral oui � non �

Allergies - Avez-vous eu des problèmes d’allergie ? oui � non �

Si oui, lesquels ? • Caoutchouc ou latex oui � non � • Urticaire oui � non � • Rhume des foins oui � non � • Eczéma oui � non � • Asthme oui � non � • Œdème de Quincke oui � non � • Alimentaires : oui � non �

Banane, kiwi, avocat, châtaigne, melon Autres : ……………………………………

o Antibiotique oui � non � o Aspirine oui � non � o Autres médicaments oui � non �

Si oui, lesquels : ............................................. o Lors d’un examen radiologique oui � non �


Etiquette patient

16

Autres pathologies - Avez-vous un diabète oui � non �

Si oui, traité par : comprimé � insuline � régime �

Depuis quand ? ......................................................... - Avez-vous des problèmes psychologiques

Dépression oui � non � Anxiété oui � non � Insomnie oui � non �

- Avez-vous un glaucome oui � non � - Avez-vous des prothèses ?

Lentilles oui � non � Prothèse auditive oui � non � Autre : ........................................ oui � non �

- Présentez-vous des apnées durant votre sommeil ? oui � non � Si oui, êtes-vous appareillé(e) ? oui � non �

Examens complémentaires déjà réalisés : ......................................................................................................

.................................................................................................................................................................................

11) Êtes-vous opposés à une transfusion en cas d’urgence ? oui � non � Si oui, motif : …………………………………………………………………………………………………….........

STATUT TRANSFUSIONNEL Avez-vous été transfusés ? oui � non � Si oui, à quelle(s) date(s) ? : ............................................................................................................. ............................................................................................................. Avez-vous eu un contrôle sérologique depuis ? oui � non �

Signature du patient ou de son représentant

Statut viral :

Avez-vous eu une recherche des sérologies : de l’hépatite B ? oui � non � de l’hépatite C ? oui � non � VIH* ? oui � non �

Un bilan sérologique viral pourra être effectué durant votre hospitalisation en cas d’accident d’exposition au sang du personnel, sauf avis contraire de votre part : VIH*, Hépatite B, Hépatite C. Autorisez-vous le contrôle ? oui � non � Si non, motif : ............................................................................................................................................

Avez-vous pris de l’aspirine ou dérivé dans les 8 derniers jours ? oui � non �

Auriez-vous quelque chose à signaler qui ne soit pas dans ce questionnaire ? ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................

Je soussigné(e), atteste de l’exactitude des renseignements mentionnés ci-dessus, et avoir pris connaissance de l’information ci-dessous concernant l’opération de la Cataracte.

Information concernant l’opération de la Cataracte (SFAR – Janvier 2012)

� Cas n°1 : la deuxième intervention est prévue dans un délai de moins d’un mois. Il n’est pas nécessaire de refaire une consultation d’anesthésie, sauf évènement médical survenu dans l’intervalle. Dans ce cas, le patient doit prendre contact avec l’anesthésiste-réanimateur au : 04.94.16.33.11 � Cas n°2 : la deuxième intervention est prévue dans un délai supérieur à un mois. L’anesthésiste-réanimateur peut considérer utile de revoir ou de recontacter le patient.


* Virus de l’Immunodéficience Humaine ou virus du SIDA

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13. Questionnaire dentaire

• Portez-vous une ou deux prothèses amovibles ? oui � non �

- Partielle � maxillaire supérieur � maxillaire inférieur

- Complète � maxillaire supérieur � maxillaire inférieur

• Certaines de vos dents vous semblent-elles plus fragiles et doivent-elles requérir une attention spéciale lors de l’anesthésie ? oui � non �

Si oui, lesquelles ? ……………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………….

• Certaines de vos prothèses se descellent-elles souvent ? oui � non �

• Avez-vous des dents mobiles ou déchaussées ? oui � non �

• Êtes-vous en cours de traitement chez votre dentiste ? oui � non �

• Avez-vous déjà suivi un traitement pour déchaussement de vos dents ? oui � non �

• Portez-vous des prothèses provisoires ? oui � non �

• Avez-vous en bouche un travail dentaire en cours (datant de moins d’un an) ? oui � non �

Si oui, de quel type et à quel endroit ? ………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………….

• Avez-vous des troubles des articulations des mâchoires ? oui � non �

Vous êtes informé(e) que le risque dentaire dans le cadre de l’anesthésie générale existe et qu’il est d’autant plus grand si votre dentition est fragile. Nous vous engageons à effectuer une visite chez votre dentiste traitant afin d’évaluer ce risque et d’en informer le Médecin Anesthésiste.

Date, nom de naissance et signature du patient ou de son représentant

18

C A T A R A C T E 1 e r Œ I L - A N E S T H E S I E P O U R C H I R U R G I E O C U L A I R E H Ô P I T A L P R I V É T O U L O N H Y È R E S S A I N T J E A N

E T A B L I S S E M E N T S S A I N T E - M A R G U E R I T E Date : Heure : Médecin : IADE : Intervention réalisée :

150 � Couverture chauffante


Etiquette patient

� SNG 100

Intubation n° ML n° - COPA n° MF VS - VC - CO - CF

50 Vt = F = SaO2 FiO2 = EtCO2

� Présence permanente de l’Anesthésiste

� Anesthésie péri-bulbaire � � Anesthésie caronculaire � � Anesthésie topique � AG � Côté : � D � G

Anesthésiques locaux : Carbocaine 2% : ml Tétracaine : gouttes Autre :

E/i

IV ABP

RL Perfalgan Profenid

Diurèse Pertes sanguines

Point(s) de ponction :

Problèmes rencontrés :

19

H Ô P I T A L P R I V É T O U L O N H Y È R E S S A I N T J E A N

E T A B L I S S E M E N T S S A I N T E - M A R G U E R I T E

C A T A R A C T E 1 e r Œ I L - S U R V E I L L A N C E P O S T - I N T E R V E N T I O N N E L L E E N S S P I

Nom de naissance: Nom d’usage : Prénom : Date de naissance : Age :

Etiquette patient

Poste N° : Matériel : Date :

Médecin anesthésiste : Dr

Type d’anesthésie : � Anesthésie péri-bulbaire � � Anesthésie caronculaire � � Anesthésie topique � AG �

Tension artérielle habituelle :

Intervention : CRITERES D'ALDRETE Heure d'arrivée : H : H : H : H : H : H : H : H : H : H : H :

Motricité spontanée :

Bouge 4 membres(2)

Bouge 2 membres(1)

Immobile(0)

Respiration : Peut respirer profondément et tousser(2)

Dyspnée, respiration superficielle, limitée(1)

Apnée(0)

Pression artérielle : (par rapport au pré-op)

+/-20mm Hg(2)

+/-50 mm Hg(1)

Plus de 50 mm Hg(0)

Etat de conscience :

Parfaitement réveillé(2)

Se réveille à la demande(1)

Ne répond pas aux ordres simples(0)

Coloration : Normale(2)

Pâle, grisâtre marbré ictérique(1)

Cyanosé (0)

TOTAL :

SaO2

Pouls

TA

Urines

Irrigations

Drainage

Perfusions

Injections

E.V.A ET AUTORISATION DE SORTIE signature du médecin

20

C A T A R A C T E 2 è m e Œ I L - A N E S T H E S I E P O U R C H I R U R G I E O C U L A I R E H Ô P I T A L P R I V É T O U L O N H Y È R E S S A I N T J E A N

E T A B L I S S E M E N T S S A I N T E - M A R G U E R I T E Date : Heure : Médecin : IADE : Intervention réalisée :

150 � Couverture chauffante


Etiquette patient

� SNG 100

Intubation n° ML n° - COPA n° MF VS - VC - CO - CF

50 Vt = F = SaO2 FiO2 = EtCO2

� Présence permanente de l’Anesthésiste

� Anesthésie péri-bulbaire � � Anesthésie caronculaire � � Anesthésie topique � AG � Côté : � D � G

Anesthésiques locaux : Carbocaine 2% : ml Tétracaine : gouttes Autre :

E/i

IV ABP

RL Perfalgan Profenid

Diurèse Pertes sanguines

Point(s) de ponction :

Problèmes rencontrés :

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H Ô P I T A L P R I V É T O U L O N H Y È R E S S A I N T J E A N

E T A B L I S S E M E N T S S A I N T E - M A R G U E R I T E

C A T A R A C T E 2 è m e Œ I L - S U R V E I L L A N C E P O S T - I N T E R V E N T I O N N E L L E E N S S P I


Etiquette patient

Poste N° : Matériel : Date :

Médecin anesthésiste : Dr

Type d’anesthésie : � Anesthésie péri-bulbaire � � Anesthésie caronculaire � � Anesthésie topique � AG �

Tension artérielle habituelle :

Intervention :

CRITERES D'ALDRETE Heure d'arrivée : H : H : H : H : H : H : H : H : H : H : H :

Motricité spontanée :

Bouge 4 membres(2)

Bouge 2 membres(1)

Immobile(0)

Respiration : Peut respirer profondément et tousser(2)

Dyspnée, respiration superficielle, limitée(1)

Apnée(0)

Pression artérielle : (par rapport au pré-op)

+/-20mm Hg(2)

+/-50 mm Hg(1)

Plus de 50 mm Hg(0)

Etat de conscience :

Parfaitement réveillé(2)

Se réveille à la demande(1)

Ne répond pas aux ordres simples(0)

Coloration : Normale(2)

Pâle, grisâtre marbré ictérique(1)

Cyanosé (0)

TOTAL :

SaO2

Pouls

TA

Urines

Irrigations

Drainage

Perfusions

Injections

E.V.A ET AUTORISATION DE SORTIE signature du médecin

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I I . Autor isat ions du pat ient

1. Autorisations

Je, soussigné(e), autorise : - L’anesthésie générale et/ou loco-régionale - L’intervention chirurgicale - Les soins et traitements adéquats - Les soins et traitements du Médecin

d’astreinte en cas de nécessité


PRINCIPE DE LAICITE : Conformément au principe de laïcité applicable au service hospitalier privé ou public, chaque patient est libre d’exprimer ses convictions religieuses dans les limites du respect de l’ordre public, mais aussi dans le respect :

• De la qualité et de la sécurité des soins • Des règles d’hygiène • De la tranquillité des autres patients • Du bon fonctionnement du service

Aucune patiente (ou son entourage) ne pourra exiger une prise en charge par un Praticien ou un Personnel exclusivement féminin.

La patiente et/ou son entourage qui manifesterait un refus de soins par un praticien ou un personnel de sexe masculin, serait alors réorienté vers un autre établissement privé ou public de son choix et reconnaît en être informé.

Signature de la patiente ou de son représentant

Je, soussigné(e) ................................................................

autorise � n’autorise pas �

un étudiant (infirmier(e), aide-soignant(e)...) encadré par des professionnels de chaque discipline, à réaliser des soins au cours de mon hospitalisation.


2. Cas particuliers du patient majeur sous mesure de protection (sous tutelle)

Je, soussigné(e),

Tuteur(1), (nom et prénom à préciser) .............................................................................................................................

du majeur sous tutelle (nom de naissance et prénom du patient à préciser) .........................................................................

né(e) le .......................................................................... à .................................................................................

autorise le Médecin Anesthésiste-Réanimateur à anesthésier ce majeur sous tutelle,

et le Docteur (nom et prénom du médecin à préciser) ........................................................................................................

à opérer et apporter tous les soins et traitements nécessaires à son état de santé.

Signature : tuteur(1) du majeur sous mesure de protection

(1) : une copie de la pièce d’identité du tuteur ainsi que la copie de la décision de placement sous tutelle sera conservée dans le dossier patient.

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I I I . E ngagement du pat ient hosp i ta l i sé

Je m’engage à prendre connaissance de l’intégralité des informations contenues dans le livret d’accueil qui me sera remis lors de la consultation pré-anesthésique.

Je m’engage à prendre connaissance des informations affichées dans le hall d’accueil et dans les couloirs, relatives en particulier aux consignes de sécurité et aux informations destinées aux patients.

Je m’engage à remettre lors de mon arrivée à l’infirmier(e) du service l’ensemble des médicaments en ma possession, à ne me faire amener aucun médicament de l’extérieur durant mon hospitalisation.

Je m’engage à ne pas apporter d’objets de valeur (argent, bijoux, chéquiers, cartes bancaires…) et dégage la responsabilité de l’établissement en cas de perte ou de vol des objets qui n’auront pas été placés dans le coffre mis à la disposition des patients.

Je m’engage à régler les frais, non pris en charge par l’Organisme de Sécurité Sociale ou par la Mutuelle, correspondant :

- Au forfait journalier hospitalier - Au montant du ticket modérateur (si pas de prise en charge à 100%) - A la totalité des frais d’hospitalisation si je ne bénéficie d’aucune prise en charge - Au complément pour honoraires libres fixés par le Praticien

Je m’engage à régler une participation forfaitaire de 18 €, destinée aux organismes d’Assurance Maladie selon le décret 707 du 19 juin 2006 article 1er.

Je m’engage à régler les frais des prestations supplémentaires que je demanderai lors de mon admission selon les tarifs en vigueur (téléphone, télévision, chambre particulière…)

J’atteste avoir été informé(e) que les chambres particulières ne sont attribuées que le jour de l’admission en fonction des disponibilités.

Je m’engage à verser, le jour de mon admission, une caution / garantie globale de 350 € (excepté pour une admission en Unité de Chirurgie Ambulatoire). Cette caution / garantie vous sera restituée par courrier, après le solde intégral de votre dossier (remboursement de l’établissement par la Sécurité Sociale et votre Mutuelle) sous 30 jours minimum.

Je m’engage à régler la majoration forfaitaire de 15 € qui sera appliquée à toute facture dont le règlement, s’il demeure à ma charge, n’est pas intervenu dans un délai d’un mois après la date de ma sortie.

En raison du nombre croissant d’impayés, aucune exception ne pourra être faite compte tenu de ces informations.



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IV . Dés ignat ions / Autor isat ions administ rat ives e t médica les Loi N°2202/303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé)

1. Personnes à prévenir J’autorise l’Etablissement à contacter, en cas de nécessité administrative, la ou les personne(s) ci-après désignée(s) :

Nom, prénom : ...........................................................

Lien avec le patient : ..................................................

Tél. : ............................................................................

Portable : ....................................................................

Nom, prénom : ...........................................................


Tél. : ............................................................................

Portable : ....................................................................

2. Transmissions des informations de santé à des proches

J’autorise � Je n’autorise pas � L’Etablissement à contacter, en cas de nécessité médicale, mes proches ou plus précisément la ou les personne(s) ci-après désignée(s) et que les informations concernant mon état de santé leur soient communiquées.

Nom, prénom : ...........................................................


Tél. : ............................................................................

Portable : ....................................................................

Nom, prénom : ...........................................................


Tél. : ............................................................................

Portable : ....................................................................

J’autorise � Je n’autorise pas � dans le cadre de la loi du 4 mars 2002, que certaines informations de santé me concernant soient communiquées à mes ayants droit en cas de décès.

3. Transmissions des informations de santé à des professionnels de santé

Je demande � Je refuse � que les informations concernant mon état de santé soient communiquées à mon Médecin traitant et/ou au Médecin de mon choix désigné ci-après :

Nom et prénom du Médecin traitant :

....................................................................................

Adresse : ...................................................................

....................................................................................

Tél. : ..........................................................................

Nom et prénom du Médecin désigné :

...................................................................................

Adresse : ...................................................................

...................................................................................

Tél. : ..........................................................................


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4. Désignation de la personne de confiance Important : En application de la loi n°2002-303 du 04 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé et notamment de son article L1111-6, le patient peut désigner une personne de confiance qui sera consultée dans l’hypothèse où ce même patient serait hors d’état d’exprimer sa volonté et de recevoir l’information nécessaire à cette fin. Je, soussigné(e) .................................................................................................................................................... � souhaite désigner une personne de confiance :

Nom de naissance : .................................................. (de la personne de confiance)

Nom d’usage : ..........................................................

Prénom(s) : ................................................................

Date et lieu de naissance: ........................................

....................................................................................

Adresse : ......................................................................

.......................................................................................

.......................................................................................

Téléphone : ..................................................................

Portable : ......................................................................

• Cette personne, légalement capable, est : � Un proche � Un parent � Mon Médecin traitant • Je souhaite que cette personne m’accompagne dans toutes mes démarches et assiste à tous les

entretiens médicaux afin de m’aider dans mes décisions : oui � non �

J’ai été informé(e) que cette désignation vaut pour toute la durée de mon hospitalisation. Je peux révoquer cette désignation à tout moment et dans ce cas, je m’engage à en informer par écrit l’établissement.


Réservé à la personne de confiance : Je, soussigné(e) .............................................. certifie avoir été informé(e) de ma désignation en qualité de personne de confiance. Fait à ................................................................ Le .....................................................................

Signature de la personne de confiance

� souhaite ne pas désigner une personne de confiance : je reconnais avoir été informé(e) de la possibilité qui m’est offerte de désigner une personne de confiance pour la durée de mon séjour. Toutefois, je ne souhaite pas désigner une personne de confiance, sachant qu’à tout moment je peux procéder à une désignation, et dans cette hypothèse, je m’engage à en informer par écrit l’établissement.


5. Demande de non divulgation de présence Vous avez la possibilité de conserver l’anonymat durant votre séjour au sein de notre Etablissement, pour cela il vous suffit d’en faire la demande en complétant les informations ci-dessous et d’en faire part à votre praticien ou à l’accueil de notre établissement. Je, soussigné(e) ..............................................

� souhaite ne pas divulguer ma présence au sein de votre Etablissement et

conserver mon anonymat.


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V . E n vue de l ’ in te rvent ion

1. La douche préopératoire : prévention des infections

nosocomiales La prévention des infections nosocomiales en chirurgie commence au domicile ou à l’Hôpital la veille au soir de l’opération par des mesures du domaine de l’hygiène de base que sont la douche ou la toilette corporelle, le shampooing et le brossage des dents… et se poursuivra tout au long de l’hospitalisation avec une attention particulière le jour de l’opération. Le Saviez-vous ?

Le corps humain contient 10 fois plus de germes que de cellules… Même saine, la peau et les muqueuses (nez, bouches, tube

digestif, parties génitales…) sont largement colonisées par des microorganismes(1) plus connus sous le nom de microbes. La préparation de la peau avant une opération chirurgicale est essentielle pour prévenir le risque d’infection nosocomiale du site opératoire puisqu’elle permet de nettoyer la peau et d’abaisser le nombre de microorganismes(1) (microbes) présents sur la peau afin qu’ils ne pénètrent pas dans le corps par l’incision chirurgicale. Cette préparation s’effectue en plusieurs étapes, la douche préopératoire en est la première. Les experts hygiénistes(2) recommandent deux douches, une la veille de l’opération (cheveux compris) et une le jour de l’intervention. La douche peut être effectuée avec le savon ou le gel douche de la maison, la veille de l’intervention. Le shampooing peut être réalisé avec un shampooing ordinaire. Le jour de l’intervention vous prendrez une douche 2 heures avant l’intervention. Cette douche préopératoire sera suivie au niveau du bloc opératoire d’une détersion(3) du site opératoire avec un savon antiseptique(4). Cette détersion permet d’éliminer la flore microbienne transitoire de la peau et de diminuer de manière importante et ponctuelle la flore permanente de la peau. Microorganisme (1) = organisme microscopique = terme générique utilisé pour définir des particules biologiques (bactéries, virus, champignons, parasites…) capables de se multiplier selon des critères variables de température, d’humidité, de substrats présents. Experts hygiénistes (2) = regroupement de sociétés savantes et de professionnels de l’hygiène autour de « gestion préopératoire du risque infectieux ». Conférence de consensus sur ce thème – Paris 05 mars 2004. Détersion (3) = nettoyage de la peau avec un savon antiseptique. Antiseptique (4) = produit ou procédé utilisé pour l’antisepsie dans des conditions définies / Antisepsie = opération au résultat momentané permettant, au niveau des tissus vivants, dans la limite de leur tolérance, d’éliminer ou de tuer les micro-organismes et/ou d’inactiver les virus, en fonction des objectifs fixés.

Au domicile comme à l’Hôpital, la douche s’accompagne :

- d’un brossage des dents ou d’un soin de bouche (appareil dentaire)

- de linge de toilette propre : gant propre, serviette d’essuyage propre

Pour rester propre après la douche :

- d’un pyjama ou d’une chemise de nuit propre (la veille au soir de l’opération)

- de sous-vêtements et habits propres (pour se rendre à l’Hôpital)

- d’une chemise d’opéré propre (le jour de l’opération en service de soins)

Enfin, la literie doit aussi être propre (draps, taie d’oreiller changés pour l’occasion). Recommandations pratiques qui rendent la douche préopératoire efficace - Patient adulte dépendant : les proches et le

personnel soignant apportent aide et assistance.

- Enfants : les proches apportent aide et assistance.

- Patient autonome : il procède lui-même à la réalisation de ses douches.

Pour une douche préopératoire efficace, vous devez :

- ôter le maquillage et le vernis à ongles, les faux ongles (les ongles doivent être courts et nets).

- retirer vos bijoux, piercing compris. - vous mouiller l’ensemble du corps, des

cheveux jusqu’aux pieds. - vous savonner à mains nues ou avec un

gant propre, de haut en bas (à l’exception des yeux)

- vous rincer abondamment et soigneusement de haut en bas

- renouveler une fois encore l’opération de lavage en insistant sur les mêmes parties du corps

- vous essuyer avec une serviette propre - vous vêtir avec du linge propre

Attention, le rasage de la zone opératoire avec un rasoir mécanique est fortement déconseillé.

Cheveux �

Visage et cou Insister sur le nez, les oreilles

� Thorax et membres supérieurs

Insister sur les aisselles �

Abdomen Insister sur le nombril, la région des organes génitaux, le pli inter-fessier

� Membres inférieurs

Insister sur les pieds et entre les orteils

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2. Consignes générales avant toute intervention chirurgicale

Concernant l’anesthésie Si votre état de santé se modifiait entre votre consultation pré-anesthésique et votre admission (changement de traitement, état fébrile ou infectieux, grossesse), prévenez au plus tôt votre Praticien ou la Direction des Soins en téléphonant au standard de l’Etablissement (numéro de téléphone en page de garde du présent livret). Pensez à retirer vos verres ou lentilles de contact ; si vous portez une prothèse dentaire, munissez-vous d’une boîte de rangement, car vous devrez retirer votre prothèse avant de vous rendre au bloc opératoire. Présentez-vous sans maquillage, sans vernis à ongles, ni faux ongles, sans bijoux ni piercings.

Avant l’anesthésie

Vous devez être à jeun

(ni boire, ni manger, ni mâcher de chewing-gum, ni sucette pour les enfants)

durant les 6 heures qui précèdent l’heure prévue pour votre anesthésie.

De plus, il est strictement interdit de

consommer de l’alcool et/ou de fumer (y compris cigarette électronique)

durant les 12 heures qui précèdent votre admission.

3. Consignes spécifiques à suivre concernant la chirurgie ambulatoire

et l’endoscopie (fibroscopie, coloscopie, gastroscopie, bronchoscopie) Vous allez être admis en Unité de Chirurgie Ambulatoire pour un acte chirurgical ou pour un examen endoscopique ; votre retour à domicile est donc prévu le jour même. Nous vous demandons de bien vouloir respecter, d’une part les consignes générales avant toute intervention, et d’autre part les quelques recommandations suivantes, indispensables au bon déroulement de votre séjour :

Après l’anesthésie Pour votre sécurité, à la sortie du bloc opératoire, vous allez transiter par une salle de surveillance post-interventionnelle (salle de réveil). Une collation vous sera proposée dans l’établissement avant votre départ. Evitez de prendre toutes décisions importantes dans les 48 heures qui suivent l’anesthésie.

Déplacements Il est indispensable que vous soyez accompagné(e) par une personne. Pour un enfant, nous vous recommandons la présence de deux adultes pour faciliter le retour en voiture au domicile Prévoyez impérativement :

- d’être raccompagné(e) par un proche en voiture à votre domicile

- qu’un membre de votre famille ou un proche reste auprès de vous pendant 24 heures

- un repos d’une journée ou d’une durée déterminée par votre Praticien

Enfin, malgré la simplicité de l’examen ou de l’intervention, une hospitalisation éventuelle ne peut être exclue. Toutes ces mesures sont prévues pour votre confort, mais aussi pour votre sécurité. Elles sont indispensables et doivent donc être scrupuleusement respectées.

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VI . Informat ions spéc i f iques à l ’opérat ion de la Cataracte

Fiche d’information créée sous l’égide de la Société Française d’Ophtalmologie (SFO) et du Syndicat National des Ophtalmologistes de France (SNOF).

Vous êtes atteint d’une Cataracte responsable de vos troubles visuels. Votre Ophtalmologiste vous propose l’opération, car la chirurgie constitue le seul moyen d’améliorer votre vision. Vous trouverez ci-dessous des informations sur l’opération qui vous est proposée, ses résultats et ses risques.

La Cataracte correspond à l’opacification du cristallin, lentille de forte puissance située à l’intérieur de l’œil (objectif d’un appareil photographique).

Pourquoi opérer la Cataracte ? Parce que ni les collyres, ni le laser ne peuvent guérir une cataracte constituée.

L’opération de la Cataracte est réalisée alors que le patient est installé sur le dos, en milieu chirurgical stérile et sous microscope. Elle représente un geste chirurgical majeur car elle consiste à inciser l’œil et à en extraire l’un de ses éléments internes, le Cristallin. - Hospitalisation : une immobilisation minimale

de quelques heures est nécessaire. Le mode d’hospitalisation adapté à votre cas vous sera proposé par votre Ophtalmologiste en accord avec l’Anesthésiste

- Anesthésie : l’œil peut être insensibilisé par des injections de voisinage, ou uniquement par l’instillation de gouttes. Une anesthésie générale est également possible. Le choix résulte de l’avis de votre Ophtalmologiste et de celui du médecin Anesthésiste. Il prend en compte, si possible, votre souhait.

- L’extraction de la cataracte est réalisée avec ou sans l’aide d’une sonde à ultrasons. L’enveloppe du cristallin (la capsule) est laissée en place. Il est exceptionnel de procéder à l’extraction totale du cristallin.

- Implantation d’un cristallin artificiel (implant intra-oculaire) : le cristallin est remplacé par une lentille synthétique placée derrière la pupille.

- L’incision de l’œil est suturée ou non. - Incidents ou difficultés préopératoires : ils

sont rares et imprévisibles. Ils conduisent parfois à placer l’implant devant la pupille, voire à renoncer à toute implantation. Il peut être nécessaire d’enlever un petit fragment de l’iris et/ou de procéder à l’ablation d’une partie du vitré. Le déroulement de l’intervention peut être compliqué par une rupture de la capsule (moins de 5% des cas). L’extraction de la cataracte est parfois incomplète. Une hémorragie peut se produire et se résorbe en général en quelques jours (dans des cas très exceptionnels, elle peut aboutir à la perte de la vision, voire à la perte de l’œil).

L’évolution postopératoire habituelle : dans la très grande majorité des cas (95%), l’œil opéré de cataracte est indolore. La vision s’améliore très

rapidement et une correction adaptée par lunettes peut être prescrite au bout de quelques semaines. La présence d’autres lésions de l’œil peut limiter la récupération visuelle. Les soins locaux sont réduits à l’instillation de gouttes, à l’application d’une pommade et au port d’une protection oculaire selon des modalités et durant une période qui vous seront précisées par votre chirurgien. Il est parfois nécessaire de procéder à l’ablation de fils de suture. L’activité professionnelle, l’utilisation de machines ou d’instruments dangereux, la conduite automobile sont déconseillées pendant une période limitée qui sera définie par votre ophtalmologiste. Dans plus de 30% des cas, il se produit au cours des années qui suivent l’intervention, une opacification de la capsule : c’est la « cataracte secondaire » responsable d’une nouvelle baisse de vision. Le traitement consiste à réaliser une ouverture de la capsule par laser ou par chirurgie.

Complications de l’opération de la Cataracte : bien qu’elle soit parfaitement standardisée et suivie d’excellents résultats, l’opération de la cataracte n’échappe pas à la règle générale selon laquelle il n’existe pas de chirurgie sans risque. Il n’est donc pas possible à votre Ophtalmologiste de garantir formellement le succès de l’intervention. Les complications sévères de l’opération de la cataracte sont très rares. Elles peuvent nécessiter une réintervention et aboutir, dans les cas les plus extrêmes, à la perte de toute vision de l’œil opéré, voire à la perte de l’œil lui-même. Il s’agit : - Des infections (1 à 3 cas sur 1000) - Du traumatisme de l’œil par le patient ou son

entourage - Du décollement de la rétine (1 cas sur 100) - Du trouble de la cornée - De l’extraction incomplète de la cataracte - Du déplacement du cristallin artificiel - D’un œdème rétinien central - D’une brûlure rétinienne par l’éclairage du

microscope opératoire

D’autres complications sont moins sévères : - La cicatrice insuffisamment étanche - Une chute partielle de la paupière supérieure - Un hématome du blanc de l’œil ou de la paupière - La perception de mouches volantes - Une sensibilité accrue à la lumière - Une inflammation de l’œil - L’augmentation de la pression intra-oculaire - La déformation de la cornée (astigmatisme) - Une vision dédoublée - L’erreur de calcul de la puissance du cristallin

artificiel est rare, compte tenu de la précision de l’échographie systématiquement réalisée avant l’intervention. Elle peut éventuellement nécessiter une réintervention.

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VI I . Va l idat ion de la pr ise de conna issance des informat ions contenues dans ce l iv re t

Je, soussigné(e), atteste avoir pris connaissance :

• des informations relatives à la transfusion sanguine et aux médicaments dérivés du sang (pages 4 à 6)

• des informations relatives à la prise en charge de la douleur (page 6) • des informations relatives au risque de surdosage et d’interactions encourus

lors de l’utilisation non contrôlée et non médicalement validée de médicaments (page 6)

• des informations concernant l’interdiction de fumer (page 6) • des documents à apporter en vue de la consultation pré-anesthésique (page 7) • des informations relatives à l’anesthésie (pages 12 et 13) • des informations relatives à la douche préopératoire dans le cadre de la

prévention des infections nosocomiales (page 27) • des informations générales avant toute intervention chirurgicale, des

informations spécifiques relatives à la chirurgie ambulatoire et à l’endoscopie (fibroscopie/ coloscopie...) (page 28)

• des informations spécifiques à l’opération de la Cataracte (page 29)


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La Direction, le Personnel et l’Équipe médicale

vous remercient du temps consacré à la prise de connaissance

des nombreuses informations de ce livret,

indispensable à votre prise en charge dans notre établissement,

conformément aux recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS).

V.10

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… N O T E S …

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lire et compléter avec attention les différents documents...

Documents