légionelles et milieu de travail · 2014-09-02 · du milieu ambiant ne lui sont pas favorables [1...

Documents pour le Médecin du Travail N° 982e trimestre 2004

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La maladie des légionnaires a été individualisée en 1976 lors de l’épidémie de Philadelphie. La bactérie responsable, Legionellapneumophila, a été caractérisée en 1977. La contamination de l’homme se fait par voie aérienne par inhalation de micro-gouttelettes d’eau

contaminée. Bien que peu de données sur des contaminations en milieu professionnel par des légionelles soient disponibles, certaines populations de travailleurs sont susceptibles d’être exposées. La prévention du risque lié aux légionelles repose sur une bonne conception

des installations suivie d’une gestion et d’une maintenance appropriées. Régulièrement, l’INRS répond à des interrogations de médecins dutravail et de personnes chargées de la sécurité dans les entreprises sur les installations à risque vis-à-vis des légionelles.

Quelles sont ces installations ? Quelle surveillance mettre en place ? Quels sont les moyens de lutte contre les légionelles ? L’objet de ce dossier médico-technique est de faire le point sur les connaissances actuelles et de décrire les mesures de prévention adaptées.

I. BALTY * ET M.C. BAYEUX-DUNGLAS**

* Département Risqueschimiques et biologiques,INRS, Centre de Paris

** Département Etudes et assistance médicales,INRS, Centre de Paris

d o s s i e r m é d i c o - t e c h n i q u e

Légionelles et milieu de travail

Les légionelles

CARACTÉRISTIQUES DES LÉGIONELLES

Les bactéries du genre Legionella sont des bacillesGram négatif, appartenant à la famille des Legionella-ceae. Cette famille comporte à l’heure actuelle environ50 espèces différentes et 65 sérogroupes antigénique-ment distincts. L. pneumophila mesure de 0,2 à 0,9 µmde longueur.

La croissance de la bactérie dans l’eau est fortementdépendante de la température. En dessous de 25 °C,les légionelles survivent mais ne se multiplient pas etleur température optimale de croissance est compriseentre 25 et 37 °C. Elles sont capables de se multiplierjusqu’à 43 °C. En fonction des températures, les du-rées nécessaires pour diminuer d’un facteur 10 laconcentration de légionelles sont respectivement del’ordre de 20 minutes à 55 °C, 6 minutes à 57,5 °C, 2 minutes à 60 °C. Elles cultivent à pH 6,9, mais tolè-rent une large gamme de pH.

L’un des caractères importants des légionelles est leurpossibilité de se multiplier à l’intérieur de certaines cel-lules eucaryotes. Ainsi, dans l’environnement, Legionellaa la possibilité de parasiter des protozoaires et surtoutdes amibes. Ceci lui permet non seulement de survivremais aussi de se multiplier, même lorsque les conditionsdu milieu ambiant ne lui sont pas favorables [1 à 6].Chez l’homme, elles se multiplient à l’intérieur de diffé-rentes cellules, notamment les macrophages alvéolaires.

Elles prolifèrent en présence de concentrations éle-vées de calcium et de magnésium, de résidus métal-

liques, de certains matériaux tels que le caoutchouc, lechlorure de polyvinyle, le polyéthylène, ou le silicone.

Une vingtaine d’espèces sont pathogènes chezl’homme. En France, comme dans la majorité des pays,Legionella pneumophila est impliquée dans plus de 90 %des légionelloses et le sérogroupe 1 de cette espèce(Lp1) est associé à plus de 80 % des cas.

CULTURE

L’isolement des légionelles nécessite des milieux deculture particuliers, d’où l’importance de spécifier sur lademande d’analyse qu’il s’agit de rechercher des légio-nelles. Il est également indispensable d’adresser cetterecherche à un laboratoire qui a l’habitude de réaliser cetype d’analyse, qu’il s’agisse d’une recherche à partird’échantillons biologiques, ou de prélèvements environ-nementaux. Les analyses d’eau sont effectuées selon lanorme AFNOR NF T 90-431 par une technique deculture sur milieu spécifique (BCYEα). Le résultat estexprimé en unités formant colonies par litre (UFC /l).La limite de détection est actuellement de 250 ou 500 UFC/l selon le type d’eau analysé. La croissance dela bactérie sur ce milieu de culture est relativementlente, pouvant aller de 3 à 10 jours selon les espèces.Des techniques de typage moléculaire permettent decomparer les profils génomiques des souches. Cecipermet d’identifier des cas groupés de légionellose parla comparaison de différentes souches d’origine cli-nique ou d’identifier une source de contamination parla comparaison à des souches d’origine environnemen-tale. La qualité des méthodes de typage dépend de leurpouvoir de discrimination [7 à 9].

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nella (cf. encadré 1). La taille des gouttelettes de cet aé-rosol doit être microscopique (< 5 µm) pour que les lé-gionelles arrivent au niveau des alvéoles pulmonaires.

De manière générale, une installation à risque de lé-gionellose est donc une installation :

● qui comporte un réservoir ou un circuit d’eau àune température comprise généralement entre 25 °Cet 43 °C, avec présence de nutriments et d’autres mi-croorganismes ;

● avec un renouvellement lent de l’eau permettantaux légionelles de proliférer, la stagnation de l’eau fa-vorisant aussi l’installation de biofilm ;

● qui émet des micro-gouttelettes d’eau de tailleinférieure à 5 µm par pulvérisation, bouillonnement ouimpaction à forte pression sur une surface.

Cependant, il reste difficile d'évaluer le risque decontracter une légionellose pour des personnes exposées.Même si la dose minimale infectieuse est inconnue, onpeut penser que la concentration en légionelles dans cetaérosol, ainsi que la durée d’exposition à cet aérosol in-terviennent dans la genèse de la maladie [10]. Parailleurs, il demeure de nombreuses inconnues en ce quiconcerne d'une part la relation entre la concentration enlégionelles dans un réservoir hydrique et leur concentra-tion dans un aérosol formé à partir de ce milieu, et,d'autre part, la relation entre l'exposition à cet aérosolcontaminé et le déclenchement d'une légionellose.

Par ailleurs, l’étude des cas rapportés met en évi-dence des facteurs de risque individuels favorisant lasurvenue de la maladie.

La maladie

FACTEURS DE RISQUE EN POPULATION GÉNÉRALE

Les infections à Legionella sont extrêmement rareschez les enfants. Les quelques cas concernent des en-fants traités en onco-hématologie [13].

L’âge et le sexe sont des facteurs associés à la surve-nue de la maladie. En 2003, en France, l’âge médiandes cas était de 62 ans et le sexe ratio H/F de 2,6 [14].

Des facteurs individuels, permanents ou passagers,semblent pouvoir induire une plus grande sensibilité aurisque d’infection. Au moins un facteur favorisant estretrouvé dans 70 % des cas de légionellose. Dans envi-ron 20 % des cas il existe une immunodépression ma-jeure le plus souvent liée à un traitement immunosup-presseur, ou à la maladie sous-jacente : greffe d’organe(rein, cœur) ou de moelle osseuse, leucémie, cancer(en particulier bronchique), chimiothérapie anticancé-

ÉCOLOGIE

Les légionelles sont des germes ubiquitaires de l’envi-ronnement hydrique. De nombreuses études ont mis enévidence que les légionelles sont présentes dans la quasitotalité des rivières et des lacs mais à faible concentration,le plus souvent indétectable par la méthode de culture.Ces bactéries sont parfois isolées de la terre humide oude boues, mais ce fait semble résulter d’un contact avecde l’eau contaminée. Bien qu’elles aient, dans certainesconditions, été isolées occasionnellement dans l’eau demer [10], la salinité est défavorable à leur survie.

À partir de leur réservoir naturel, les légionelles peu-vent contaminer des sites artificiels dans lesquels ellesse multiplient, si les conditions leur sont favorables.

Les sites artificiels dans lesquels les légionelles pro-lifèrent sont essentiellement les installations d’eauchaude sanitaire et les systèmes de refroidissement parvoie humide associés à des tours aéroréfrigérantes.

D’autres systèmes ou installations ont pu être mis encause tels que les bains bouillonnants, les fontaines déco-ratives… [11].

L’air sec ne semble pas pouvoir être un vecteur deLegionella [10].

Cette présence ubiquitaire de légionelles dans les eauxest une notion capitale dont il importe de se souvenir.

Selon une étude réalisée en France en 2001-2002, larépartition des souches isolées en clinique diffère for-tement de celle retrouvée pour les souches environne-mentales, puisqu’en clinique Lp1 représente plus de95 % des souches, alors que le pourcentage de cette es-pèce est inférieur à 30 % dans l’environnement. Lepourcentage des espèces autres que Legionella pneumo-phila est faible en clinique (1 %), alors que ces espècessont significativement présentes dans l’environnement(25 %). Au-delà d’une pathogénicité accrue de Lp1,cette discordance pourrait être en partie liée à l’état deslégionelles dans l’eau (légionelles intra-amibiennes… ).Lp1 pourrait se rencontrer plus fréquemment sousforme intra-cellulaire, ou engluée dans le biofilm (1).Cette espèce serait alors moins détectable au cours dela surveillance des réseaux d’eau et son taux dans l’en-vironnement serait sous-estimé. Par ailleurs, Lp1 pour-rait posséder des caractéristiques spécifiques rendantces légionelles plus virulentes et donc plus fréquentesen clinique. Elles pourraient par exemple se multiplierplus facilement dans les macrophages humains d’oùleur pathogénicité accrue [12].

LA CONTAMINATION DE L’HOMME

La contamination de l’homme se fait par voie aé-rienne par inhalation d’un aérosol de fines gouttelettesd’eau colonisée par des souches pathogènes de Legio-

(1) Le biofilm est undépôt adhérant à une

surface associantmicro-organismes,

polymères naturels etsels minéraux.


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reuse, corticothérapie. Chez les autres patients, les fac-teurs retrouvés sont : le diabète, les problèmes cardio-respiratoires, l’alcoolisme, le tabagisme. Le tabac étaitle seul facteur rapporté pour 27 % des cas en Franceen 2003 [14].

FORMES CLINIQUES DE LA MALADIE

Les légionelloses se présentent cliniquement sousdes formes et une gravité très variées, avec des mani-festations pulmonaires et extra pulmonaires [10,15].

Le tableau clinique de légionellose n’est pas spéci-fique, ce qui rend souvent très difficile le diagnosticdifférentiel avec les autres pneumonies bactériennesou avec des pneumonies atypiques. Il peut aller de lapneumonie aiguë, forme la plus fréquente décrite pourla première fois en 1976, à l’occasion d’une épidémiesurvenue dans un hôtel de Philadelphie lors d’uncongrès d’anciens combattants de l’American Legion,d’où son nom, à la forme fébrile d’évolution bénignedite fièvre de Pontiac, en passant par des formes extra-respiratoires.

La forme classique ou maladie des légionnaires [9, 10]

Le taux d’attaque (2) est faible, en moyenne de 1,5 %.Après une incubation silencieuse de 2 à 10 jours, les ma-lades présentent généralement une fièvre, un malaise gé-néral, des myalgies, des céphalées parfois sévères, del’anorexie et une toux sèche sans signe rhino-pharyngé.En quelques jours, la toux devient plus importante, avecdouleurs thoraciques, dyspnée fréquente et parfois ex-pectoration purulente ou sanglante. La fièvre persiste,peut devenir élevée (> 39 °C) et s’accompagner de bra-dycardie (pouls dissocié), en particulier chez les per-sonnes âgées.

Aux signes respiratoires s’ajoutent des symptômesqui témoignent de l’atteinte générale de l’organisme :troubles gastro-intestinaux avec diarrhée aqueuse dans20 à 40 % des cas, troubles neurologiques, confusionmentale, agitation, voire délire. La triade « pneumonie –diarrhée – confusion mentale » doit faire rechercher unelégionellose.

L’examen physique montre l’existence de râles pul-monaires et de signes de condensation avec matité,uni- ou bilatéraux, et parfois un épanchement pleural.

Ces signes cliniques, bien qu’évocateurs de la mala-die des légionnaires, ne sont pas spécifiques.

De même, les signes radiologiques, présents dans90 % des cas, ne permettent pas de distinguer unepneumonie à Legionella d’une pneumonie à pneumo-

coques, si ce n’est leur aggravation rapide, en particu-lier sous traitement antibiotique inadapté, type bêta-lactamines ou tout autre antibiotique n’agissant pas surles germes intracellulaires. L’infiltration initiale est sui-vie rapidement d’une zone de condensation, unique oumultiple, siégeant surtout dans les lobes inférieurs.

Par ailleurs des anomalies biologiques sont égale-ment observées. Certaines, peu spécifiques, témoi-gnent du caractère systémique de la maladie : atteintesrénale et hépatique, polynucléose sanguine, signes d’in-suffisance respiratoire. D’autres, telles que l’hyponatré-mie, l’augmentation des transaminases et surtout l’hy-pophosphatémie, sans être spécifiques, seraient plus ca-ractéristiques des légionelloses.

Deux complications sont fréquentes et associées àun diagnostic défavorable :

- une insuffisance respiratoire grave observéelorsque les lésions pulmonaires se sont étendues avecatteinte bilatérale ;

- une insuffisance rénale aiguë avec anurie, justifiantune épuration extra-rénale.

La maladie des légionnaires est responsable de 5 à15 % des pneumonies communautaires nécessitantune hospitalisation.

La létalité de la maladie était de 14 % en France en2003 [14].

La chaîne épidémiologique. ENCADRÉ 1

Eau à une température compatible avec la prolifération des légionelles

Réservoirs

Aérosol de fines gouttelettes < 5mmSortie du Réservoir

Directe par inhalationTransmission

Voie respiratoirePorte d’entrée

L'homme, avec certains facteurs de risques décritsHôte potentiel

(2) Taux d’attaque :nombre de personnes pré-sentant la maladie rap-porté au nombre de per-sonnes exposées.


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Cependant, cela ne doit pas faire oublier la rechercheéventuelle d’autres sérogroupes si les tests de Lp1 sont négatifs.

Le diagnostic direct

Culture de prélèvements sur milieu spéci-fique BCYE

La culture des légionelles, bien que difficile, est laméthode de choix. En effet, l’isolement du pathogènereste le diagnostic de certitude. Les légionelles peu-vent être isolées de nombreux types d’échantillonsbiologiques : expectorations, aspiration bronchique,lavage broncho-alvéolaire, liquide pleural, biopsiespulmonaires... La spécificité est de 100 % et la sensi-bilité de 50 à 80 % (50 % sur expectorations). Le suc-cès de la culture dépend de la nature et de la qualitédes prélèvements [8]. Le délai de réponse est de plu-sieurs jours (3 à 5 jours) [10].

Examen direct des prélèvements en immuno-fluorescence directe (IFD)

L’examen direct au microscope à fluorescence desecrétions respiratoires ou d’échantillons de tissuspermet un diagnostic rapide (résultats dans la jour-née, en 2 à 4 h) mais doit être réalisé par du per-sonnel expérimenté. Il faut « techniquer » rapide-ment l’expectoration car la survie de la légionelleest faible dans l’expectoration, ou sinon conserverl’échantillon à 4 °C. Un nombre faible de polynu-cléaires neutrophiles dans l’échantillon ne doit pasêtre un critère pour ne pas réaliser l’analyse. L’IFDpeut se pratiquer à l’aide d’anticorps monoclonauxcommuns à tous les sérogroupes de L. pneumophila.Cette technique est globalement peu sensible(seuls 25 à 70 % des prélèvements positifs en cul-ture ont une IFD positive, avec un seuil de détec-tion de 104 UFC/ml [8]) et peu spécifique (réac-tions croisées décrites avec Bordetella pertussis, Ste-notrophomonas, Pseudomonas spp. ou Bacteroides fra-gilis). Elle est donc de moins en moins utilisée depuisl’arrivée des tests de recherche des antigènes uri-naires. Moins de 1 % des diagnostics de légionelloseen France sont réalisés par cette méthode.

Recherche d’antigènes solubles dans les urines Leur détection se fait par méthode immunoenzy-

matique (ELISA) ou le plus souvent par immuno-chromatographie sur membrane utilisant en généraldes anticorps polyclonaux de Legionella pneumophilasérogroupe 1. C’est une méthode facile et rapide per-mettant un diagnostic précoce. Il peut être positif dèsles premiers jours après l’apparition des symptômes et

Forme bénigne : fièvre de Pontiac

Observée pour la première fois lors d’une épidémied’affections pseudo-grippales à Pontiac en 1968 et diagnostiquée rétrospectivement par sérodiagnostic, lafièvre de Pontiac est une affection pseudo-grippale ca-ractérisée par une forte fièvre, des frissons, des dou-leurs musculaires, des maux de tête, des vertiges, par-fois de la diarrhée et de légers troubles de laconscience. Il n’y a pas de pneumonie (il peut cepen-dant y avoir une toux). Cette forme passe souvent in-aperçue du fait de la similitude avec d'autres maladiesbanales. L’incubation est courte (en moyennequelques heures). La fièvre de Pontiac guérit enquelques jours, sans traitement.

Le taux d’attaque de cette forme est élevé, del’ordre de 95 à 100 %.

Autres formes

Formes extra-pulmonairesA coté de ces formes cliniques habituelles, d’autres

formes cliniques de légionellose, de présentation et degravité différentes, ont été décrites dont certaines pourlesquelles les signes extra-pulmonaires prédominent,voire constituent à eux seuls le tableau clinique. Cesformes sont rares, mais les manifestations cliniquessont le plus souvent dramatiques. Elles surviennentsurtout chez les malades immunodéprimés. Il s’agitprincipalement de formes neurologiques, cardiaques,digestives, rénales et musculaires.

Formes inapparentesL’existence de formes inapparentes est discutée.

DIAGNOSTIC DE LA MALADIE

Le diagnostic de légionellose peut être confirmé aulaboratoire grâce à différentes méthodes ; des testsspécialisés sont nécessaires pour faire le diagnosticd’infection à légionelles, et ils doivent être spécifiésdans la prescription du clinicien.

Il est important de distinguer la performance d’untest dans un laboratoire de recherche avec ce qui peutêtre réalisé dans un laboratoire de ville [16].

L’utilisation des tests diagnostiques est influencéepar l’épidémiologie locale. Legionella pneumophila séro-groupe 1 (Lp1) est l’agent en cause de façon prédomi-nante dans beaucoup de régions du monde, et l’infec-tion par ce type de légionelle est plus facile à diagnos-tiquer que l’infection par d’autres sérogroupes.


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persiste jusqu’à plus de 60 jours (voire plus de 300jours pour certains auteurs [9]), même après une anti-biothérapie adaptée. Ceci permet un diagnostic pré-coce dès le début des signes ou au contraire tardif. La sensibilité de ce test appliquée à la recherche de L. pneumophila sérogroupe 1 varie de 60 à 80 % [10].Cette sensibilité est améliorée si une concentration desurines est réalisée avant l’analyse. Sa spécificité ap-proche 100 %. Des réactions antigéniques croisées ontpermis aussi de diagnostiquer d’autres sérogroupes deLegionella pneumophila ou d’autres espèces. Il existe desréactifs commercialisés permettant d’effectuer ce test.L’intérêt pour cette méthode rapide (4 heures enELISA, 15 minutes par immunochromatographie surmembrane), peu coûteuse et spécifique, n’a cessé decroître ces dernières années.

Détection par amplification génique (PCR) Différents systèmes d’amorces sont proposés. La

réponse peut être donnée dans la journée. Ces mé-thodes sont encore en cours d’évaluation dans l’ob-jectif d’une application au diagnostic de routine(environnement et échantillons cliniques). La dé-tection par amplification génique (PCR) peut per-mettre de préciser s’il s’agit d’une L. pneumophila oud’une Legionella non pneumophila.

Le diagnostic sérologique

Une séquence de sérum est indispensable pour sai-sir la montée d’anticorps parfois très tardive. L’immu-nofluorescence indirecte reste la méthode de référencemais des techniques ELISA sont disponibles dans lecommerce.

Une variation de deux dilutions entre sérum pré-coce et sérum tardif, avec un taux minimal à 128 pourle sérum tardif, traduit une légionellose en présenced’une pneumonie. Lorsque l’on ne dispose que d’unseul sérum, un titre égal ou supérieur à 256 permetd’établir un diagnostic présomptif en présence égale-ment d’une pneumonie.

Bien que des réactions croisées aient été décritesavec différentes bactéries (Campylobacter, leptospires,rickettsies, mycoplasmes, Chlamydiae, Pseudomonas,mycobactéries), la spécificité reste bonne. La sérocon-version a une sensibilité de 75 % et une spécificité de95 % [8]

Les anticorps apparaissent le plus souvent une se-maine après le début de l’affection, le pic étant at-teint trois à quatre semaines plus tard. En générallors d’une séroconversion le titre d’anticorps estmultiplié par 4 en 3 à 4 semaines mais parfois celapeut prendre plus de 10 semaines. Il existe degrandes variations selon les malades. Le contrôle de

la sérologie réalisé trop précocement dans la phasede convalescence entraîne de nombreux faux néga-tifs, ce qui compte probablement dans les 20 à 30 %des patients présentant une légionellose mais décritscomme ne développant pas de réponse anticorps.En général il convient de demander un contrôle des anticorps 3 à 5 semaines après le premier prélè-vement.

Les IgM ne sont pas forcément le témoin d’une in-fection aiguë car elles peuvent persister pendant delongues périodes.

La sérologie ne reste positive que quelques mois (enmoyenne 1 an).

Utilisation pratique des tests diagnostics

En France, où Legionella pneumophila séro-groupe 1 est l’étiologie prédominante, la méthodediagnostique la plus simple est la recherche d’anti-gène urinaire. Le développement d’un test urinairepermettant la détection d’autres sérogroupes seraitune grande avancée.

Dans les régions touchées préférentiellement pardes Legionella pneumophila d’autres sérogroupes,l’antigène urinaire est utile mais ne doit pas être uti-lisé comme seul outil : un examen par PCR combinéavec l’antigène urinaire serait la meilleure stratégieinitiale ; si la PCR n’est pas réalisable, on peut faireune recherche d’antigène urinaire associé à une cul-ture des secrétions respiratoires basses. La sérologien’a pas d’impact sur la prise en charge initiale, maispeut être utile si le diagnostic n’a pas été fait enphase aiguë.

Devant toute recherche d’antigène urinaire posi-tive et en présence d’une pneumonie, la légionelloseétant confirmée, la mise en culture d’un prélèvementd’origine pulmonaire est indispensable, car seule lacomparaison de la souche clinique aux souches envi-ronnementales par typage moléculaire permettra deconfirmer la source de la contamination [13]. Le tableau 1 présente une comparaison synthétique desméthodes de diagnostic biologique des légionelloses.

En conclusion, la confirmation biologiquerepose à ce jour sur :

● soit la recherche de l’antigène dans les urines (li-mitée à l’espèce Legionella pneumophila de type 1, quireprésente en France, en 2001-2002, 95 % des souchesisolées en clinique [12]). Celle-ci doit être associée sys-tématiquement à une tentative de culture dans un pré-lèvement d’origine respiratoire (expectoration, lavagealvéolaire, aspiration trachéale ou bronchique) ;

● soit la recherche d’anticorps sur deux sérums suc-cessifs [13].


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L’épidémiologie

DISPOSITIF DE SURVEILLANCE ET ÉPIDÉMIOLOGIE GÉNÉRALE

Depuis 1987, la surveillance de la légionellose enFrance est essentiellement basée sur le système de dé-claration obligatoire (DO) (encadré 2 et annexe). Lerenforcement de la surveillance en 1997 a permisd’améliorer l’exhaustivité de la DO (de 10 % en 1995 à33 % en 1998). Après une augmentation annuelle deprès de 29 % observée entre 1997 et 2002, le nombrede cas déclarés en 2003 (1044) est stable par rapport à2002 (1021) [14]. L’Institut de veille sanitaire travailleen étroite collaboration avec le Centre national de ré-férence (CNR) des Legionella à Lyon qui effectue desdiagnostics de première intention et de confirmationainsi que le typage des souches d’origine humaine etenvironnementale.

Au niveau européen, la France participe au réseauEWGLI (European Working Group for Legionella In-fections)(4). Ce réseau, qui regroupe 36 pays, signaleaux autorités sanitaires du pays concerné tout cas delégionellose survenu chez une personne ayant voyagépendant les 10 jours précédant le début de la maladieen précisant les lieux incriminés. L’objectif principal estd’identifier les cas groupés pouvant être rattachés àune source commune d’exposition lors d’un voyageafin de prendre les mesures appropriées.

Le réseau EWGLI effectue une analyse des données européennes de légionellose. L’incidencemoyenne en Europe en 2003 était de 1,0 cas pour 100 000 habitants. Les incidences nationales sont trèsvariables d’un pays à l’autre et dépendent du système desurveillance et du niveau d’exposition des populations.

Au niveau national, la DO permet de connaître la fré-

Le traitement

Un traitement antibiotique adapté, prescrit suffi-samment tôt, est habituellement rapidement actif. Lesmacrolides représentent le traitement de référence deslégionelloses confirmées [17]. L’azithromycine est lemacrolide ayant la plus grande activité sur les légio-nelles. Les nouvelles fluoroquinolones (lévofloxacineou moxifloxacine) ont une activité intracellulaire supé-rieure aux macrolides. La rifampicine peut égalementêtre utilisée, en association à un macrolide ou à unefluoroquinolone, dans certaines situations. Les bêta-lactamines, qui représentent le traitement de premièreintention des infections pulmonaires communautaires,ne doivent pas être proposées lorsqu’une légionelloseest suspectée car elles sont inefficaces sur cette bacté-rie.

Les principes du traitement antibiotique peuventêtre consultés sur le site de l’Agence française de sécu-rité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS)(3). Lechoix thérapeutique dépend de la sévérité de la mala-die et du terrain. Les voies d’administration, injectableou orale, peuvent être utilisées. Le choix dépend de lagravité de la pathologie. L’existence de troubles diges-tifs même mineurs invite à recourir à la voie injectable.

Les doses peuvent varier en fonction de la gravitéde la légionellose et de la pathologie sous-jacente. Ladurée du traitement est classiquement de 14 à 21jours chez l’immunocompétent. Elle peut être allon-gée à 30 jours chez l’immunodéprimé ou dans lesformes sévères.

Il n’y a pas d’indication à un traitement prophylac-tique. Pour l’AFSSAPS, celui-ci ne pourrait se conce-voir que chez les seuls patients à très haut risque, encas d’épidémie, après avis du Comité de lutte contreles infections nosocomiales (CLIN) et avis du Comitédes antibiotiques. Cela pourrait concerner des casparticuliers lors d’épidémies survenant en milieu hospitalier.

Évaluation des méthodes de diagnostic biologique des légionelloses.

Sensibilité Spécificité Valeur Valeur Délai moyen% % prédictive prédictive d’obtention

positive % négative % du résultat

Culture 60 100 3 à 5 joursIFD 25-70 65 < 4 heuresAntigènes urinaires* 60-80 99 86 95 < 1 heureAugmentation du titre 75 95-99 3 à 10 semainesdes anticorpsTitre unique élevé précoce 10 94 15 91Titre unique élevé tardif 65 94 54 96PCR 50-100 > 90 < 4 heures

selon l’origine de l’échantillonclinique étudié

TABLEAU I

* Technique développée vis-à-vis de L. pneumophila sérogroupe 1 uniquement

(3) AFSSAPS :http://agmed.sante.gouv.fr/

pdf/10/legion.pdf

(4) EWGLI :www.ewgli.org


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quence, les tendances et les principales caractéristiquesépidémiologiques de cette maladie et d’identifier des casgroupés. Au niveau local, la DO permet à la Direction dé-partementale des affaires sanitaires et sociales (DDASS)de réaliser une enquête afin d’identifier les expositions àrisque, de rechercher d’autres cas liés à ces expositions etde prendre les mesures environnementales appropriées.En 2003, 1 044 fiches de DO correspondant aux critèresde déclaration ont été enregistrées à l’Institut de veille sa-nitaire. L’incidence en France métropolitaine était de 1,8 cas pour 100 000 habitants (1,7 en 2002). 86 % descas ont été déclarés dans les quatre semaines suivant ladate d’apparition des premiers symptômes.

L’âge médian des cas était de 62 ans, les extrêmes étant5 ans (cas probable chez un enfant) et 98 ans. Le sexe ratioH/F était de 2,6. Pour 44 % des cas, la date des premierssignes se situait pendant la période estivale. Un ou plusieursfacteurs favorisants ont été retrouvés chez 71 % des cas.

Des facteurs d’exposition sont rapportés pour 50 %des cas. L’origine de la contamination n’est déterminéeque dans un faible pourcentage de cas, principalementlors des investigations d’épidémies. Les légionellesétant présentes dans tout milieu hydrique, il est trèsdifficile de faire la preuve de l’origine de la contamina-tion. Pour cela, il faut au moins isoler la souche chez lemalade (moins de 20 % des cas) et la comparer, avecdes méthodes d’analyse biomoléculaire, aux diversessouches environnementales prélevées [14].

Une éventuelle exposition sur le lieu de travail était si-gnalée pour 35 cas (soit 3 % des cas déclarés) sans autreprécision. En effet, sur le formulaire de DO (annexe 1),il existe dans la rubrique « Exposition à risque » un itemconcernant le lieu de travail où il convient de préciser lelieu, la profession et le secteur d’activité. Cependant,cette rubrique est souvent mal remplie et donc difficile àinterpréter ; s’agissant de cas sporadiques, une enquêteapprofondie n’est pas conduite de façon systématique.

En 2002, une enquête sur les cas sporadiques de lé-gionellose déclarées a été mise en place, ayant pour objectif d’identifier les facteurs de risque associés à lasurvenue des légionelloses sporadiques afin de ciblerles actions de prévention ; 600 questionnaires doiventêtre recueillis afin de pouvoir effectuer une analyse sta-tistique par rapport à une population témoin. La ru-brique profession y est plus détaillée. Les premiers ré-sultats sont attendus pour fin 2004.

ENQUÊTES DE SÉROPRÉVALENCE EN MILIEU PROFESSIONNEL

Les études de prévalence d’anticorps dans la popu-lation générale montrent qu’en l’absence d’épidémie,les taux d’anticorps à 32 ne dépassent pas 2,5 % pourLegionella pneumophila sérogroupe 1 et 1,5 % pour les

autres sérogroupes. Ces valeurs peuvent être plus éle-vées pour les autres espèces, mais les titres restent in-férieurs à 256 [8].

Les enquêtes de séroprévalence doivent être inter-prétées avec prudence. En effet, la valeur prédictivepositive de la sérologie est très faible si il n’y a pas designes cliniques associés ou de séroconversion.

Par ailleurs, il peut exister de grandes variabilités derésultats entre les laboratoires, et il existe peu de pu-blications permettant de pouvoir se référer à une po-pulation témoin.

Enfin, la disparition des anticorps est variable (de 2à 3 mois jusqu’à 18 mois). Une enquête de séropréva-lence chez une population « ciblée » est donc souventdifficile d’interprétation. Une population importanteest nécessaire pour que les résultats soient statistique-ment significatifs.

Malgré ces réserves, il a paru intéressant de relater iciles enquêtes de séroprévalence réalisées en milieu pro-fessionnel, même si la plupart datent de plus de 10 ans.

Dans les suites immédiates de la découverte de la lé-gionellose, des équipes se sont d’abord intéressées dansles années 1980 au risque de transmission inter-hu-maine, et notamment à la transmission aux personnelsde soins à partir de patients malades ou lors d’épidé-mies nosocomiales. Ainsi, si certains ont à l’époque

ENCADRÉ 2

Déclaration obligatoire

La déclaration obligatoire (DO) doit être adressée dèsque possible à la Direction départementale des affairessanitaires et sociales (DDASS) qui traite l’information etla répercute à l’Institut de veille sanitaire (InVS), et celui-ci au réseau européen de surveillance EWGLI(European Working Group for Legionella Infections).

Les critères de déclaration sont les suivants :Pneumopathie associée à au moins l’un de ces critèresbiologiques :- cas confirmé : isolement de Legionella dans un prélè-vement clinique ;et/ou augmentation du titre d’anticorps (x 4) avec undeuxième titre minimum de 128 ;et/ou présence d’antigène soluble urinaire ;et/ou immunofluorescence directe positive ;- cas possible : titre unique d’anticorps élevé (≥ 256).La technique PCR n’est pas reconnue actuellement auniveau européen et national comme méthode diagnos-tique principale ;- cas nosocomial certain : cas hospitalisé durant latotalité de la période d’incubation (10 jours) ;- cas nosocomial probable : cas hospitalisé durantune partie de la période d’incubation.

Le modèle de DO figure en annexe.


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groupes, mais un nombre plus important d’employés dugroupe exposé présente des titres d’anticorps ≥ 256 (16 %versus 8,7 %) sans que ce résultat soit significatif [26].

Plusieurs enquêtes ont également été réalisées chezdes employés de centrales électriques. La première en1982 s’intéressait à 206 employés d’une centrale élec-trique de Géorgie aux États-Unis (ouverte en 1976). Deséchantillons d’eau d’une tour aéroréfrigérante (TAR) del’entreprise avait montré la présence de L. pneumophila,sans cas de légionellose avéré. Cette enquête comportaitun questionnaire (âge, race, sexe, tabac, antécédent depneumonie, durée dans l’emploi actuel) et graduait le ni-veau d’exposition aux aérosols de la TAR. L’exposition aainsi été classée en trois catégories : faible (19 %) pour lespersonnels travaillant principalement à l’intérieur des lo-caux, moyenne (42 %) pour les personnels dont lestâches impliquent des activités fréquentes à l’extérieuravec une exposition potentielle au panache de la TAR(agents de sécurité, pompiers, ingénieurs, techniciens delaboratoires, électriciens), et forte (38 %) pour les per-sonnels dont l’activité nécessite de travailler directementsur ou autour de la TAR (mécaniciens, conducteurs dechaudières, agents de maintenance, ouvriers). Pour le sé-rotype 6 de Legionella pneumophila, isolé dans l’eau de laTAR, aucun des travailleurs ayant une exposition faiblen’était positif alors que 4,6 % du groupe avec une expo-sition moyenne et 7,6 % du groupe avec une expositionforte avaient des titres d’anticorps ≥ 1/128. Cette diffé-rence était significative [27].

Une autre enquête a été réalisée, en 1986, chez 1851 employés de centrales électriques. Même si lespersonnels des condenseurs des turbines à vapeuravaient plus souvent des anticorps positifs, le résultatn’est pas significatif. En revanche, les employés à cetype de poste de même que ceux intervenant sur desTAR relatent dans leurs antécédents significativementplus de symptômes compatibles avec une infection parles légionelles. Les auteurs émettent l’hypothèse d’unbiais possible car les salariés concernés sont mieux in-formés du risque et donc plus vigilants sur la survenued’éventuels symptômes [28].

En 1997, une étude a été réalisée en Pologne chez246 personnes travaillant sur deux plate-formes pétro-lières. La bactérie a été retrouvée dans les systèmes declimatisation et de distribution d’eau des plates-formesde forage. La population de travailleurs a été divisée en4 groupes selon le degré d’exposition aux légionelles. Uninterrogatoire et 54 sérologies ont été réalisés (avec enplus 16 sérologies chez des sujets témoins). Des symp-tômes des voies respiratoires supérieures sont fréquentsdans la population exposée, et des anticorps sont re-trouvés chez 25% des travailleurs, sans différence signi-ficative entre les 4 groupes d’exposition. L’auteur conclutque les travailleurs des plate-formes pétrolières consti-tuent une population exposée au risque de contamina-tion par Legionella pneumophila [29].

conclu que la séroprévalence pour les légionelles étaitaccrue chez les personnels de soins qui se seraient oc-cupés de patients atteints de légionellose, sans toutefoisretrouver une corrélation entre l’importance du contactet la prévalence de titres élevés d’anticorps [18],d’autres n’ont pas mis en évidence cette relation [19].Certains ont retrouvé une séroprévalence accrue chezles personnels des hôpitaux, qu’il s’agisse de populationsayant eu ou non des contacts avec des patients atteints,et sans qu’il existe toujours une différence significativeavec la population générale [20 à 22].

Les études épidémiologiques ultérieures ont permis deconclure qu’il n’existait pas de transmission interhumaine.

Certains se sont interrogés sur la possibilité d’expo-sition des personnels dentaires à des aérosols d’eau quipourrait être contaminée notamment lors de l’utilisa-tion « d’instruments rotatifs sous irrigation d’eau ». Uneétude menée en 1987 en Autriche retrouvait un lien si-gnificatif entre la présence d’anticorps chez le person-nel dentaire et une ancienneté au poste de travail d’aumoins 1,5 ans. La prévalence de la sérologie légio-nelles était augmentée chez les personnels dentaires(107 dentistes, assistantes dentaires et techniciens)comparée à un groupe témoin (106 personnels nonmédicaux) [23]. Cependant, la même année, uneautre enquête sérologique menée en Angleterre chezles personnels dentaires comparés à un groupe témoinde jeunes médecins n’a pas trouvé de différence signi-ficative entre les deux groupes [24]. En 1995, uneétude américaine s’est intéressée à la recherche de lé-gionelles dans l’eau alimentant les instruments rotatifsde 28 cabinets dentaires. Des légionelles sont plussouvent détectées dans cette eau que dans l’eau po-table, et à de plus fortes concentrations. Les auteursconcluent, même si Legionella pneumophila n’est pasl’espèce prépondérante isolée dans les échantillons,qu’il existe un risque pour les personnels dentaires etleurs patients immunodéprimés [25]. Par ailleurs, lesauteurs de cette étude relatent le cas (non publié) d’undentiste décédé d’une légionellose et pour lequel deséchantillons prélevés dans l’eau alimentant les instru-ments rotatifs de son cabinet montraient des concen-trations élevées de légionelles de groupe compatibleavec les recherches faites sur du tissu pulmonaire pré-levé à l’autopsie [25].

Les populations de travailleurs au contact direct detours aéroréfrigérantes ont également fait l’objetd’études.

Ainsi, une enquête réalisée en 1980 a comparé les sé-rologies pour Legionella pneumophila de sérogroupe 1chez 21 ouvriers de maintenance de tours aéroréfrigé-rantes et d’évapo-condenseurs à celles d’un groupe té-moin de 27 salariés de la même entreprise (secrétaires,techniciens de laboratoire, chimistes, administratifs… )non exposés. La prévalence des titres d’anticorps ≥ 128n’est pas significativement différente entre les deux


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CAS DÉCRITS D’INFECTIONS À LÉGIONELLES ENRAPPORT AVEC DES ACTIVITÉS PROFESSIONNELLES

À ce jour, seul un petit nombre de cas d’infections pardes légionelles survenues à l’occasion d’une activité pro-fessionnelle a été rapporté (cf. tableau 2). Pour certains, le lien entre la maladie et le réservoir environne-mental est bien documenté par identification de lasouche. Pour d’autres cas, on sait seulement que lemême sérogroupe de légionelles a été retrouvé chez lemalade et dans l’environnement. Généralement ces in-fections sont dues à L. pneumophila sérogroupe 1.

Ainsi, une légionellose et une fièvre de Pontiac sontrapportées chez deux ouvriers de maintenance ayant net-toyé le corps d’échange d’une tour aéroréfrigérante [37].Six travailleurs ont été victimes d’une légionellose aprèsexposition aux aérosols émis par 4 tours aéroréfrigérantesde faible puissance sur un chantier de centrale électrique[38]. Deux cas de légionellose ont été décrits chez desmécaniciens ayant travaillé à la réparation de la pompe àeau du circuit de refroidissement du moteur d’un cargo[39]. Quatre ouvriers travaillant dans une fonderie demoteurs ont été victimes de légionellose après expositionprobable à des aérosols émis par le circuit de refroidisse-ment [40]. Dans le secteur de la plasturgie, sont rappor-tés un cas de légionellose chez un directeur techniqued’usine qui était passé près du système de refroidissementd’une tête d’extrusion [41] et deux cas chez des ouvrièreschargées de surveiller et de nettoyer des presses à injec-tion [42]. Un ouvrier qui nettoyait des outils de forageavec un jet d’eau à haute pression sur une plate-forme pé-trolière a développé une légionellose ; cette eau provenaitd’un réservoir alimenté par un bateau-citerne [43].

Deux cas de légionellose à L. longbeachae ont été dé-crits chez des personnes ayant manipulé du terreau danslequel on a retrouvé cette espèce de légionelle [44].Même en l’absence d’information sur l’activité profes-sionnelle de ces patients et si cette espèce de légionellesn’est pas présente en France [12], ces cas méritent d’êtresignalés car certaines activités professionnelles peuventêtre concernées par la manipulation de terreau.

Des cas de fièvre de Pontiac sont également décrits. 5cas dus à L. pneumophila sérogroupe 1 sont rapportéschez des ouvriers de maintenance exposés, en milieufermé, aux aérosols émis par un décanteur dans une sta-tion d’épuration et, en milieu ouvert, aux aérosols émislors de l’utilisation d’un jet d’eau à haute pression pournettoyer des pièces de décanteur [45]. Une épidémie defièvre de Pontiac due à L. feeleii (317 cas) s’est produitechez les ouvriers d’une usine de production de pièces demoteurs, exposés à des aérosols contaminés provenantdu fluide de refroidissement d’une chaîne de productionlors de son redémarrage après 8 jours d’arrêt [46].

À la suite d’une inondation et de la mise enroute d’une pompe qui fonctionnera plusieursjours, deux personnes travaillant dans un bar et

Par ailleurs, une équipe américaine de l’Ohio s’étaitinterrogée en 1982, de façon plus générale, sur l’in-fluence d’avoir une activité professionnelle «d’extérieur»(318 travailleurs manœuvres, agents du BTP ou opérateurs de machines excavatrices) ou «d’intérieur» (270 «cols blancs» de différentes industries chimiqueset du caoutchouc) sur les sérologies Legionella pneumo-phila de sérogroupes 1 et 2 : il n’y avait pas de différencesignificative entre les deux populations étudiées [30].

Les activités donnant lieu à des fouilles ont égale-ment été mises en cause. Suite à un cas de légionelloseà Legionella pneumophila sérogroupe 1 chez un fos-soyeur, les auteurs, ayant émis l’hypothèse qu’il avaitpu être contaminé lors d’excavations réalisées avec unengin mécanisé, ont réalisé une enquête de séropréva-lence chez 45 fossoyeurs de la même région. 11 %d’entre eux avaient un titre d’anticorps à Legionellapneumophila sérogroupe 1 à 1/128, pourcentage com-parable à celui retrouvé en population générale (12-15 %). Les cultures du sol en question ont mis enévidence dans un des deux sites où travaillait le patientdes légionelles, mais d’espèce micdadei [31]. Parailleurs, après la découverte fortuite d’une sérologie àlégionelles positive chez un salarié d’une mine de po-tasse d’Alsace, une enquête sérologique a été réaliséechez 83 mineurs et a montré un risque relatif significa-tivement augmenté chez les sujets considérés commeexposés c’est-à-dire travaillant dans les chantiers dufond [32]. Une étude réalisée chez des mineurs enAfrique du Sud conclut au même résultat [33].

Enfin, plusieurs cas de légionellose à Legionella long-beachae sont survenus aux États-Unis et en Australie etont été rapportés à la manipulation de terreau dans le-quel cette même souche de légionelles a été retrouvée.Des auteurs ont cependant relaté, lors d’une étude réa-lisée en 1996, l’absence de différence significative entrele taux de séroprévalence des anticorps anti-légionelleschez 97 ouvriers de pépinières et celui de la populationgénérale en Australie [34].

Une enquête sérologique rétrospective a été réaliséeen 1983 sur 15 sérums issus de 78 personnes ayant pré-senté une pneumonie épidémique d’origine non déter-minée en 1957 ; des anticorps positifs pour Legionellaont été retrouvés dans 80 % des cas. Il existait une re-lation significative entre le fait d’être malade et de tra-vailler dans une usine d’emballage de viande, sans plusde précisions, notamment sur les conditions de travail[35].

En 1999, aux Pays-Bas, lors d’une importante épi-démie survenue chez les visiteurs d’une exposition flo-rale, un dosage des anticorps a été réalisé chez 742 ex-posants sans qu’aucun n’ait présenté la maladie. La sé-roprévalence chez les exposants était supérieure à cellede la population générale et les taux d’anticorps étaientd’autant plus élevés que l’exposant se trouvait prochedu bain à remous en cause [36].


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Revue bibliographique des infections à légionelles contractées lors d’une activité professionnelle.TABLEAU II

Référence Nombre de Sexe, âge et Diagnostic Lieu d’exercice Circonstances Lien entre bibliographique cas / nombre facteurs de de l’activité d’exposition l’environnement

de décès risques et la maladie

CAS OÙ L’ORIGINE DE LA CONTAMINATION EST DOCUMENTÉE

Mécaniciens ayant réparé une pompe à eau (2001)

[39] 2 légionelloses / 2 décès

Homme 33 ans,20 cigarettespar jour

Antigène urinaire positif à Lp1 Sérologie et culturenégatives

Culture d’échantillonpulmonaire positive à Lp1Sérologie négative

CargoEspagne

Réparation de la pompe à eau du circuit de refroidis-sement du moteur

Lp1 de la mêmesouche (sous-groupe Pontiac)retrouvée dans l’eau du circuit derefroidissementPas de Lp dans l’eaude l’hôtel où ont séjourné cesmécaniciensPas de légionellosechez les autres tra-vailleurs sur le cargo

[44] 1 légionellose Femme, 46 ans Culture positive à L.longbeachae

Washington États-Unis

Utilisation de terreauet de compost lors dela mise en pot deplantes

L. longbeachaeretrouvée dans leterreauAutres espèces delégionelles retrou-vées dans le com-post

1 légionellose Femme, 77 ans Culture positive à L.longbeachae

OregonÉtats-Unis

Utilisation de terreaupour la mise en potde plantes

L. longbeachaeretrouvée dans leterreau

Homme,53 ans,tabagique etalcoolique modéré

[41] 1 légionellose Homme,46 ans,20 cigarettespar jour, bonnecondition physique

Sérologie positive àLp1

Usine de moulageplastiqueRoyaume-Uni

Passage auprès du système de refroidis-sement d’une têted’extrusion.Le réservoir d’eau,non couvert, de cesystème était situé à l’extérieur des bâtiments

Lp1 de mêmesouche retrouvéedans l’eau du circuit(2,6.105 UFC/l)

Pas de Lp au domicile

1 légionellosechez un retrai-té fréquentantl’usine.

Directeur technique et retraité d’une usine de moulage plastique (1999)

[47] 3 légionelloses 2 femmes

1 homme


Antigène urinairepositif à Lp1

BarMissouriÉtats-Unis

Lors d’une inondation,aérosol produit parune fuite sur la pompedu puisard situé sousle bar.L’aérosol aurait étéentraîné à travers le plancher par la ventilation.

Lp1 de mêmesouche retrouvéedans l’eau du puisard

Personnes exposées aux aérosols émis par une pompe (1998)

[45] 5 fièvres dePontiac

? Sérologie positive àLp1

Station d’épuration d’une industriealimentaireDanemark

Réparation d’un décanteur(concentration desboues) arrêté, dans unbâtiment abritant unautre décanteur enmarche émettant desaérosols.Nettoyage au jet d’eauhaute pression depièces du décanteur àl’extérieur.Durée des travaux :10 jours

Lp1 retrouvée dans les boues du décanteur (1,5.107 UFC/g)

Ouvriers de maintenance d’une station d’épuration (1999)

Personnes ayant manipulé du terreau (2000)


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CAS OÙ L’ORIGINE DE LA CONTAMINATION EST DOCUMENTÉE

[43] 1 légionellose Homme,27 ans,20 cigarettespar jour


Plate-forme deforage pétrolierMalte

Nettoyage au jet d’eaudes outils de forageL’eau provenait d’unréservoir alimenté parun bateau-citerne

Lp1 retrouvée dansl’eau du réservoirPas de Lp dans l’eaupotable obtenue par désalinisation de l’eau de mer

Ouvrier d’une plateforme de forage (1987)

[46] 317 fièvres dePontiac

? Sérologie positive à L feeleii pour 29 cas

Industrie automobileOntario (Canada)

Redémarrage d’unechaîne de productionmunie d’un systèmede refroidissement pararrosage avec un fluideaqueux, après 8 joursd’arrêt

L. feeleii retrouvéedans le fluideaqueux

Ouvriers d’une industrie automobile (1984)

[38] 6 légionelloses/ 1 décès

6 hommes,fumeurs, âgésde 28 à 51 ans

Sérologie positive à Lp1 pour 5 cas (1 sérum non disponible)

Centrale nucléaire enconstructionRoyaume-Uni

Travaux ou visites surdes chantiers situés à 30 m de 4 toursaéroréfrigérantes de faible puissance,dont l’eau n’était pastraitée, servant àrefroidir une unité de compression

Lp1 trouvée dansl’eau des 4 toursaéroréfrigérantes

Ouvriers d’une centrale électrique (1986)

[37] 1 légionellose

1 fièvre dePontiac

Homme,53 ans, fumeur2 paquets de cigarettespar jour

Homme,48 ans, fumeur 1 paquet de cigarettespar jour

Sérologie positive à Lp1

Sérologie positive à Lp1

Tour aéroréfrigéranteVermont (États-Unis)

Nettoyage du corpsd’échange pendant 2 joursEntrée dans la touraéroréfrigérante avantl’arrêt de la ventilation

Nettoyage du corpsd’échange pendant 2 joursEntrée dans la touraéroréfrigérante aprèsl’arrêt de la ventilation

Lp1 isolée dans la tour aéroréfrigérante

Ouvriers de maintenance de TAR (1982)

[42] 2 légionelloses Femme,50 ans,emphysème,3 à 4 paquetsde cigarettespar jourFemme, 39 ans,2 à 3 paquetsde cigarettespar jour

Culture positive àLp1

Sérologie positive àLp1Pas de culture

Usine de moulagede plastiqueRoyaume-Uni

Fuite au niveau du système de refroi-dissement (fissure surun moule)

Lp de différentssérogroupes, y compris Lp1, isoléessur plusieurs pointsde prélèvements(3.103 UFC/l dans le circuit de refroi-dissement)

Ouvriers sur presse à injection (1988)

CAS OÙ L’ORIGINE DE LA CONTAMINATION EST PRÉSUMÉE

[40] 4 légionelloses/ 2 décès

? Antigène urinairepositif pour les 4 victimesCulture positive àLp1 pour 1 cas

Fonderie de moteurs d’automobile Ohio (États-Unis)

3 ouvriers ont travaillédans la zone de nettoyage, 1 dans lazone de moulageExposition à des aérosols du circuit de refroidissement ?

Légionelles isoléesdans 18 prélève-ments environne-mentaux sur 197 etLp1 dans 3 d’entreeuxPas de Lp1 demême souche identifiée

Ouvriers de fonderie (2003)

Suite tableau II page suivante


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TABLEAU II(suite)

[50] 2 légionelloses Hommes,37 ans et 38 ans

Sérologie positive àLp

Creusement d’unpuits artésienItalie

Présence lors dujaillissement de l’eau

?

Puisatiers (1992)

[49] 1 légionellose Homme,35 ans, fumeur40 paquets-année, alcoo-lique, antécé-dent d’épisode de broncho-pneumopathie


Navire inutiliséItalie

Démolition d’un système de climatisation

?

Soudeur employé à la démolition d’un système de climatisation (1993)



CAS OÙ L’ORIGINE DE LA CONTAMINATION EST PRÉSUMÉE

[48] 2 légionelloses Homme,50 ans

Homme,29 ans


Sérologie

Espagne Ont dormi dans lacabine de leur camionet pris une douche sur la même aire deservice poids lourds

Pas de prélèvementenvironnemental

Chauffeurs de poids lourds sur longue distance (1998)

[31] 1 légionellose Homme,57 ans, fumeur(1 paquet decigarettes parjour) consommant 1 pinte dewhisky parsemaine


CimetièreÉtats-Unis

Exposition mal docu-mentée : creusementd’une fosse avec enginmécanisé et tassementde la terre à l’origined’aérosols de pous-sières

L. micdadei retrou-vée dans solPas de Lp au domicileSource d’infectioninconnue

Fossoyeur (1984)

[44] 1 légionellose/1décès

Homme,45 ans

Culture positive à Llongbeachae

Californie États-Unis

? Pas d’enquête environnementale

Personne ayant manipulé du terreau (2000)

[51] 1 légionellose

1 pneumonieayant conduitau décès (nondocumentée)

Homme,44 ans,diabétique traité par régime seul,hypertensionmodérée

Homme

Sérologie positive à Lp1 et antigène urinaire positif

Circuit eau de laville de JérusalemIsraël

Une semaine avant la maladie, expositionà des jets d’eau souspression lors de laréparation d’uneconduite d’eau abîméelors de travaux de terrassement

Pas d’enquête environnementale

Plombiers (1985)

Lp : Legionella pneumophilaLp1 : Legionella pneumophila sérogroupe 11 pinte = 470 ml

[42] 1 légionellose Homme,60 ans, fumeur:1,5 paquets de cigarettespar jour


Centrale électriqueRoyaume-Uni

? Lp de différentssérogroupes, ycompris Lp1, isoléessur plusieurs points(103 UFC/l dans lafontaine à eau )

Ouvrier de maintenance et de nettoyage des chaudières à vapeur (1988)


185

une cliente régulière ont fait une légionellose [47]. En dehors des cas plus ou moins documentés dé-

crits plus haut, on retrouve des publications relatives àdes situations professionnelles où une contaminationpar des légionelles présentes dans le milieu de travail aété présumée sans pouvoir être documentée.

Ainsi, deux chauffeurs de poids lourds ont contractéune légionellose ; l’hypothèse est qu’ils ont été conta-minés lors de la prise d’une douche sur une aire de ser-vice qu’ils avaient fréquentée au même moment [48].

Un cas concerne un soudeur affecté à la démolitiond’un système de climatisation sur un navire [49].

Deux ouvriers creusant un puits artésien ont égale-ment été victimes de légionellose [50], de même que deuxplombiers travaillant à la réparation d’une conduite d’eau[51] ; ils ont été exposés à un jet d’eau sous pression.

Un fossoyeur a fait une légionellose ; l’hypothèse en-visagée par l’auteur est l’exposition à des poussièrescontaminées lors du creusement d’une fosse mais l’en-quête menée n’a pas permis de la confirmer [31].

Le risque professionnel

Si le nombre de cas décrits reste faible, il ne faut pasen conclure hâtivement que le risque d’infections à légio-nelles dans les activités professionnelles est négligeable.Rappelons que pour établir l’origine de la contaminationlors de la survenue d’un cas de légionellose, il faut aumoins isoler la souche chez le malade (ce qui n’est réaliséque dans moins de 20 % des cas) et la comparer aux di-verses souches environnementales prélevées. En général,des investigations environnementales ne sont réaliséesque lors de cas groupés géographiquement. Il en résulteque l’origine des cas isolés est encore mal connue.

Certaines populations de travailleurs peuvent être ex-posées. Cette exposition peut être en rapport avec desréservoirs connus de légionelles (personnels amenés à in-tervenir sur des tours aéroréfrigérantes ou des réseauxd’eau, personnels des établissements thermaux… ) oubien avec des réservoirs encore mal identifiés (circuits derefroidissement dans certaines industries comme la plas-turgie, la fonderie, réservoirs d’eau à usage industriel… ).

INSTALLATIONS À RISQUE

Les réseaux d’eau

En région parisienne, une étude a montré que prèsde 70 % des équipements collectifs de distributiond’eau chaude contenaient des Legionella, à une concen-tration variant de 50 à 1 million d’UFC/l [11].

Dans les réseaux d’eau, les plus fortes concentrations

en légionelles sont retrouvées lorsqu’il existe des tuyau-teries avec eau stagnante et/ou un circuit d’eau chaudeen boucle avec température inférieure à 50 °C. La lon-gueur et la complexité des circuits de distribution, pré-sentant des bras morts dans lesquels l’eau stagne et su-bit un refroidissement, sont ainsi à l’origine des nom-breux problèmes rencontrés dans les installations col-lectives de production et de distribution d’eau chaude.

Le fer, le zinc et le potassium, même à faible concen-tration, favoriseraient le développement des légionelles[52]. La colonisation des réseaux est moindre pour lestuyauteries en cuivre et plus importante pour les caout-choucs synthétiques et le PVC [53 à 56]. Cependant,l’impact bénéfique de certains matériaux s’estompe avecle temps. Dans les réseaux d’eau, des micro-organismespeuvent coloniser les surfaces et former un biofilm quifavorise la prolifération des légionelles. Une fois le bio-film installé, il semble qu’il n’y ait pas de différence entrematériaux vis-à-vis des concentrations de légionelles me-surées. Ces biofilms représentent un réservoir importantde légionelles. Des fragments de biofilm peuvent ensuiteêtre détachés et entraînés par le flux d’eau. Par ailleurs lebiofilm protège également les légionelles de l’action desbiocides [57, 58]. Sa présence explique parfois l’échec, àmoyen terme, des procédures de désinfection engagées.

Les réseaux d’eau chaude ne sont pas les seulsconcernés par la prolifération de légionelles. En effet,les réseaux d’eau froide peuvent être colonisés par deslégionelles si les canalisations sont anormalement ré-chauffées soit par contact avec le réseau d’eau chaude,soit en raison d’une température élevée des locaux, soitpar arrivée d’eau chaude dans l’eau froide au niveau demitigeurs d’eau. Il convient donc de veiller à ce que latempérature de l’eau froide n’augmente pas au-dessusde 20 °C et à ce que les canalisations d’eau froide etd’eau chaude soient calorifugées séparément. Si latempérature est supérieure à 25 °C, la recherche de lé-gionelles est recommandée par le Conseil supérieurd’hygiène publique de France (CSHPF).

Les tours aéroréfrigérantes

Les circuits de refroidissement utilisés en climatisa-tion ou dans certaines industries sont des milieux favo-rables au développement des légionelles compte tenude la température de l’eau et de la présence de tartre, derésidus métalliques ou organiques et d’un biofilm.

Dans le secteur tertiaire, après avoir contrôlé un pa-nel de 70 installations entre 1995 et 1999, le Labora-toire d’hygiène de la ville de Paris a mis en évidence que75 % des équipements contrôlés présentaient desconcentrations égales ou supérieures à 100 UFC/l [11].

Dans les tours aéroréfrigérantes associées à ces cir-cuits de refroidissement, l’eau à refroidir est pulvériséeen fines gouttelettes dans un flux d’air circulant à


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Unis et au Japon [44]. Il semble que l’habitat naturelde cette espèce soit plutôt la terre que l’eau [60].

Une étude s’est intéressée au risque potentiel, pourles jardiniers travaillant dans des exploitations agricolesen plein air ou en serre, que représente l’eau d’asper-sion utilisée sur les plantations : des légionelles sont re-trouvées dans de nombreux échantillons, mais leurconcentration n’est pas indiquée [61].

L’eau irriguant les instruments rotatifs des cabinetsdentaires peut être contaminée par des légionelles àdes concentrations élevées [25].

Les stations d’eaux thermales sont étroitement sur-veillées car elles ont été à l’origine de cas de légionel-loses chez des patients. Ce risque peut également tou-cher les personnels manipulant des jets ou aidant à laprise de douches.

Les fontaines décoratives et les bains à remous ont étémis en cause dans des épidémies de légionelloses [36].

La réalisation d’excavations est également mise encause dans des professions comme celles de mineur[32, 33], de puisatier [50] ou de fossoyeur [31].

Les systèmes de condensation de l’eau ou le bac derecueil de l’eau de condensation des batteries froidespourraient être des milieux favorables au développe-ment des légionelles même si la température n’est pasoptimale. Les humidificateurs d’air par pulvérisationd’eau sont des sources possibles de légionelles et uneépidémie communautaire a été associée au fonctionne-ment d’un brumisateur à ultrasons d’une épicerie [62].

contre-courant qui intensifie le transfert de chaleurentre l’eau et l’air. L’air réchauffé, chargé de vapeurd’eau, est évacué vers l’environnement. Il entraîne desmicrogouttelettes d’eau qui peuvent contenir des lé-gionelles (cf. figure 1). Ces gouttelettes peuvent êtretransportées sur des distances importantes allant jus-qu’à plusieurs kilomètres. Leur inhalation peut être àl’origine d’infections chez l’homme.

Les autres « réservoirs » de légionelles

Des études de cas montrent qu’on retrouve des lé-gionelles dans d’autres « réservoirs » que les circuitsd’eau chaude sanitaire et les circuits associés aux toursaéroréfrigérantes. Des travailleurs peuvent intervenirsur ces réservoirs et être exposés à un risque si l’eaucontaminée est pulvérisée, volontairement ou non,sous forme d’un aérosol inhalable.

Ainsi, les circuits de refroidissement à eau de moteurou de procédé industriel en plasturgie ou en métallurgie[39 à 42, 46], les boues de station d’épuration [45], desréservoirs d’eau alimentant des jets d’eau à haute pres-sion [43] ont été mis en cause dans des cas de légionel-loses survenus chez des travailleurs.

Les fluides de coupes aqueux pourraient être contaminéspar des légionelles [59] bien qu’aucun cas ne soit rapporté.

Le terreau ou le compost sont associés à la survenued’infections à L. longbeachae en Australie, aux Etats-

Entrée d'eau à refroidir

Panache constituéde vapeur et de

gouttelettes d'eau

Séparateur de gouttelettes

Ventilateur

Air extérieur

Rampes de distribution de l'eau

Surface d'échange thermique ou packing

Sortie d'eau refroidie Bassin de recueil de l'eau

ÉchangeurProcédéà refroidir

Fig. 1 : Schéma d’une tour aéroréfrigérante de type « humide ».


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MESURES DE PRÉVENTION À METTRE EN ŒUVRE

Principes

Dans le domaine des risques biologiques, dans uncontexte d’exposition potentielle, la démarche d’éva-luation et de prévention des risques est facilitée parl’utilisation du concept de « chaîne épidémiologique »ou chaîne de transmission d’un agent biologique pa-thogène à l’homme. Cette chaîne est constituée decinq maillons : le réservoir d’agents biologiques, lesportes de sortie ou les modes d’accès, la transmission,les portes d’entrée et l’hôte potentiel (cf. encadré 1).

La prévention des risques consiste à casser un desmaillons de cette chaîne. Les mesures de préventiondevront porter en priorité sur l’origine des risques doncsur le réservoir. Elles auront aussi pour objectif de ré-duire les possibilités de transmission, en interposantdes barrières entre le réservoir et l’hôte potentiel.

En appliquant cette démarche au risque de légio-nellose, les mesures de prévention consisteront à :

● lutter contre le développement des légionelles etsurveiller l’état de contamination des installations (ac-tion au niveau du « réservoir ») ;

● éviter ou réduire l’émission d’aérosols (action surles « portes de sortie » du réservoir) ;

● protéger les voies respiratoires des travailleurs pou-vant être exposés à des aérosols (action sur les « portesd’entrée » de l’hôte potentiel).

Application aux installations d’eau chaudesanitaire

En milieu professionnel, des personnels peuventêtre concernés par le risque d’exposition à des légio-nelles associé à des installations d’eau chaude sanitaireen tant qu’intervenants (plombiers, chauffagistes… )ou en tant qu’utilisateurs de douches par exemple.

Les mesures évoquées dans ce chapitre sont baséessur les recommandations du Conseil supérieur d’hy-giène publique de France [11] pour les bâtiments com-portant des installations collectives de production et dedistribution d’eau chaude et comportant des dispositifsémettant des aérosols. Pour plus d’information sur laconception et la maintenance des réseaux intérieurs dedistribution d’eau, le lecteur pourra aussi consulterl’annexe III de ce rapport ainsi que le document éditépar la SEDIT [63].

D’une manière générale, pour limiter le développe-ment des légionelles, il est nécessaire d’agir à trois ni-veaux :

● éviter la stagnation et assurer la bonne circulationde l’eau ;

● lutter contre l’entartrage et la corrosion par uneconception et un entretien adaptés à la qualité de l’eauet aux caractéristiques de l’installation ;

● maîtriser la température de l’eau dans les installa-tions, depuis la production et tout au long des circuitsde distribution jusqu’aux points d’usage.

En ce qui concerne la maîtrise des températures, lerapport du CSHPF recommande :

● une température supérieure à 50 °C, en perma-nence et en tout point du réseau ;

● un mitigeage au plus près du point de puisage (aupoint de puisage, la température doit être inférieure à50 °C pour éviter les risques de brûlure) ;

● pour le réservoir de stockage d’eau chaude, unetempérature à la sortie supérieure à 55 °C et une élé-vation quotidienne de température au delà de 60 °C.

Pour le système de production d’eau chaude :● préférer la production instantanée au stockage

d’eau chaude ;● préférer les installations décentralisées où les bal-

lons de stockage sont à proximité des points d’usage ;● utiliser des adoucisseurs pour lutter contre la for-

mation de tartre ;● choisir un système capable de délivrer en perma-

nence une eau à une température suffisante en toutpoint du réseau de distribution, dont la capacité doitêtre adaptée aux besoins en eau chaude (éviter les bal-lons surdimensionnés) ;

● choisir des réservoirs et des ballons d’eau chaudepouvant être vidangés, en vue d’un nettoyage et d’unedésinfection au moins annuels.

Pour le réseau de distribution d’eau chaude :● prévoir un retour de boucle pour l’eau chaude ;● limiter les bras morts, dans lesquels l’eau stagne et

subit un refroidissement ;● remplacer les canalisations en mauvais état, choi-

sir des matériaux résistants à l’entartrage, à la corrosionet à la formation de biofilm ;

● calorifuger séparément réseau d’eau froide et ré-seau d’eau chaude ;

● mettre en place un suivi de la température ;● effectuer le mitigeage de l’eau chaude avec l’eau

froide au plus près du point de puisage de l’eau.Pour les points d’usage de l’eau :● supprimer les points d’usage non utilisés qui

constituent des bras morts ;● préférer les flexibles de douche aux pommeaux

fixes afin de limiter les aérosols et les brise-jets auxmousseurs plus sujets à l’entartrage.

En outre, le bon entretien d’une installation est éga-lement une condition indispensable pour lutter contrele développement de légionelles. Pratiquement, les ré-servoirs et ballons d’eau chaude doivent être vidangés,puis nettoyés et désinfectés au moins une fois par an.Les appareils de robinetterie doivent également êtrenettoyés, détartrés et désinfectés régulièrement. Sur


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d’échange (ou packing) qui augmente les surfaces decontact entre l’air et l’eau et donc l’échange thermique.L’échange thermique direct entre l’air et l’eau conduità l’évaporation partielle de celle-ci, ce qui abaisse latempérature de l’eau non évaporée. Un appoint d’eauest donc nécessaire pour compenser l’évaporation.Une purge et un appoint d’eau sont aussi nécessairespour limiter la concentration de l’eau. L’eau refroidieest collectée dans le bassin de rétention avant de re-tourner vers le système à refroidir. De son côté, l’airpeut être mis en mouvement par un ventilateur. Ceflux d’air circulant à contre-courant de l’eau entraînedes gouttelettes dont une partie est arrêtée par le sé-parateur de gouttelettes (cf. figure 1).

Ces systèmes de refroidissement offrent un milieupropice au développement des légionelles du fait de latempérature de l’eau, de sa circulation en boucle et dela présence de nutriments. Ils rejettent dans l’atmo-sphère des aérosols qui peuvent être transportés sur degrandes distances.

En référence à la démarche basée sur la chaîne épi-démiologique, les mesures de prévention contre lerisque de légionellose concernent trois axes : luttecontre le développement des légionelles, réduction del’émission des aérosols, réduction de l’exposition despersonnes.

Pour lutter contre le développement des légionelles,plusieurs éléments sont à prendre en compte lors de laconception de la tour et de l’ensemble du réseau, telsque :

● choix de matériaux peu sensibles à la corrosion, àl’entartrage, à la formation de biofilm et faciles à net-toyer (matériaux aussi lisses et résistants à la corrosionque possible tels que, par exemple, certains aciers in-oxydables, le cupronickel, le cuivre) ; les matériaux syn-thétiques ne sont pas recommandés car ils présententun état de surface facilitant les dépôts, de même queles caoutchoucs et certaines matières plastiques car ilscontiennent des substrats organiques pouvant alimen-ter les micro-organismes ;

● filtration de l'air aspiré (les poussières qu’ilcontient favorisent le développement des micro-orga-nismes) en utilisant des filtres grossiers pour ne pas en-traver le débit d’air élevé ;

● caractéristiques de la pompe et sections de tuyau-teries assurant une vitesse de circulation de l’eau ga-rantissant un écoulement turbulent afin de limiter laformation de biofilm ;

● suppression des bras morts où l’eau circule peu ;● choix d’un corps d’échange, ou packing, si pos-

sible démontable et facile à nettoyer ;● accessibilité des équipements pour les interven-

tions de maintenance et d'entretien (aménagementd’une trappe d’accès au bassin de recueil de l’eau re-froidie, aux rampes de distribution d’eau et au sépara-teur de gouttelettes et mise en place d’un drain de

les points de puisage peu utilisés, on fera couler l’eaurégulièrement.

Les traitements de nettoyage servent à ôter les dépôtset incrustations. Il s’agit essentiellement de traitementschimiques, qui doivent être adaptés à la nature des ma-tériaux des canalisations. Tout produit utilisé dans desréseaux d’eau destinée à la consommation humaine doitêtre autorisé par le ministère en charge de la Santé. Desdétails sur les produits pouvant être employés et leurcompatibilité avec les matériaux peuvent être trouvésdans l’annexe VI du rapport du CSHPF [11].

D’après ce même rapport, l’utilisation de désinfec-tants en continu dans l’eau chaude sanitaire est à éviterautant que possible. Elle devrait être réservée à des si-tuations exceptionnelles lorsque les autres mesurespréventives relatives à la conception de l’installation età son entretien ne peuvent être mises en œuvre de ma-nière satisfaisante ou s’avèrent insuffisantes.

Enfin, toutes les opérations de réparation sur réseaudoivent être effectuées de telle manière qu’elles n’in-duisent pas une contamination du réseau. A l’achève-ment des travaux, des purges permettent d’éliminer lesparticules et les souillures induites. Si nécessaire, unedésinfection finale permet de garantir la qualité del’eau séjournant dans le réseau.

La protection des personnels (plombiers, chauffa-gistes… ) intervenant sur des installations d’eau chaudesanitaire ne fait pas l’objet de recommandations offi-cielles. Une évaluation des risques d’exposition à desaérosols devra être effectuée au cas par cas. S’il existeun risque d’exposition à des aérosols, les personnelsconcernés devront faire l’objet d’une information etporter des appareils de protection respiratoire adaptés(cf. infra).

En ce qui concerne les utilisateurs de douches, illeur est recommandé de laisser couler abondammentl’eau chaude pendant quelques minutes avant touteutilisation, lorsque les canalisations n’ont pas été utili-sées depuis longtemps. Pour réduire le risque d’inhala-tion de micro-gouttelettes d’eau pendant cette phase,les douches doivent être munies de flexibles et lapomme de douche doit être dirigée au plus près del’évacuation de l’eau.

Application aux tours aéroréfrigérantes

Les tours aéroréfrigérantes de type « humide » éva-cuent vers l'extérieur la chaleur issue de systèmes de re-froidissement : climatisation de locaux, refroidissementde procédés industriels en sidérurgie, plasturgie ou deréactions chimiques (chimie, verrerie… ), condensa-tions (centrales électriques, distilleries… ).

Dans une tour aéroréfrigérante ouverte, l’eau du circuit de refroidissement est pulvérisée au moyen de rampes de distribution. L’eau s’écoule sur le corps


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vidange afin de pouvoir éliminer les sédiments enveillant à l’accessibilité de ces trappes… ).

Pour réduire l’émission des aérosols vers l’environ-nement, des pare-gouttelettes, appelés aussi sépara-teurs de gouttelettes ou dévésiculateurs, doivent êtreinstallés au sommet des tours (cf. figure 1). Ces dispo-sitifs doivent réduire les pertes d’eau par entraînementà moins de 0,01 % de l’eau en circulation dans la tour.

Des informations plus détaillées sur la conceptionde ces installations peuvent être recherchées dans leguide des bonnes pratiques « Legionella et tours aéro-réfrigérantes » [64], ainsi que dans la brochure éditéepar le COSTIC [65].

Pour réduire l’exposition des personnes :● implantation de la tour afin de ne pas propager

l'air expulsé vers des milieux confinés, très fréquentésou vers des prises d'air neuf ou des fenêtres ;

● protection des personnels intervenant à proximité ousur des tours aéroréfrigérantes pour des opérations demaintenance, d’entretien ou de nettoyage, en donnant lapriorité aux mesures d'organisation du travail par rapportaux mesures de protection individuelle. Pour cela :

- toute intervention doit se faire sur une tour à l’ar-rêt sauf impératif justifié par la nécessité de maintenirle fonctionnement de la tour ;

- un temps de latence suffisant entre l'arrêt du fonc-tionnement de la tour et l'intervention doit permettreaux gouttelettes d'eau de se déposer ;

- les techniques d’intervention générant des aéro-sols, en particulier le nettoyage au moyen de jets d’eauà haute pression, doivent être évitées dans la mesuredu possible ;

- les procédures d’intervention doivent être rédigées etmises à disposition des intervenants et l’ensemble des in-terventions doit être consigné dans un carnet de suivi ;

- le port d’équipements de protection respiratoiremunis de filtres P3 est conseillé. Pour les opérations ex-posant en plus à un risque chimique, par exemple desvapeurs de chlore, des filtres combinés adaptés serontutilisés. Ces équipements doivent être adaptés au tra-vail et à sa durée. Ainsi, le demi-masque FFP3 sera ré-servé aux interventions de courte durée alors qu’unmasque à ventilation assistée de classe TM3P pourraêtre recommandé lorsque les risques évalués sont éle-vés (par exemple, activité des intervenants ayant lieuen milieu confiné ou générant une grande quantitéd'aérosols, exposition au risque prolongée, contamina-tion importante de la tour). Ce type d'appareil amé-liore le confort et la protection des intervenants pourdes opérations de nettoyage prolongées.

Quels que soient les moyens mis en œuvre, il seraimportant de former et d’informer les intervenantspour qu’ils adhèrent aux procédures et pratiquesmises en place. Les personnels devront être informésqu’en cas de maladie qui pourrait être liée à Legionella(maladie respiratoire et/ou fièvre) ils doivent consul-

ter immédiatement un médecin et lui indiquer queleur métier les expose au risque de contamination parles légionelles. Si un cas de légionellose survient chezun salarié, le médecin du travail sera informé afinqu’une surveillance médicale puisse être proposéeaux salariés ayant subi une exposition analogue à celledu malade.

La prévention du risque repose également sur un pro-gramme de maintenance et d’entretien approprié auxconditions d'exploitation. On veillera notamment à :

● maintenir des conditions de fonctionnementconformes à celles prévues lors de la conception ;

● effectuer un contrôle régulier de l’état des équipe-ments et un entretien adapté aux conditions de fonc-tionnement de l’installation ;

● effectuer un suivi régulier du traitement de l'eau.Pour la qualité de l’eau en circulation, des valeurs

guides (pH(5), TH(6), TA(7), TAC(8)… ) doivent êtreétablies en fonction des caractéristiques de l’eau intro-duite dans le circuit et des matériaux. Le traitementd’eau sera adapté à ces valeurs et pourra comprendre :

● des traitements physiques (filtration, rayonne-ments UV… ) ;

● des traitements chimiques (inhibiteurs de corro-sion et/ou d’entartrage, biodispersants, biocides).

Le guide des bonnes pratiques « Legionella et toursaéroréfrigérantes » [64] fournit des explications dé-taillées à ce sujet.

Les chocs de désinfection (thermique ou chimique)sont destinés à réduire de manière très significative leslégionelles dans un réseau. Ils sont mis en œuvre, aprèsun nettoyage de l’installation, à la suite de la mise en évi-dence de concentrations en légionelles excessives. Le ré-sultat de ces actions curatives ne peut être que de courtedurée car, en l’absence de mesures préventives, le réseause colonisera de nouveau en quelques semaines.

Il faut souligner que le résultat d’un prélèvementréalisé quelques jours après un choc chloré ou ther-mique est uniquement représentatif de l’efficacitéponctuelle de la procédure de désinfection. En général,le résultat est alors satisfaisant. Cependant, en aucuncas, ce résultat d’analyse ne doit être considéré commele reflet d’une situation maîtrisée. La recolonisationd’un réseau intervient très rapidement, parfois 3 à 4 se-maines environ après le traitement, si des mesuresadaptées (cf. supra) ne sont pas prises.

Aspects réglementaires

En ce qui concerne le risque professionnel, les articles R. 231-60 à R. 231-65-3 du Code du travail(décret n° 94-352 du 4 mai 1994) s’appliquent. Ilsfixent les règles particulières de prévention et de protection des travailleurs contre les risques résultantd’une exposition à des agents biologiques.

(5) Potentiel hydrogène(6) Titre hydrotimétrique(7) Titre alcalimétrique(8) Titre alcalimétriquecomplet


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Les analyses de légionelles

Des études épidémiologiques ont montré qu’ilexiste une corrélation entre la concentration de légio-nelles dans l’eau et la survenue de légionellose. Lors dela survenue de cas dans des hôpitaux, un taux de plusde 103 UFC/l a été mis en évidence dans l’eau chaudesanitaire. Dans le cas des tours aéroréfrigérantes, lesétudes rapportent des concentrations de l’ordre de 105 UFC/l à 106 UFC/l dans l’eau de la tour [11].

Les différents niveaux de gestion en terme deconcentrations en légionelles

▼ Pour les réseaux d’eau chaude sanitaire, le CSHPFpréconise un niveau cible équivalent à une concentrationen L. pneumophila inférieure à 103 UFC/l, ce qui corres-pond à la concentration au-delà de laquelle de nom-breuses épidémies ont été décrites [11]. Lorsque le ni-veau d’alerte de 103 UFC/l est atteint, il faut en recher-cher la raison et renforcer les mesures d’entretien et lescontrôles. Une concentration supérieure à 104 UFC/l

Pour l’application de cette réglementation, lesagents biologiques sont classés en quatre groupes enfonction de l’importance du risque d’infection. L’arrêtédu 18 juillet 1994 fixe la liste des agents biologiques pa-thogènes. Legionella est classée dans le groupe 2.

Des circulaires et des arrêtés relatifs à la Santé pu-blique traitent plus spécifiquement du risque de légio-nellose et de sa prévention (cf. encadré 3). Ces textes sontconsultables sur le site Internet du ministère chargé dela Santé, dossier « légionelles », ou sur celui du ministèrechargé de l’Environnement.

SURVEILLANCE DES INSTALLATIONS À RISQUE DE LÉGIONELLOSE

La surveillance de l’état de contamination des ins-tallations à risque de légionellose permet de s’assurerde l’efficacité des mesures de prévention mises enœuvre. Cette surveillance fait l’objet de prescriptionsou de recommandations officielles.

❒ Circulaire de la Direction générale de la santé (DGS) n° 97/311 du 24 avril 1997 relative à la surveillance et à laprévention de la légionellose. Cette circulaire incite les profession-nels de santé à mieux diagnostiquer les cas puis à les déclarer etfavorise la mise en œuvre de bonnes pratiques sanitaires. Ellepropose aux responsables des établissements recevant du publicet notamment des établissements de santé différentes fichestechniques qui explicitent les mesures d’entretien préventifs etcuratifs dans les différentes installations à risque (circuits d'eauchaude sanitaire, systèmes de climatisation et tours aéroréfrigé-rantes, bains à remous ou bains à jets).

❒ Circulaire DGS n° 98-771 du 31 décembre 1998 relative à la mise en œuvre de bonnes pratiques d’entretiendes réseaux d’eau dans les établissements de santé et auxmoyens de prévention du risque lié aux légionelles dans lesinstallations à risque et dans des bâtiments recevant du public. Cette circulaire renforce les dispositions de la circulaire précédente.

❒ Circulaire du ministère chargé de l'Environnement du 23 avril 1999 invitant les préfets à renforcer les prescriptionsrelatives à l'entretien des tours aéroréfrigérantes des entre-prises relevant de la législation sur les installations classées(rubrique 2920). Cette circulaire présente un modèle d’arrêtépréfectoral qui fixe les règles d’entretien, de maintenance, etde suivi des tours et les niveaux d’intervention en fonction desconcentrations en légionelles mesurées dans les prélèvementsd’eau.

❒ Circulaire DGS/DHOS n° 2002/243 du 22 avril 2002 relative à la prévention du risque lié aux légionelles dans les établissements de santé. Elle complète et remplace la partie I de la circulaire du 31 décembre 1998.

❒ Circulaire DGS n° 2002/273 du 2 mai 2002 relative à la diffusion du rapport du Conseil supérieur d'hygiène publique de France relatif à la gestion du risque lié aux légionelles.

❒ Arrêté du 20 juin 2002 relatif aux chaudières présentesdans une installation nouvelle ou modifiée d’une puissancesupérieure à 20 MWth (rubrique 2910 de la nomenclaturedes installations classées) : titre XI.

❒ Arrêté du 12 mars 2003 relatif à l’industrie du verre et de la fibre minérale (rubriques 2315, 2530 et 2531 de la nomenclature des installations classées) : titre XIV .

❒ Circulaire DGS/DHOS du 26 juin 2003 relative à la prévention du risque lié aux légionelles dans les tours aéroréfrigérantes des établissements de santé.

❒ Arrêté du 16 juillet 2003 relatif aux imprimeries ou ateliersde reproduction graphique sur tout support tel que métal,papier, carton, matières plastiques, textiles etc. (rubrique 2450 de la nomenclature des installations classées) : point 3.7.

❒ Circulaire du ministère chargé de l’Environnement du 24 février 2004 relative au recensement des tours aéroréfrigérantes humides dans le cadre de la prévention du risque sanitaire lié aux légionelles.

❒ Arrêté du 30 avril 2004 relatif aux installations d’abattaged’animaux (rubrique 2210 de la nomenclature des installationsclassées) : article 8.

Circulaires et arrêtés relatifs à la prévention de la légionelloseENCADRÉ 3


191

correspond au seuil d’action impliquant une interdictiondes usages à risque (douches, bains à remous… ) et lamise en place de moyens curatifs immédiats (choc ther-mique, choc chloré… ).

Pour le cas particulier des établissements de santé, lacirculaire de la Direction générale de la santé (DGS) du 22 avril 2002 a repris ce niveau cible de 103 UFC/l. Toute-fois, celui-ci est diminué dans des cas particuliers relatifs autype de population exposée (patients immunodéprimés) :la concentration doit alors être inférieure au seuil de dé-tection de la méthode d’analyse. Lorsque la concentrationde 103 UFC/l est atteinte, cette circulaire recommande lamise en place progressive des mesures suivantes :

● renforcement des mesures d’entretien et des contrôles ;● selon l’importance de la contamination, interdiction des

usages à risque et mise en place de moyens curatifs immédiats.Il faut noter que ces niveaux sont fixés pour des concentra-

tions en Legionella pneumophila car, en France, plus de 90 % des légionelloses sont dues à cette espèce de légionelles [12].

▼ En ce qui concerne les tours aéroréfrigérantes, lestextes fixent un niveau cible correspondant à une concentra-tion de légionelles - sans précision d’espèce - inférieure à 103 UFC/l ainsi que deux niveaux d’intervention, à savoir :

- au-delà de 103 UFC/l : mise en œuvre de mesurespour abaisser la concentration en-dessous de 103 UFC/l ;

- au-delà de 105 UFC/l : arrêt des installations pournettoyage et désinfection.

La détermination de la concentration en légionellesen des points représentatifs des installations, associée àdes niveaux de gestion (niveau cible, niveau d’alerte, ni-veau d’action), permet de vérifier que les diverses me-sures préventives mises en œuvre limitent de manièresignificative le risque.

Cependant, pour que les résultats des analyses enlégionelles puissent servir d’outils de contrôle, les pré-lèvements d’eau doivent faire l’objet d’une stratégie deprélèvements (points d’eau couramment utilisés, prélè-vements après écoulement pour évaluer la contamina-tion du réseau… ) et les analyses doivent être réaliséespar des laboratoires compétents utilisant une méthoded’essai normalisée (cf. infra).

La méthode d’analyse des légionellesIl n’existe pas actuellement de méthode standardi-

sée pour la recherche des légionelles dans l’air. C’estpourquoi les mesurages sont effectués dans l’eau.

La norme AFNOR T 90-431 est la seule méthodenormalisée existante pour la recherche et le dénombre-ment des légionelles dans l’eau. Elle est fondée sur lacroissance de la bactérie sur des milieux nutritifs. Unerévision récente (septembre 2003) de cette norme aapporté un certain nombre d’améliorations. En parti-culier, la nouvelle norme décrit une méthode d’analyseà la fois pour les eaux « propres » (eaux chaudes sani-taires, eaux de consommation humaine) et « sales »(eaux industrielles, etc.). Elle apporte également des

précisions sur le prélèvement, la conservation deséchantillons avant l’analyse etc. Cependant, cette mé-thode présente toujours certaines limites, en particulier :

● le seuil de sensibilité de la méthode est de 250 UFC/l ou 500 UFC/l selon le type d’eau analysé ;

● l’intervalle statistique de dispersion des résultatsentre les laboratoires est de 1 à 2 logarithmes (les ré-sultats varient d’un facteur 10 à un facteur 100) ;

● la croissance de la bactérie sur le milieu de cultureest relativement lente, pouvant aller de 3 à 10 jours se-lon les espèces.

À côté de cette méthode classique existe un en-semble de méthodes que peuvent proposer certains la-boratoires pour rechercher ou dénombrer les légio-nelles dans l’eau. Parmi ces méthodes, citons la PCR,la cytométrie et la méthode FISH. Le premier intérêtde ces méthodes est qu’elles permettent d’obtenir unrésultat dans les 48 heures après le début de l’analyse.Elles apportent également des informations plus pré-cises sur l’identification et permettent de détecter lesbactéries non cultivables. Chacune de ces méthodespossède des limites techniques qui lui sont propres etqui ne seront pas abordées dans ce document. Toute-fois, l’équivalence ou la complémentarité de ces mé-thodes avec la méthode de la norme AFNOR T 90-431 n’est pas suffisamment documentée.

Pour le moment, ces méthodes ne sont pas norma-lisées en France et ne sont pas reconnues pour lescontrôles réglementaires. Il faut signaler qu’une normeest en préparation concernant la méthode par PCR.

Les laboratoires recommandés Il n’existe pas d’agrément pour les laboratoires pra-

tiquant les analyses de légionelles. Il est cependant vi-vement recommandé de s’adresser aux quatre catégo-ries de laboratoires qualifiés ci-dessous :

● les laboratoires agréés par le ministère chargé de laSanté pour les eaux minérales ;

● les laboratoires agréés par le ministère chargé dela Santé pour le contrôle sanitaire des eaux destinées àla consommation humaine ;

● les laboratoires accrédités par le COFRAC pourle paramètre Legionella ;

● les laboratoires utilisant la norme AFNOR T 90-431et participant à des réseaux d’intercalibration conformesà la norme ISO 43.

La liste de ces laboratoires est consultable sur le siteInternet du ministère en charge de la Santé, dossier « légionelles » (www.sante.gouv.fr).

Une stratégie d’échantillonnage adaptéeL’échantillonnage est une étape cruciale dont il faut

tenir compte pour l’interprétation des résultats. Il est reconnu que les légionelles peuvent proliférer

de façon importante dans le biofilm présent sur les sur-faces. Au contact de l’eau, ce biofilm joue le rôle d’un


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Dans tous les cas, pour permettre une bonne ex-ploitation des résultats, les prélèvements doivent êtreprogrammés avec le laboratoire choisi pour éviter undélai trop important entre prélèvement et analyse, etles procédures de prélèvement et de transport deséchantillons d’eau doivent être bien définies au préa-lable. Pour les réseaux d’eau chaude sanitaire, les an-nexes II et IV du rapport du CSHPF [11] précisent lesmodalités de prélèvement et de suivi de la concentra-tion en légionelles. Le guide des bonnes pratiques « Le-gionella et tours aéroréfrigérantes » fournit un modèle defiche de prélèvement [64].

Utilisation des résultatsLes résultats des analyses doivent servir à s’assurer de

l’efficacité des moyens mis en œuvre pour lutter contre laprolifération des légionelles pouvant présenter un dangerpour l’homme. Or, certains arrêtés et circulaires prescri-vent des analyses de légionelles sans précision d’espèce,alors que toutes les espèces de légionelles ne sont pas pa-thogènes pour l’homme. En France, Legionella pneumo-phila sérogroupe 1 représente 95 % des souches cli-niques, tandis que le pourcentage de cette espèce est in-férieur à 30 % dans l’environnement. Inversement, lepourcentage des espèces différentes de l’espèce Legio-nella pneumophila est faible en clinique (1 %), alors queces espèces sont significativement présentes dans l’envi-ronnement (25 %) [12].

Certains experts estiment qu’une réglementation vi-sant l’ensemble des légionelles peut conduire à l’éradi-cation de légionelles non pathogènes et à la colonisa-tion des installations par des souches pathogènes.

Pour pouvoir utiliser les résultats des analyses de lé-gionelles comme un outil de contrôle et de gestiond’une installation, il paraît donc indispensable de pré-ciser le taux de Legionella pneumophila au sein du dé-nombrement de Legionella spp., même si cette recom-mandation ne figure pas dans tous les textes officiels.

Le suivi de la température dans les circuitsd’eau chaude sanitaire

La contamination d’un réseau par les légionellesn’est pas le seul paramètre à observer. Le suivi de latempérature sur l’ensemble du réseau est un indicateurindirect de la présence ou de l’absence de légionellesdans les réseaux de distribution car le respect de cer-taines consignes de température permet de réduire lesconcentrations en légionelles. L’interprétation des enre-gistrements de température permet de vérifier et de rec-tifier le fonctionnement des installations (débit despompes de recirculation, équilibrage des boucles de dis-tribution… ). Des informations détaillées sur la sur-veillance de la température peuvent être trouvées dansl’annexe IV du rapport du CSHPF [11].

réservoir qui peut être à l’origine de l’émission degrandes quantités de bactéries dans l’eau. Lors d’uneanalyse, la quantité de légionelles dénombrée sera plusélevée dans un prélèvement contenant un fragment debiofilm qui s’est détaché de sa surface que dans un pré-lèvement ne contenant pas de fragment de biofilm.Cette fluctuation dans le temps de la concentration enlégionelles sur un même point de prélèvement, et l’in-suffisance de fiabilité et de sensibilité de la méthoded’analyse complexifient l’interprétation des résultatsdes analyses de légionelles. Cette fluctuation est en-core plus marquée en l’absence de maintenance cor-recte des installations.

En outre, la concentration en légionelles d’un prélè-vement d’eau dépend du lieu du prélèvement et dumoment du prélèvement par rapport à l’utilisation ducircuit d’eau. Ainsi, dans le cas de l’eau chaude sani-taire, le moment de la journée où est effectué le prélè-vement est déterminant : le matin, avant utilisation, lesrésultats obtenus correspondent à la stagnation de lanuit alors qu’en milieu de matinée, ils correspondent àun soutirage abondant. De même, au point de puisagede l’eau, les concentrations varient fortement selon quele prélèvement est réalisé sur le premier jet d’eau (eauayant stagné) ou après écoulement de l’eau. Ces diffé-rents facteurs peuvent être à l’origine des fluctuationsobservées lors de diverses opérations de contrôle.

Le choix des points de prélèvement et des momentsde prélèvement relèvent donc d’une stratégie de prélè-vement. Les caractéristiques de fonctionnement deséquipements et les modalités de recueil de l’eau inter-viennent sur les analyses et doivent donc être connuespour interpréter les résultats. La stratégie de prélève-ment doit être adaptée à l’objectif recherché : « dia-gnostic » du réseau ou connaissance des expositionsdes personnes.

Les contrôles visant à évaluer les expositions seronteffectués au niveau des points d’usage. Il est recom-mandé de :

● choisir des points d’usage couramment utilisés ;● réaliser les prélèvements à un moment de la jour-

née où les installations sont exploitées dans des condi-tions normales, sur le premier jet.

Pour l’eau chaude sanitaire, les circulaires du minis-tère chargé de la Santé et le rapport du CSHPF [11]préconisent des analyses de légionelles au minimumune fois par an et des relevés de température au moinsune fois par mois ou, mieux, en continu. Ces contrôlesdoivent être renforcés en cas de problème particulierrencontré sur une installation (taux anormalementélevé de légionelles, par exemple).

Pour les tours aéroréfrigérantes, la circulaire du mi-nistère chargé de l’Environnement de 1999 recom-mande des analyses au moins une fois par an, mais lesarrêtés du 20 juin 2002 et du 12 mars 2003 (cf. enca-dré 3) demandent des analyses mensuelles.


193

La tenue d’un carnet sanitaire

Pour les réseaux d’eau chaude sanitaire, toutes lesinformations concernant la gestion de l’eau dans unétablissement doivent être consignées dans un carnetsanitaire, comportant notamment :

● les plans des réseaux actualisés ; ● les opérations de maintenance et d’entretien réalisées ;● les traitements de désinfection ;● les résultats des analyses concernant la qualité de

l’eau ;● les relevés de températures …Pour les TAR, un modèle de carnet sanitaire est pro-

posé dans le guide de bonnes pratiques « Legionella ettours aéroréfrigérantes » [64].

Le rôle du médecin du travail

ÉVALUATION DU RISQUE

Jusqu’à présent, il n’a pas été décrit d’épidémie delégionelloses qui soit survenue dans une collectivitéprofessionnelle. Cependant, des cas sporadiques ontété décrits dans différentes activités professionnelles(cf. Epidémiologie). Les légionelles étant omnipré-sentes dans les milieux hydriques, il convient doncd’être vigilant et de procéder à une évaluation desrisques au cas par cas.

Dans le cadre de sa mission, le médecin du travailparticipe à cette évaluation des risques dans l’entre-prise. Elle nécessite d’abord de repérer s’il existe unéventuel danger au sein de l’entreprise. Ainsi, pour leslégionelles, les principaux réservoirs sont les milieuxhydriques, avec eau stagnante ou circulant en boucle,à une température compatible avec la prolifération deces bactéries. Les plus connus sont les réseaux d’eauchaude sanitaire et les tours aéroréfrigérantes, maisd’autres systèmes peuvent être concernés, comme parexemple des réservoirs d’eau alimentant des jets d’eauà haute pression.

Ensuite, pour qu’il y ait un risque d’exposition, ilfaut qu’il y ait possibilité d’inhalation de microgoutte-lettes de cette eau contaminée, c’est-à-dire :

● pour l’eau chaude sanitaire, il s’agit essentiellementde la prise de douches (ou éventuellement l’aide à laprise de douches notamment dans les établissementsde soins). Dans ce cadre, le cas particulier des person-nels effectuant des déplacements en France ou àl’étranger avec des séjours à l’hôtel doit être considéré ;en effet, en 2003, une notion de voyage est mentionnée

dans 17 % des cas, avec dans 13 % des cas un séjourdans un hôtel ou un camping ;

● pour les tours aéroréfrigérantes, le travail de main-tenance de ces TAR ou les travaux effectués à proximitédu panache de ces TAR (travail en terrasse par exemple)sont surtout concernés. Il n’y aura un risque à l’intérieurdes bâtiments que si il y a un ouvrant sous le panache.Il s’agit alors d’un problème de conception ;

● concernant d’autres éventuels réservoirs hydriquesoù il existe de l’eau stagnante, ou circulant en boucle,possiblement contaminée, on recherchera s’il y a unrisque d’exposition à des aérosols produits au cours del’utilisation de jets d’eau à haute pression ou par dessystèmes d’aération de l’eau par exemple.

EN CAS DE RISQUE PROFESSIONNEL

Si après évaluation du risque, le médecin a pu repé-rer des situations d’exposition professionnelle possible,il devra :

▼ S’assurer auprès du chef d’entreprise que tous lesmoyens sont mis en œuvre en terme de maintenancede l’installation concernée pour permettre d’obtenir untaux de légionelles le plus bas possible au niveau du ré-servoir. Il faut savoir que les seuils de concentration enLegionella pneumophila que l’on peut retrouver dans lestextes réglementaires visent à qualifier la « santé tech-nique » de cette installation ; ce taux est un des indica-teurs d’une maintenance correcte de l’installation. Il nes’agit pas de seuils de « dangerosité » de l’exposition enl’absence d’effets doses validés. Cependant, il paraît lo-gique que, plus une installation a des concentrations enlégionelles élevées, plus le risque de contamination hu-maine est grand. Le médecin du travail pourra deman-der à être informé des résultats des analyses de légio-nelles réalisées dans les installations.

Les figures 2 et 3 proposent des arbres de décisionpour la maîtrise de l’exposition aux légionelles pour lesréseaux d’eau chaude sanitaire et les tours aéroréfrigé-rantes.

▼ Dans tous les cas le médecin du travail devra don-ner une information claire aux responsables de l’entre-prise, au CHSCT, et aux salariés concernés.

Cette information portera sur :- les mesures de prévention appropriées ;- la maladie et notamment ses premiers symptômes.

Il est en effet indispensable que le salarié sache les re-pérer afin qu’il puisse consulter et renseigner au mieuxson médecin traitant si apparaissaient des premierssymptômes. Les tests diagnostiques pourront alors ra-pidement être réalisés et un traitement antibiotiqueadapté à une infection par des légionelles pourra êtreprescrit en cas de suspicion diagnostique.


du Travail N° 98

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Oui Non

< 103 UFC/l

Suppression des usages à risque

(douches…)

Traitement curatif

immédiat de l’installation

Revoir les conditions de la maintenance et de l’entretien pour obtenir C < 103 UFC/lContinuer les contrôles

103 UFC/l ≤ C < 104 UFC/l ≥ 104 UFC/l

Interpréter les résultats des dosages : où, quand et dans quelles conditions ont-ils été effectués ?Pour évaluer l’exposition des personnes tenir compte des résultats aux points d’usage

Absence de risque

Diagnostic du réseau Mise en place

d’une maintenance et d’un entretien adaptés et

d'un carnet sanitaire

RISQUE D'EXPOSITION À DES GOUTTELETTES (DOUCHES, BAINS BOUILLONNANTS… ?)

Contrôles réguliers de la concentration en Legionella pneumophila

Niveaud'action

Niveaucible

Niveau d'alerte

S’interroger sur l’usage réel des points d’eau

prélevés

Information auprès des personnes sur les usages pouvant

être à risque

Information, formation, mesures d’organisation du travail, port d’équipements

de protection

Identifier les travailleurs susceptibles

d’être exposés

Maîtrise de la température, bonne circulation de l’eau… ?

Maintenance et entretien adaptés (vidange, nettoyage, détartrage…) ?

Risque possible

Oui

Continuer la maintenance et l’entretien

Non

Fig. 2 : Critères de décision pour la maîtrise de l’exposition aux légionelles liée à l’utilisation d’un réseau d’eau chaude sanitaire

(sauf cas particuliers des établissements thermaux et des établissements de santé).


195

Voie humide Voie sèche

C < 103 UFC/l

Arrêt de la tour et traitement curatif

immédiat de l’installation

103 UFC/l ≤ C < 105 UFC/l C ≥ 105 UFC/l

Absence de risque

Information, formation, mesures d’organisation du travail, port d’équipements

de protection

Identifier les travailleurs susceptibles

d’être exposés

Connaissance de la tour et du réseau associé ?

Maintenance et entretien adaptés ?Existence d’un carnet sanitaire ?

Risque possible

FONCTIONNEMENT DE LA TOUR AÉRORÉFRIGÉRANTE

Niveau d'action

Niveaucible

Niveau d'alerte

Réflexion sur le fonctionnement

et l’entretien de la tour

Oui

Continuer la maintenance et le suivi régulier

Contrôles réguliers de la concentration en légionelles

Non

Diagnostic de l’installationMise en place d’une maintenance

et d’un suivi adaptés et d'un carnet sanitaire

Mise en œuvre des mesures nécessaires pour obtenir C < 103 UFC/l

Fig. 3 : Critères de décision pour la maîtrise de l’exposition aux légionelles liée au fonctionnementd’une tour aéroréfrigérante.


du Travail N° 98

2e trimestre 2004

196

Si cette analyse du poste fait envisager la possibilitéd’une exposition professionnelle, le médecin du travaildemandera si une enquête a été réalisée sur le milieude travail, notamment avec des prélèvements d’eaudans l’environnement du poste de travail permettant lacomparaison des souches.

Pour affiner son enquête, il pourra demander qu’onlui communique les résultats des analyses de légio-nelles du système hydrique qui pourrait être mis encause, mais également vérifier les mesures de préven-tion qui étaient en place au moment présumé de lacontamination.

Une déclaration de maladie à caractère profes-sionnel, selon les modalités de l'article L. 461 duCode de la Sécurité sociale, sera à envisager s'il existeun lien possible entre la maladie objectivée chez letravailleur et une exposition professionnelle aux légio-nelles dans les 10 jours qui ont précédé les premierssymptômes.

Si l’exposition professionnelle semble bien être àl’origine de la maladie, le médecin du travail recher-chera si d’autres salariés, ayant pu subir la même ex-position, ont éventuellement présenté des symp-tômes. Il s’assurera par ailleurs que des mesures cura-tives ont été effectuées et que les mesures préventivesadaptées sont correctement mises en place pour évi-ter de nouvelles contaminations. Une informationclaire et précise auprès des travailleurs concernés de-vra être réalisée.

CONTAMINATION EXCESSIVE D’UNE INSTALLATION, SANS CAS AVÉRÉ DE LÉGIONELLOSE CHEZ LES SALARIÉS

Le médecin s’assurera auprès du chef d’entreprise,en relation avec les services techniques en charge del’installation, que les prélèvements ont été réalisés dansde bonnes conditions. Certains niveaux seuils sont éta-blis et il conviendra d’appliquer les recommandationsofficielles qui y sont associées (cf. chapitre Analyses delégionelles et encadré 3, figures 2 et 3)

Le médecin du travail devra ensuite évaluer le risqueen fonction du type de réservoir qui est en cause etfaire une liste des salariés qui ont pu être exposés dufait de leur activité professionnelle. Une attention par-ticulière sera portée aux salariés présentant des fac-teurs de risques particuliers vis-à-vis de la maladie (im-munodépression… ).

Une information claire et précise devra rapidementêtre donnée aux travailleurs exposés, soit individuellementsoit collectivement, afin de répondre aux inquiétudes. Se-lon le contexte, le médecin du travail jugera, notammentavec le CHSCT, de l’opportunité d’élargir l’information àl’ensemble des salariés de l’entreprise. L’information

▼ Le médecin du travail sera également vigilant surl’existence de facteurs de risque reconnus dans la po-pulation exposée, tout en sachant qu’une légionellosepeut survenir chez un sujet sain. Il conviendra d’êtreparticulièrement vigilant concernant les personnes im-munodéprimées [66, 67].

▼ Surveillance médicale : les visites médicales serontl’occasion de refaire le point avec le salarié sur ses condi-tions de travail, notamment de réévaluer avec lui lerisque d’exposition et les moyens de protection mis enoeuvre. L’interrogatoire recherchera également la surve-nue de syndrome grippal ou de signes respiratoires.

Le dépistage systématique au moyen d’analyses uri-naires ou sanguines n’a pas d’intérêt en pratique cou-rante. Ces examens ne pourraient être envisagés quedans le cadre d’études pour situer le niveau de réponsed’une population à risques, bien que leur interprétationsoit délicate (cf. Epidémiologie). Les radiographies oules explorations fonctionnelles respiratoires ne sontd’aucune utilité en surveillance systématique.

REPRISE DU TRAVAIL APRÈS LÉGIONELLOSE

Lors de la visite de reprise, le médecin du travail s’as-surera d‘abord que le diagnostic de légionellose a bienété documenté. Pour cela, avec l’accord du salarié, ilpourra prendre contact, avec les médecins qui l’ont suivi.Il faudra s’assurer qu’une déclaration du cas de légionel-lose a bien été effectuée auprès du médecin inspecteurde santé publique de la DDASS du départementconcerné. Cette déclaration est habituellement faite parle médecin qui a fait le diagnostic et a traité le patient.

A la réception de la déclaration, la DDASS réaliseune enquête qui rapporte les lieux et les activités àrisque. Si cette enquête révèle qu’il s’agit de cas grou-pés, une investigation environnementale est systémati-quement effectuée. S’il s’agit d’un cas sporadique, au-cune investigation complémentaire n’est effectuée.

Quelle que soit la situation, le médecin du travail re-cherchera l’existence possible d’une cause profession-nelle par un interrogatoire ciblé et procédera à une éva-luation du risque (cf. supra).

L’interrogatoire cherchera d’abord à préciser les ac-tivités ou les lieux où le salarié qui a été malade a pu sé-journer et ayant pu donner lieu à une exposition à desaérosols d’eau contaminée dans les 10 jours qui ontprécédé l’apparition des symptômes (notamment lanotion de voyages, de séjours en hôtel ou camping, laconnaissance de cas simultanés dans son entourage).Concernant le milieu professionnel, il conviendra depréciser le poste de travail du salarié malade, et lestâches qu’il a effectuées dans les 10 jours qui ont pré-cédé les premiers symptômes.


197

portera sur la maladie et les modes de contaminationspossibles et, s’il y a un risque avéré, sur l’importance deconsulter et de renseigner au mieux son médecin traitantsi apparaissaient des symptômes évocateurs.

Conclusion

Les légionelles sont omniprésentes dans les milieuxhydriques naturels et peuvent contaminer des sites ar-tificiels dans lesquelles elles se multiplient si les condi-tions leur sont favorables. De manière générale, doitêtre considérée comme installation à risque de légio-nellose toute installation qui comporte un réservoir ouun circuit d’eau, quelle que soit son origine, et émet-tant des aérosols par pulvérisation, bouillonnement ouimpaction à forte pression sur une surface. Différentsfacteurs tels que le renouvellement lent de l’eau, unetempérature favorisant la croissance des légionelles etla présence de nutriments vont augmenter ce risque.

Bien qu’il existe peu de données dans la littératuresur des contaminations en milieu professionnel par des

Les auteurs remercient pour leurs conseilset la relecture de ce dossier :

Christine Campese, Institut de veille sanitaireIsabelle Capek, Institut de veille sanitaireSophie Jarraud, Centre national de référence deslégionellesFabien Squinazi, Laboratoire d’hygiène de la ville de ParisPhilippe Duquenne, département Métrologie des polluants, INRS, Centre de Lorraine

légionelles, certains travailleurs sont concernés par cerisque. En effet, certains travailleurs interviennent aucontact de réservoirs connus (par exemple lors de lamaintenance de tours aéroréfrigérantes) ; d’autres pour-raient être exposés du fait de procédés industriels émet-tant des aérosols d’eau susceptible d’être contaminée.

Une évaluation des risques au cas par cas est doncnécessaire afin de repérer des situations d’expositionprofessionnelle possible et de mettre en place les me-sures de prévention adaptées.

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ANNEXE

Formulaire de déclaration obligatoire.