l’électrocardiogramme de l’infirmière rémy gendre 17 octobre 2013

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L’électrocardiogramme de l’infirmière Rémy GENDRE 17 octobre 2013

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Page 1: L’électrocardiogramme de l’infirmière Rémy GENDRE 17 octobre 2013

L’électrocardiogramme de l’infirmière

Rémy GENDRE17 octobre 2013

Page 2: L’électrocardiogramme de l’infirmière Rémy GENDRE 17 octobre 2013

PLAN

1) Indications

2) Réalisation

3) ECG normal et physiologie

4) Principales urgences: ECG a risque

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INDICATIONS

-Toute douleur thoracique

-Toute syncope / perte de connaissance

-Dyspnée aiguë, palpitations

-Tout contexte d’intoxication médicamenteuse suspectée

-Avant utilisation de certains médicaments (antiarythmiques, quinine, antiépileptiques…)

-Bilan pré opératoire (40 ans chez l’homme, 50 chez la femme)

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Réalisation

Electrodes toujours placées aux mêmes points.

2 types d’électrodes, PRECORDIALES et FRONTALES

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DERIVATION PRECORDIALES (plan horizontal)

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REALISATION

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DERIVATIONS FRONTALES

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DERIVATIONS FRONTALES

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ENREGISTREMENT

- Position allongée

- Aucun mouvement du patient pour éviter les parasites (lignes isoelectrique nette)

- Vitesse 25mm/s

- Filtre anti parasite

- 12 dérivations, 18 si suspicion de syndrome coronarien aigu

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Un peu de physiologie

Dépolarisation = Courant électrique

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- La propagation de la dépolarisation entre les cellules cardiaque donne un courant résultant que l’on enregistre sur l’électrocardiogramme.

- Lorsque ce courant se déplace vers une électrode, il est positif, lorsqu’il se déplace a l’opposé il est négatif.

Chaque électrode reçoit un signal différent

Un peu de physiologie

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Dérivations précordiales

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ECG normalCycle cardiaque

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Notion d’axe (du complexe QRS)

Direction du complexe QRS

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Schématiquement:

- Une inversion d’électrodes est probable en cas de négativité du QRS en D1, d’autant plus si négativité du QRS en AVF associée.

- Une positivité en AVR traduit très souvent une inversion.

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Axe et rythme

Lecture rapide

Une onde P devant chaque QRS et chaque QRS suivit d’une onde P

Complexe QRS « fin », durée inferieure a 120 ms

Segment ST plat et sur la ligne isoélectrique.

Onde T toujours positive sauf en AVR et V1

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ECG normal

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1) La fréquence Tachycardies (FC > 120) Bradycardies et pauses (FC < 40)

2) La repolarisation et les signes d’infarctus

ECG « A RISQUE »

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LA FREQUENCE CARDIAQUE

Normale: entre 60 et 90 bpm

Doit alerter en cas de bradycardie (fréquence inférieure a 50 bpm) ou de tachycardie

(supérieure a 120 bpm)

On peut facilement estimer la fréquence en comptant le nombre de grands carreaux entre

deux complexes QRS

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Calcul de la fréquence cardiaque

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TACHYCARDIES (> 120 bpm)

- QRS Fin (< 120 ms)

Origine supra ventriculaire

Tachycardie sinusale

Fibrillation auriculaire Flutter Tachycardie jonctionelle

Deux grands types

- QRS Larges

POTENTIELLEMENT DANGEREUSES

• TV / FV

• Origine supra ventriculaire avec bloc de branche.

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-Prennent leur origine au niveau des oreillettes ou de la jonction auriculo ventriculaire.

-L’influx électrique emprunte la voie normale (faisceau de HIS) on obtient donc un QRS fin témoignant d’une contraction synchrone des deux ventricules.

TACHYCARDIES SUPRA VENTRICULAIRES , A QRS FIN (<120ms)

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Tachycardie Sinusale

- Rythme cardiaque provenant du sinus auriculaire donc normal.

- Traduit une accélération physiologique réactionnelle a un stress.

- Une onde P devant chaque complexe QRS

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Fibrillation Auriculaire

- Absence d’onde P

- Activité auriculaire anarchique

- Rythme irrégulier

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Fibrillation Auriculaire

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Fibrillation auriculaire rapide

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FLUTTER

- Activité atriale régulière rapide a 300/min

- Rythme cardiaque plus souvent régulier, 150/min ou 100/min

Page 32: L’électrocardiogramme de l’infirmière Rémy GENDRE 17 octobre 2013

Flutter a conduction 1/2

Page 33: L’électrocardiogramme de l’infirmière Rémy GENDRE 17 octobre 2013

Flutter a conduction 1/4

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TACHYCARDIE JONCTIONELLE

Patients jeunes, généralement moins de 50 ans.

- Rythme régulier très rapide, fréquence supérieure a 180/min.

- Onde P rétrograde…

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TACHYCARDIES (> 120 bpm)

- QRS Fin (< 120 ms)

Origine supra ventriculaire

Tachycardie sinusale

Fibrillation auriculaire Flutter Tachycardie jonctionelle

Deux grands types

- QRS Larges

POTENTIELLEMENT DANGEREUSES

• TV / FV

• Origine supra ventriculaire avec bloc de branche.

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Deux possibilités Tachycardie supra ventriculaire avec bloc

de branche.

Tachycardie ventriculaire / Fibrillation ventriculaire.

RESPONSABLES DE MORTS SUBITES

TACHYCARDIES a QRS LARGES

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Le bloc de branche

Elargissement du QRS (plus de 120ms) lié a une mauvaise conduction dans une des

deux branches du faisceau de HIS.

Fréquent, peu de retentissement sur l’efficacité de la contraction.

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- Décharges électriques de cellules anormales situées dans les ventricules.

- Transmission de l’influx de proche en proche sans passer par les « circuits électriques naturels ».

- Contraction inefficace et allongement du QRS.- Rythme très rapide, synonyme d’arrêt cardiaque

imminent.

TV / FV = Urgence vitale

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TACHYCARDIES a QRS LARGES

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Au total pour les tachycardies:

- Tout rythme supérieur a 150/min doit faire l’objet d’une prise en charge rapide, surtout si signes clinique associés.

- Tachycardies a complexes QRS large potentiellement dangereuses, identification parfois difficile: avertir rapidement

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1) La fréquence Tachycardies (FC > 120) Bradycardies et pauses (FC < 40)

2) La repolarisation et les signes d’infarctus

ECG « A RISQUE »

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Rythme cardiaque inferieur a 40/min: a considérer comme pathologique et susceptible d’entrainer une syncope ou mort subite.

Idem pour des pauses de plus de 2 a 3 secondes.

Principales causes

- Bradycardies sinusales;

- FA lente

- Bloc sino auriculaire / Bloc auriculo-ventriculaire.

Bradycardies / Pauses

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BAV complet

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BSA

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1) La fréquence Tachycardies (FC > 120) Bradycardies et pauses (FC < 40)

2) La repolarisation et les signes d’infarctus

ECG « A RISQUE »

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Page 56: L’électrocardiogramme de l’infirmière Rémy GENDRE 17 octobre 2013

Ischémie = syndrome coronarien

Inadéquation entre les apports et les besoins en oxygène au myocarde.

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Cellules myocardiques insuffisamment approvisionnées en oxygène

Souffrance et destruction cellulaire

Modification des propriétés électrique du tissu cardiaque

Modification de la repolarisation sur le tracé ECG

Ischémie = syndrome coronarien

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Deux grandes formes d’ischémie

Obstruction complète de l’artère

coronaire.

Obstruction partielle de l’artère coronaire.

Nécrose transmurale « infarctus »

Souffrance d’une partie de l’épaisseur cardiaque

« angor »

SCA avec sus décalage du segment ST

SCA sans sus décalage du segment ST

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Repolarisation normale

-Segment ST sur la ligne isoélectrique.

-Onde T positive, parfois aplatie,

négative en AVR, pouvant être négative de façon isolée en D3

ou V1

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Page 62: L’électrocardiogramme de l’infirmière Rémy GENDRE 17 octobre 2013

ATTENTION!

La repolarisation n’est pas interprétable en cas de bloc de branche !

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ATTENTION!

La repolarisation n’est pas interprétable en cas de bloc de branche !

L'ischémie myocardique est une association de signes CLINIQUES ET électriques

Page 65: L’électrocardiogramme de l’infirmière Rémy GENDRE 17 octobre 2013

SCA avec sus décalage du segment ST (INFARCTUS)

Phases très précoce: Onde T pointue dans plusieurs dérivations continues (rare car bref)

Phase aigue (12 premières heures): Sus décalage du segment ST d’au moins 1 mm dans 2 dérivations continues AVEC MIROIR (sous décalage)

Puis apparition d’une onde Q de nécrose s’accentuant progressivement, avec réduction du sus décalage et disparition du miroir.

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Notion de territoire

Chaque électrode est en regard d’une zone précise du muscle cardiaque.

La détermination de la zone infarcie permet de déterminer le territoire artériel

concerné.

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Notion de territoire

- V3R V4R V1 V2: ventricule droit

- V3 V4: septum et apex

- V5 V6: paroi latérale basse

- D1 AVL: paroi latérale haute

- V7 V8 V9: Paroi postérieure

- D2 D3 AVF: Paroi Inferieure

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Deux grandes formes d’ischémie

Obstruction complète de l’artère

coronaire.

Obstruction partielle de l’artère coronaire.

Nécrose transmurale « infarctus »

Souffrance d’une partie de l’épaisseur cardiaque

« angor »

SCA avec sus décalage du segment ST

SCA sans sus décalage du segment ST

Page 75: L’électrocardiogramme de l’infirmière Rémy GENDRE 17 octobre 2013

SCA non ST+

Deux principales anomalies :

- Sous décalage du segment ST.

- Négativation des ondes T.

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SCA non ST+

- Significatif si modification DYNAMIQUE contemporaine d'un contexte CLINIQUE.

- Pas d’interprétation valable de la repolarisation si BB (QRS supérieur a 120ms)

- Présence de l'anomalie dans au moins deux dérivation continues

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ECG particulier: le pace maker

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ECG electro-entrainé

- Visualisation des « spikes » avant le QRS ou l'onde P

- Stimulation dans le VD donc effet bloc de branche : repolarisation non interpretable.

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En Conclusion :

- Un ECG doit être réalise correctement pour pouvoir être interprétable

- Interprétation systématisée.

- Interprétation dans un contexte clinique.

- Dans tous les cas a faire valider au médecin

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Merci pour votre attention