RAPPELS PRATIQUES SUR

L’INFECTIOLOGIE ET LA MAITRISE DE

L’UTILISATION DES ANTIBIOTIQUES

CONTEXTE

UTILISATION DES ANTIBIOTIQUES EN AMBULATOIRE DANS

26 PAYS EUROPÉENS EN 2002 (Herman Goossens Lancet 2005)

6

7

• France : 2ème rang des pays consommateurs d’antibiotiques

LES RAISONS DU MAINTIEN DE LA

MOBILISATION

0

5

10

15

20

25

30

Gre

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A

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Others***

Sulf/trim. (J01E)

Tetracyclines (J01A)

Quinolones (J01M)

MLS** (J01F)

Cephalosporins (J01D)

Penicillins (J01C)

Consommation d’antibiotiques en ville (Source ESAC – 2004)

PRINCIPAUX TEXTES

REGLEMENTAIRES • Plan national pour préserver l’efficacité des antibiotiques

(antibio quand il faut; les antibiotiques c’est pas

automatique…)

• Circulaire DHOS/DGS 272-02 sur le bon usage des

antibiotiques à l'hôpital

• Conférence de consensus 2002

• AFSSAPS 2008

• Programme national de lutte contre les infections

nosocomiales

• Contrats d’objectifs et de moyens

• Critères HAS certification

INDICATEURS NATIONAUX/CLIN

• Taux de certaines infections post opératoires cibles (choisies par secteurs d'activités chirurgicales)

• Taux de SARM

• Consommation de solutions hydro-alcooliques

• Consommation d’antibiotiques

• Moyens engagés par l'établissement dans la lutte contre les IN, exprimés sous forme d'un score composite ICATB

ACTIONS NATIONALES

POLITIQUE DU BON USAGE

DES ATB AU CHU DE NICE

RÉDUIRE LES PRESCRIPTIONS

ANTIBIOTIQUES INUTILES ET AMÉLIORER

LES PRESCRIPTIONS INAPPROPRIÉES

• Écologique

• Économique

• Réduction de la iatrogénie

• Grâce à un meilleur diagnostic

– Clinique ++++

– Documentation optimale

– Interprétation des résultats

SIGNES RESPIRATOIRES FÉBRILES

CHEZ LE SUJET ÂGÉ AUX

URGENCES

• Comparaison rétrospective des patients

ayant eu ou non un avis infectiologique

• Diagnostic différentiel : 66 % infectiologue,

22 % non infectiologue

• Moitié moins d’antibiotiques chez les

patients vus par un infectiologue

Roger et al. Presse Med. 2003 Nov 8;32(36):1699-704

AUDIT DES PRESCRIPTIONS

ANTIBIOTIQUES INITIÉES

• 9 semaines d’étude, 8 services volontaires

• Examen clinique en temps réel par

l’infectiologue

• 34 % antibiothérapies inutiles, toujours par

difficultés diagnostiques

• 30 % antibiothérapies inappropriées

Pulcini et al. J Antimicrob Chemother. 2006 Mar;57(3):546-50. Epub 2006 Jan 31

IMPACT DE LA POLITIQUE

DU BON USAGE DU CHU

• Entre 2002 et 2008 : 21 % de diminution des dépenses en antibiotiques et antifongiques

• Impact sur les résistances ?

– SARM : 37 à 24 %

• DDJ 400 / 1000 journées d’hospitalisation (parmi les plus bas des CHU en France)

La France citée comme modèle/international

Evolution des dépenses d'antibiotiques et antifongiques

500000

700000

900000

1100000

1300000

1500000

1700000

1900000

2100000

2300000

2500000

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Consom

mations e

n e

uro

s

Antibiotiques

Antifongiques

Total

- 17,6% entre 2002 et 2008

- 10,3% entre 2002 et 2008

- 23,4% entre 2003 et 2008

OUTILS (conférence de consensus)

• Protocoles ATB : Antibiogarde

• Ordonnance nominative des antibiotiques et liste d’ATB à dispensation contrôlée

• Référent en Infectiologie : CIAI/CAF

• Informatisation des prescriptions ???

• Formation des acteurs : internes seniors

ORDONNANCE SPÉCIFIQUE ANTIBIOTIQUE

FICHE « HAS » POUR LA RÉÉVALUATION À

LA 48-72ÈME HEURE ET POURSUITE

COMMANDE ATB

Infectiologue

itinérant Approche

diagnostique et

thérapeutique à la

demande du

-prescripteur

-pharmacien

-Microbiologiste

-systèmatique

Microbiologiste -mise à disposition

de documentation

microbiologique

-Alertes BMR et Hc

- conseil

Pharmacien

- validation des

prescriptions

-adéquation avec

les données

microbiologiques

-ATB dispensation

contrôlée

Hygiéniste Respect des règles

d’hygiène, des

protocoles BMR,

suivi des ISO

CELLULE

INTERVENTIONNELLE

ANTI-INFECTIEUX

Pharmacovigilance

pharmacologie

RÉFÉRENTS EN INFECTIOLOGIE

Site / Service Infectiologue Coordonnées

L’Archet, Cimiez, CAL V. Mondain Abrégé 24568

Traumato St Roch M. Carles Abrégé 25070

Pasteur: neurochirurgie,

neurologie,

diabétologie, cardio logie

E. Bernard Abrégé 24586

Réanimation médicale

L’Archet

C. Pulcini Bip 0526

Autres services

Infections pulmonaires

Autres infections

F. De Salvador

E. Cua

P.M. Roger

Abrégé 22314

Abrégé 23249

Abrégé 25179

Avis grippe A/H1N1 Hôpital de Jour

Infectiologie

35467

CAF

• Réunion hebdomadaire : infectiologue

pharmacien mycologues hématologues

• Discussion de tous les patients mis sous

antifongiques systémiques (hors fluconazole)

• Développement des outils diagnostiques des IFI

• Réduction de 17 % des dépenses en

antifongiques grâce aux réductions de

prescriptions empiriques

TRAÇABILITÉ DANS DOSSIER INFORMATISÉ

PATIENT :

VALISETTE « INFECTIEUX » À DOC PATIENT

FORMATION DES ACTEURS

• Formation « facultative » des internes

2007

• Formation « obligatoire des internes 2009

• FMC

• Journal Inf-OH-Nice (mail, google-GEPIE)

• Thèses

– Antibiothérapie dans les EHPAD

– Antibiothérapie aux urgences adulte et

pédiatrique

DÉMARCHE EN

INFECTIOLOGIE

CAS CLINIQUES

DÉMARCHE LORS DE LA

PRESCRIPTION D’UNE

ANTIBIOTHÉRAPIE

• Diagnostic précis

• Infection nosocomiale / communautaire/ lié aux soins

• Critères de gravité

• Allergie (à préciser)

• Prise récente d’antibiotiques (3 mois)

• « Passé » bactériologique

• Prélèvements bactériologiques, avant toute antibiothérapie

• Antibiothérapie probabiliste / documentée ; bactéries visées, site de l’infection

• Poids, fonction rénale, interactions

• Réévaluation à J3

Antibiothérapie dans les 3-6 mois++++++++++++

Indication de

bithérapie Synergie

Majoration du

spectre

Diminution du risque

démergence de

mutants résistants

Pneumonie aiguë

communautaire grave

hospitalisée en

réanimation

Tuberculose

Endocardite

IST

Infection urinaire

parenchymateuse

(avec sepsis sévère /

choc ou sur obstacle)

Infection

ostéoarticulaire

Infection nosocomiale

Sepsis sévère / choc,

neutropénie fébrile

BITHERAPIES ANTIBIOTIQUES

Si PO

• Rythme : 3/jour = toutes les 8 heures

• Penser aux conditions de prise : à jeun, pendant le repas… ex : rifampicine

• Et aux interactions médicamenteuses : antiacides, pansements digestifs, fer, calcium, compléments nutritionnels…

– Ex : fluoroquinolones

PAS D’URGENCE à débuter une

antibiothérapie en l’absence de diagnostic

précis, sauf fièvre et…

• Neutropénie

• Splénectomie

• Sepsis sévère / choc septique

RÉÉVALUATION DE LA

PRESCRIPTION À J3

• Évolution clinique / paraclinique

• Réévaluation du diagnostic

• CAT : stopper, modifier, poursuivre antibiothérapie ?

• Adaptation aux résultats microbiologiques

• Passage PO si possible

• adaptation aux dosages antibiotiques et CMI

• Renoter plan antibiotique si modification

• Durée de traitement envisagée

COMPLICATIONS DES VVP MISES

EN PLACE AUX URGENCES

• 25 % des patients ont une VVP

• 25 % de VVP inutiles

• 16 % de complications : 14 %

thrombophlébite, 2 % infection locale

• Fréquence de complications corrélée à la

durée du maintien de la VVP

Vandenbos et al. J Infect. 2003 Apr;46(3):173-6

RÉÉVALUATION DE LA

PRESCRIPTION À J7

• Diagnostic définitif

• Plan antibiotique définitif, avec durée totale

de traitement

• adaptation aux dosages d’antibiotiques et

CMI

PRESCRIPTIONS DE SORTIE

• En DCI

• Préciser les posologies en gramme, les

intervalles de temps, la date de fin

CLINIQUE

• Fièvre

– CE N’EST PAS UNE T°> 38°5

– Sujet âgé, ID, sous antipyrétiques…

– Non spécifique d’infection - Attention aux antipyrétiques systématiques…

- Greffé, 58 ans, hospi pour fièvre. A l’arrivée 38°2, antipyrétiques,

jamais d’hémoculture car 38°, bi-antibiothérapie empirique 7J,

retour J15 choc septique, DC sur endocardite

• Interrogatoire « policier » et examen complet, à répéter, à écrire

BIOLOGIE

• Syndrome inflammatoire : non spécifique

– Type 1 : ↑PNN, CRP élevée (technique), hyperalpha

• Infections bactériennes extra cellulaires

• Cancers fébriles et/ou évolués métastasés

• Vascularites

• Pathologies thrombo-emboliques

– Type 2 : ↓PNN, CRP modérée, hypergamma

• Infections intra-cellulaires (BK, virus, parasites..)

• Maladies auto-immunes

– Procalcitonine

• On ne traite pas un syndrome inflammatoire

BIOLOGIE ET ÉCONOMIE

• Attention au gaspillage – CRP 2 fois/semaine (record 4 fois /J)

– B25 : 7 euros

– ECBU SI symptômes ou surveillance épidémiologique et pas seulement si BU+

– Attention aux « bilans standard » et aux « bilans x fois/semaine »

– Objectif : moins 30 %

LES PRÉLÈVEMENTS

MICROBIOLOGIQUES

• Hémocultures : – Préciser quand les faire

– 2 à 3 paires

– timing fonction de la gravité

– FAN si ATB

– sur VVC et VVP (préciser site sur le bon)

• ECBU si BU + et suspicion d’IU

• Ag solubles urinaires si pneumonie

• Écouvillon cutané : à proscrire. Préférer ponction.

POUR UNE MEILLEURE

INTERPRÉTATION

• Aider les microbiologistes (renseignements sur bons

appropriés+++)

• Le week-end si nécessaire marquer EN URGENCE et

remplir un bon d’acte divers

• Eviter de surcharger le labo avec des examens

systématiques inutiles : redons, lames, KT, escarres

(sauf intérêt épidémiologique pour précautions

d’hygiènes particulières)

DE NOUVELLES MOLÉCULES

• Anti Gram+ • Linezolide (zyvoxid )

• Daptomycine (Cubicin )

• Large spectre • Carbapenem

– Ertapenem (Invanz )

– Meropenem (Meronem )

– Doripenem

• Tigecycline (Tigacyl )

• Aucun n’est efficace sur SARM et pseudomonas

Linezolid (ZYVOXID)

• Réservé usage hospitalier

• Inhibition de la synthèse protéique bactérienne

• Voie IV ou PO 600 mg x 2/j… 134 E/J

• Cocci + Aérobies (staph, strepto, enterocoque)

et anaérobies (C.perfringens,

peptostreptococcus)

• Résistances rares (matériel, abcès non drainé...)

LINEZOLIDE

• Biodisponibilité 100%

• Bactericide sur pneumocoque bacteriostatique sur staph et entérocoque

• Pas d’interaction par la voie du cyt P 450

• Élimination urinaire 80 % forme inchangée

• Bonne diffusion tissulaire

• Pas d’adaptation si IR

INDICATIONS AMM : 10 À 14 J

ALTERNATIVES AUX GLYCOPEPTIDES SI

INFECTION DOCUMENTÉE À COCCI + R

• Pneumonies nosocomiales, pneumonies

communautaires

• Infections compliquées peau tissus mous

• Hors AMM : Endocardites, infections du SNC à

EVR, infections ostéo-articulaires

• Attention aux bactériémies sur Staph ou

entérocoque

EFFETS SECONDAIRES

• Hématologiques : cytopénie

• Neuropathies périphériques ou optiques

peu réversibles : max 28 jours

ERTAPENEM (INVANZ )

• Bactéricide

• Stable à l’hydrolyse par les beta-lactamases

• Posologie unique 1G/J IV (IM, S/C) 36E

• Pas d’interaction par la voie du cyt P 450

• Fortement lié aux protéines plasmatiques

• Elimination urinaire 80 %

SPECTRE ET INDICATIONS

• Résistance naturelle : entérocoques, SARM,

corynebacteries, aeromonas, acinetobacter, Pseudomonas,

streptotrophomonas

• Indications :

– Péritonites communautaires si ATB ou nosocomiales précoces

– Pneumonies communautaires et infections gynécologiques aigües

– Infections de la peau et tissu mou du pied diabétique

– Infections à BLSE (confirmation labo)

– Prophylaxie chirurgie colo-rectale

MEROPENEM ET DORIPENEM

• Carbapenem

• CMI plus basses pour les pseudomonas et

BGN

• Pseudomonas imipenem R

TIGECYCLINE (TYGACIL )

• Bactériostatique temps dépendant

• Très large spectre

– Cocci+

– Staph Meti S et R, Enterocoques VR, streptocoques

– BGN

– E.Coli, groupe KES, citrobacter, BLSE

– Anaérobies

– B.fragiis, C.perfringens, Peptostreptococcus, Prevotella

– Intra-cellulaires

• Résistance ou incostamment S

– Pseudomonas,

– Acinetobacter, Morganella, Proteus, Providentia, Stenotrophomonas

INDICATIONS

• Infections compliquées peu et tissu mou grave à

flore mixte

• Infections intra-abdominales compliquées

• Pneumonies (en développement)

• Autres ?? Os ??

• Voie IV : 100mg puis 50 mg x2 /J max 14j

• Perfusion lente, tubulure dédiée ou rinçage

EFFETS SECONDAIRES

• Troubles digestifs, pancréatites, troubles

hépatiques

• Photosensibilisation, HTIC

• Interactions AVK

• CI < 8ans, ados < 18 ans ?

INFECTIONS RESPIRATOIRES SPILF mars 2006, AFSSAPS 2005

CAS 1

• Mme R., 72 ans est hospitalisée le 3 mars en gériatrie pour chute avec fracture du bassin.

• 8,4 GB (76 % PNN, 22 % Lympho), CRP 80

• J8 : toux grasse, 38° le matin, ronchi bilatéraux, quelques sibilants

• NFS et CRP idem

• CAT ?

BRONCHITE AIGUË ?

• Pas d’ATCD de BPCO : bronchite aiguë => pas

de traitement ATB

• EABC si ATCD de BPCO

– Préciser stade et couleur expectorations pour

décider d’une éventuelle antibiothérapie

• Traitement symptomatique

– Aérosol, kiné

• Radio thorax si doute avec pneumonie

• Indication ECBC ?

ECBC

• Classe 2

• Flore oropharyngée avec quelques colonies de….

• Staph doré • Oxa R

• Genta S

• Pristinamycine S

• Peflacine R

• Fucidine S

• Bactrim S

INFECTION RESPIRATOIRE -

CAS 2

• Mr X, 69 ans est hospitalisé pour « surinfection »

de BPCO. Ce patient tabagique non sevré porteur

d’une BPCO stade 2 et d’une insuffisance

cardiaque d’origine hypertensive présente depuis 3

jours une majoration de sa dyspnée.

• Quels sont les éléments à rechercher pour

déterminer la cause de cette « exacerbation » ?

• CAT ?

ETIOLOGIES DES EABC

• Cardiaques 25 % : Embolie pulmonaire, IVG,

arythmie

• Médicamenteuses 15 à 35 % : psychotropes…

• Tabac, allergie, pollution, RGO, déshydratation

• Infectieuses : 50 %

– Virales 50 %

– Bactériennes 50 % : H. influenzae, pneumocoque,

B. catarrhalis, S. aureus, BGN, P. aeruginosa..

QUI HOSPITALISER ?

• Apparition ou préexistence dyspnée de repos

• Apparition d’une cyanose ou d’œdèmes MI ou

d’une arythmie

• Comorbidités

• Diagnostic incertain

• Âge > 70

• Manque de ressources à domicile

QUI TRAITER PAR ATB?

• Stade 0 et 1 (pas de dyspnée) pas d’ATB (A)

• Stade 2 (dyspnée d’effort) seulement si crachat

franchement purulent (C)

• Stade 3 (dyspnée de repos) antibiothérapie

systématique (A)

QUELLES MOLÉCULES CHOISIR ?

• Stade 2 4-7 jours

– Amoxicilline (1gr x 3)

– C2G et C3G orales, macrolide, télithro 5j, pristina 4j

(1gr x3)

• Stade 3 7-10 jours

– Amoxicilline - acide clavulanique 1 gr X 3/j

– C3G IV,IM,SC

– Fluoroquinolones antipneumococciques = lévofloxacine et

moxifloxacine (si pas eu dans les 3 mois précédents)

• Mesures associées +++

• Réévaluation à 48 h .

• si échec, Rx et ECBC

Cas 3 Infection ?

• Mme X, 90 ans hospitalisée pour infection

pulmonaire fébrile et hémoptysie. Foyer base

droite. Bonne évolution sous amoxicilline acide

clavulanique.

• TDM : bronchectasies, calcifications sommet G,

foyer base droite

• Fibroscopie pour bilan à J8 : nombreux

leucocytes, Pseudomonas aeruginosa

« sauvage » 105/ml au LBA

• CAT ?

INFECTION RESPIRATOIRE - CAS 4

• Un homme de 68 ans, diabétique type 2 est

hospitalisé pour toux et douleur basi-thoracique

G apparues depuis 2 jours.

• Il a 39,7°C de température et à l’examen un

foyer de crépitants de la base G

• CAT ?

PNEUMONIES

• Gravité potentielle :15 % de décès (séries

hospitalières)

• Clinique: difficile • Râles crépitants unilatéraux VPP

• FR<30, FC <100 ET T< 37°9 VPN

• Score de Fine : • Âge, homme, institution, inhalation ou obstacle

• Maladie néoplasique, cérébro vasculaire, cardiaque

hépatique et rénale

• Atteinte fonctions supérieures, FR > 30, TA systolique <

90, FC > 125, T < 35 ou > 40°

PNEUMONIES:

ÉLÉMENTS CLINIQUES D’ORIENTATION

Agent infectieux Prévalence Éléments d’orientation

Pneumocoque 30 à 50 % brutal, douleur pleurale, T° élevée J1, PFLA

Mycoplasma

pneumoniae

10 % <40 ans, progressif, épidémie

Chlamydia

pneumoniae

5-10 %

Legionella 5-15 % signes extra-respiratoires

Virus 20-30%

Entérobactéries ? Âge et comorbidités

S. aureus ? Comorbidités, post-grippal

P. aeruginosa ? Patho respi chronique, corticothérapie

prolongée, nosocomial

EXAMENS PARACLINIQUES

• Radio, ± TDM

• CRP, PCT?

• Test rapide grippe, VRS selon période et contexte

• Ag solubles urinaires pneumocoque et Legionella

• Hémocultures (env 30 % des cas si pneumo)

• ECBC utile si: classe > 3, ED +, monomicrobien

• Sérologies rarement utiles

PAC AMBULATOIRE : 7 J

• Sujet sans comorbidité :

– amoxicilline 1gr x 3 /J

– ou pristinamycine 1gr x 3

– ou télithromycine 800 mg/J

• Sujet avec comorbidité :

– Amox Ac.clav 1gr x 3

PAC ADULTE SANS FACTEUR DE

GRAVITÉ HOSPI MÉDECINE – DURÉE

7-10 JOURS

• Ag solubles urinaires aux urgences (garde)

• Arguments en faveur du pneumocoque : amoxicilline 1 g × 3/j

PO/perfusion i.v.

• Pas d’arguments en faveur du pneumocoque :

amoxicilline–acide clavulanique 1 g × 3/j PO/i.v. ou céfotaxime 1 g ×

3/j perfusion i.v. ou ceftriaxone 1 g/j i.v. ou FQAP (lévofloxacine 500 mg

× 1 à 2/j PO ou moxifloxacine 400 mg/j PO)

• En l’absence de documentation microbiologique et après un traitement initial

par ß-lactamine, en cas de non défervescence, il est recommandé

d’associer un macrolide ou d’effectuer une substitution par

pristinamycine ou télithromycine ou FQAP

• Si inhalation (hospi)

– Amoxicilline acide clavulanique IV

– Ceftriaxone + métronidazole

PNEUMOPATHIE COMMUNAUTAIRE

AVEC SIGNES DE GRAVITÉ

• Traitement URGENT mais documenter si possible par

LBA/PDP, aspiration piégée…

• Amox - acide clav ou C3G IV+ Macrolide injectable ou

fluoroquinolone (levofloxacine?)

• Si suspicion de P. aeruginosa: bêta-lactamine anti-Pyo

et active sur le pneumocoque (Pipéra-tazo ou

céfépime, pas la ceftazidime) + amika/tobra +

macrolide (pour les intra-cellulaires)

LES PIÈGES OU ERREURS

• Absence de bilan diagnostique

• Bithérapie non justifiée

• Ne pas ré-évaluer le patient

• Traitement des comorbidités

• Sous-dosages ATB

• Corticothérapie non indiquée, la kiné oui !

• Durées prolongées

• Négliger les vaccins

ANGINE (AFSSAPS 2005)

• Une femme de 37 ans consulte pour une

dysphagie fébrile d’apparition brutale.

• A l’examen la patiente est abattue, les

amygdales tuméfiées avec un enduit pultacé G.

Elle présente une rhinorrhée claire, 2

adénopathies centimétriques. La température

est à 39°.

• CAT ?

ANGINES

• 50 à 90 % virales

• Strepto A : 25 à 40 % enfant, 10 à 25 %

adulte

• Angine érythémateuse ou érythémato-

pultacée =TDR (sauf < 3 ans) • SCORE DE MAC ISAAC ≥ 2 chez l’adulte : Fièvre > 38°C = 1 ;

Absence de toux = 1, Adénopathies cervicales antérieures = 1,

Atteinte amygdalienne (↑ volume ou exsudat) = 1, Age : 15 à 44 ans

= 0, > 45 ans = -1

POSOLOGIE ET DURÉE DE TRAITEMENT

POUR L’AMOXICILLINE ?

• Adulte : 2 grammes/jour

• Enfant : 50 mg/kg/jour

• En 2 prises espacées de 12 heures

• Pendant 6 jours

QUE DONNER EN CAS D’ALLERGIE À LA

PÉNICILLINE ?

• Allergie de type

hypersensibilité retardée :

céphalosporine orale (céfuroxime – axétil pendant 4 jours

ou cefpodoxime – proxétil pendant 5

jours ou cefotiam – héxétil pendant

5 jours)

• Pas en 1ère intention car

couteux, spectre large.

• Allergie de type hypersensibilité immédiate :

• macrolides (azithromycine 3 jours ou clarithromycine / josamycine pendant 5 jours)

• ou kétolide (télithromycine 5 jours)

• les 2 AVEC prélèvement de gorge à visée bactériologique préalable, car 30% de strepto A sont R

• alternative : pristinamycine mais au moins 8 jours (risque de non observance)

• Pas en 1ère intention car couteux, sélection de R, large spectre.

LES PIÈGES OU ERREURS

• Absence de TDR

• Prescription de molécules à large spectre

• Prescriptions de multiples traitements

symptomatiques

• Penser à la primo-infection VIH si angine

inexpliquée

SINUSITES (AFSSAPS 2005)

• Diagnostic clinique

• Différencier rhinosinusite virale

• Antibiothérapie si :

– Surinfection sinusite maxillaire (>2 critères)

• Augmentation douleur après 48 h de tt sympt

• Douleur unilatérale pulsatile vespérale ou nocturne

• Augmentation rhinorrhée et purulence

• Chez l’enfant si forme sévère ou terrain (asthme, cardiopathie, drépanocytose)

– Sinusite d’origine dentaire

– Sinusite éthmoïdale, frontale ou sphénoïdale

TRAITEMENT SINUSITES

AIGUES ADULTE • On cible : Streptococcus pneumoniae, Haemophilus

influenzae

• Amoxicilline - acide clavulanique 7-10 j

• Certaines céphalosporines orales : C2G : cefuroxime –

axétil (5 j), C3G : cefotiam – hexetil ou cefpodoxime –

proxetil (5 j), pas le céfixime

• Si allergie: Télithromycine 5 j, Pristinamycine 4 j

• Fluoroquinolones anti pneumococciques uniquement si sinusite frontale, sphénoïdale, ethmoïdale, pansinusite ou en cas d’échec d’une 1ère antibiothérapie, après documentation bactériologique et/ou radiologique.

• Corticoïdes cure courte PO si hyperalgique

• Lavages fosses nasales sérum physiologique

OTITE MOYENNE AIGUË PURULENTE

(AFSSAPS 2005)

• Diagnostic clinique : otalgie, hypoacousie, fièvre,

inflammation tympanique avec épanchement

rétro-tympanique extériorisé ou non

• < 2 ans : traitement

• > 2 ans : TT symptomatique réévalué 48 h

• Amox acide clav (80 mg/kg/J)

• Cefpodoxime-proxetil (8 mg/kg)

• Cefuroxime-axetil (30 mg/kg)

• Erythromycine-sulfafurazole ou pristinamycine

(> 6 ans) si allergie

OTITE

• 8 à 10 J si < 2 ans

• 5 J si > 2 ans

• Si échec paracentèse et prélèvements

• Ou ceftriaxone IM

• Pas d’AINS / corticoïdes

INFECTIONS URINAIRES

AFSSAPS 2007 (ENFANT) 2008 (ADULTE)

SPILF 2002 (I U NOSOCOMIALES)

CAS 6

• Mr X, 69 ans est hospitalisé pour fièvre

• ATCD : PTH sur arthrose il y a 5 ans, gastrite, une cystite à E. coli en 2005, HTA.

• A l’entrée la BU est positive pour leuco et nitrites

• ECBU : 105 leuco, 104 E. coli – Amox R Amox Ac clav I

– A. Nalidixique R, Norfloxacine I, ciprofloxacine S

– Trimethoprime sulfamethoxazole S

– CAT ?

PROSTATITE AIGUË SUR PROSTATITE

CHRONIQUE ?

• Signes cliniques, TR

• Rechercher ATCD, récupérer ECBU antérieurs

• Bilan morphologique (écho prostate, RPM)

• Traitement par cotrimoxazole 4-12 sem avec surveillance

• Pas de fluoroquinolones car résistance aux quinolones de 1ère génération

CAS 7 ECBU DE « CONTRE-

VISITE »

• 25000 leuco/ml

• 105 E coli

– Amox S

– Céfalotine S

– Norfloxacine R

– Ciprofloxacine S

– Bactrim S

• CAT ?

SELON TERRAIN ET CLINIQUE…

• Mme A … ne se plaint de rien

• ne rien faire : COLONISATION

• Mme A …va être opérée demain d’une PTH…

• reporter la chirurgie de 24 h et traiter

• Mme B, PR sous biothérapie, brûlures mictionnelles sans

fièvre ni lombalgie ni syndrome inflammatoire bio

• amox 5J CYSTITE COMPLIQUEE

• Mr Y a une pesanteur pelvienne, un TR sensible, une

température à 38,2°C le matin, aucun ATCD urinaire

• cotrimoxazole 3 semaines PROSTATITE AIGUE

INFECTION URINAIRE - CAS 8

• Mme Y 83 ans, aucun ATCD, est hospitalisée en gériatrie pour surveillance après chute + TC

• BU d’entrée positive

• ECBU 1O 5 leuco, E. coli 10 6

• 36°7

• NF 4600 GB, CRP 23

• CAT ?

BACTÉRIURIE

• Si absence de signes cliniques : Bactériurie

asymptomatique : pas de traitement

• Si signes cliniques : brûlures, pollakiurie

d’apparition récente :

Cystite aigue simple : traitement court

Cystite aiguë simple

Examen recommandé

bandelette urinaire (BU).

Traitement probabiliste :

• en 1ère intention : fosfomycine

- trométamol, en dose unique.

• Intérêt = épargne des

fluoroquinolones.

• Excellente activité sur E. coli et

autres entérobactéries

• mais peu actif sur

Staphylococcus saprophyticus

• => ne pas prescrire si femme de

moins de 30 ans et recherche de

nitrites négative à la BU

• en 2ème intention :

– nitrofurantoïne, pendant 5 jours,

– ou fluoroquinolone

• en dose unique (ciprofloxacine ou ofloxacine ; à éviter si suspicion de Staphylococcus saprophyticus)

• ou pendant 3 jours (loméfloxacine ou norfloxacine).

• A ne pas prescrire si prise récente (< 6 mois) de fluoroquinolones.

• En raison du niveau de résistance

bactérienne (> 30% de R pour E.

coli), les antibiotiques suivants ne

sont pas recommandés : amoxicilline,

amoxicilline-acide clavulanique,

céphalosporines de 1ère génération,

céphalosporines de 2ème génération,

sulfaméthoxazole -triméthoprime.

REMARQUE

• Attention aux BU systématiques à l’entrée, qui

font réaliser des ECBU inutiles et engendrent

des antibiothérapies inutiles

INFECTION URINAIRE - CAS 9

• Mme A est hospitalisée aux STCPO dans les suites

d’une colectomie G sur diverticulite, compliquée

d’une embolie pulmonaire.

• Elle est porteuse d’une sonde vésicale depuis 10

jours

• L’ECBU hebdomadaire montre 10 5 leuco et

Enterobacter cloacae BLSE 10 6

• CAT ?

ECBU POSITIF SUR SONDE

• Ne traiter que si signes généraux (fièvre,

syndrome inflammatoire) non expliqués par une

autre étiologie

• IU fébrile sur sonde = pyélo ou prostatite

nosocomiales… spectre large, pas de

quinolones en empirique, attendre

l’antibiogramme si possible

• Enlever sonde dès que possible

• Isolement si BMR

93

ß-Lactamases (pénicillinases) le plus souvent d’origine plasmidique

Leur activité est inhibée in vitro habituellement par l’acide

clavulanique, le sulbactam et le tazobactam

Bêta-lactamines actives in vivo: carbapénèmes

Résistances associées fréquentes

Définition d’une BLSE

Les différentes espèces avec BLSE

0

20

40

60

80

100

120

140

160

ESCO KLPN ENAE ENCL KLOX PRMI Autre

2004

2005

2006

2007

2008

Un seul isolement par patient, portage compris

Chantal GIRAUD laboratoire de bactériologie CHUN

95

Dissémination CTX-M

Endémie CTX-M-1 CTX-M-8 CTX-M-9 Sporadique CTX-M-2

2001-2002

CTX-M-4, -6

CTX-M-2, - 5

CTX-M-3, 15

CTX-M-9, -13, -14

CTX-M-16, -17

TOHO-like

CTX-M-8

CTX-M-9, -16

CTX-M-9, (-14)

CTX-M-10

CTX-M-1, 3, 15

CTX-M-9, -14, 18, 19, 20, 21

CTX-M-2, -5

CTX-M-, 3, 15

CTX-M-2

96

Dissémination CTX-M

Endémie CTX-M-1 CTX-M-8 CTX-M-9 Sporadique CTX-M-2

2005

CTX-M-2, - 5

CTX-M-16, -17

CTX-M-8

CTX-M-9, -16

CTX-M-1, 3, 15

CTX-M-9, -14, 18, 19, 20, 21

CTX-M-2, -5

CTX-M-, 3, 15

CTX-M-2

TOHO-like

CTX-M-2

CTX-M-3, 15

CTX-M-14

CTX-M-3, 15

CTX-M-9, -13, -14

CTX-M-3

CTX-M-3

CTX-M-9,-14

CTX-M-1,10,15

CTX-M-4, -6

CTX-M-3

CTX-M-15

CTX-M-9,-14

CTX-M-1,10,15,32

INFECTION URINAIRE – CAS 10

• Mme A, 68 ans, est hospitalisée en diabétologie

pour équilibrer un diabète de type 2 de

découverte récente.

• A l’entrée elle se plaint de brûlures mictionnelles

évoluant depuis 2-3 jours, la BU est positive

pour les leucocytes

• Pas de fièvre ni douleurs lombaires

• 3 ATCD de cystites

• CAT ?

CYSTITE COMPLIQUÉE

• Attendre si possible résultat ECBU

• Choisir spectre le plus étroit

• Si impossible d’attendre :

– Nitrofurantoine en 1ère intention

– céfixime ou FQ en 2ème intention

• Durée : 5 jours (sauf nitrofurantoine 7 j)

CRITÈRES D’INFECTION URINAIRE

• BU VPN si absence leuco et nitrites

• Présence de SF urinaires et/ou

• Signes généraux (T°, DL)

• Leucocyturie > 104/ml ou 10 elts/mm3

• Bactériurie

– ≥10 3 cystites à uropathogènes : E. coli, S.

saprophyticus, Proteus, Klebsiella

– ≥10 5 cystites à entérocoques, Pseudomonas

aeruginosa..

– ≥10 4 pyélonéphrites ou prostatites

• Qualité du prélèvement: cellules

épithéliales

• Seules les entérobactéries donnent des

nitrites à la BU

CAS 11 MME S 28 ANS

• Fièvre à 38

• Frissons

• Vague lombalgie

• Urines « foncées »

• Examen général par ailleurs normal

PYELONEPHRITE AIGUË (PNA)

SIMPLE

• Examens recommandés BU, ECBU

Traitement probabiliste :

• céphalosporine de 3ème génération (C3G) : ceftriaxone (IV/IM/sous-cutanée) ou céfotaxime (IV/IM)

• ou fluoroquinolone per os (ciprofloxacine, lévofloxacine, ofloxacine) ou IV si la voie orale est impossible, en l’absence de prise récente de cette classe antibiotique (< 6 mois).

• Si sepsis grave : hospitalisation et ajout initial d'un aminoside (gentamicine, nétilmicine, tobramycine) pendant 1 à 3 jours.

PYELONEPHRITE AIGUË (PNA) SIMPLE

Traitement de relais par voie orale après obtention

de l’antibiogramme :

• amoxicilline,

• ou amoxicilline-acide clavulanique,

• ou céfixime,

• ou fluoroquinolone (ciprofloxacine, lévofloxacine,

ofloxacine),

• ou sulfaméthoxazole-triméthoprime.

Durée totale de traitement en cas d’évolution favorable

: 10-14 jours, sauf pour les fluoroquinolones (7 jours).

PNA COMPLIQUÉE

Idem PNA simple sauf :

• uroTDM conseillé (écho si CI)

• Durée de traitement: 10-14 jours

• ECBU 4-6 semaines après la fin de

l’antibiothérapie

LES PIÈGES OU ERREURS

• Traiter la bactériurie asymptomatique ou sur sonde

• Traitement monodose lors cystite compliquée

• Donner des FQ en empirique car 14 % des E.Coli R

• Ne pas traiter une prostatite devant une cystite chez l’homme

• Les PNA sont la pathologie infectieuse ou il y a le plus d’erreur de traitement ATB aux urgences

• Ne pas réévaluer le traitement d’une PNA après réception ATBgramme (A.nal R)

NEUTROPÉNIE FÉBRILE

SFAR 2004, HCHS 2007

• Mme Z, 49 ans, LAM, SIH, <500 Pnn / 15J

• Fièvre à 38°4

• CAT immédiate ?

NEUTROPÉNIE FÉBRILE

• Hémocultures AVANT ATB : FAN, par DVI et VVP

• Pipéracilline – tazobactam

• Aminoside si choc septique, pneumopathie ou suspicion de Pseudomonas ou BGN BMR

• Vancomycine si choc septique ou VVC suspecte (ablation ++), ou lésion cutanée (dose de charge 15 mg/kg et 40 mg/kg SAP si clairance normale)

• Antibiothérapie à adapter aux précédentes antibiothérapies et au « passé » microbiologique

ÉRYSIPÈLE SPILF 2002

• Mr B, 67 ans, 98 kg, varices des MI, HTA,

diabète type 2, est hospitalisé pour grosse

jambe rouge aiguë fébrile sur intertrigo inter-

orteils

• GB 12000, CRP 189, créat 68

• CAT ?

ERYSIPÈLE

• Streptococcique dans la majorité des cas

• Amoxicilline 50-100 mg/kg/j IV ou PO

• Si allergie : pristinamycine PO

• Durée : 10-20 jours

• Traiter intertrigo

• Pas d’écho-doppler systématique

• Lever

• Durée des signes prolongée – Fièvre : 48 h

– Douleur : amélioration en 48h

– Signes locaux : amélioration à partir de J3-J4

CONCLUSION

• Pas toujours simple… souvent logique et basé sur une

histoire de la maladie précise avec un diagnostic précis

• Traitement : bénéfices/risques/épidémiologie

• Spectre étroit ou désescalade, dose optimale, durée

raccourcie

• Déclarer les infections nosocomiales

• Être impliqué dans la démarche institutionnelle (bons,

ordonnances ATB) multidisciplinaire

• L’organisation « couvre » le grave et large spectre

• C’est sur l’antibiothérapie basique que l’on doit

s’améliorer : votre rôle

• Ne pas hésiter à nous appeler

VACCINS DISPONIBLES À LA

PHARMACIE DE L’HÔPITAL

• Ne vacciner durant le séjour que si difficile à

réaliser en ville

– Pneumo23 (10 euros)

– Grippe saisonnière (3 euros)

– dTP (8 euros)

GRIPPE SAISONNIÈRE

(VACCIN INERTE)

Tous les ans pour les personnes à risque

• Plus de 65 ans

• Pathologie chronique: pulm, cardiaque, rein, drépano, diabète, immunodépression…

• Établissement de santé de moyen ou long séjour

• < 18 ans sous aspirine au long cours

• Entourage familial de NRS < 6 mois à risque

• Femme enceinte à risque

• Professionnel en contact avec des sujets à risque: santé, tourisme…

• Toute personne qui le souhaite

PNEUMO-23 (VACCIN INERTE)

• Asplénie

• Drépanocytaire homozygote

• Syndrome néphrotique

• Insuffisant respiratoire

• OH avec hépatopathie chronique

• Insuffisant cardiaque

• ATCD inf pulmonaire ou invasive à pneumo

• Rappels tous les 5 ans

IMMUNODÉPRIMÉ

• Tout mettre à jour pour les vaccins inertes

• Mettre à jour les vaccins vivants si pas encore

immunodéprimé (ex : avant traitement

immunosuppresseur)

• Fiche de prévention du risque infectieux avant

mise sous antiTNF

SPLÉNECTOMISÉ

• Au moins 2 semaines avant la splénectomie (ou 2 semaines après minimum)

• Vaccins habituels

• + pneumo-23, grippe

• Méningo (si voyage en zone d’endémie)

• H. influenzae b (chez enfants)

VACCINATIONS DES

PROFESSIONNELS DE SANTÉ

• En moyenne 10 % personnel hospitalier vacciné contre la grippe saisonnière

• Gratuit et sur place

• 6000 morts/an en France

HÉPATITE B

• Obligatoire

• Vaccin inerte

• Doivent remplir une des conditions suivantes pour être considéré(e) comme

immunisé(e):

– présentation d’une attestation médicale ou d’un carnet de vaccination

prouvant que la vaccination contre l’hépatite B a été menée à son terme

avant l’âge de 13 ans selon le schéma recommandé

– présentation d’une attestation médicale prouvant que la vaccination

contre l’hépatite B a été menée à son terme et d’un résultat, même

ancien, indiquant que les anticorps anti-HBs étaient présents à un titre

supérieur à 100 mUI/ml

– présentation d’une attestation médicale prouvant que la vaccination

contre l’hépatite B a été menée à son terme et de résultats prouvant que,

si des anticorps anti-HBs sont présents à une concentration comprise

entre 10 mUI/ml et 100 mUI/ml, l’antigène HBs est simultanément

indétectable

HÉPATITE B

• Si aucune des conditions énoncées n’est remplie et si le titre des anticorps anti-HBs dans le sérum est inférieur à 10 mUI/ml

• et lorsque l’antigène HBs n’est pas détectable dans le sérum,

• la vaccination doit être faite, ou reprise, jusqu’à détection d’anticorps anti-HBs dans le sérum, sans dépasser six injections (soit trois doses additionnelles à la primo vaccination).

COQUELUCHE (ACELLULAIRE)

• Recommandé

• Vaccin inerte

• Délai minimal séparant une vaccination dTPolio de

l’administration du vaccin quadrivalent dTcaPolio = 2

ans.

• En cas de survenue de cas groupés en collectivité, le

délai peut être ramené à un mois.

• En l’état actuel des connaissances, notamment sur la

durée de protection et la tolérance de doses répétées, il

n’y a pas lieu d’administrer plus d’une dose de

vaccin dTcaPolio chez l’adulte.

ROUGEOLE

• Recommandé si absence d’ATCDs de rougeole,

et sérologie négative

• Vaccin vivant atténué

• Il est nécessaire de s’assurer de l’absence d’une

grossesse débutante et d’éviter toute grossesse

dans les deux mois suivant la vaccination, en

raison d’un risque tératogène théorique.

• 2 doses nécessaires (séroconversion dans 90 %

des cas après une dose, 99 % des cas après 2

doses)

VARICELLE

• Recommandé si absence d’ATCDs, et sérologie négative

• Vaccin vivant atténué

• Toute vaccination chez une jeune femme en âge de procréer doit être précédée d’un test négatif de grossesse et une contraception efficace de trois mois est recommandée après chaque dose de vaccin.

La grippe A / H1N1 Situation épidémiologique

Vaccination

Le Virus Grippal A(H1N1)v

Nouveau variant du virus grippal A(H1N1)

• Pas d’immunité

antérieure sauf pour les

sujets nés avant 1957

Hancok C, et al, New Engl J Med 2009

sept

Réassortant virus porcin, humain et aviaire

6/10/09 124

LES QUATRE GRANDES PANDÉMIES

GRIPPALES DU XXÈME SIÈCLE

Pandémie Date Décès

(millions)

Virus

impliqué

Index de

sévérité

Grippe

espagnole 1918-1920 30 à 100 A(H1N1) 5

Grippe

asiatique 1957-1920 1 à 1,5 A(H2N2) 2

Grippe de

Hong

Kong

1968-1969 0,75 à 1 A(H3N2) 2

Grippe

A(H1N1)v 2009 ? A(H1N1) ?

6/10/09 125

Situation au 27/10/09 dans le

Monde

• Tous les continents touchés (191 pays et territoires)

• 5875 décès 0,5%

• 17 France

• Quelques millions de cas

• Pas de répercussion sociale majeure mais hôpitaux souvent surchargés++

• Facteurs de risques se confirment

0 0

2330

21 19 22 25 26

67

94102

156

231

338

71

456

366

432

358368

281

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

500

S17

S18

S19

S20

S21

S22

S23

S24

S25

S26

S27

S28

S29

S30

S31

S32

S33

S34

S35

S36

S37

S38

S39

S40

S41

S42

S43

S44

S45

S46

S47

S48

S49

S50

S51

S52

S53

S54

Semaine épidémiologique 2009

N d

éc

ès

co

nfi

rmé

s A

(H1

N1

)20

09

po

ur

la s

em

ain

e

QUELLE PANDÉMIE EN FRANCE ?

• Difficile de prévoir le scénario

• Dynamique de l’épidémie ne peut être prédite (date de début, nbre de vagues…)

• Le + probable : 1ère vague de 10 % et 2ème, 3ème vague avec taux d’attaque final de 25 à 30 %

• + de cas d’hospitalisation et de décès qu’avec une grippe saisonnière

• La vaccination ne pourra modifier le scénario que si 70 % de la population est vaccinée

GRIPPE NOSOCOMIALE

• Personnel soignant non vacciné : source principale de

grippe nosocomiale.

• Programme de surveillance hôpital au japon, 2003 :

– Personnel soignant à l’origine de 50% des cas durant l’épidémie

• Origine de l’infection des personnels soignants :

– Communauté ou lieu de travail.

• Absentéisme et rupture des services de soins :

– Au pic épidémique, étude sur 221 centres de soins, USA (CDC)

• Absentéisme : 35 %

• Réduction du nombre de lits : 28 %

• Réduction lits d’USI : 43 %

• Impact sur la mortalité sujets fragiles et sur les coûts++

Maltezou HC. Current Opinion in Infectious Diseases 2008,21:337–343

6/10/09 128

Symptômes des 320 1er cas Français

prouvés virologiquement

Symptômes Nb de cas %

Toux 294 88

Fièvre > 38°C 286 86

Myalgies 158 48

Asthénie 131 40

Céphalées 86 27

Écoulement nasal 83 26

Maux de gorge 72 22

Frissons 57 18

Douleurs articulaires 23 7

Conjonctivite 18 6

Dyspnée 20 6

Vomissements 18 5

Diarrhée 14 4

Nausées 11 4

http://www.sante-sports.gouv.fr/grippe/grippes/grippe-h1n1.html

Recommandations pour les médecins

INDICATIONS DU TRAITEMENT

ANTIVIRAL CURATIF

• Patient à risque de complications :

• Âge > 65 ans, SSR, USLD

• Obésité morbide (BMI>40), diabète, alcoolisme

• Insuffisants respiratoires et cardiaques, néphropathies, AVC

• Immuno-déprimés, y compris les transplantés, néoplasies, déficits

immunitaires cellulaires, infections par le VIH (CD4 < 350), asplénie

• Ttes femmes enceintes après cs hosp. et réalisation d’un prlt

• Tous les nourrissons < 6 mois après cs hosp. et réalisation d’un prlt

• Nourrissons 6 mois – 1 an avec FDR

– Mise en place traitt < 48h suivant apparition symptômes

TAMIFLU 75 mg 1 cp matin et soir x 5/j

+ Fiche conduite à tenir pour patient et entourage

TRAITEMENT ANTIVIRAL CURATIF

SI GRIPPE GRAVE

• Patient avec syndrome grippal caractérisé

Et forme grave = hospitalisation – Situation clinique avec au moins 1 facteur de gravité

• Fréquence cardiaque > 120,

• Fréq resp > 30,

• troubles vigilance,

• détresse respiratoire

TAMIFLU 75 mg 1 cp matin et soir x 5 j Sans notion de délai

+ Fiche conduite à tenir pour patient et entourage

+ Déclaration INVS

QUI PRÉLEVER ?

• Patients présentant des signes de gravité :

le patient est adressé par son médecin vers une consultation

hospitalière spécifique « grippe » après régulation par le SAMU–

Centre 15. Le prlt naso-pharyngé sera réalisé à l’hôpital.

• Patients traités et présentant une aggravation clinique ;

• Trois patients au moins au sein d’un foyer de cas groupés

• Patients présentant les symptômes évocateurs de la grippe et

consultant des médecins du Réseau GROG

• Nourrissons et femmes enceintes

• Soignants grippés en contact avec des sujets à risque

• RT PCR : 230 E, fait au CHUN

MASQUE ANTI-PROJECTION

(TYPE CHIRURGICAL)

• Masque évitant la projection

de sécrétions des voies

aériennes supérieures ou de

salive

– Porté par le patient contagieux,

dès 1er symptômes jusqu’à J7

– A jeter dès mouillé ou souillé

– Délivré par pharmacies

d’officine gratuitement sur

prescription médicale

MASQUE PROTECTION RESPIRATOIRE

INDIVIDUELLE (TYPE FFP2)

• Masque filtrant protégeant le

porteur contre risques d’inhalation

d’agents infectieux transmissibles

par voie aérienne et risque

transmission par gouttelettes

– Durée de protection : 3 à 8 h

– Après mise en place : ne plus le

toucher, ne pas réutiliser

– Port recommandé pour

professionnels de santé au

contact des malades

– Lieux de distribution diffusés par

DDASS

VACCINS DIRIGÉS CONTRE LE VIRUS

A(H1N1)V

– Deux vaccins inactivés, fragmentés, produits sur œuf, avec adjuvant,

• Pandemrix® (GSK) + AS03

• Focétria® (Novartis) + MF59

– Un vaccin, inactivé, virion entier, cultivé sur cellules vero, sans adjuvant

• Celvapan® (Baxter)

– Un vaccin monovalent, de type vaccin saisonnier, inactivé, fragmenté

– Sans adjuvant (Panenza®, Sanofi Pasteur)

– Avec adjuvant AF03 (Humenza®, Sanofi Pasteur) 136 136 Version 2 du 16/10/2009

ADJUVANTS : À BASE DE SQUALÈNE

(LIPIDE NATUREL)

• MF59 – Gripguard®, vaccin saisonnier, autorisé depuis 2001 en France,

1997 dans d’autres pays (MF59).

– 45.000.000 doses, largement utilisé en Europe.

– Suivi de pharmacovigilance : pas de signal (tolérance, réaction

immunologique anormale). (Pelligrini M, Vaccine 2009, sous

presse)

– Adjuvant présent dans le Focétria® (Novartis)

• AS03 – Plus de 30 000 volontaires dans les essais cliniques.

• H5N1, grippe saisonnière, H1N1, malaria

Adjuvant présent dans le vaccin Pandemrix® (GSK)

137 137

LE THIOMERSAL

• Conservateur contenant du mercure pour

médicaments et vaccins. – Prévient la contamination bactérienne des vaccins +++

– Améliore la stabilité des médicaments.

– Très longtemps utilisé dans de nombreux vaccins.

– Car vaccin multidose

• Vaccins : – Doses minimes : 0,003% à 0,01% soit 25 à 50μg/dose

• Toxicité a priori exclue à cette dose.

138

Recommandations de stratégie

vaccinale

(Arbitrage 1er ministre-24/9/09)

1. Personnels de santé de réa néonatale et pédiatrique

2. Personnels médical et para-médical des Etb de santé et secteur ambulatoire exposé

3. Femmes enceintes 2ème trimestre

4. Entourage nourrissons < 6 mois

5. Personnels chargés de l’accueil de la petite enfance

6. Nourrissons 6-23 mois avec FDR

7. Sujets de 2-64 ans avec FDR

8. Autres professionnels de santé, de secours, de transport sanitaire

9. Nourrissons 6-23 mois sans FDR

10. Personnels d’accueil des pharmacies

11. Autres Personnels des établissements médico-sociaux

12. > 65 ans avec FDR

13. 2-18 ans sans FDR

14. > 18 ans sans FDR

RECOMMANDATIONS DU HCSP

OCTOBRE 2009

• Privilégier les vaccins fragmentés sans adjuvant

chez femmes enceintes, enfants de 6-23 mois,

sujets atteints de maladie de système ou

immunosuppression secondaire à une affection

risquant d’être réactivée par un vaccin avec

adjuvant :

allogreffés de moelle, autogreffe < 2 ans, hémopathies lymphoïdes, patients

sous corticoïdes, Ac monoclonaux, Fludarabine, chimiothérapie, anti TNF,

Interféron, maladies auto-immunes touchant des organes centraux

CONTRE-INDICATIONS À LA VACCINATION

ANTIGRIPPALE H1N1V

• Contre-indication :

– Antécédent de réaction anaphylactique à l’un des

constituants du vaccin ou à des résidus à l’état de

traces (tels que l’oeuf, les protéines de poulet,

l’ovalbumine, le formaldéhyde, le sulfate de

gentamicine et le désoxycholate de sodium).

• Précaution d’emploi :

- Antécédents d’hypersensibilité à la substance active,

ou à l’un des excipients, au thiomersal et aux résidus à

l’état de traces.

6/10/09 141