l’essentiel en gastro hépatologie

8/11/2019 LEssentiel en Gastro Hpatologie

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Cours rsums en mdecine pour laprparation du rsidanat

Cours Gastro-entrologie

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Lessentiel en Gastro Hpatologie

SOMMAIRE

11--Ulcre gastroduodnal

22--RGO

33--

Maladie de Crohn

44--Lithiase vsiculaire

55--

Cholcystite aigu

66--Lithiase de la VBP

77--Cirrhose

88--Pancratite chronique

99--Hernie inguinale1100--

Pancratite aigu

11..ULCERE GASTRODUODENALLa scrtion acide basale et stimule est normale ou diminue au cours de lulcre gastrique. Lulcre duodnal peut

tre uniquement li une hyperscrtion acide.LH. pylori est prsent dans 70% des ulcres gastriques et dans 90% des UD.Le tabac double le risque de survenue de lulcre gastrique ou duodnal.Certains cancers gastriques se prsentent comme un ulcre gastrique ; de plus lulcre gastrique est une condition pr-

cancreuse.Lulcre duodnal sige le plus souvent au niveau du bulbe. Lexistence dulcres multiples ou de localisations aty-

piques doit faire suspecter un syndrome de Zollinger-Ellison (tude de la scrtion acide gastrique).Les biopsies de lulcre ou de la muqueuse duodnale sont inutiles car il nexiste pas de possibilit de noplasme ce

niveau. Une recherche dH. pylori est faite de faon systmatique (biopsie antrale)Lulcre gastrique est habituellement situ sur la petite courbure et est frquent dans la rgion de langulus.

Toute ulcration gastrique doit tre biopsie afin de rechercher un ventuel cancer gastrique ulcriforme (adnocarci-nome). En plus, on doit pratiquer deux biopsies distance (antrale) pour rechercher lH. pylori.

La gastrite chronique H pylori est un facteur favorisant commun de lulcre et de ladnocarcinomede lestomac.Le seul examen pratiquer est lendoscopie sogastroduodnaleUn ulcre de la face postrieure du bulbe duodnal peut se perforer dans la tte du pancras (perforation bouche), le

choldoque et lartre gastroduodnale (hmorragie).Lradication de lH. pylori repose sur une trithrapie de 7 jours associant 2 antibiotiques et in inhibiteurs de la pompe

proton. La double antibiothrapie la plus efficace est : amoxicilline 1g (matin et soir) et clarithromycine 500 mg (ma-tin et soir). Le mtronidazole peut remplacer lun des ces antibiotiques. Aprs la trithrapie, on poursuit les IPP pendant(selon le type dulcre) :

En cas dulcre duodnalpas ncessaire (ou pendant 3 semaines)En cas dulcre gastrique 5 semaines aprs la trithrapie.

Le contrle endoscopique est obligatoire en cas dulcre gastrique. Pour sassurer de la cicatrisation de lulcre; fairede nouvelles biopsies. En cas de non cicatrisation, un nouveau traitement de 6 semaines est prescrit.

En cas dulcre duodnal le contrle endoscopique nest pas ncessaire.Le test respiratoire est le plus adapt si on veut contrler lradication de lH. pylori (en cas dulcre duodnal bien

sr).Chez les patients non infects par lH. pylori la dure de traitement antiscrtoire est de 4 8 semaines. Le contrle

endoscopique aprs la fin du traitement est toujours ncessaire pour lulcre gastrique. Chez les patients risque et chez

les patients qui rechutent frquemment, on peut instituer un traitement dentretien continu.


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Le traitement chirurgical est rserv aux ulcres compliqus et aux rares ulcres rsistants un traitement mdical bienconduit. Dans ces cas le traitement de lulcre duodnal repose sur la vagotomie-antrectomie , celui de lulcre gastrique

est la gastrectomiedes deux tiers.En cas de perforation vue prcocement, survenant distance dun repas, la mthode de Taylor peut tre employe. Elle

associe une dite avec aspiration digestive un traitement antiscrtoire.

22..REFLUX GASTRO-SOPHAGIENLes lments anatomiques de la barrire oesogastrique sont langle de His, le diaphragme, et le sphincter infrieur de

l'oesophage.Symptmes atypiques : douleurs pigastriques atypiques ; maux de gorge ; dysphonie ; dyspne nocturne ; toux noc-

turne ; douleurs pseudo-angineuses.Symptmes dalarme: odynophagie (oesophagite svre), dysphagie (trouble moteur ; stnose). Ces symptmes impo-

sent la fibroscopie.Classification endoscopique de Savary & Miller : stade 2 (rosions confluentes) ; stade 3 (rosions circonfrentielles) ;

stade 4 (stnose ou ulcre).La pH-mtrie de 24 h est la mthode de rfrence (pH < 4)Les indication de la fibroscopie sont : lchec du traitement symptomatique, symptmes extradigestifs; symptmes

atypiques ; signes dalarme; ge > 50 ans.Les indications de la pH-mtrie : symptmes atypiques et fibroscopie normale ; persistance de symptmes malgr un

traitement antiscrtoire.Le test de perfusion acide (de Bernstein) permet parfois de prciser lorigine sophagi enne des symptmes type de

douleurs angineuses.Lulcre de Barrett (ulcre au sein dun endobrachysophage) est une complication de RGO. La prsence dun ulcre

peptique ou dun stnose impose des biopsies afin dliminer un cancer.

lendobrachysophage (sophage de Barrett) est dfini par la prsence dune muqueuse intestinale sigeant au-dessus

de la jonction sophagique. En revanche, une mtaplasie intestinale de la jonction sophagique en labsence de toute

anomalie endoscopique ne doit pas tre considre comme un EBO. La mtaplasie intestinale est la seule partir de la-quelle peuvent se dvelopper une dysplasie et un cancer(adnocarcinome).

Les agents susceptibles de provoquer le reflux : anticholinergiques, dopamine, alphabloquants, adrnergiques, drivsnitrs, anticalciques.

OesophagiteIPP pendant 4 semaines (non svre) ; si svre IPP pendant 8 semaines et contrle endoscopique.Manifestations extradigestives IPP pendant 4 8 semaines.Les symptmes et les lsions de loesophagite de lendobrachysophage doivent tre traits par IPP double dose ;

mais les IPP ne font pas rgress lEBO.Lorsque la surveillance endoscopique met en vidence des lsions de dysplasie svre une rsection oesophagienne

(avec plastie) doit tre ralise.La technique chirurgicale la plus efficace est la fundoplicature de Nissen (valve gastrique de 360 sur lsophage ab-

dominale).

33..MALADIE DE CROHNLes lsions anatomiques sont segmentaires et touchent avec prdilection lilon et/ou le clon. Latteinte anale est fr-

quente. Elles sont souvent spares par des lsions intervalles de muqueuse saine.Elle dbute avec prdilection chez ladolescent et ladulte jeune; lintoxication tabagique est un facteur de risque.Manifestations digestives : diarrhe hydriques ; coliques (parfois syndrome de Koenig) ; syndrome appendiculaire ;

occlusion ; perforation ; masse.Manifestations anoprinales : ulcrations, abcs, fistules, stnose

Manifestations extra-intestinales : arthropathie rhumatismale (fait partie des spondylarthropathies), rythme noueux ;aphtes ; uvite ; cholangite sclrosante primitive ; pyoderma gangrenosum.

Biologie : syndrome inflammatoire avec hypoalbuminmie

Les examens essentiels sont liloscopie avec biopsie et le transit du grle.Granulomes cellules pithlodes quasi spcifiques mais retrouvs dans environ 30%des cas.

Ladnocarcinome est une complication possible


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Traitement : corticodes et salicyls ; le mtronidazole peut tre utile ; les techniques de nutrition artificielle peuventtre utiles en cas de pousse cortico-rsistante, de dnutrition svre, ou pour viter une corticothrapie. La chirurgie est

indique devant une complication ou devant une rsistance au traitement.

RCUH

Atteint constamment le rectum, le reste du clon peuttre galement atteint ; elle natteint jamais le grle.Les patients atteints de RCUH sont souvent des non

fumeurs.Il ny a jamais de granulome tuberculode.Complication : colectasieurgence

44..LITHIASE VESICULAIRESeuls les lithiases symptomatiques doivent tre traitesIl ny a pas de corrlation entre lincidence de la LV et de la cholestrolmie totale.

Les rsection ou les atteintes de la dernire anse (Crohn) saccompagnent volontiers dune LV (de la rabsorption

des sels biliaires).Les clofibrates sont lithogne (ils mobilisent le cholestrol priphrique et o ils diminuent le pool de sels biliaires.Les calculs cholestroliques sont radio-transparants (inutilit de lASP)Pour les calculs cholestrolytiques lanomalie principale semble tre un excs de cholestrol par rapport aux acides bi-

liaires.50% des calculs pigmentaires (compose de bilirubinate de calcium et autres) sont radio-opaques.Chez lenfant, la lithiase est le plus souvent de type pigmentaire.Au cours de linfection des voies biliaires, certaines bactries contenant des glycuronidases sont capables de dconj u-

guer la bilirubine, formant la bilirubine libre qui prcipite.Il ne faut pas attribuer des symptmes douloureux atypiques (dyspeptiques) une lithiase vsiculaire.Il yen a quun examen pratiquer: lchographie abdominale (calculs hyperchognes intravsiculaires arrondis,

mobiles avec une cne dombre postrieur).

Critres biologiques en faveurs dune migration lithiasique : ALAT , lipasmie .Dans 80% des cas la LV asymptomatique reste asymptomatique. Cela explique que la chirurgie prventive devant une

LV asymptomatique ne soit pas indique.En cas de rptition de crises ce colique hpatiquevolution vers une vsicule sclro-atrophique aprs plusieurs an-

nes.Pour certains la cholangiographie peropratoire est systmatique, pour dautres elle doit tre ralise en prsence

darguments en faveur dune migration lithiasique.Les indications thoriques du traitement mdical curatif (dissolution, lithotripsie) sont restrictives : calculs radio-

transparants, calculs < 20 mm de , < 3 calculs, vsicule fonctionnelle (cholcystographie orale). La vraie indication estle refus absolu la chirurgie.NB : les microlithiases migrent facilement et sont la cause de pancratite aigu.

55..CHOLESYSTITE AIGU LITHIASIQUEExamen physique : dfense douloureuse de lhypochondre droit; vsicule inconstamment palpable ; le reste de

lexamen est normal ; il ny a pas dictre.On pratique systmatiquement des hmocultures.Bilan hpatique : une discrte de la GT, des phosphatases alcalines, des transaminases et de la bilirubine. Amy-

lasmie ventuellement un peu .Echographie : distension de la vsicule, une bile paisse, paississement de la paroi vsiculaire (> 5mm). Signe de

Murphy chographique.Formes volutives : pritonite gnralise (en 1 temps) ; pritonite localise (plastron)pritonite en 2 temps ou en 3

temps (aprs un abcs)

Forme ictrique : doit tre rapport une lithiase de la voie biliaire principale. Il peut tre d une compression ex-

trinsque de la VBP par un calcul enclav dans le collet vsiculaire ou par une pdiculite hpatique associe (syndromede Mirizzi)


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Le traitement mdical est toujours indiqu : antibiotiques par voie IV, antispasmodiques et analgsiques, jene.La chirurgie associe, cholcystectomie avec cholangiographie peropratoire.

Ltat inflammatoire peut tre tel que la cholangiographie est dangereuse (cholcystectomie seule) ou mme la chol-cystectomie (cholcystostomie).

La cholcystite aigu nest pas une contre-indication la coelioscopie.Le traitement chirurgical est toujours indiqu, le problme est le moment de cette chirurgie.

En pratique un traitement en urgence en cas de pritonite ; en cas de cholcystite toxique (gangrneuse) ; en cas dedoute diagnostique ; dans tous les cas pour certains.

Urgence diffre : habituellement traitement mdical puis chirurgie aprs 24 heures 48 heures.Abstention temporaire : elle sadresse pour certains aux plastrons sous couvert de traitement mdical.Complications postopratoires : abcs sous-phrnique ; fistules biliaires

66..LITHIASE DE LA VBP (VOIE BILAIRE PRINCIPALE)La VBP comprend les deux canaux hpatiques, le canal hpatique commun et le choldoque.La lithiase de la VBP sige avant tout dans le choldoque

Exceptionnellement le calcul peut apparatre in situ ; elle est donc une complication de la lithiase vsiculaire.Il sagit la cause la plus frquente de cholestase extrahpatique

Toute LVBP doit tre traite, mais si elle est asymptomatiqueTriade vocatrice : colique hpatique fivre 38-39 ictre survenant un ou deux jours plus tard, gnralis et

dintensit variable.Une lvation des transaminases est possible et ne doit pas remettre en cause le diagnostic de cholestase.On pratiquera systmatiquement des hmocultures.

Lexamen de rfrence est lchoendoscopie: elle visualise le calcul choldocien avec une sensibilit de 95% ; elle af-firme lintgrit de la tte du pancras.

La cholangiographie rtrograde est ralise en cas doute diagnostiqueLangiocholite est la complication la plus redoute; le risque est la constitution dabcs miliaires, dun choc septique,

dinsuffisance rnale (angiocholite ictro-urmigne)La cirrhose biliaire secondaire est le fait de lithiase de la VBP ancienneIl faut une opacification systmatique des voies biliaires intrahpatiques lors de toute intervention biliaire pour ne pas

mconnatre une lithiase intrahpatique.Empierrement choldocien : souvent asymptomatique ((femme ge).Lithiase rsiduelle : lithiase biliaire persistant aprs un geste chirurgical ; la cholangiographie a pour but entre autre

dviter la lithiase rsiduelle.Maladie de Caroli : caractrise par des dilatations kystiques des canaux intrahpatiques se compliquant de lithiase au-

tochtone qui passe dans la VBP.Traitement chirurgical : exploration (vsicule biliaire, foie, pancras) puis cholcystectomie puis cholangiographie pe-

ropratoire puis choldocotomie pour extraction des calculs de la VBP. La choldocoscopie vrifie la vacuit des VBextra et intrahpatique et la permabilit du sphincter dOddi. La choldocotomie est en rgle ferme sur un drain deKehr (retir J21) puis Drainage sous hpatique.

Traitement instrumental : La sphinctrotomie endoscopique (section partielle du sphincter dOddi); les gros calculs nepeuvent pas tre retirs pas cette voie. La choldocotomie est ensuite ralise froid. Cette mthode laisse la vsicule enplace dans un premier temps (risque de cholcystite ; dhmorragie; de pancratite aigu). Cette mthode est indique sile risque chirurgical est lev ; comme premier geste de dcompression biliaire dans les angiocholites aigus (le traite-ment chirurgical est diffr). Elle est aussi indique en cas de lithiase rsiduelle aprs cholcystectomie et en casdangiocholite associe une pancratite aigu.

Ilus biliaire

Cest une occlusion intestinale par obstruction de tubedigestif (ilon) par un calcul dorigine vsiculaire. Ilmigre travers dune fistule (cholcystoduodnale sur-tout). Cette fistule est forme au cours dune cholcys-tite aigu (abcs) ou chronique. Le calcul va se bloquer

dans la valvule de BauhinLe syndrome occlusif es capricieux, voire incomplet et


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volue par -coups, laissant place des dbcles diar-rhiques. Longtemps nglig.

LASP recherche des niveaux H-A ; une arobilie(pneumocholcyste) ; ou pneumocholdoque. Dans plusdun cas sur 2, le diagnostic dilus biliaire nest pas fait(mme lchographie).

Rarement le calcul est expuls spontanment. Le trai-tement chirurgical simpose pour le traitement de la fis-tule. Lvolution peut se faire vers une pritonite parperforation de lanse intestinale.

Traitement chirurgical : laparotomie mdiane, entro-tomie, le traitement biliaire peut tre diffr si tat demalade trs altr ou vsicule trs inflammatoire. Cho-lcystectomie, cholangiographie, fermeture de la brcheintestinale ou rsection de la fistule.

77..CIRRHOSELa cirrhose est dfinie par lassociation de trois lsions: des lsions hpatocytaires, lexistence de fibrose, la prsence

de nodules de rgnration.

La prsence de statose hpatocytaire, des corps de Mallory est en faveur de lorigine alcoolique dune cirrhose.Micronodulaire (nodule < 3mm) ; macronodulaire (nodule > 3mm). La cirrhose alcoolique est habituellement micro-

nodulaire, plus souvent atrophique quhypertrophique (atrophie du lobe droit avec hypertrophie du lobe gauche) ; bordinfrieur tranchant.

Le diagnostic de certitude repose sur la biopsie hpatiqueSignes cliniques dinsuffisance hpatocellulaire(IHC) : ictre, angiomes stellaires, rythrose palmaire, ongles blancs,

hippocratisme digital, ftor hpatique, astrixis, hypogonadisme, fminisation.

Signes dHTP: splnomgalie, ascite, circulation veineuse collatrale.Au examenbiologique nest spcifique; les anomalies les plus prcoces sont : laugmentation de la GT, llvation

polyclonale des Ig (bloc -). Ldes IgA est en faveur de lorigine thylique dune cirrhose. La bilirubine, les phos-phatases alcalines et les transaminases peuvent tre normaux ou . Lalbumine et le TP sont normaux ou diminus selonle degr de lIHC.

En cas de TP , la baisse du facteur V peut imputer cette anomalie lIHC.Diffrents anomalies hmatologiques sont frquemment retrouv : anmie normocytaire, leucopnie, thrombopnie

dues lhypersplnisme; macrocytose due lalcool.Lchographie abdominale est systmatique; la TDM nest effectue quen cas de suspicion de carcinome hpatocel-

lulaire.Lendoscopieoesogastroduodnale est primordiale pour rechercher des signes dHTP: varices sophagiennes ou gas-

triques, aspect en mosaque de la muqueuse gastrique (gastropathie congestive).La biopsie hpatique est thoriquement indispensable pour affirmer le diagnostic de cirrhose, cependant elle nest pas

obligatoire lorsque le tableau clinique est vocateur.

Les contre-indications de la PBH sont les troubles majeurs de la coagulation, la dilatation des voies biliaires, lascite,angiome ou kyste hpatique.Signes en faveurs dune intoxication thylique : pituites matinales, hypertrophie parotidienne, varicosit des pom-

mettes, maladie de Dupuytren, pancratite chronique, polynvrite.La prsence dune consommation excessive dalcool, ne permet pas dliminer une cause associe (surtout virale)

rechercher systmatiquement.

Ac anti-muscle lisse et antinuclaire (hpatite auto-immune de type I) ; Ac antimicrosomes (hpatite auto-immune detype II).

Cirrhose biliaire primitive : cholestase clinique et biologique ; importante des IgM et Ac antimitochondries (typeM2).

LHTP se dfinit par une pression portale > pression cave (gradient hp atique) de plus de 5 mmHg ou par une aug-

mentation de la pression portale au-dessus de 15 mmHg. Le risque dhmorragie digestive apparat lorsque le gradient

est > 12 mmHg. Elle est due un bloc intrahpatique.


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Tout cirrhotique qui va mal doit avoir en urgence un TR et au moindre doute un sondage gastrique et une NFS pour nepas mconnatre une hmorragie digestive non extriorise.

La prvention primaire des hmorragies digestives par rupture des varices est indique lorsque les varices sontmoyennes ou grosse (stade II et III) : propranolol une dose rduisant 20% la frquence cardiaque.

La prvention secondaire repose soit sur les btabloquants, soit sur les ligature endoscopiques des varicesLascite napparat que si 2 conditions sont runies: une HTP et une rtention hydrosode. LIHC induit une stimula-

tion du systme rnine-angiotensine et donc un hyperaldostronisme. LHTP localise la rtention hydrosode dans lacavit pritonale. Il existe une oligurie. Il faut rechercher systmatiquement un facteur favorisant : hmorragie diges-tive, infection bactrienne, hpatite active, cart de rgime hydrosod ou arrt de diurtiques, carcinome.Quand lascite ne rpond plus au rgime dsod ou aux diurtiques, on parle dascite rfractaire.

Le syndrome hpatornal dsigne une insuffisance rnale fonctionnelle qui complique les cirrhoses graves avec ascite et qui est due la vasoconstriction des artres rnales. Le traitement repose sur lexpansion volmique (le plus souvent

avec albumine) et les analogues de la vasopressine (terlipressine).Lencphalopathieest lie lIHC et favorise par le dveloppement danastomoses portosystmiques. Elle serait la

consquence de leffet de substances neurotoxiques produites par lintestin et normalement produite par le foie, mais quichappent la destruction hpatique du fait de lIHC ou en empruntant des anastomoses porto-caves.Lhyperammonimie est habituelle (mais pas de relation entre son et la svrit de lencphalopathie).

encphalopathie hpatique

Stade I : conscience normale, inversion du rythme nyc-thmrale, astrixis.

Stade II : trouble de la conscience avec astrixis.Stade III : coma

A lEEG, la prsence dondes triphasiques est inconstante mais vocatrice.Lencphalopathie peut tre provoque par plusieurs facteurs: anastomose porto-cave, prise de sdatifs, hmorragie

digestive, infection du liquide dascite (ponction systmatique) pneumopathie, infection urinaire, troubles hydrolectro-lytiques (diurtiques), hpatite active, carcinome.NB : encphalopathie de Gayet-Wernicke (lie la carence en thiamine) avec paralysie oculomotrice, nystagmus.

Lictre est habituellement en rapport avec une aggravation de lIHC ou favoris par une autre complication (hmor-ragie digestive, infection du liquide dascite).

Les infections sont frquentes chez le cirrhotique : tuberculose, pneumonies,Linfection du liquide dascite: un taux faible de protide dans lascite ( 250/mm3; ascitocultures (entrobactries).

Dans la majorit des cas le carcinome hpatocellulaire se dveloppe sur un foie cirrhotique.Complications endocriniennes : impuissance, gyncomastie, atrophie testiculaire, amnorrhe, strilit. Intolrance au

glucose.Classification de Child : bilirubine, albumine, ascite, encphalopathie, tat nutritionnel.Surveillance : ( la recherche de carcinome HC) chographie et dosage de lalphafoetoprotine tous les 6 mois (ou 4

mois).Traitement de lascite : dcubitus, rgime dsod, Aldactone +/- Lasilix. La restriction hydrique nest indique quen

cas dhyponatrmie. La paracentse (ponction) sont indiqus en premire intention en cas dascite volumineuse ou encas dchec de traitement diurtique. La ponction doit tre compense par une perfusion dalbumine ou de macromol-cules (prvention dune IR). Une ascite rfractaire peut faire discuter un shunt pritono-jugulaire (valve de Le Veen)ou une anastomose porto-cave.

Linfection du liquide dascite : est une urgence thrapeutique : Augmentin, cfotaxime ou ofloxacine (pendant 7jours) puisNoroxineen continu.

Traitement de lencphalopathie: lactulose 50 100 g/j.

88..PANCREATITE CHRONIQUELa PC est responsable de la destruction du pancras exocrine, puis un stade plus avanc, de la destruction du pan-

cras endocrine.

Les modifications scrtoires induites par lalcool auraient un rle prpondrant dans la prcipitation protique intra-canalaire (lithostatine )


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La douleur diminue avec la dure dvolution.10 20% des PC restent indolores ; 5 ans aprs le dbut clinique, il nexiste plus de douleurs dans 85% des cas. A 20

ans dans 100% des cas.La statorrhe (insuffisance pancratique exocrine) survient tardivement ans lvolution de la maladie.Lamaigrissement est constant en priode douloureuse.Prsence de calcifications pancratiques signe pathognomonique de la PC. ASP centr sur L1-L2. Quatre incidences

(F+P, obliques antrieurs doit et gauche).Le TDM est lexamen non invasif le plus sensible pour le diagnostic de PC. Lchographie est performante pour la d -

tection de dilatation du Wirsung, des pseudokystes, dilatation des voies biliaires et thrombose de la veine splnique.La cholangiographie rtrograde endoscopique est lexamen le plus sensible et le plus spcifique pour le diagnostic de

PC ; rserv au bilan propratoire et aux cas douteux.Le dosage des enzymes pancratiques est inutile sauf en cas de crises douloureuses. Un diabte doit tre systmati-

quement recherch.Autres causes de PC : hypercalcmie, pancratite hrditaire (autosomique dominante) ; mucoviscidose ; auto-

immune ; post-radique ; maladies inflammatoires de lintestin; idiopathiques. Tumeurs (PC obstructive : stnose com-plte du Wirsung).

La lithiase biliaire, cause essentielle de pancratite aigu, nest pas une cause de pancratite chronique. La Pancratite

aigu alcoolique sans pancratite chronique sous-jacente nexiste pas.Complications : les pseudokystes compliquent 30 50% des PC ; elles sont soit ncrotiques (pousse aigu) ou par r-tention ( partir dun kyste canalaire). Les pseudokystes liquide clair (par rtention) se localisent au niveau de la ttedu pancras et ont un dveloppement intrapancratique. Leur principale complication est la compression du choldoque.La compression de la voie biliaire principale est frquente (la angiocholite est rare).

Au-del de 10 ans dvolution, linsuffisance pancratique devient de plus en plus frquente ; le diabte est insulino-dpendant dans un tiers des cas. Linsuffisance pancratique exocrine est tardive est survient paralllement au troublesde la glycorgulation. Elle est rarement rvlatrice. Si le diagnostic de PC nest pas vident, le repas de Lundh est lameilleure exploration pour rapporter la statorrhe au pancras (taux nul de lipase intraduodnal).

Les hmorragies digestives peuvent tre la consquence de la rupture dune varice sophagienne par HTP segmentaire(compression ou thrombose de la veine splnique) ; de la rupture de pseudokyste (pseudo-anvrysme). Les ascites peu-vent rvler la pathologie pancratique (riche en amylase). Risque de dgnrescence son dpistage est inutile.

Traitement : il faut assurer un apport calorique lev, mais lapport de graisse doit tre limit.Une intervention chirurgicale est indique dans les complications de la maladie et dans les formes o le traitement m-

dical ne permet pas de matriser les douleurs.

99..HERNIE INGUINALEHernies congnitales: consquence de la persistance anormale du canal pritono-vaginal. Le trajet est celui du ca-

nal inguinal (oblique externe). Le sac herniaire est le canal pritono-vaginal, le contenu du sac est au contact ; le conte-nu du sac est en contact direct avec le cordon spermatique. La paroi est saine. Elles peuvent sassocier des anomaliescongnitales : hydrocle, ectopie testiculaire, kyste du cordon.

Hernie acquise :Le canal pritono-vaginal est ferm et reprsente le ligament de Cloquet. Le sac herniaire correspond au refoulement

du pritoine parital ; les viscres ne sont pas en contact direct des constituants du cordon ; le trajet est dans la directionde la pousse (HI directe) et dans la direction du cordon en cas dHI indirecte (oblique externe). LHI directe est tou-jours acquise.

Le problme thrapeutique est essentiellement parital (le sac nest rien)Elles sont souvent bilatrales.Une de la pression intra-abdominale doit tre recherche systmatiquement : dysurie par adnome (TR) de la pros-

tate, toux chronique, constipationNe pas oublier le cancer du clon (homme > 45 ans). Anvrisme abdo.La tumfaction est indolore, impulsive ( la toux), expansive ( la toux). Le collet est au-dessus de la ligne de Mal-

gaigne (allant de lEIAS lpine du pubis). Lhernie funiculaire descend dans le scrotum sans atteindre la vaginale.

Le contenu de la hernie : intestinale (entrocle) sonore, rnitente, gargouillante ; piploon (piplocle)pteuse.Hernie directe : le collet est situ en dedans des vaisseaux pigastriques et en dehors de lartre ombilicale; toujours

acquise ; souvent bilatrale ; stranglent rarement (collet large).

Ltranglement se fait au niveau du collet. Il concerne avant tout les HI obliques externes congnitales. Le risque deltranglement est vasculaire ncrose perforation pritonite. La tumfaction est douloureuse, non expansive,


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non impulsive et non rductible. Secondairement sinstalle un syndrome occlusif. En cas de pincement latral duneanse, le syndrome occlusif est remplac par une diarrhe abondante avec dshydratation. Lengouement herniaire: la

hernie est douloureuse, les signes sont peu marqus ; ltranglement est peu serr mais expose au rcidives et impose untraitement chirurgical de la hernie (Dc rtrospectif ?).

Les grosses HI peuvent tre non rductibles, gnant toute activit physique

Dc: varicocle (se gonfle leffort, disparat au dcubitus, rapparat lorthostatisme, mme si le doigt obture lecanal inguinal)

La distinction propratoire du type anatomique dune hernie inguinale a peu dintrt, car elle na pas dincidence th-rapeutique.

Traitement:HI congnitale : avant 6 mois la fermeture du canal pritono-vaginal peut tre spontane ; aprs 6 mois le traitement

est chirurgical.HI acquise non complique : cest complique (intervention de Bassini). Le traitement de premire intention chez le

jeune est le traitement chirurgical sans mise en place de matriel prothtique intervention de Shouldice. Lutilisationdune prothse est ncessaire en cas de rcidive herniaire, de paroi abdominal atone et de mauvaise qualit (sujet g).

Hernie trangle : urgence chirurgicale (par voie inguinale) dissection du sac herniaire, vrification du contenu ; r-section du sac ; rfection paritale (pas de prothse car risque dinfection+++). Une laparotomie mdiane nest utile que

lorsque la cavit pritonale est contamine. Il ne faut jamais rduire une hernie trangle chez ladulte.

Hernie crurale

Anneau crural : limit en haut par ligament inguinal (ar-cade crural) ; en dehors par les Vx fmoraux ; en dedanspar le ligament lacunaire ; en bas par le ligament pecti-nal (ligament de Cooper).

Le contenu du sac herniaire : piploon, grle ; plus ra-

rement : caecum, appendice, vessie, annexes.

Elle est constamment une hernie de faiblesse (acquise)qui ne soit voit que chez ladulte; volontiers mconnue ;tranglements frquents.

Le collet sige sous la ligne de Malgaigne

Le traitement est constamment chirurgical

Rappel : la hernie inguinale congnitale (oblique externe) a un trajet en dehors des vaisseaux pigastriques ; la HI ac-quise (directe) a un trajet en dedans des vaisseaux pigastriques.

1100..PANCREATITE AIGULa lithiase biliaire est la cause la plus frquente (microlithiase surtout)

La PA alcoolique survient quasi constamment sur un pancras pathologique.Autres causes : aprs sphinctrotomie ; sur pancras divisum, hyperlipoprotinmie ; hypercalcmie ; une virose

(oreillons) ; parasitose (ascaris) ; vascularite ; maladie de Crohn ou RCUH ; mdicaments (azathioprine, furosmide,chlorothiazide, acide valproque, ttracycline, cimtidine, mthyldopa).

Signe de Grey-Turner (ecchymose des flancs) ou priombilicale (signe de Cullen) extrmement pjoratifs.Hyperlipasmie : la valeur seuil est gale 3N ; plus prolonge que lhyperamylasmie; valeur diagnostique plus le-

ve que lhyperamylasmie. A doser dans les 48 h suivant les symptmes.

Hyperamylasmie : franche, rapide, mais inconstante (80%). Une amylasmie normale nlimine pas le diagnostic. Naaucune valeur pronostique.

ASP : on recherche une anse pancratique (dite sentinelle) par ilus rflexe ; une dissension du clon transverse.

La radiographie thoracique est systmatique (panchement pleural gauche)


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La tomodensitomtrie abdominale est lexamen de rfrence. Si le diagnostic est fait sur les signes cliniques et biolo-giques, il nest pas ncessaire de raliser un scanner. Le meilleur moment pour raliser un scanner vise pronostique

est partir de la 48edvolution clinique.

Lictre nest pas spcifique de ltiologie lithiasique.Bilan hpatique complet ; calcmie ; triglycridmie.Score de Blamey en faveur de ltiologie lithiasique: sexe fminin, ge > 50 ans, antcdents biliaire, absence

dalcoolisme, amylasmie trs leve, lvation des ALAT, lvation des PAL.Une chographie hpatobiliaire normale nlimine pas le diagnostic de pancratite aigu biliaire.La CPRE est ralise en cas de pancratite aigu rcidivante sans tiologie aprs la ralisation des autres examens

(chographie, choendoscopie, TDM)

Critre de Ranson (facteurs de svrit) : ge > 55 ans ; hyperleucocytose (> 16000) ; hyperglycmie(> 2) ; LDH >1,5N et ASAT > 6 N. Aprs 48 heures : hypocalcmie (< 2mmol) ; PaO2< 60 mmHg ; ure ; baisse de hmatocrite deplus de 10% ; baisse de bicarbonates de plus de 4 mmol/l ; squestration liquidienne > 6L.

Score de Balthazar (morphologie du pancras) : B (dme); C (inflammation de la graisse pripancratique) ; D (col-lection pripancratique) ; E (coules pripancratique et distance ou prsence de bulle de gaz au sein dune la cou-le).

Score de Balthazar (tendue de la ncrose) : ncrose < 30% de la glande (2) ; ncrose > 50% de la glande (6) ; entre les

deux (4).Une valeur de CRP > 150 mg/l est un facteur de mauvais pronosticLes coules de ncrose pancratique peuvent voluer vers linfection (abcs pancratique); la rsorption spontane ;

lorganisation en pseudokyste aseptique en 6 semaines (persistance de lhyperamylasurie).En cas de pancratite aigu dmateuse, le traitement est chirurgical ; il consiste une cholcystectomie par cliosco-

pie, qui devra tre ralise au dcours de lpisode avec cholangiographie peropratoire.

En cas de pancratite grave la phase aigu les indications chirurgicales sont rares : hmorragie digestive (gastrite ouncrose gastrique) ; hmorragie intrapritonale par ncrose vasculaire ; pritonite.

Traitement tiologique : la sphinctrotomie en urgence est indique en cas dangiocholite ou dictre obstructif ass o-cis la pancratite aigu. Pour certain elle est aussi indique dans les 72 heures dune pancratite aigu grave. la cho-lcystectomie est faite froid, distance de lpisode (1 mois) afin dviter les rcidives.

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