l'évaluation médicale de l'aptitude à conduire un véhicule automobile

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TABLE DES MATIÈRES

Comité de planification ......................................................................................................... 2

Introduction ...........................................................................................................................3

But de l’atelier et objectifs......................................................................................................4

Lexique ..................................................................................................................................5

Présentation PowerPoint .......................................................................................................6

Annexe 1Abus d’alcool/drogues – Critères diagnostics......................................................................56

Annexe 2Échelle d’évaluation globale du fonctionnement (EGF).......................................................57

Annexe 3Conditions médicales ..........................................................................................................58

Annexe 4Classes de permis de conduire ...........................................................................................59

Annexe 5Rapport d’examen médical par un médecin omnipraticien (M-28) ......................................60

Annexe 6Trail Making B ......................................................................................................................64

Bibiliographie .......................................................................................................................65

COMITÉ DE PLANIFICATION

Programme conjoint du Collège des médecins du Québec et de la Société de l'assurance auto-mobile du Québec.

Dr Elisabeth Azuelos AnimatriceOmnipraticienne, Centre ambulatoire régional de Laval

Dr Lucie BoucherAnimatriceGériatrie, Hôpital Saint-Luc du CHUM

Dr Bernard BoutetOmnipraticien, Lévis

Mme Isabelle Brunet CoordonnatriceCollège des médecins du Québec

Dr Jamie DowAnimateurSociété de l'assurance automobile du Québec

Dr André JacquesDirecteurCollège des médecins du Québec

Élaboré conjointement par :

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L’évaluation médicale de l’aptitudeà conduire un véhicule automobile

Le patient présente-t-il un problème de santé pouvant diminuer l’aptitude à conduire ou rendre laconduite non sécuritaire?

Un patient atteint de la maladie d’Alzheimer à un stade précoce peut-il conduire?

Un jeune homme âgé de 19 ans atteint d’un déficit intellectuel de naissance peut-il détenir unpermis de conduire?

Cet atelier vous aidera à mieux dépister les conducteurs aux prises avec des problèmes desanté.

Le médecin est souvent le premier à dépister, lors de la consultation individuelle avec le patient,les problèmes de santé qui risquent d’affecter sa capacité de conduire.

Certaines conditions médicales sont susceptibles d’affecter l’aptitude à conduire. Le médecinpourra le déterminer grâce à un questionnaire et à un examen physique conçus à cette fin.

André Jacques, M.D.

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e

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But de l'atelier

Ce programme de formation a pour but de mieux outiller le médecin dans le dépistage des con-ducteurs aux prises avec des problèmes de santé.

Objectifs

Au moyen de cette formation, le participant aura la possibilité :

* De mieux comprendre son rôle dans l'évaluation de la capacité à conduire.

* D'apprendre les indices qui découlent des différentes conditions médicales etpouvant influer sur la capacité à conduire et les appliquer au dépistage encabinet.

* D'être informé sur les ressources qui sont disponibles pour mieux évaluer sonpatient.

* D'être en mesure de conseiller son patient sur la cessation de la conduite etl'accompagner dans ses démarches.


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LEXIQUE

AMC : Association médicale canadienne

EGF : Échelle globale de fonctionnement

MA : maladie d'Alzheimer

MMSE : Mini Mental State Exam

MRC : Medical Research Council

NYHA : New York Heart Institute

UFOV : Useful Field of View


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L’évaluation médicale de l’aptitude à conduire un véhicule automobile

Collège des médecins du QuébecSociété de l’assurance automobile du QuébecSociété de l’assurance automobile du Québec

OBJECTIFSOBJECTIFS

Au moyen de cette formation, le participant aura lapossibilité :• De mieux comprendre son rôle dans l’évaluation de

la capacité à conduire• De connaître les indices associés aux différentesDe connaître les indices associés aux différentes

conditions médicales pouvant influer sur la capacité à conduire et les appliquer au dépistage en cabinetD’êt i f é l i t• D’être informé sur les ressources qui sontdisponibles pour mieux évaluer son patient

• De conseiller le patient sur la cessation de la pconduite et l’accompagner dans ses démarches

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St ti ti d l tStatistiques de la route

• Groupe le plus à risque : 16-25 ans (+ alcool)• > 65 ans : groupe avec le plus haut risque> 65 ans : groupe avec le plus haut risque

d’accidents sérieux après les 16-25 ans• 95% des accidents dans ce groupe impliquent95% des accidents dans ce groupe impliquent

ceux qui conduisent moins de 3 000 kilomètres par annéep

• 45% des accidents surviennent à moins de5 kilomètres du domicile5 kilomètres du domicile

Mi it tiMise en situation

• Augmentation importante du nombre de conducteurs > 65 ans d ici 2025

,

• En 2011, 16% des conducteurs ont > 65 ans• En 2025, 24% des conducteurs auront > 65 ans

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É idé i l iÉpidémiologie

• L’âge n’est pas un critère pour retirer le permis• Une condition médicale affectant la conduiteUne condition médicale affectant la conduite

peut survenir à tout âge• Pour les > 65 ans augmentation du risque de :Pour les > 65 ans, augmentation du risque de :

• Présenter une condition médicale pouvant affecter la conduite

• Démence ou atteinte cognitive• Limitation fonctionnelle• Problème visuel

D é é idé i l iDonnées épidémiologiques

• 30% des patients atteints de MA conduisent

• 40% des patients atteints de MA ont été impliqués dans un accidentimpliqués dans un accident• 80% de ces cas continueront à conduire

• 80% de ces derniers cas seront impliqués dans un• 80% de ces derniers cas seront impliqués dans unsecond accident

Driving and dementia : a review of literature (Canadian Journal of OT, Juin 2001)

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D é é idé i l iDonnées épidémiologiques

• 30% des patients atteints de MA stade 3 échouent au test sur routeéchouent au test sur route

67% d ti t tt i t d MA t d 4• 67% des patients atteints de MA stade 4échouent au test sur route

Driving and dementia : a review of literature (Canadian Journal of OT Juin 2001)Driving and dementia : a review of literature (Canadian Journal of OT, Juin 2001)

C # 1 Défi i i t ll t llCas # 1 – Déficience intellectuelle

• Homme de 19 ansDéfi i i t ll t ll• Déficience intellectuelle

• Désire permis classe 6D (cyclomoteur)• Fait VTT avec son père qui le supervise• Fait VTT avec son père qui le supervise• Ne peut voyager seul en transport public

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Rôl d éd iRôle du médecin

• Dépistagep g• Évaluation de la condition médicale et des

limitations fonctionnelles qui en découlentq• Description des atteintes• Évaluation de l’évolution de la condition médicale

Toute condition médicale peut avoir un impact temporaire ou permanentun impact temporaire ou permanent

sur la capacité à conduire

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D i d éd iD

Si l tSignalement

• Les professionnels de la santé reconnus pour signaler une problématique concernant la conduite automobile sont : les médecins infirmières ergothérapeutessont : les médecins, infirmières, ergothérapeutes,psychologues et optométristes

• Signalement discrétionnaireMais• Selon le Collège des médecins du Québec, si le médecin

conseille au patient de ne pas conduire mais qu’il croitconseille au patient de ne pas conduire mais qu il croitque ce dernier ne suivra pas son conseil et qu’il y a danger, le médecin a l’obligation d’aviser les autorités de la SAAQde la SAAQ

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evoirs du médecin

• Renseigner le patient sur l’impact possible d’une condition médicale sur la conduite

• Identifier les problèmes et les signaler aux autorités

Di i l ti t b d it êt bi• Diriger le patient au bon endroit pour être bien évalué

• Préparer le patient pour la cessation de la conduitePréparer le patient pour la cessation de la conduite• Accompagner le patient dans son cheminement• Ne pas statuer sur la capacité à conduire, car

le médecin ne retire pas le permis

• Les professionnels de la santé reconnus pour signaler un problème concernant la conduite automobile sont : les médecins, infirmières, ergothérapeutes, psychologues et optométristes• Signalement discrétionnaire Mais• Selon le Collège des médecins du Québec, si le médecin conseille au patient de ne pas conduire mais qu’il croit que ce dernier ne suivra pas son conseil et qu’il y a danger, le médecin a l’obligation d’aviser les autorités de la SAAQ

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Signalements des médecinsS g2003-2007

12000

14000

8000

10000

12000

4000

6000

0

2000

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

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No. de télécopieur de la SAAQ : 418-643-4840

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P t ti lé lProtection légale

• Article 605 du Code de la sécurité routière• Protection contre recours légal, si la déclaration g

d’inaptitude est faite de bonne foi• Aucune poursuite pour dommages lorsqu’un accident

d l t t î d blde la route entraîne des blessures• Recours possible si une condition médicale pouvant

affecter la conduite n’est pas déclaréeaffecter la conduite n est pas déclarée• Aux États-Unis le médecin peut être passible de

poursuite, si la condition médicale est non déclarée p ,

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• Aucune jurisprudence québécoise sur les signalements

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• Patient autorise la SAAQ à communiquer avec le médecin directement • Signature pas obligatoire

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manifestations

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• Classes 1, 2, 3, 4A, 4B, 4C — voir l’encadré • Fraction d’éjection < 35% — suspension des classes • Épreuve d’effort : ischémie avant 7 METs — suspension (annulation depuis juillet 2008) • NYHA III ou IV = suspension des classes supérieures • Épreuve d’effort n’est plus exigée • En l’absence de ces informations, indiquer l’identité du cardiologue

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Cas # 3 - Diabète

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DSM-V

Troubles psychiatriques etconsommation de substances

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DSM-V

Problèmes associées

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N.B. Conduire sous l’influence du cannabis,prescrit ou non, est illégal!

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La conduite doit-elle être cessée en attendant l’évaluation? Si oui, informer le patient

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Historiquement, pour chaque permis retiré chez le conducteurs agés, 7 conducteurs abandonnent

Foley et al, 2001

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Cas # 5 - Limitations fonctionnelles

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ANNEXES

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ANNEXE 1


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Abus díalcool/drogues

CritËres diagnostics

Habitude de consommation menant ‡ des difficultÈs ou ‡ une dÈtresse cliniquement

significative se manifestant par au moins 2 des ÈlÈments ci-dessous au cours des 12 derniersmois.

Trouble lÈger : prÈsence de 2 ‡ 3 symptÙmes

Trouble modÈrÈ : prÈsence de 4 ‡ 5 symptÙmes

Trouble sÈvËre : prÈsence de 6 symptÙmes ou plus

1. Consommation importante au cours díune pÈriode plus longue que prÈvue initialement.

2. …chec ou dÈsir persistant de cesser ou rÈduire sa consommation.

3. Consacrer beaucoup de temps ‡ des activitÈs díabstention díalcool, de consommation ou derÈcupÈration des effets de la consommation.

4. Besoin, fort dÈsir ou urgence de consommer de líalcool.

5. Consommation rÈcidivante ayant pour consÈquence de manquer ‡ ses obligationsprofessionnelles, familiales ou scolaires.

6. Poursuite de la consommation malgrÈ la persistance ou la rÈcidive de problËmes

interpersonnels ou sociaux rÈsultants díune surconsommation díalcool.

7. Importante diminution ou cessation de participation ‡ des activitÈs sociales et profes-sionnelles ‡ cause díune consommation díalcool.

8. Persistance díune consommation díalcool dans des situations physiquement ‡ risque.

9. Consommation qui persiste malgrÈ la reconnaissance díun problËme persistant ou

rÈcidivant díordre physique ou psychologique causÈe par la consommation ou la

surconsommation díalcool.

10. La tolÈrance est dÈfinie par :a. Un besoin díaccroÓtre sa consommation díalcool pour atteindre líÈtat díintoxication

dÈsirÈ

b. Une rÈduction des effets par la consommation Èquivalente díalcool

11. Le sevrage est dÈfini par :a. Le syndrome de sevrage ‡ líalcool

b. La consommation pour soulager ou Èviter les symptÙmes de sevrage.

ANNEXE 3


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ANNEXE 2

ANNEXE 7


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ANNEXE 3

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ANNEXE 6


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ANNEXE 4

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ANNEXE 8


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ANNEXE 5

28Rapport d’examen médical par un médecin omnipraticien – Permis de conduire

Troubles visuels1

M-28Société de l’assurance automobile du Québec

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Date :

Troubles auditifs2

Troubles neurologiques3

Date de la plus récente crise :

Date du diagnostic :

Si oui, date de la première crise :

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Toute reproduction informatique de cette autorisation a la même valeur que l’original, en vertu des articles 2840 et 2841 du Code civil du Québec.

Je soussigné autorise par la présente la Société de l’assurance automobile du Québec à échanger au besoin des renseignements médicaux me concernant avec le médecin qui a signé ce formulaire. Je comprends qu’un résumé de toute communication sera versé à mon dossier.

Signature de la personne visée par l'examen :

Indiquez tout diagnostic si connu :

Acuité visuelle selon l'échelle de Snellen : Sans correction OU : 6/ OD : 6/ OG : 6/

Avec correction OU : 6/ OD : 6/ OG : 6/

Glaucome, cataracte, champ visuel anormal, etc.

− Peut être omise si le patient a été dirigé vers un ophtalmologiste ou vers un optométriste. − Valeurs avec correction requises seulement si le port de lunettes ou de lentilles est nécessaire pour conduire.

Champ visuel par confrontation : Normal Anormal

Diplopie : Oui Non

Perte de l’ouie

Diagnostic :

Perte de l’ouie : Oreille droite Oreille gauche

Vertiges : Oui Non Si oui, durée des crises :

Description de la manifestation des crises :

Crises convulsives non épileptiques :

Parkinson, SEP, épilepsie, syncope, AVC/ICT, anévrisme cérébral, malformation artérioveineuse, trauma crânien, tumeur cérébrale, troubles cognitifs, etc.

Diagnostic :

Épilepsie : Oui Non

Si limitations fonctionnelles associées au diagnostic, veuillez remplir la section 8.

Cochez s’il n’y a pas de problème de santé à déclarer dans cette sect ion.




Incapacitantes? Oui Non

Oui Non Si oui, étiologie :

• Lisez et signez le texte d’autorisation ci-dessous.• Prenez connaissance du texte sur la communication de renseignements personnels au bas de la page 4.

À LA PERSONNE VISÉE PAR L’EXAMEN

Au médecinL’examen doit porter sur les maladies antérieures et actuelles susceptibles d’affecter la capacité à conduire. Une liste de troubles pertinents est présentée au début de plusieurs sections. Il s'agit d'un aide-mémoire et tout trouble qui n'y est pas énuméré doit quand même être signalé à la section 10.

Renseignements sur l’identité du médecin13

Autres diagnostics10

Recommandations11

Commentaires additionnels12

Je suis le médecin traitant de cette personne depuis ans. Nombre de visites par année :

Je ne suis pas le médecin traitant de cette personne. Son médecin traitant est : .

Cette personne n’a pas de médecin traitant.

Vous pouvez joindre à ce formulaire tout document que vous jugez pertinent.

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EGF diminuée, difficultés AVD/AVQ, détérioration de l’état général, obésité morbide, dialyse/insuffisance rénale, cancer, etc.

Diagnostic :

Diagnostic :

Diagnostic :

Décrivez toute situation qui laisse présager un risque pour la conduite d'un véhicule routier.

Croyez-vous pertinent que la Société exige que cette personne subisse des évaluations complémentaires :

– Évaluation de la conduite sur route par un évaluateur de la Société? Oui Non Si oui, précisez à la section 12.

– Évaluation fonctionnelle par un ergothérapeute? Oui Non Si oui, précisez à la section 12.

– Consultations spécialisées? Oui Non Si oui, lesquelles?

Cette personne devrait-elle cesser de conduire en attendant ces évaluations ? Oui Non Si oui, précisez à la section 12.

Nom et prénom (en caractères d’imprimerie)

SignatureAdresse

Date de l’examen Date du rapport

Numéro du permis d’exercice

Ind. rég.Téléphone

Ind. rég.Télécopieur

La communication de renseignements personnels

Le personnel autorisé de la Société de l’assurance automobile du Québec traite de façon confidentielle les renseignements personnels qui lui sont confiés. Ils sont indispensables pour appliquer la Loi sur l’assurance automobile et le Code de la sécurité routière. La Société communique ces renseignements à ses mandataires et à certains ministères et organismes, selon la Loi sur l’accès aux documents des organismes publics et sur la protection des renseignements personnels. Ces renseignements peuvent aussi servir aux fins de statistiques, d’étude, de sondage, d’enquête ou de vérification. Omettre de les fournir peut entraîner un refus du service demandé. Vous pouvez consulter, obtenir copie ou faire corriger les renseignements personnels vous concernant.

Pour plus d’information, consultez la Politique de confidentialité de la Société au www.saaq.gouv.qc.ca ou téléphonez au Centre de relations avec la clientèle de la Société.

JMMAAAAJJMMAAAA J

Veuillez retranscrire ci-dessous le nom de la personne visée par l’examen médical de même que sa date de naissance et son no. de permis de conduire (si connu).

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Date de naissance Numéro de permis de conduire

Prénom

Nom

Tous les frais pouvant être demandés pour remplir ce formulaire doivent être payés par la personne visée par l’examen et ne sont pas remboursables par la Société.

Retournez l'original du formulaire à :Société de l’assurance automobile du QuébecService de l’évaluation médicale et du suivi du comportementCase postale 19500, succursale TerminusQuébec (Québec) G1K 8J5

Ind. rég. Ind. rég.

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Adresse (Numéro, rue, appartement.) Municipalité

Téléphone (résidence) Téléphone (travail)Date de naissance

Code postal

Numéro de permis de conduire

Prénom

Nom


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Troubles cardiaques et vasculaires4

Troubles respiratoires5

Diabète et troubles métaboliques6

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Classefonctionnelle

I Présence ou absence de dyspnée. Si la dyspnée est présente, elle est attribuable à des causes non respiratoires. II Présence de dyspnée à la marche rapide sur un terrain plat ou en montant une pente. III Présence de dyspnée à la marche sur un terrain plat en comparaison avec une personne du même âge ou en montant un escalier. IV Présence de dyspnée après une marche de 100 mètres à son propre rythme sur un terrain plat . V Présence de dyspnée en s’habillant, en se déshabillant ou en parlant.

Asthme sévère, oxygénothérapie, apnée du sommeil, etc.

Diagnostic :

Oxygénothérapie : Oui Non Si oui Nocturne Diurne Nombre d’heures d’utilisation par jour :

Apnée du sommeil : Oui Non Si oui, traitement efficace? Oui Non

Hypersomnolence diurne importante : Oui Non Si oui, indiquez le score d’Epworth :

Diagnostic :

Diabète mal contrôlé, hypoglycémie, maladie de Graves, maladie d'Addison, troubles thyroïdiens

Si la personne est porteuse du diabète, a-t-elle une bonne compréhension et un bon contrôle de sa maladie? Oui Non

Traitement : Insuline Hypoglycémiant Diète

Épisodes symptomatiques d’hypoglycémie nécessitant l’intervention d’un tiers au cours des 6 derniers mois. Oui Non

Si oui, combien? Date du dernier épisode :

Précisez : ÉchographieTomodensitométrie

Classefonctionnelle selon NYHA

I Aucune limitation des activités : aucun symptôme au cours des activités quotidiennes.

II Limitations minimes des activités : confortable au repos ou au cours d’activités physiques légères.

III Limitations sévères des activités : confortable seulement au repos.

IV Doit être au repos total, confiné au lit ou dans une chaise : toute activité physique amène de l’inconfort et des symptômes peuvent se manifester même au repos.

date d’implantation

date

date dernière vérification appareildate du dernier choc

Date du dernier examen : Abdominale

ThoraciqueDiamètre : cmDiamètre : cm

Indicationchirurgicale

Précisez le traitement : Traitées avec succès?

Oui Non

Oui Non

Date du dernier épisode :

Syst. Diast.Si oui, indiquez T.A. usuelle : /

JJMMAAAA

JJMMAAAA JJMMAAAA

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Insuffisance cardiaque : Oui Non Si oui, fraction d’éjection : %Si conducteur professionnel :

Angine, anévrisme > 5,5 cm, intolérance à l’effort, etc.Diagnostic :

Trouble du rythme : Oui Non Si oui,

Défibrillateur : Oui Non Si oui,

Stimulateur cardiaque (pacemaker) : Oui Non

Syncopes

Hypertension artérielle :

Anévrisme de l’aorte : (non opéré)

diagnostic :

Nombre d'épisodes depuis 12 mois :

Cause :

Oui Non Oui Non


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Prénom

Nom

Troubles psychiatriques et consommation de substances7

Limitations fonctionnelles8

Médication courante9

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Cochez si aucun médicament n'est pris régulièrement.

À la prise de ses médicaments, la personne ressent-elle des effets secondaires ayant un impact sur la conduite d’un véhicule routier?

Oui Non Si oui, lesquelles?

Agressivité, trouble de comportement, trouble de personnalité, psychose, dépression, trouble de consommation de substances (alcool, alcool + cannabis, drogues, médicaments), etc.

Diagnostics selon le DSM-5 :

Échelle globale de fonctionnement (EGF) :

La personne a-t-elle une autocritique et un jugement suffisants pour conduire un véhicule routier? Oui Non

Date de la dernière crise psychotique :Nombre d’épisodesdepuis 1 an :

Habitudes de consommation (fréquence, nombre de consommation/jour) :

Nombre d’épisodesdepuis 3 ans :

Date du début de la rémission :

JJMMAAAA

JJMMAAAA

Selon le DSM-5, y a-t-il un diagnostic de troubles liés à la consommation de substances? Oui Non

Si oui, laquelle? Alcool Drogues Autres :

Degré de sévérité : Léger (2-3 critères) Modéré (4-5 critères) Sévère (6 critères ou plus)

La personne est-elle limitée dans ses mouvements? Oui Non Si oui, décrivez ses limitations.

La personne porte-t-elle une prothèse ou une orthèse? Oui Non Si oui, précisez :

La personne a-t-elle des troubles cognitifs? Oui Non Si oui, précisez :

Diagnostic :

Troubles cognitifs (mémoire, jugement), limitations physiques, amputation, malformation congénitale, etc.

Effets secondaires des médicaments, atteintes de la vigilance ou ralentissement psychomoteur, interaction des médicaments, polypharmacie, etc.

Énumérez les médicaments pris régulièrement et précisez la posologie. Au besoin, joignez une liste au lieu de remplir cette section.

Au cours des 12 derniers mois avez-vous constaté une modification :

– du fonctionnement physique? Oui Non Si oui, précisez :

– du fonctionnement cognitif? Oui Non Si oui, précisez :

Die-Bid-Tid-Qid-prn

Die-Bid-Tid-Qid-prn

Die-Bid-Tid-Qid-prn

DOSE FRÉQUENCE DOSE

Die-Bid-Tid-Qid-prn

Die-Bid-Tid-Qid-prn

Die-Bid-Tid-Qid-prn

FRÉQUENCENOM DU ℞ NOM DU ℞


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Prénom

Nom


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Troubles cardiaques et vasculaires4

Troubles respiratoires5

Diabète et troubles métaboliques6

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Classefonctionnelle

I Présence ou absence de dyspnée. Si la dyspnée est présente, elle est attribuable à des causes non respiratoires. II Présence de dyspnée à la marche rapide sur un terrain plat ou en montant une pente. III Présence de dyspnée à la marche sur un terrain plat en comparaison avec une personne du même âge ou en montant un escalier. IV Présence de dyspnée après une marche de 100 mètres à son propre rythme sur un terrain plat . V Présence de dyspnée en s’habillant, en se déshabillant ou en parlant.

Asthme sévère, oxygénothérapie, apnée du sommeil, etc.

Diagnostic :

Oxygénothérapie : Oui Non Si oui Nocturne Diurne Nombre d’heures d’utilisation par jour :

Apnée du sommeil : Oui Non Si oui, traitement efficace? Oui Non

Hypersomnolence diurne importante : Oui Non Si oui, indiquez le score d’Epworth :

Diagnostic :

Diabète mal contrôlé, hypoglycémie, maladie de Graves, maladie d'Addison, troubles thyroïdiens

Si la personne est porteuse du diabète, a-t-elle une bonne compréhension et un bon contrôle de sa maladie? Oui Non

Traitement : Insuline Hypoglycémiant Diète

Épisodes symptomatiques d’hypoglycémie nécessitant l’intervention d’un tiers au cours des 6 derniers mois. Oui Non

Si oui, combien? Date du dernier épisode :

Précisez : ÉchographieTomodensitométrie

Classefonctionnelle selon NYHA

I Aucune limitation des activités : aucun symptôme au cours des activités quotidiennes.

II Limitations minimes des activités : confortable au repos ou au cours d’activités physiques légères.

III Limitations sévères des activités : confortable seulement au repos.

IV Doit être au repos total, confiné au lit ou dans une chaise : toute activité physique amène de l’inconfort et des symptômes peuvent se manifester même au repos.

date d’implantation

date

date dernière vérification appareildate du dernier choc

Date du dernier examen : Abdominale

ThoraciqueDiamètre : cmDiamètre : cm

Indicationchirurgicale

Précisez le traitement : Traitées avec succès?

Oui Non

Oui Non

Date du dernier épisode :

Syst. Diast.Si oui, indiquez T.A. usuelle : /

JJMMAAAA

JJMMAAAA JJMMAAAA

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Insuffisance cardiaque : Oui Non Si oui, fraction d’éjection : %Si conducteur professionnel :

Angine, anévrisme > 5,5 cm, intolérance à l’effort, etc.Diagnostic :

Trouble du rythme : Oui Non Si oui,

Défibrillateur : Oui Non Si oui,

Stimulateur cardiaque (pacemaker) : Oui Non

Syncopes

Hypertension artérielle :

Anévrisme de l’aorte : (non opéré)

diagnostic :

Nombre d'épisodes depuis 12 mois :

Cause :

Oui Non Oui Non


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Prénom

Nom

Troubles psychiatriques et consommation de substances7

Limitations fonctionnelles8

Médication courante9

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Cochez si aucun médicament n'est pris régulièrement.

À la prise de ses médicaments, la personne ressent-elle des effets secondaires ayant un impact sur la conduite d’un véhicule routier?

Oui Non Si oui, lesquelles?

Agressivité, trouble de comportement, trouble de personnalité, psychose, dépression, trouble de consommation de substances (alcool, alcool + cannabis, drogues, médicaments), etc.

Diagnostics selon le DSM-5 :

Échelle globale de fonctionnement (EGF) :

La personne a-t-elle une autocritique et un jugement suffisants pour conduire un véhicule routier? Oui Non

Date de la dernière crise psychotique :Nombre d’épisodesdepuis 1 an :

Habitudes de consommation (fréquence, nombre de consommation/jour) :

Nombre d’épisodesdepuis 3 ans :

Date du début de la rémission :

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Selon le DSM-5, y a-t-il un diagnostic de troubles liés à la consommation de substances? Oui Non

Si oui, laquelle? Alcool Drogues Autres :

Degré de sévérité : Léger (2-3 critères) Modéré (4-5 critères) Sévère (6 critères ou plus)

La personne est-elle limitée dans ses mouvements? Oui Non Si oui, décrivez ses limitations.

La personne porte-t-elle une prothèse ou une orthèse? Oui Non Si oui, précisez :

La personne a-t-elle des troubles cognitifs? Oui Non Si oui, précisez :

Diagnostic :

Troubles cognitifs (mémoire, jugement), limitations physiques, amputation, malformation congénitale, etc.

Effets secondaires des médicaments, atteintes de la vigilance ou ralentissement psychomoteur, interaction des médicaments, polypharmacie, etc.

Énumérez les médicaments pris régulièrement et précisez la posologie. Au besoin, joignez une liste au lieu de remplir cette section.

Au cours des 12 derniers mois avez-vous constaté une modification :

– du fonctionnement physique? Oui Non Si oui, précisez :

– du fonctionnement cognitif? Oui Non Si oui, précisez :

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DOSE FRÉQUENCE DOSE

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FRÉQUENCENOM DU ℞ NOM DU ℞


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Prénom

Nom


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63

28Rapport d’examen médical par un médecin omnipraticien – Permis de conduire

Troubles visuels1

M-28Société de l’assurance automobile du Québec

6228 15 (2013-10)

Date :

Troubles auditifs2

Troubles neurologiques3


Date du diagnostic :

Si oui, date de la première crise :

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Toute reproduction informatique de cette autorisation a la même valeur que l’original, en vertu des articles 2840 et 2841 du Code civil du Québec.

Je soussigné autorise par la présente la Société de l’assurance automobile du Québec à échanger au besoin des renseignements médicaux me concernant avec le médecin qui a signé ce formulaire. Je comprends qu’un résumé de toute communication sera versé à mon dossier.

Signature de la personne visée par l'examen :

Indiquez tout diagnostic si connu :

Acuité visuelle selon l'échelle de Snellen : Sans correction OU : 6/ OD : 6/ OG : 6/

Avec correction OU : 6/ OD : 6/ OG : 6/

Glaucome, cataracte, champ visuel anormal, etc.

− Peut être omise si le patient a été dirigé vers un ophtalmologiste ou vers un optométriste. − Valeurs avec correction requises seulement si le port de lunettes ou de lentilles est nécessaire pour conduire.

Champ visuel par confrontation : Normal Anormal

Diplopie : Oui Non

Perte de l’ouie

Diagnostic :

Perte de l’ouie : Oreille droite Oreille gauche

Vertiges : Oui Non Si oui, durée des crises :

Description de la manifestation des crises :

Crises convulsives non épileptiques :

Parkinson, SEP, épilepsie, syncope, AVC/ICT, anévrisme cérébral, malformation artérioveineuse, trauma crânien, tumeur cérébrale, troubles cognitifs, etc.

Diagnostic :

Épilepsie : Oui Non

Si limitations fonctionnelles associées au diagnostic, veuillez remplir la section 8.





Incapacitantes? Oui Non

Oui Non Si oui, étiologie :

• Lisez et signez le texte d’autorisation ci-dessous.• Prenez connaissance du texte sur la communication de renseignements personnels au bas de la page 4.

À LA PERSONNE VISÉE PAR L’EXAMEN

Au médecinL’examen doit porter sur les maladies antérieures et actuelles susceptibles d’affecter la capacité à conduire. Une liste de troubles pertinents est présentée au début de plusieurs sections. Il s'agit d'un aide-mémoire et tout trouble qui n'y est pas énuméré doit quand même être signalé à la section 10.

Renseignements sur l’identité du médecin13

Autres diagnostics10

Recommandations11

Commentaires additionnels12

Je suis le médecin traitant de cette personne depuis ans. Nombre de visites par année :

Je ne suis pas le médecin traitant de cette personne. Son médecin traitant est : .

Cette personne n’a pas de médecin traitant.

Vous pouvez joindre à ce formulaire tout document que vous jugez pertinent.

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M-28

6228 15 (2013-10)

EGF diminuée, difficultés AVD/AVQ, détérioration de l’état général, obésité morbide, dialyse/insuffisance rénale, cancer, etc.

Diagnostic :

Diagnostic :

Diagnostic :

Décrivez toute situation qui laisse présager un risque pour la conduite d'un véhicule routier.

Croyez-vous pertinent que la Société exige que cette personne subisse des évaluations complémentaires :

– Évaluation de la conduite sur route par un évaluateur de la Société? Oui Non Si oui, précisez à la section 12.

– Évaluation fonctionnelle par un ergothérapeute? Oui Non Si oui, précisez à la section 12.

– Consultations spécialisées? Oui Non Si oui, lesquelles?

Cette personne devrait-elle cesser de conduire en attendant ces évaluations ? Oui Non Si oui, précisez à la section 12.

Nom et prénom (en caractères d’imprimerie)

SignatureAdresse

Date de l’examen Date du rapport

Numéro du permis d’exercice

Ind. rég.Téléphone

Ind. rég.Télécopieur

La communication de renseignements personnels

Le personnel autorisé de la Société de l’assurance automobile du Québec traite de façon confidentielle les renseignements personnels qui lui sont confiés. Ils sont indispensables pour appliquer la Loi sur l’assurance automobile et le Code de la sécurité routière. La Société communique ces renseignements à ses mandataires et à certains ministères et organismes, selon la Loi sur l’accès aux documents des organismes publics et sur la protection des renseignements personnels. Ces renseignements peuvent aussi servir aux fins de statistiques, d’étude, de sondage, d’enquête ou de vérification. Omettre de les fournir peut entraîner un refus du service demandé. Vous pouvez consulter, obtenir copie ou faire corriger les renseignements personnels vous concernant.

Pour plus d’information, consultez la Politique de confidentialité de la Société au www.saaq.gouv.qc.ca ou téléphonez au Centre de relations avec la clientèle de la Société.

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Prénom

Nom

Tous les frais pouvant être demandés pour remplir ce formulaire doivent être payés par la personne visée par l’examen et ne sont pas remboursables par la Société.

Retournez l'original du formulaire à :Société de l’assurance automobile du QuébecService de l’évaluation médicale et du suivi du comportementCase postale 19500, succursale TerminusQuébec (Québec) G1K 8J5

Ind. rég. Ind. rég.

JJMMAAAA

Adresse (Numéro, rue, appartement.) Municipalité

Téléphone (résidence) Téléphone (travail)Date de naissance

Code postal

Numéro de permis de conduire

Prénom

Nom

ANNEXE 9


page

64

ANNEXE 6

BIBLIOGRAPHIE

Règlement sur les conditions d'accès à la conduite d'un véhicule routier relatives à la santé desconducteurs, L.R.Q., c.24-2, r.01.0001

American Psychiatric Association. - " Échelle d'Évaluation Globale du Fonctionnement EGF " -DSM-IV-TR : manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, texte révisé. - Paris :Masson, 2003. - ISBN 2-294-00663-1-. P. 41

American Psychiatric Association. - " Critères de dépendances à une substance ". - DSM-IV-TR :manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, texte révisé. - Paris : Masson, 2003. -ISBN 2-294-00663-1-. P. 228

American Psychiatric Association. - " Critères de l'abus d'une substance ". - DSM-IV-TR : manueldiagnostique et statistique des troubles mentaux, texte révisé. - Paris : Masson, 2003. - ISBN 2-294-00663-1-. P. 230

Collège des médecins du Québec. Société de l'assurance automobile du Québec. " L'évaluationmédicale de l'aptitude à conduire un véhicule automobile " - Guide d'exercice. 2007. - ISBN 978-2-920548-46-6.

Le médecin du Québec. - Vol.41-No 9. - Septembre 2006.


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65

Règlement sur les conditions d’accès à la conduite d’un véhicule routier relatives à la santé desconducteurs, L.R.Q., c.24-2, r.01.0001

American Psychiatric Association. - “ Échelle d’Évaluation Globale du Fonctionnement EGF “ -DSM-IV-TR : manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, texte révisé. - Paris :Masson, 2003. - ISBN 2-294-00663-1-. P. 41

American Psychiatric Association. - « Substance Use Disorders ». - DSM-V-Diagnostic and statistical Manual of Mental Disorders. - ISBN 978-0-890-42-555-8. P. 490-491

Association médicale Canadienne. « Évaluation médicale de l’aptitude à conduire » - Guide du médecin 8e édition. - ISBN 978-1-897490-14-3. 2012

Collège des médecins du Québec. Société de l’assurance automobile du Québec. “ L’évaluationmédicale de l’aptitude à conduire un véhicule automobile “ - Guide d’exercice. 2007. - ISBN 978-2-920548-46-6.

Le médecin du Québec. - Vol.41-No 9. - Septembre 2006.

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l'évaluation médicale de l'aptitude à conduire un véhicule automobile

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