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Préparé par : Chantal Laperrière Conseillère en soins infirmiers Direction des soins infirmiers et de la qualité Novembre 2011 (Mise à jour 2012-02-16)
La loi 90 a confié à l’infirmière le leadership de
l’équipe de soins.
Voici des outils qui vous aideront et vous guideront à
jouer le rôle attendu de l’infirmière.
TTAABBLLEE DDEESS MMAATTIIÈÈRREESS
SSEECCTTIIOONN 11 :: CCAADDRREE DDEE PPRRAATTIIQQUUEE SSEECCTTIIOONN 22 :: ÉÉVVAALLUUAATTIIOONN EETT SSUURRVVEEIILLLLAANNCCEE SSEECCTTIIOONN 33 :: DDOOCCUUMMEENNTTAATTIIOONN EENN SSOOIINNSS IINNFFIIRRMMIIEERRSS SSEECCTTIIOONN 44 :: DDIIAABBÈÈTTEE Présentation diabète 4.1 Protocole d’enseignement à la clientèle diabétique 4.3 Grille d’évaluation diabète/enseignement 4.4 Insuline temps d’action et conservation 4.6 Compatibilité des mélanges d’insulines 4.7 Profils d’action des insulines 4.8 Ordonnance insuline 4.9 Antidiabétiques oraux 4.10 Antidiabétiques sous-cutanés 4.11 Aide-mémoire hypoglycémie 4.12 Centre de jour de diabète 4.13 Mise en situation 4.14 SSEECCTTIIOONN 55 :: PPRROOBBLLÈÈMMEE CCAARRDDIIAAQQUUEE Présentation problème cardiaque 5.1 Aide-mémoire insuffisance cardiaque 5.5 SSEECCTTIIOONN 66 :: SSOOIINNSS PPLLAAIIEESS Présentation soins plaies 6.1 Évaluation et traitements des plaies 6.10 ÉÉCCHHEELLLLEE DDEE BBRRAADDEENN 66..1122 SSEECCTTIIOONN 77 :: AAPPPPRROOCCHHEE GGÉÉRRIIAATTRRIIQQUUEE SSEECCTTIIOONN 88 :: CCHHUUTTEE,, CCOONNTTEENNTTIIOONNSS EETT MMEESSUURREESS AALLTTEERRNNAATTIIVVEESS SSEECCTTIIOONN 99 :: PPRROOBBLLÈÈMMEE RREESSPPIIRRAATTOOIIRREE SSEECCTTIIOONN 1100 :: AADDMMIINNIISSTTRRAATTIIOONN SSÉÉCCUURRIITTAAIIRREE DD’’UUNN MMÉÉDDIICCAAMMEENNTT Mise à jour 2011-11-21
Section 1
Cadre de pratique
Cadre de pratique en soins infirmiers
Mise à jour, janvier 2011Chantal Laperrière, conseillère en soins infirmiers, DSI
Le contexte
L’évolution des pratiques soignantes et des besoins de santé.La réorganisation des soins et services.Projet de loi no 90.Modification Code des professions
Ajout d’activités pour l’infirmière auxiliaireActualisation de la Loi sur les infirmières et infirmiers du Québec
Le champ d’exercice des infirmièresSelon la Loi sur les infirmières et infirmiers :« Évaluer l ’état de santé d ’une personne, déterminer et assurer la réalisation du plan de soins et de traitements infirmiers, prodiguer les soins et les traitements infirmiers et médicaux dans le but de maintenir la santé, de la rétablir et de prévenir la maladie ainsi que fournir des soins palliatifs. » L.R.Q., c. I-8 art. 36
ÉvaluerPorter un jugementEstimer, expertiserVérifier, comparerDistinguer normalité vs anormalitéDétecter complications, gravité ou urgence
La plupart des interventions de l’infirmière découlent de l’évaluationC’est la base du jugement cliniqueC’est la première des 14 activités réservées
Réf. Le champ d’exercice et les activités réservées des infirmières. Guide d’application, publié en 2003 et révisé en 2010, OIIQ, p. 33, 34
Surveillance clinique
Définition : observer directement au chevet du malade avec une attention soutenue, les manifestations de la maladie de manière à effectuer ou à demander l’intervention adéquate.
Référence: Groupe de travail ministériel sur les professions de la santé et des relations humaines. Novembre 2001.
Les 14 activités réservées à l ’infirmière1. Évaluer la condition physique et mentale d’une
personne symptomatique.
2. Exercer une surveillance clinique de la condition des personnes dont l’état de santé présente des risques, incluant le monitorage et les ajustements du plan thérapeutique infirmier.
3. Initier des mesures diagnostiques et thérapeutiques, selon une ordonnance.
4. Initier des mesures diagnostiques à des fins de dépistage dans le cadre d’une activité découlant de l’application de la Loi sur la santé publique.
5. Effectuer des examens et des tests diagnostiques invasifs, selon une ordonnance.
Les 14 activités réservées à l’infirmière6. Effectuer et ajuster les traitements médicaux, selon
une ordonnance.
7. Déterminer le plan de traitement relié aux plaies et aux altérations de la peau et des téguments et prodiguer les soins et traitements qui s’y rattachent. Déterminer le plan thérapeutique en soins de pieds.
8. Appliquer des techniques invasives.
9. Contribuer au suivi de grossesse, à la pratique des accouchements et au suivi postnatal.
10.Effectuer le suivi infirmier des personnes présentant des problèmes de santé complexes.
Les 14 activités réservées à l ’infirmière11. Administrer et ajuster des médicaments ou
d’autres substances, lorsqu’ils font l’objet d’une ordonnance.
12. Procéder à la vaccination dans le cadre d’une activité découlant de l’application de la Loi sur la santé publique.
13. Mélanger des substances en vue de compléter la préparation d’un médicament, selon une ordonnance.
14. Décider de l’utilisation des mesures de contention.
Responsabilité civile et les devoirs déontologiques de l’infirmière
L’infirmière doit agir avec compétence dans l’accomplissement de ses obligations professionnellesTenir à jour ses compétencesFournir des soins et traitements selon les normes de pratique généralement reconnuesDoit baser sa pratique sur des données probantes et des pratiques exemplaires
Réf. Le champ d’exercice et les activités réservées des infirmières. Guide d’application, publié en 2003 et révisé en 2010, OIIQ, p.24.
Le champ d’exercice des infirmières auxiliaires
Selon le Code des professions :« Contribuer à l ’évaluation de l ’état de santé d’une personne et à la réalisation du plan de soins, prodiguer des soins et des traitements infirmiers et médicaux dans le but de maintenir la santé, de la rétablir et de prévenir la maladie, et fournir des soins palliatifs. » L.R.Q. c. C-26
Notion de contributionPour l’infirmière auxiliaire la contribution c’est:
Recueillir des données objectives et subjectives, les consigner au dossier et les communiquer à l’infirmière
D’agir en collaboration avec le professionnel à qui l’activité a été réservée en totalité, mais ne permet pas d’initier l’exécution de ladite activité, ni de l’exercer en toute autonomie.
D’exécuter tout acte inclus dans cette activité, conjointement avec le professionnel à qui elle a été réservée
Office des professions du Québec, Loi 90, 2002
Réf. Le champ d’exercice et les activités réservées des infirmières. Guide d’application, publié en 2003 et révisé en 2010, OIIQ, p.36.
Les 9 activités réservées à l ’infirmière auxiliaire1. Appliquer des mesures invasives d’entretien du
matériel thérapeutique. (Bon fonctionnement sonde, levine…. Mesures pour éviter la contamination)
2. Effectuer des prélèvements selon une ordonnance.
3. Prodiguer des soins et des traitements reliés aux plaies et aux altérations de la peau et des téguments, selon une ordonnance ou selon le plan de traitement infirmier.
4. Observer l’état de conscience d’une personne et surveiller les signes neurologiques.
5. Mélanger des substances en vue de compléter la préparation d ’un médicament, selon une ordonnance.
Les 9 activités réservées à l ’infirmière auxiliaire6. Administrer, par des voies autres que la voie
intraveineuse, des médicaments ou d’autres substances, lorsqu’ils font l’objet d’une ordonnance.
7. Contribuer à la vaccination dans le cadre d’une activité découlant de l’application de la Loi sur la santé publique.
8. Introduire un instrument ou un doigt, selon une ordonnance, au-delà du vestibule nasal, des grandes lèvres, du méat urinaire, de la marge de l ’anus ou dans une ouverture artificielle du corps humain.
9. Introduire un instrument, selon une ordonnance, dans une veine périphérique à des fins de prélèvements, si habilité par une attestation de formation.
Activités de l’infirmière auxiliaire qui demandent une attestation de formation
Effectuer une ponction veineuse selon une ordonnanceAdministrer un vaccinInstaller un tube nasogastriqueContribuer à la thérapie intraveineuseEntretenir une trachéostomie reliée à un ventilateur
Une zone commune du champ d’exerciceSelon l’article 39,4 du Code des professions:
« L’information, la promotion de la santé, la prévention de la maladie, des accidents, des problèmes sociaux auprès des individus, des familles et de la collectivité sont compris dans le champ d’exercice d’un membre d’un ordre dans la mesure où elles sont liées à la finalité de ses activités. »
Plan de soinsPrésente une liste des problèmes, des objectifs à court et long terme ainsi que les traitements, interventions et enseignements destinés à un clientPermet de reconnaître les interventions infirmières qui doivent être exécutées et de les coordonnerPermet de communiquer aux autres infirmières et professionnels les données pertinentes du client pour assurer une continuité de soinsPeut-être individualisé, standardisé ou sous forme de cheminement clinique
Ref. Soins infirmiers, Potter et Perry, ed. Beauchemin, 2005, p.259Diagnostic infirmier. Du concept à la pratique clinique. Carpenito, 2e édition, édition Arnette, 1989, p. 59
Le plan de soins va-t-il disparaître?Le plan de soin est inscrit dans le champ d’exercice de l’infirmière, il est obligatoire
La planification des soins et traitements constitue l’activité professionnelle
Informel : dans la tête de l’infirmière, verbalFormel : guide manuscrit ou informatisé
Le Kardex avec un partie plan de soins est un outil qui peut disparaître
Le contenue, la forme du plan de soins sont variables et n’est pas toujours consigné au dossier de l’usager
OIIQ, plan thérapeutique infirmier, www.oiiq.org/infirmieres/plan/FAQ.asp#4_3Soins infirmiers théorie et pratique, Kozier, 2004, chapitre 18
Que faire devant une nouvelle situation?
Cette activité est-elle prévue dans mon champ de pratique?Ai-je la compétence requise?Ai-je besoin d’une ordonnance individuelle ou collective?Quelles sont les complications possibles et puis-je les gérer?Suite à mon évaluation est-il préférable de diriger l’usager vers un autre professionnel?Cette activité est-elle permise au CSSS du Lac-des-Deux-Montagnes?
Avons nous un protocole, une règle de soins?Dois-je aviser le médecin
Ref. Notre profession prend une nouvelle dimension. Des pistes pour mieux comprendre la Loi sur les infirmières et les infirmiers et en tirer avantage dans notre pratique, OIIQ, avril 2003,
Direction des soins infirmiers et de la qualité
Chacun son rôle pour un équipage en santé
Chantal LaperrièreConseillère en soins infirmiersNovembre 2011
Home sur le bureau/claperriere/rôle de la direction des soins infirmiers
CSSS du Lac-des-Deux-Montagnes
•• MissionMission-- Maintenir et améliorer la santé et le bienMaintenir et améliorer la santé et le bien--
être de la population du territoire.être de la population du territoire.
•• ValeursValeurs-- QualitéQualité -- RespectRespect-- ResponsabilitéResponsabilité -- TransparenceTransparence-- Solidarité socialeSolidarité sociale -- IntégritéIntégrité
Planification stratégique, 2010.
DSIQ•• MissionMission
S’assurer de la qualité de la prestation S’assurer de la qualité de la prestation sécuritaire des soins et services:sécuritaire des soins et services:
-- Selon données probantesSelon données probantes-- Selon lignes directricesSelon lignes directrices-- Standards reconnusStandards reconnus
•• ValeursValeurs-- CoopérationCoopération -- RigueurRigueur-- CréativitéCréativité -- TransparenceTransparence-- RespectRespect
Une culture d’excellence, 2008.
Structure de la DSIQ
•• Des conseillères de secteursDes conseillères de secteurs-- Perte d’autonomie : Perte d’autonomie :
Manon DinelManon Dinel-- Mère enfant et première ligne : Mère enfant et première ligne :
Dany MaheuxDany Maheux-- Soins médicaux et spécialisés : Soins médicaux et spécialisés :
Chantale SéguinChantale Séguin-- Soins chirurgicaux et médicaux : Soins chirurgicaux et médicaux :
Mélanie LepageMélanie Lepage
Structure de la DSIQ
En collaboration avec les programmes:En collaboration avec les programmes:●●Soutien cliniqueSoutien clinique
-- Développement professionnel : Francine Développement professionnel : Francine LerouxLeroux
-- Orientation et intégration : Chantal LaperrièreOrientation et intégration : Chantal Laperrière
●●QualitéQualité-- Gestion du risque : Sébastien ThouinGestion du risque : Sébastien Thouin-- Éthique : Jasmine FoulemÉthique : Jasmine Foulem
Responsabilités des directions
•• Directions clinique :Directions clinique :–– Assurer la gestion des ressources Assurer la gestion des ressources
humaines, matérielles, financières et humaines, matérielles, financières et informationnelles pour les services informationnelles pour les services déterminésdéterminés
•• Direction des soins infirmiers et de la Direction des soins infirmiers et de la qualitéqualité–– Surveiller et contrôler la qualité des soins Surveiller et contrôler la qualité des soins
infirmiersinfirmiersAdopté comité d’harmonisation 2011/03/15
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Section 2
Évaluation et surveillance
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L’évaluation et la surveillance sont les premières fonctions de l’infirmière
La surveillance est le filet de sécurité du patient. L’infirmière pour pouvoir assumer cette fonction doit pouvoir bien évaluer l’usager. Si l’infirmière n’assume pas bien ces fonctions le patient et elle même sont en danger.
Si le patient doit recevoir des soins infirmiers au CLSC, hôpital ou en centre d’hébergement, c’est que son problème de santé nécessite l’évaluation et la surveillance d’une infirmière.
RÔLE DE L’INFIRMIÈRE Appliquer la démarche scientifique, collecte, analyse, planification, réalisation et évaluation pour assurer un soin optimal au patient. Descriptions de certaines activités :
Évaluation initiale;
Évaluation de l’évolution clinique : amélioration ou détérioration; Déterminer les aspects prioritaires selon son jugement professionnel; Déterminer le but visé;
Déterminer les solutions possibles /anticiper;
Traitement;
Ajustement de la surveillance : Reconnaître les changements de l’état clinique.
Enseignement;
Prévoir les complications possibles / anticiper;
Distribution des soins dans l’équipe, infirmière, infirmière auxiliaire et PAB;
Consignes claires au PTI pour l’équipe de soins : Traiter les problèmes actuels; Anticiper les problèmes potentiels ou graves pour éviter les complications
ou les traiter rapidement.
Collaborer avec les autres professionnels;
Exécuter les interventions;
Évaluer les résultats;
Assure une continuité de soins.
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Application de la pensée critique pour la formulation du jugement clinique en soins infirmiers
Potter et Perry. Soins infirmiers. Fondements généraux, tome 1 , p.13, éd. Chenelière, 2010.
Exercice Déterminer si les éléments suivants sont : C : Collecte A : Analyse P : Planification R : Réalisation E : Évaluation Cocher la ou les lettres correspondantes. C A P R E Évaluation initiale Évaluation de l’évolution clinique : amélioration ou détérioration
Déterminer les aspects prioritaires selon son jugement professionnel
Traitement Ajustement de la surveillance Reconnaître les changements de l’état clinique Enseignement Prévoir les complications possibles Distribution des soins dans l’équipe, infirmière, infirmière auxiliaire et PAB
Inscrire des consignes précises au PTI pour l’équipe de soins Traiter les problèmes actuels Anticiper les problèmes potentiels ou graves pour éviter les complications ou les traiter rapidement
Interventions cliniques
Évaluation et suivi clinique
Planification des soins
Analyse et interprétation des données
Collecte des données
Jugement clinique
CCoonnnnaaiissssaanncceess
AAttttiittuuddeess NNoorrmmeess
EExxppéérriieennccee
W:\DSIQ\Clinique\Programme de formation\Programmes d'intégration d'orientation et grilles d'évaluation grilles d'appréciation\Infirmière\Prog intégration Chantal Laperriere\Infirmière - Premières fonctions de l'infirmière.doc
Discussion
Exercice Quelles sont les attitudes qu’une infirmière devrait avoir pour agir de façon professionnelle. _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________
Exercice Un mauvais génie veut vous enlever vos organes ou systèmes. Vous ne pouvez qu’en conserver la moitié. Indiquer ceux que vous conservez, ceux que vous abandonnez et pourquoi. Pour chaque organe que vous garder vous devez en donner un. Organes disponibles : Cerveau, Cœur, foie, pancréas, poumons, reins, système artériel et veineux, système digestif.
Je garde… Pourquoi ? 1.
2.
3.
4.
Je donne … Pourquoi ? 1.
2.
3.
4.
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Question A-t-ont besoin d’une infirmière pour reconnaître ce qui est essentiel à la vie? Si je donne la moitié des mes organes ou systèmes, quel est l’impact sur le reste de mon organisme? A-t-ont besoin d’une infirmière pour reconnaître l’impact sur mon organisme?
Discussion
W:\DSIQ\Clinique\Programme de formation\Programmes d'intégration d'orientation et grilles d'évaluation grilles d'appréciation\Documents word orientation en soins infirmiers\L'évaluation et surveillance sont les premières fonctions de l'infirmière.doc
Évaluer le patient dans sa globalité et agir avec prévoyance en faisant des liens avec l’ensemble des
éléments de la situation
Saviez-vous qu’environ la moitié des complications qui ont menées à un décès étaient prévisibles?
Parce que l’infirmière n’a pas reconnu les changements cliniques.
Parce que l’infirmière n’a pas agit selon les règles de l’art.
Parce que l’infirmière n’a pas agit selon des normes scientifiques reconnues.
Parce que l’infirmière n’a pas appliqué dans un délai raisonnable les moyens pour renverser les changements.
Parce que l’infirmière n’a pas avisé le médecin de façon précoce.
1. Première étape de l’évalution : identifier se qui est essentiel au maintient de la vie.
o Respire-t-il? o Le cœur bat-il? o Le cerveau fonctionne-t-il?
2. Deuxième étape de l’évaluation et de la planification : identifier les besoins de
santé présents.
ÉVALUATION o Questionnaire, collecte de données. o Examen physique. o Signes vitaux. o Grilles et outils d’évaluation : échelle de glasgow, signes neurovasculaires, échelle
de Braden, mini mental, etc. o Lecture du dossier.
ANALYSE / PLANIFICATION
o Établir les problèmes présents / comparer les données aux normes. o Déterminer le suivi, les soins, l’enseignement et la surveillance et inscrire les
directives au PTI. Mettre en place des mécanismes de surveillances pour identifier de façon
précoce les détériorations pour pouvoir intervenir rapidement.
o Déterminer les forces et les faiblesses de la personne. Facteurs de risques.
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3. Troisième étape de l’évaluation et de la planification : identifier les besoins potentiels et les complications possibles
ÉVALUATION
o Déterminer ce qui pourrait arriver de plus grave. ANALYSE / PLANIFICATION
o Établir les problèmes potentiels, les complications les plus graves qui peuvent arriver.
o Déterminer le suivi, l’enseignement et la surveillance et inscrire les directives au PTI.
Mettre en place des mécanismes de surveillances pour identifier de façon précoce les détériorations pour pouvoir intervenir rapidement. Mettre en place des mécanismes qui peuvent prévenir les complications
(ex. : vaccins). Référer à des programmes d’aide ou de prévention.
4. Interventions cliniques
o Procéder aux interventions planifiées. o Consigner les soins, traitements et réactions. o Superviser l’exécution des tâches confiées à d’autres membres de l’équipe.
5. Réévaluation
o Assurer les suivis.
Question ? Comment l’infirmière peut-elle assurer que sa pratique est sécuritaire et éviter les complications prévisibles ?
Discussion Home sur le bureau/claperriere/orientation/évaluation et surveillance inf.
Section 3
Documentation en soins infirmiers
Section 4
Diabète
Section 5
Problème cardiaque
Section 6
Soins plaies
Section 7
Approche gériatrique
Exercice sur l’approche gériatrique Par Chantal Laperrière, infirmière
Conseillère DSIQ
1. Donner une définition de la vieillesse ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 2. Selon OMS à quel âge peut-on parler de vieillesse ? ______________ 3. Selon vous quel est le pourcentage de personnes âgées qui habitent
o En résidences ou milieu substitut _________% o À la maison _________%
4. Associer la bonne définition 1. Discipline médicale qui prend en charge les personnes âgées malades, de la prévention au traitement à la prise en charge.
a) âgisme
2. Ensemble de connaissances issues des sciences humaines, biologiques, statistiques, sociologiques, démographiques et autres qui s’intéresse au vieillissement
b) délirium
3. Discrimination négative vis à vis des vieux ou de la vieillesse.
c) gériatrie
4. Vieillissement de l’appareil auditif qui entraine une perte progressive de l’audition.
d) gérontologie
5. Réduction de l’accommodation oculaire gênant la lecture de près.
e) presbyacousie
6. Réduction de la masse musculaire. f) presbytie 7. Risque permanent de décompensation conduisant à une aggravation de l’état de santé et à la dépendance relié à une perte des réserves fonctionnelles qui diminue la capacité d’adaptation de l’organisme en situation d’agression.
g) sarcopénie
8. Nous sommes les deux sites anatomiques les plus souvent associés aux plaies de pression
h) Sacrum et talons
9. Dysfonctionnement cérébrale global qui perturbe l’état de conscience, la perception, le fonctionnement et le comportement. C’est un syndrome organique aigu, transitoire et réversible qui peut se présenter à tout âge. C’est une urgence médicale.
i) Syndrome de fragilité
W:\DSIQ\Clinique\Programme de formation\Programmes d'intégration d'orientation et grilles d'évaluation grilles d'appréciation\Documents word orientation en soins infirmiers\Infirmière auxiliaire\Infirmière auxiliaire - Approche gériatrique.doc
5. Vrai ou faux Vrai Faux a) Au cours du vieillissement il y a une diminution des tissus
musculaires et une augmentation de la masse graisseuse
b) Les besoins alimentaires des personnes âgées sont sensiblement les mêmes que l’adulte ayant le même niveau d’activité
c) Un grand nombre de personnes âgées développe une résistance à l’insuline, car le métabolisme des glucides se modifie plus on avance en âge.
d) Les fonction motrices et sensitives centrales sont peu modifiées par le vieillissement.
e) Le vieillissement du système nerveux central amène un temps légèrement augmenté pour l’acquisition de nouvelles connaissances
f) Les rythmes circadiens reste les mêmes chez la personne âgée.
g) La personne âgée a une diminution de la sensibilité des récepteurs de la soif.
h) La quantité de salive demeure la même en vieillissant.
i) Le péristaltisme est diminué chez la personne âgée ce qui ralenti le transit intestinal.
j) L’activité physique ralenti les effets du vieillissement
k) Les fonctions cardiaques et respiratoire sont mieux préservées chez la personne âgée qui fait une activité physique.
l) Même débuté à un âge avancé, l’activité physique peut avoir des effets positifs sur la santé.
m) Une plaie peut survenir en trois heures d’alitement sur une civière.
n) La connaissance de la personne âgée permet de mieux la soigner et d’offrir une approche thérapeutique adaptée.
o) Une fonction non utilisée peut décliner rapidement
p) L’infirmière à un rôle important à jouer pour conserver l’autonomie de la personne âgée et éviter les risques de décompensation.
Approche gériatriqueRôle de l’infirmière
Chantal LaperrièreConseillère en soins infirmières
DSIQ, novembre 2011
Vieillissement et maintient à domicileLa personne âgée a le droit de choisir son milieu de vie 88% des personnes âgées vivent à domicileIl faut favoriser le maintien à domicile le plus longtemps possibleIl faut développer et coordonner les ressources pour aider au maintient à domicile
Pour les aidants naturelsPour la personne âgée elle-même
Popote roulanteBainAutres
Importance de la prévention pour garder la personne âgée fonctionnelle
Au Québec le nombre de personne de plus de 65 ans va doubler d’ici 25 ansLa personne âgée représente 45% des jours d’hospitalisationS’informer et se former pour bien soigner la personne âgée
Approche adaptée à la personne âgée en milieu hospitalierProgramme agir : PAB
Vieillissement normalModifications normales et universelles qui surviennent avec l’âge
Diminution acuité visuelleAmincissement du tissu sous cutanéDiminution de l’enduranceAutres
Causes plusieurs demeurent inconnues GénétiqueHabitude de vieEnvironnement
Vieillissement anormalSyndrome de fragilité
Perte de résistance aux stresseurs internes et externesAccélère le vieillissement des différents systèmes
MaladiesFractureInfarctusPneumonieetc
Rôle de l’infirmière avec la personne âgée
DépisterMaltraitance / violenceRisque de chuteRisque de plaieIsolementEffets secondaires de la médication
ÉvaluerFonction cognitive / confusionNutrition / hydratationDouleurÉliminationMobilité : éviter le syndrome d’immobilisation
Syndrome d’immobilisationDécoule de l’alitement ou de la réduction des mouvements et de la mobilitéRésulte de la décompensation de l’équilibre physiologique précaire du vieillard par le seul fait de l’interruption ou de la diminution des activités quotidiennes habituelles La prévention doit devenir une priorité pour les soignants
Cadre de référence sur l’approche adaptée à la personne âgée en milieu hospitalier
Conséquences de l’immobilisationContracture, plaiePerte masse musculaireDiminution de la réserve cardiaqueHypotension orthostatiqueEmbolieRisque infectieux augmentéPneumonieConstipation, fécalomeRétention ou infection urinairePrivation sensorielle, dépressionEtc.
Cadre de référence sur l’approche adaptée à la personne âgée en milieu hospitalier
Situations qui favorisent le syndrome d’immobilisation
Certaines maladies ou situationsRidelle, installation culotte incontinenceSoluté, routine rigideHospitalisationDécompensation cardiaqueHypotension grave, chocComa
L’immobilisation est toujours néfaste pour la personne âgéeIl faut l’éviter au maximum. Sur quoi pouvons nous agir comme infirmière?
Prévenir le syndrome d’immobilisationParticipation active et précoce du patient
Se mobilise au litEffectue ces transfertsBouchon d’injection au lieu soluté si possibleCircule : fournir aide technique prnMarcher courte et longue distance
Impliquer familleDirective PAB
RenseignerLe personnel infirmierLe patient et sa famille
Rôle de l’infirmière avec la personne âgée (suite)
Établir le plan de soins, le PTI et le plan interdisciplinaire
Définir les problèmes prioritairesRédiger les directivesDéfinir qui dans l’équipe va effectuer les interventions : infirmière, infirmière auxiliaires ou PAB
Collaborer avec l’équipe multidisciplinairePlanifier des rencontres pour les cas complexesPrésenter les cas complexes
Réaliser les soins Évaluer les résultats obtenusDiriger les gens vers des ressources adéquates
Assurer une continuité des soins
RéférencesApproche adaptée à la personne âgée en milieu hospitalier. Québec, 2011.Doiron et Dupras. Comment survivre à son hospitalisation. Médecin du Québec, vol. 44, no 1, janv. 2009.Gérontologie gérontopsychiatrie. Clinique et soins infirmiers. Lamarre, 2010.Programme de formation pour les préposés aux bénéficiaires travaillant auprès des personnes âgées en perte d’autonomie. AGIR auprès de la personnes âgée. Santé et Services sociaux Québec. 2010.Voyer. Soins infirmiers aux aînés en perte d’autonomie. ERPI, 2006.
Section 8
Chutes, contentions et mesures alternatives
La contention une mesure exceptionnelleFormation pour les infirmières
Chantal LaperrièreConseillère DSIQOctobre 2011
La violence n’est jamais thérapeutiqueStanislas Tomkiewicz, pédiatre et psychiatre
Loi sur les services de santé et les services sociauxarticle 118.1
La force , l’isolement, tout moyen mécanique ou toute substance chimique ne peuvent être utilisés, comme mesure de contrôle d’une personne dans une installation par un établissement, que pour l’empêcher de s’infliger ou d’infliger à autrui des lésions. L’utilisation d’une telle mesure doit être minimale et exceptionnelle et doit tenir compte de l’état physique et mental de la personne.
Contention
Définition :Mesure de contrôle qui consiste à empêcher ou à limiter la liberté de mouvement d’une personne en utilisant la force humaine, un moyen mécanique ou en privant d’un moyen qu’elle utilise pour pallier un handicap.
Orientation ministérielle pour l’utilisation d’une contention
L’application des mesures de contrôle doit se faire dans le respect, la dignité et la sécurité, en assurant le confort de la personne et doit faire l’objet d’une supervision attentive
Conséquences physiques d’une contention
Plaie / plaie de pressionAtrophie musculairePerte de la masse osseuseIncontinenceTachycardieAsphyxie par piégeage
En moyenne 3 décès par an au QuébecAutres
Conséquences psychologiques d’une contention
ColèrePerte de dignitéAgitationPaniqueDéclin cognitifÉloignement affectif
Une mesure de contrôle
Ne peut pas être utilisé :Pour des motifs punitifsPour des raisons administrativesPar manque de personnelPar manque de formationPar manque d’outils
Qui peut décider d’une mesure de contention
Infirmière
Médecin
Ergothérapeute
Physiothérapeute
Obligation légale de documenter la décision de la contention ou isolement au dossier de l’usager
Description du moyenPériode de l’utilisationDescription du comportementCe qui a motivé la prise de décision ou le maintient de la mesure
Contexte planifié ou non planifié
Obligation de l’infirmière durant l’utilisation de la contention
De vérifier que la contention est bien appliquée régulièrement (Bonne technique d’application)Que la contention est en bon étatD’assurer une surveillance
Donner des instructions précises De documenter la surveillanceDe s’assurer que la contention est toujours nécessaireD’évaluer si une mesure alternative de remplacement peut être utilisée
Accepteriez-vous, de vous faire attacher?
Être privé de vos droits?
Ne pas pouvoir aller à la toilette?
Viser l’élimination des contentions
Bien évaluer la personneApproche globaleÊtre à l’écouteComportementEnvironnement
Prévenir l’escalade de l’agressivitéMettre en place des alternatives respectueuses de la personneFaire preuve d’imagination
Connaissez-vous des mesures alternatives?
Partager votre expérienceLes ridelles sont-elles des contentions?
Références
AGIDD-SMQ, Ensemble pour s’en sortir et s’en défaire. Réflexions et recommandations visant l’élimination des mesures de contrôle: contention, isolement et substances chimiques. Mai 2006.Curateur public Québec. Le curateur public et les mesures de contention et d’isolement. Novembre 2003.Curateur public Québec. Le consentement du curateur public à l’application d’une mesure de contrôle : contention et isolement. Le point orientations, vol. 6, no. 1, Janvier 2007.
Droit e la santé au Québec, juillet 2003, vol. V, no. 2. Contention et isolement: les mesures ministérielles.Hôpital Louis-H. Lafontaine. Qualité des interventions infirmières dans un épisode d’isolement avec ou sans contention en contexte psychiatrique : points de vue d’infirmières et de patients. 2009.Ordre des ergothérapeutes du Québec. Les mesures de contention: de la prévention à leur utilisation exceptionnelle. Septembre 2006OIIQ. Décider de l’utilisation des mesures de contentions. Activités réservées. 2011.
Section 9
Problème respiratoire
Problèmes respiratoiresChantal LaperrièreConseillère en soins infirmiersDSIQ novembre 2011
Évaluation de la fonction respiratoire
Les critères d’évaluationLes critères d’évaluation
RespirationMouvement : symétrieInspiration et expirationSonRythmeFréquenceAmplitude TirageBattement des ailes, du nezUtilisation des muscles accessoiresForme du thorax(ex.: tonneau).
Observer et évaluer afin de déceler les changementsAdministrer des médicaments et observer les résultats.
TouxTypes: grasse, sècheFréquenceCauses : allergènesLe moment: nuit/jour/froidLes effets de la toux sur les activités de la vie quotidienneTabagisme.
InterventionsFournir une bonne hydratation;Favoriser la prise de liquide chaud;Favoriser la position assise.
ExpectorationsQuantitéViscosité: épaisse, liquideCouleur: claire, jaune, verteAspectHémoptysie (expectoration teintée de sang).
InterventionsObserver et évaluer afin de déceler les changementsDoserFavoriser l’élimination des sécrétions.Hydrater
DyspnéeDonnée subjective;Respiration difficile et inconfortableChangement dans la voixSymétrie du thoraxBruits audibles (ex.: stridor);Effort vs reposDébit expiratoire de pointe (DEP). 300 à 600 litres/minute
InterventionsRassurer l’usagerInstaller l’usager dans une position confortable qui favorise l’expansion de la cage thoraciqueÉvaluer la présence des symptômes respiratoires
Débit expiratoire de pointe (peak flow)
Test utile pour le suivi de l’asthmeDe préférence toujours avec le même débitmètrePositon assise, inspire profondément et expire le plus fort possible en un seul coupDoit faire 3 fois et la valeur la plus élevée est retenueIl est préférable de déterminer une valeur personnelle pour le patient (sexe, âge, taille)
Plan d’actionDEP : permet d’estimer le degré d’obstruction des voies aériennes et d’établir un plan d’actionZone verteZone verte : bonne maîtriseZone jauneZone jaune : prudence, réajustement de la médicationZone rougeZone rouge : crise, urgence
CyanoseLocalisationLe moment d’apparitionSaturationHémoglobine (anémie)
Évaluer la superficie de la cyanose ainsi que les facteurs contribuant
Surveiller l’administration de l’oxygène et de la médicationÉvaluer le gaz artériel ou veineux
ŒdèmeÉvaluer le type d’œdème de façon qualitative et quantitative.
InterventionsPeser l’usager à chaque jourMesurer les ingesta/excretaÉvaluer les effets de la médication diurétique
Douleur thoraciqueÉvaluer le siège de la douleur PQRSTULes circonstances d’apparitionLes caractéristiques de la douleurL’intensitéL’étendue et son irradiation;L’horaire de la douleurL’influence du cycle respiratoire et de la postureLes moyens utilisés pour réduire la douleurEcchymose thoracique, signe d’une fracture de la côte.
InterventionsSoulager adéquatementSurveiller signes détresse ou dépression respiratoires
Oxygénation vs ventilationSont deux fonctions différentesSaturation : évalue comment l’oxygène entre et circule dans le corps (inspiration)
pO2 valeur normale 65-100DEP : évalue comment les déchets sont évacués du corps (expiration)
CO2 valeur normale 34-46En bronchospasme, au début la pO2 peut-être normale à cause de la tachypnée
Médicaments en inhalationAgoniste bêta2-adrénaergique : salbutanol (Ventolin)
Bronchodilatateur effet rapide
Agent anticholinergique : ipratropium( Atrovent)Bronchodilatateur d’entretien
Corticostéroïde : FloventAnti-inflammatoire localPrévention des lésions pulmonaires
associées à l’asthme
Bruits normauxMurmure vésiculaire : Bruits normaux de l’air qui passe dans les différentes structures alvéolaires du poumon.Intensité : FaibleTonalité : BasseOù : Bases pulmonaires et la majeure partie des deux poumons. Si non entendu aux bases pulmonaires, cela indique une mauvaise expansion pulmonaire : épanchement pleural. Obstruction, pneumonie et lobectomie.
Bruit anormal : RONCHIRonchi RonflantsIntensité : ForteTonalité : GraveDurée : Durant l’expiration, mais aussi peut être entendu à l’inspiration. Au niveau des bronches. ConditionsPhase postopératoire, alitement prolongé, pneumonie ou dans le cas d’inflammation (bronchite chronique), favorisent sécrétionsBruitsAir passant à travers du liquide dans les bronches.
Bouillonnement ou gargouillement Modifiés par la toux ou le changement de position.
Bruit anormal : SibilantSibilants Wheeze, sifflement, silement.Intensité : Modérée à forteTonalité : ÉlevéeDurée : Durant l’expiration, mais aussi durant l’inspiration. Au même niveau des grosses bronches et bronches moyennes et aussi aux 2 plages pulmonaires. Pathologie : Calibre des broches est diminué ,asthme, bronchite chronique, bouchon muqueux.
Bruit anormal : Crépitant Crépitants : Craquement, râle fin, râle grossierIntensité : Faible à fortBruits : Bulles d’air passent à travers des sécrétions. Ressemble au son d’une poignée de cheveux que l’on frotte entre ses doigts ou papier cellophane froissé.Où :Deux bases localisées ou disséminées. Bases postérieures des poumons 8e – 9e – 10e espace intercostale. Pathologie : Atélectasie, pneumonie, fibrose, OAP
Bruit anormal : STRIDORSifflement aiguSurtout à l’inspirationComplications :
Corps étrangerÉpiglottiteSténose laryngé ou trachéal
Souvent urgence médicale
Pink PufferProfil particulier chez la personne qui souffre d’emphysème pulmonaire
Blue bloaterProfil particulier chez la personne qui souffre de bronchite chronique
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Section 9
Problème respiratoire
Section 10
Administration sécuritaire d’un médicament
Administration sécuritaire d’un médicament
Consignes pour administrer un médicament de façon sécuritaire
Respecter les cinq bons– Bon médicament– Bon patient– Bonne voie– Bonne dose– Bonne heure
Même si on respecte les cinq bons, il peut y avoir des erreurs pourquoi?
Administration sécuritaire des médicaments
Avant d’administrer un médicament la personne doit connaître:– Effet(s) thérapeutique(s)– Dose usuelle– Effets secondaires et interactions– Analyse de laboratoire
L’infirmière ou l’infirmière auxiliaire qui administre des médicaments est responsable de tous les actes qu’elle pose.
Jugement et administration des médicaments
Débuter un antibiotique le plus rapidement possible après la prescription
– La croissance des bactéries est exponentielle– Chaque heure qui retarde le début de
l’administration augmente la durée de l’hospitalisation et la virulence de la bactérie
– Il est préférable de donner les premières doses plus rapprochées que de retarder les premières doses
Prévenir des complications gravesCommencer les anticoagulants IV ou SC le plus rapidement possible suite à un prescription : Héparine, Innohep, Lovenox, Fragmin– Diminue le risque de décès– Diminue le risque d’embolie pulmonaire– Diminue le risque infarctus et AVC– Diminue le risque de thrombophlébite
Si un client quitte le matin donner la dose avant de partirDonner l ’Innohep avant de cesser héparine IV
Choisir de ne pas administrer un médicament
Demande une bonne connaissance du médicamentSe questionner avant l ’administration– Éviter d’administrer un médicament qui ne
convient pas à la situation du client– Diarrhée = ne pas administrer colace– Labo K=7.2mEq/L = ne pas administrer
potassium– Bradycardie = ne pas administrer lanoxin
Choisir la bonne forme pharmaceutique
Consulter le CPS avant d’écraser ou d’ouvrir un médicamentNe pas écraser un comprimé à libération prolongée : K-Dur, Adalat XLNe pas écraser un comprimé avec un enrobage entérique gastro-résistant : Entrophen
Dans le doute, ne pas substituer un médicament : Zantac (antagonismtes des récepteurs H2 de l’histamine) ≠ Pantoloc (inhibiteur pompe proton)N’hésitez pas à consulter la pharmacienne si vous avez des questions
Double vérification d’un médicament à haute alerte
Par deux professionnels qui peuvent le donner– Infirmière/infirmière– Infirmière /infirmière auxiliaire– Infirmière auxiliaire/infirmière auxiliaire– Si impossible refaire vérification 2 fois après un
temps de repos.Insuline– Vérifier la prescription au dossier– Si insuline avec stylo / un par patient– Bien brasser les insulines / vérifier compatibilité
Inscription du médicament au dossier
Le plus rapidement possible après l’administrationNoter– Réaction– Refus– Raison de non administration
Héparinothérapie et changement de dose
Client est à 1000unités/heure soit 20 mL/hLe Ptt est de 87
Vous diminuer le débit de 20% soit 20 mL/h x 20/100 = 4mL /hLe nouveau débit sera de : 20 mL/h - 4 mL/h = 16 mL/h
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Symptômes modérésd’intoxication
Saturation < 91%
OU
Usager non réactif aux stimuli ou réactif seulement à la douleur
OU
Fr < 8/min.
Arrêter médicaments dépresseurs (SNC)Saturation en continu
Dégager voies respiratoiresStimuler à respirer
Si saturation < 91 % ► O2Aviser Md
Paramètres chaque 10 min.
Symptômes sévères d’intoxication
Usager non réactif aux stimuli ou réactif
seulement à la douleurET Fr < 8/min.
Arrêter médicaments dépresseurs (SNC)Saturation en continu
Dégager voies respiratoiresStimuler à respirer
O2 100% Narcan ® 0,4 mg IV STAT
(ou 0,8 mg S.C.)Aviser MdNaCl 0,9%
Amélioration2 min. post Narcan ®
OUI *NON
Fr ≥ 8/min.OU
État de conscience amélioré
*Non réactif aux stimuli OU réactifseulement à la douleur ET Fr < 8/min.
Paramètres chaque 15 min. x 2 h ad stabilitéMd soins intensifs avisé pour transfert?
Gaz capillaireConsidérer perfusion Narcan ®
(Voir protocole clinique)
Récidive de symptômes d’intoxication
Usager non réactif auxstimuli OU réactif seulement à
la douleur ET Fr < 8/min.
Narcan ® 0,8 mg IV
Amélioration2 min. post Narcan ®
OUI *NON
Narcan ® 2 mg IV
Amélioration2 min. post Narcan ®
OUI *NON
LANCER CODE BLEU
jeudi 24 novembre 2011Protocole clinique de Naloxone (Narcan ®) lors d’un surdosage d’opiacés
Répéter bolus efficace de Narcan ® reçu auparavant
Perfusion de Narcan ®Gaz capillaire
Md soins intensifs avisé
En tout temps si symptômes d’arrêt cardiorespiratoire imminent, soit : usager
non réactif aux stimuliET
saturation < 91% même si O2 à 100%OU
FR < 4/minOU
pause respiratoire > 20 secondesLancer le code de réanimation
cardiorespiratoire
Octobre 2007