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Où mettre en place la VNI?

R3S

1-‐ plan

• épidémiologie• que dit la littérature? • recommandations de l’HAS• procédures Pitié-‐Salpétrière• cas pratiques

épidémiologie

• 2017 : 50000 patients ventilés en France (données CNAM LPP)

• augmentation de 20000 à 50000 en 10 ans

• SOH : estimation 370000-‐740000 cas, 11000 à 22000 nouveaux cas/an

• BPCO : 10000 à 20000 patients, 3500 nouveaux cas/an

données de la littérature

4 jours ½ journée

Chatwin, Respiratory Med, 2008


• critères d’inclusion : ü atteinte restrictive (neuromusculaire, pariétale) –hypoventilation nocturne (PtcCO2> 48 mmHg pdt 50% temps) avec symptômes d’hypercapnie

ü stable cliniquement, absence d’infection• critères d’exclusion :

ü atteinte bulbaire sévèreü ATCD pneumothoraxü insuffisance cardiaque, arythmie

• patients : scoliose, myopathie (SMA, Duchenne ..), dysfonction diaphragmatique, SEP

• PaCO2=44,2 (0,7) mmHg




• pas de différence d’efficacité :ü hypoventilation/désaturation nocturneü gazométrie diurneü observance (4 h)

• pas de différence sur amélioration de qualité de vie


Hazenberg, Respiratory Med, 2014

• patients (n=77) : MNM (SLA – 35%), dysfonction diaphragmatique, atteinte pariétale (SOH, n=2)-‐ BPCO exclus

• PaCO2>45 mmHg

VNI à domiciletélémonitoringcapnographie

ajustement (patient, aidant)appel téléphonique (NP)

PtcCO2 à 2 mois

VNI en hospitalisationajustement progressif

GDS nocturne (KTA) en USI (si observance>6h)

GDS nocturne à 2 mois

réévaluation à 6 mois (GDS, EFR))

• durée initiation: VNI (11 jours), HC (8 jours)• même durée de temps passé• pas de différence d’efficacité sur la VA• pas de différence de l’effet sur qualité de vie (SRI, SF36)• réduction significative des coûts (726 € VS 3913 €)


Hazenberg, Respiratory Med, 2014

données de la littérature -‐ CasaVNI

Veale, Rev Mal Respir , 2010durée = 5 jours durée = 6 jours

étude Casa-‐VNI

Rabec, Rev Mal Respir , 2010

étude Casa-‐VNI

Rabec, Rev Mal Respir , 2010

quel patient candidat à l’introduction à domicile?• insuffisance respiratoire stable • sur pathologie restrictive (pariétale, dysfonction diaphragmatique, MNM hors SLA), non recommandé pour les BPCO

• dépendance à la VNI uniquement nocturne• proximité d’un hôpital avec équipe experte en VNI / accessibilité géographique

• entourage aidant (ETP)

rôle du médecin prescripteur

1. poser l’indication de VNI à domicile2. informer le patient : objectifs, intérêt, modalités

et risques -‐ consentement éclairé3. anticiper les complications médicales, sociales et

organisationnelles : lieu de mise en route4. s’assurer de la qualité de l’entourage du patient 5. informer les professionnels de santé

(prestataire) : diagnostic, historique et pronostic6. élaborer une prescription initiale : ventilateur

avec réglages détaillés (ordonnance) et interface

recommandations HAS

• lieu de mise en route : fonction de l’âge, de la pathologie et de l’entourage

• hôpital : 4-‐5 jours• domicile : critères précis

recommandations HAS – initiation à domicile

• patients adultes, non trachéotomisés ;• état clinique « stable » et éligible à la prestation de ventilation mécanique

• ventilation de niveau 1 exclusivement ;• prescripteur qualifié conformément aux exigences de la LPPR avec une expérience en ventilation mécanique à domicile

• prescription médicale détaillée

• présence d’un médecin ou d’un kinésithérapeute indispensable à l’instauration;

•mise à disposition obligatoire d’outils de surveillance à mémoire (relevé des données du ventilateur, oxymétrie, capnographie ..)

• transmission des résultats si besoin à un médecin capable d’adapter la prescription en conséquence

• en cas d’échec au cours du premier mois : le patient doit être référé auprès d’un service ayant l’expérience en ventilation mécanique



• J1, J2, J3, entre J8 et J15 ; puis à J28, soit cinq visites au total.

• réajustement des réglages du ventilateur (si nécessaire sur avis du prescripteur) par le médecin ou le kinésithérapeute,

• l’adaptation de l’interface et le questionnement du malade sur son ressenti sous ventilation

• relevé (observance, fuites, statistiques) à chaque visite

• oxymétrie nocturne sur une nuit et sur demande du prescripteur, de la capnographie transcutanée.

• appels téléphoniques du prestataire au prescripteur après chaque visite pour compte-‐rendu

• transmission systématique des données logiciels avec oxymétrie nocturne au médecin prescripteur à 1 mois

procédures – HDJ

• J1 : ü explication au malade le déroulement de la journéeü diagnostic éducatif patient, aidantü bilan fonctionnel respiratoire, GDS en VS, lecture de l’oxymétrie

ü choix de l’interfaceü choix du ventilateur, ajustement réglagesü mise en route de la VNI pendant 1 heureü explication fonctionnement ventilateur, masque, humidificateur

ü si bonne tolérance et souhait du patient : prescription initiale avec demande d’enregistrement nocturne –prestataire informé (procédure de choix du prestataire)

procédures – HDJ

• J2 : üquestionnaire : ressenti de la VNI, qualité de la nuit, symptômes diurnes et nocturnes

ü récupération des données du logiciel si introduction de la VNI

ü ajustement réglagesü mise en route de la VNI pendant 90-‐120 minutesü éducation thérapeutique patient/aidant – évaluation des acquis – livret de formation VNI

üprescription initiale avec demande d’enregistrement nocturne – prestataire informé (procédure de choix du prestataire)

procédures – HDJ

• J3 : üquestionnaire : ressenti de la VNI, qualité de la nuit, symptômes diurnes et nocturnes

ü récupération des données du logicielü ajustement réglagesü mise en route de la VNI pendant 90-‐120 minutesü GDS sous VNIü éducation in/exsufflateur (si nécessaire)üprescription médicale avec demande d’enregistrement nocturne pour bilan à 1 mois

procédure – initiation à domicile

• J0ü consultation de pneumologie avec capnographietranscutanée: indication VNI, consentement éclairé, prescription initiale (avec choix du ventilateur niveau 1)

ü contact des acteurs : MK, technicien référentsü mise en relation MK, technicien


• J0ü consultation de pneumologie : indication VNI après lecture de la capnographie transcutanée, consentement éclairé, prescription initiale (avec choix du ventilateur niveau 1)

ü contact des acteurs : MK, technicien référentsü mise en relation MK, technicien


• J1 üdéplacement MK + tech au domicileü nécessité de drainage bronchique avant mise en route? (MK) – contact du MK du patient

ü installation VNI + interfaces multiples (tech)ü installation VNI à domicile (MK+tech) : choix interface et adaptation réglages d’après prescription (MK)

ü installation enregistrement nocturne (tech)ü ETP (livret d’information VNI, diagnostic éducatif)ü mail synthèse et ordonnance V2 si modification


• J2üdéplacement MK+tech au domicileü relevé observance et fuitesü questionnaire patient (ressenti sous VNI)ü adaptation masque et réglages si nécessairesü pose enregistrement nocturne + capnographietranscutanée si observance >3 heures


• J3ü lecture capnographie transcutanée et enregistrement nocturne

üdéplacement MK+tech au domicileüquestionnaire patient (ressenti sous VNI)ü adaptation masque et réglages si nécessairesü prise de RDV à J28 à l’UaARDü rapport de synthèse (avec transmission capnographie transcutanée et enregistrement nocturne) adressé au prescripteur

ü prescription V3 si changement


• entre J8 et J15ü visite au domicileürelevé d’observance : observance, fuitesü questionnaire de ressenti de la VNIü transmission au prescripteur

• J28ü enregistrement nocturne avec oxymétrie déposé quelques jours avant et récupéré au domicile pour transmission à l’UaARD avant RDV

ü bilan systématique à l’UaARD

cas clinique

• Mr B, âgé de 60 ans, divorcé sans enfant

• tabagisme actif (45 PA)

• BPCO, avec VEMS=27%, dyspnée mMRC4

• 2-‐3 exacerbations par an, dernière exacerbation il y a 4 mois

• sous traitement pharmacologique optimal, stage de réhabilitation respiratoire il y a 8 mois

• GDS en AA : pH=7,40 -‐ PaCO2=58 mmHg – PaO2=60 mmHg

• quelle prise en charge thérapeutique ?

cas clinique

• Mme C, âgée de 85 ans, mariée (époux atteint de maladie de Parkinson), 2 enfants présents

• dysfonction diaphragmatique avec CV=45% sur atteinte phrénique post-‐chirurgicale (chirurgie mitrale) et BMI=30 kg/m2

• orthopnée, dyspnée au moindre effort, sommeil non réparateur

• GDS en AA : pH=7,41 – PaCO2=48 mmHg, PaO2=63 mmHg


cas clinique

• Mr D, âgée de 25 ans, vit chez ses parents• maladie de Steinert avec CVassis=45%, CV couché=35%, Pimax=50%

• orthopnée, dyspnée au moindre effort, sommeil non réparateur, 4 réveils nocturnes

• stimulateur cardiaque en 2015• GDS en AA : pH=7,38 – PaCO2=49 mmHg, PaO2=72 mmHg


cas clinique

• Mr S, âgé de 50 ans, marié, épouse aidant principal, 3 enfants, en télétravail (ingénieur informaticien)

• SLA à début bulbaire avec déficit des membres inférieurs, diagnostiquée en novembre 2018

• orthopnée, dyspnée à la parole, 5 réveils nocturnes depuis 1 mois

• CVassis=45%, CV couché=42%, Pimax=25%, SNIP=19%• oxymétrie nocturne : TST 90 = 10%• GDS en AA : pH=7,42 – PaCO2=46 mmHg – PaO2=75 mmHg


cas clinique

• Mr S, âgé de 65 ans, marié, épouse aidant principal, 1 enfant

• SLA à début spinal avec tétraparésie, diagnostiquée en août 2018

• orthopnée, dyspnée à la parole, sommeil non réparateur depuis 2 mois

• hospitalisé en HDJ multidisciplinaire de neurologie• GDS en AA : pH=7,35 – PaCO2=62 mmHg – PaO2=60 mmHg


cas clinique

• Mr F, âgé de 66 ans, célibataire, ouvrier dans le bâtiment à la retraite, aucune aide à domicile, visite quotidienne d’un ami

• SLA à début spinal diagnostiquée en 2016, actuellement tétraplégique

• dyspnée à la parole isolée• CVassis=60%, CV couché=45%, Pimax=55%, SNIP=50%• oxymétrie nocturne : TST 90 = 11 %• GDS en AA : pH=7,42 – PaCO2=46 mmHg – PaO2=76 mmHg


conclusions

• rôles définis du médecin prescripteur, du kinésithérapeute, de l’IDE, du prestataire

• critères et procédure précis de mise en route à domicile (niveau 1, présence d’un MK ou d’un médecin formé à la VNI)

• lieu de mise en place fonction de üpathologie de fondü stabilité de l’insuffisance respiratoireü données socio-‐démographiques

• importance du consentement éclairé et de l’éducation thérapeutique

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